Função pulmonar pós-colecistectomia laparoscópica e abreviado tempo anestésico-cirúrgico

ARTIGO ORIGINAL

Função pulmonar pós-colecistectomia laparoscópica e abreviado tempo anestésico-cirúrgico

Pulmonary function after laparoscopic cholecystectomy and abbreviated anesthetic-surgical time

Gilson Cassem Ramos^I; Edísio Pereira^II; Salustiano Gabriel Neto - TCBC-GO^III; Enio Chaves de Oliveira- TCBC-GO^IV

^IDoutor em Medicina pela Universidade de Brasília - UnB - DF- BR

^IIProfessor Doutor do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília - UnB - DF-BR

^IIIProfessor Assistente de Técnica Operatória da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Goiás - UFG - GO-BR

^IVProfessor Doutor da Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da UFG - GO-BR

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a função pulmonar pós-colecistectomias laparoscópicas.

MÉTODOS: Estudo prospectivo, onde se avaliaram espirometrias pós-operatórias de 15 pacientes submetidas à colecistectomias laparoscópicas por meio de um tempo anestésico-cirúrgico abreviado. Os dados pós-operatórios foram comparados aos pré-operatórios

RESULTADOS: Existiram diferenças significativas para as variáveis Capacidade Vital Forçada (p=0,020) e Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (p=0,022) no pré e pós-operatório imediato, indicando distúrbios ventilatórios restritivos.

CONCLUSÃO: Foram observados distúrbios ventilatórios restritivos leves pós-colecistectomias laparoscópicas, com rápida recuperação da função pulmonar, o que pode diminuir a morbidade pulmonar pós-operatória.

Descritores: Pulmão/fisiologia. Testes de função respiratória. Colecistectomia laparoscópica.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate pulmonary function after laparoscopic cholecystectomies.

MEHTODS: Prospective study, in which the post-operative spirometries of 15 patients who underwent laparoscopic cholecystectomies with abbreviated anesthetic-surgical time were analyzed.

RESULTS: Significant differences existed for the Forced Vital Capacity variable (p=0,020) and Forced Expiratory Volume in the first second (p=0,022) between pre- and immediate post-operative, indicating restrictive ventilatory disturbances.

CONLCUSION: Light restrictive laparoscopic post-cholecystectomy ventilatory disturbances were observed, with rapid recovery of pulmonary function, which may lower post-operative pulmonary morbidity.

Key words: Lung/physiology. Respiratory function tests. Cholecystectomy, laparoscopic.

INTRODUÇÃO

Operações realizadas no andar superior do abdome podem induzir a distúrbios ventilatórios restritivos pós-operatórios. Eles são mais acentuados nos procedimentos abertos, contudo são observados também nos laparoscópicos¹. Mesmo por meio dessa via, esses procedimentos, em menor monta, promovem inibição reflexa do nervo frênico e disfunção diafragmática^2,3. No passado, as colecistectomias por via laparoscópica promoviam reduções importantes da Capacidade Vital Forçada (CVF) e do Volume Expiratório Forçado do 1º segundo (VEF₁), semelhantes às observadas pela via aberta⁴. Contudo esperava-se recuperação mais rápida da função pulmonar pós-operatória. Com o domínio da técnica laparoscópica, sabe-se hoje que, indiscutivelmente, é a de primeira escolha para colecistectomias. Não sendo, porém, isenta de enfraquecimento da função pulmonar pós-operatória.

O objetivo deste estudo foi detectar distúrbios ventilatórios restritivos, sua gravidade e o tempo de recuperação das espirometrias nos pós-operatórios de colecistectomias laparoscópicas, relacionadas aos valores pré-operatórios.

MÉTODOS

Este trabalho foi realizado em pacientes que procuraram o Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital Ortopédico de Goiânia, Goiânia, Brasil. Ele foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Urgências de Goiânia e tendo sido obtido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido das enfermas envolvidas na pesquisa.

Foram escolhidos, aleatoriamente, 15 mulheres com idade entre 21 e 65 anos, com IMC menor ou igual a 35, estado físico ASA (American Society of Anesthesiologists) I ou II, com espirometria, gasometria arterial e radiografia de tórax pré-operatórias normais, e que se submeteriam à colecistectomia sem colangiografia intra-operatória. Excluíram-se enfermas em uso de fármacos com efeito broncodilatador; tabagistas; pacientes cuja estatura não pôde ser determinada com precisão (cifoescoliose, amputação de membros inferiores, acamados); gestantes; portadoras de doenças respiratórias; abdome agudo ou com história médica pregressa de doença diverticular do cólon; enfermas com antecedentes de úlcera gastroduodenal; pacientes com antecedentes clínicos de hemorragia digestiva; portadoras de doença neuromuscular; pacientes psiquiátricas; enfermas com contraindicação de receberem bloqueio anestésico peridural; e as com antecedentes clínicos de alergia à dipirona, diclofenaco de sódio ou aos anestésicos selecionados para uso.

É estudo prospectivo, em que as pacientes foram acompanhadas pós-operatoriamente avaliando suas funções pulmonares. As enfermas foram submetidas à colecistectomias por via laparoscópica, sob bloqueio anestésico peridural mais anestesia geral, com protocolo anestésico padronizado, inclusive com todos os atos anestésicos realizados sempre pelo mesmo anestesiologista. As enfermas foram submetidas à intubação orotraqueal com colocação de cânula número 7,5 e insuflação do balonete com 5mL de ar. A anestesia foi mantida com isofluorano (0,5 a 1%) e N₂O, em uma mistura de 50% com O₂. Demarcou-se o tempo de duração da intubação, do momento em que a extremidade inferior da cânula atravessava as cordas vocais até a ocasião da extubação orotraqueal, procedimento indicado quando a paciente apresentava amplitude e frequência respiratória clinicamente satisfatórias. Os valores, em minutos da intubação foram arredondados para números inteiros, de forma que o valor considerado na pesquisa foi no máximo 30 segundos de diferença do valor real cronometrado. Procedimento cujo tempo anestésico-cirúrgico ultrapassava 50 minutos, inclusive com extubação orotraqueal, era excluído do estudo e nova paciente era selecionada para compor o grupo. Dipirona 2g endovenosa e diclofenaco de sódio 75mg intramuscular, foram administrados, respectivamente, de 6 em 6 horas e de 12 em 12 horas, iniciando na alta da sala de recuperação pós-anestésica.

As pacientes foram operadas sempre pelo mesmo cirurgião, com a mesma técnica cirúrgica⁵. Eram posicionadas em decúbito dorsal horizontal. Realizava-se uma incisão na borda superior da cicatriz umbilical, interessando pele e subcutâneo. Introduzia-se um trocarte de 10 mm, iniciando a insuflação de CO₂. Estabelecido o pneumoperitôneo (mantido com pressão em torno de 13 mmHg), introduzia-se a câmara e, sob visão direta, procedia-se a inserção de trocartes adicionais na cavidade peritoneal: um de 10mm na região subxifóide e dois de 5mm na região subcostal direita, na linha hemiclavicular e na linha axilar anterior. O procedimento era realizado dissecando-se o peritônio do colo da vesícula e o ducto cístico. Após a identificação da artéria e ducto císticos, realizava-se a clipagem e a secção dessas estruturas. Fazia-se a remoção da vesícula pela secção do peritônio e da adventícia, entre o fígado e a vesícula. A hemostasia era realizada com uso de eletrocautério. A vesícula era retirada pelo orifício subxifóide e a pele suturada. Delimitou-se o tempo da operação em minutos, servindo do mesmo método de aproximação empregado para se obter o tempo de duração da intubação. O início da operação correspondia ao momento da incisão da pele e, o final, ao último ponto na pele.

As enfermas submeteram-se à espirometrias seriadas. O primeiro exame era realizado no pré-operatório. O segundo, no dia seguinte ao procedimento nas 24 horas do pós-operatório imediato. A partir deste momento, a cada dois dias, realizaram-se novas espirometrias até a obtenção de um teste considerado normal para a paciente analisada, momento em que se interrompia a realização de novos testes. As espirometrias foram realizadas sempre pela mesma profissional - técnica em função pulmonar - e utilizando-se o mesmo aparelho: espirômetro portátil Spiro Pro^® versão 2.0, validado pela American Thoracic Society (ATS), capaz de medir parâmetros pulmonares de fluxo e volume. Esse equipamento, além de gerar as curvas de Fluxo/Volume e de Volume/Tempo, discriminava 12 variáveis espirométricas e os resultados impressos automaticamente. Os parâmetros analisados foram baseados na equação de regressão de Knudson⁶. A preparação para cada sessão de espirometria incluía calibrar o espirômetro com seringa apropriada, ajustado de acordo com a temperatura ambiente (25 a 40ºC) e pressão atmosférica (680 mmHg).

Foram proscritos para as pacientes, nas últimas quatro a seis horas, bebida alcoólica, alimentos que contivessem cafeína - tais como chá, café, chocolate e refrigerante tipo coca-cola pelo seu efeito broncodilatador⁷. As variáveis individuais, estatura (em cm), peso (em kg), gênero feminino e data de nascimento, eram coletadas e armazenadas no espirômetro. Após dez minutos de repouso em ambiente calmo, a enferma era orientada a se colocar em posição sentada e a focar sua atenção para a explicação do procedimento, que era descrito, criteriosamente, dando-se ênfase à necessidade de evitar vazamentos em torno da peça bucal descartável e à importância da inspiração máxima seguida de expiração rápida, potente (explosiva) e sustentada, até que se ordenasse sua interrupção. A narina era obstruída com clipe nasal e o teste realizado em um sistema do tipo fechado. Cada paciente submetia-se a três testes válidos e reprodutíveis. O aparelho Spiro Pro^® versão 2.0 utiliza o maior valor obtido da equação CVF + VEF₁ para selecionar o melhor teste. Os laudos das espirometrias foram fornecidos sempre pelo mesmo pneumologista, especialista em provas de função pulmonar, que as interpretava sem conhecer a história clínica da paciente. As variáveis CVF e VEF₁ foram analisadas, separadamente, no pré e pós-operatórios, até o momento de suas normalizações (80 % do valor teórico pré-calculado para CVF e VEF₁). A hipótese de igualdade de médias do grupo, antes e após intervenção cirúrgica, foi verificada por meio do teste t-Student emparelhado⁸. Valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo na avaliação de diferenças entre parâmetros.

RESULTADOS

A tabela 1 refere-se às características demográficas das pacientes e as variáveis operatórias.

A tabela 2 refere-se às variáveis CVF e VEF₁, do pré-operatório ao terceiro dia de pós-operatório. Existiram diferenças estatisticamente significativas para ambas as variáveis, quando se compararam pré X pós-operatório imediato (p=0,020 para CVF e p=0,022 para VEF₁). A tabela 3 refere-se aos valores individuais de cada uma das variáveis espirométricas, no pré e pós-operatórios.

A figura 1 refere-se às reduções das variáveis espirométricas CVF e VEF₁ no pré-operatório e no pós-operatório imediato. Já a figura 2 ilustra a curva dessas mesmas variáveis espirométricas do pré-operatório e 3º dia de pós-operatório.

DISCUSSÃO

No presente estudo observou-se a presença de distúrbios ventilatórios restritivos leves, com redução da CVF e do VEF₁, quando essas duas variáveis foram comparadas pré e pós-operatoriamente. Assim, colecistectomia por via laparoscópica também evolui com alterações espirométricas pós-operatórias, observação que se identifica com várias outras publicações científicas^9,10. Contudo, nesta pesquisa, a diminuição mais acentuada da CVF e do VEF₁ foi, respectivamente, de 8,2% e 8,4% em relação aos valores pré-operatórios. Isso equivale a dizer que os valores espirométricos pós-operatórios são de exames normais, comparados aos valores preditos.

Não foram encontrados relatos de observações científicas equivalentes aos verificados nesse estudo. Vêm-se, habitualmente, alterações mais pronunciadas, mesmo nas laparoscopias, com reduções entre 20% e 30%^11-13 em ambas as variáveis ou até mesmo quedas mais significativas de mais de 40%⁴.

A disfunção diafragmática é o fator causal mais importante relacionado aos distúrbios ventilatórios restritivos pós-colecistectomias^2,14,15 e ela está presente, inclusive, nos procedimentos por laparoscopia^1,16. Essa disfunção independe da dor pós-operatória², dura cerca de uma semana, é mediado por mecanismo reflexo aferente de inibição do nervo frênico¹⁵, e o diafragma não se apresenta com contratilidade prejudicada¹⁷. Outro fator importante na gênese dos distúrbios ventilatórios é a dor pós-operatória, que também contribui para a deterioração da função pulmonar após procedimentos cirúrgicos de abdome superior¹⁸.

Outros fatores também são relevantes, pois aumentam a disfunção diafragmática e a dor pós-operatória e tendem a enfraquecer a função pulmonar, dentre os quais a duração da agressão tecidual (tempo cirúrgico prolongado acima de uma ou duas horas), o tamanho da incisão cirúrgica, a lesão de fibras musculares e tempo de intubação maior que duas horas^19,20.

Assim, neste experimento, menor disfunção diafragmática e dor pós-operatória, próprias dos procedimentos laparoscópicos^21,22 , associadas a tempo anestésico-cirúrgico rápido, foram os principais responsáveis por espirometrias pós-operatórias minimamente alteradas ou normais, relacionadas aos valores preditos. Todas as pacientes apresentaram, no pós-operatório imediato, espirometrias consideradas normais, porém inferiores aos valores dno período pré-operatório. Assim, as variáveis espirométricas CVF e VEF₁ diminuíram dos valores pré em relação aos do pós-operatório imediato, e na medida seguinte (3º dia de pós-operatório), os valores já se equivaleram aos do pré-operatório. Algumas pesquisas apontaram para recuperação da função pulmonar pós-colecistectomia laparoscópica entre oito a dez dias^18,23 , o que não encontra amparo no presente estudo. Provavelmente, essa diferença poderia ser justificada pelo tempo cirúrgico abreviado, com uma injúria tecidual e disfunção diafragmática menores.

Assim, pôde-se concluir que a função pulmonar após colecistectomia laparoscópica com tempo anestésico-cirúrgico abreviado, tende a recuperação mais rápida, o que pode diminuir a morbidade pulmonar pós-operatória.

Recebido em 14/11/2008

Aceito para publicação em 19/01/2009

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade de Brasília - UnB, Distrito Federal, BR.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Nov 2009
• Data do Fascículo
  Ago 2009

Histórico

• Recebido
  14 Nov 2008
• Aceito
  19 Jan 2009