Ressecção anterior ultrabaixa e interesfinctérica do reto com anastomose coloanal por videolaparoscopia

Laparoscopic very low anterior resection with coloanal anastomosis and intersphincteric resection

NOTA TÉCNICA

Ressecção anterior ultrabaixa e interesfinctérica do reto com anastomose coloanal por videolaparoscopia

Laparoscopic very low anterior resection with coloanal anastomosis and intersphincteric resection

José Reinan Ramos, TCBC-RJ

Mestre em Cirurgia pela Universidade de Illinois, USA

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Ressecção anterior ultrabaixa e interesfinctérica do reto com anastomose coloanal por videolaparoscopia

José Reinan Ramos, TCBC-RJ

Rev. Col. Bras. Cir. 2009; 36(5)

RESUMO

O autor apresenta, detalhadamente, a técnica de ressecção anterior ultrabaixa e interesfinctérica com anastomose coloanal por videolaparoscopia para tratamento do câncer do reto distal. São descritos os principais passos da operação: 1 - Posição do Paciente; 2 - Posicionamento do Equipamento e Equipe; 3 - Posicionamento dos Trocartes e Exploração da Cavidade Abdominal; 4 - Exposição do Campo Operatório; 5 - Ligadura dos Vasos Mesentéricos Inferiores pelo acesso medial; 6 - Mobilização do Ângulo Esplênico e do Colon Sigmóide; 7 - Excisão total do mesorreto, preservação dos nervos pélvicos e mobilização do reto pela técnica de Rullier; 8- Secção do reto distal e anastomose coloanal;9-Ressecção interesfinctérica (RI) e anastomose coloanal com coloplastia transversa, bolsa colónica em J ou anastomose latero-terminal. A utilização desta técnica, apesar de ser um procedimento complexo, mostrou-se viável e segura, pois apresentou baixo índice de complicação pós-operatória e mortalidade.

Descritores: Ressecção interesfictérica. Neoplasias retais. Laparoscopia. Coloplastia transversa.

ABSTRACT

The author present the laparoscopic coloanal anastomosis and intersphincteric resection technique to treat patients with very low rectal cancer. The operative steps are: 1 - Patient positioning; 2 - Instruments and equip positioning; 3 - Insertion of the ports; 4 - Preparation of the operative field; 5 - Difining and dividing the inferior mesenteric artery and vein by the medial approach; 6 - Mobilization of splenic flexure and sigmoid colon; 7 - rectal mobilization and total mesorectum excision by Rullier technique; 8 - Rectal division and coloanal anastomosis; 9 - intersphincteric resection and coloanal anastomosis by coloplasty, J pouch or latero-to-end techniques. The technique employed is safe and have presented low rate of complication and no mortality.

Key words: Intersphincteric resection. Rectal neoplasms. Laparoscopy. Coloplasty.

INTRODUÇÃO

A ressecção abdominoperineal do reto idealizada por E. Miles¹ em 1908 foi considerada a operação "padrão ouro" do século passado para o tratamento do adenocarcinoma do reto. O estabelecimento de critérios técnicos, sem prejuízo da radicalidade, tornou as operações com preservação esfincteriana, associada ou não a tratamentos neo-adjuvantes, as mais realizadas atualmente, com baixos índices de complicação pós-operatória e de recidiva local, sem a necesidade de colostomia definitiva. A ressecção anterior do reto baixa ou ultra-baixa com excisão total do mesorreto e preservação dos nervos pélvicos, seguida de anastomose colo-anal com bolsa colônica em J por duplo grampeamento, é aceita como a operaçao "padrão ouro" desse inicio de milênio, para o tratamento do câncer do reto distal.

Com o aumento dos conhecimentos sobre a disseminação do câncer do reto e melhor avaliação da importância não só da margem de ressecção distal (2 cm) como tambem da margem lateral/circunferencial (1 mm) e da excisão total do mesorreto (ETM) difundiram-se as técnicas cirúrgicas com preservação esfincteriana.

O consenso geral é que a maioria dos cânceres do reto localizado na porção distal do terço inferior (< 5cm da borda anal) seja tratado por ressecção abdominoperineal do reto (RAP). Entretanto, com a aceitação recente de margem distal de ressecção menor do que 2cm² aumentaram as indicações das operações com preservação esfincteriana. Por isso, alguns autores^2-4 propuzeram recentemente a técnica de ressecção interesfinctérica, mesmo, em pacientes com câncer do reto invadindo o músculo esfíncter interno.

A aceitação definitiva da cirurgia videolaparoscópica para o tratamento do câncer colorretal foi devido não só aos benefícios definitivos no curto prazo, principalmente, com relação à recuperação pós-operatória, mas também em função de uma melhor preservação da resposta imunológica e dos resultados a longo prazo de cura no mínimo equivalentes ao da cirurgia convencional.

A American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) e a Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) vêm estimulando o desenvolvimento de estudos para avaliar a segurança, a eficácia e os benefícios da cirurgia videolaparoscópica no câncer do reto, principalmente, depois da publicação, em 2007, dos resultados a longo prazo do importante estudo randomizado do grupo UK MRC CLASICC⁵, que recomenda o emprego da cirurgia videolaparoscópica nas resecções anteriores do reto e nas resecções abdominoperineais. Rullier E et al.⁶ publicou pela primeira vez, em 2003, os resultados com a técnica de ressecão interesfinctérica por videolaparoscopia. Marks J et al.⁷, da Universidade de Kentucky, em 2005 preconizou iniciar a operação pelo acesso interesfinctérico e completar pelo acesso videolaparoscópico. Ramos JR⁸ em 1995 e Watanabe et al.⁹ em 2000 tambem publicaram nota técnica utilizando o acesso transanal.

O objetivo desse trabalho é apresentar os passos técnicos completos para a realização da ressecção anterior ultra-baixa e interesfinctérica do reto com anastomose coloanal realizadas por videolaparoscopia para tratamento de pacientes com câncer da porção distal do reto inferior.

TÉCNICA OPERATÓRIA

Todos os doentes foram submetidos ao tratamento operatório eletivo.O preparo do cólon é realizado com a ingestão de fosfosoda ou lavagens intestinais com clister glicerinado. Para antibioticoterapia profilática são utilizados metronidazol (1,5 g EV) e garamicina (240 mg IM), uma hora antes do início da operação.

1 - Posição do Paciente

Após anestesia geral, o paciente é colocado na posição de litotomia modificada (Lloyd - Davies) com o braço direito fixado ao longo do tronco (para facilitar a mobilização do câmera), e são passadas uma sonda nasogástrica e outra vesical para diminuir os riscos de lesão do estômago ou da bexiga durante a colocação do primeiro trocarte. A posição correta dos membros dos pacientes é importante para prevenir complicações venosas e nervosas. As perneiras de Dan Allen são fundamentais. A manta térmica é importante para prevenir hipotermia e a prevenção do tromboembolismo com drogas e compressão intermitente das pernas é recomendada.

2 - Posicionamento do Equipamento e da Equipe

Devido à grande quantidade de equipamento, a sala de operação deve ser grande o suficiente para o conforto e a movimentação da equipe. O equipamento completo deve ser colocado em um armário ventilado e de fácil mobilidade. Uma mesa com os instrumentos tradicionais da cirurgia aberta deve estar pronta para uma eventual e rápida conversão (sangramento etc.). O posicionamento da equipe (quatro membros) e dos equipamentos está demonstrado na (Figura 1).

3 - Posicionamento dos Trocartes e Exploração da Cavidade Abdominal

Após incisão transversa infra-umbilical de 1 cm de comprimento, são realizadas punções com agulha de Veress. A seguir, é iniciado o pneumoperitônio. A operação é realizada com pressão intra-abdominal variando de 10 a 13 mmHg. Após estabilização da pressão intra-abdominal é inserido um trocarte de 10-11 mm, por onde será introduzido um laparoscópio de 0 ou de 30º, conectado à uma microcâmera de alta resolução. A Técnica aberta de Hasson foi utilizada na maioria dos casos. Após inspeção da cavidade abdominal quatro outros trocartes de 5 e 5-12 mm são colocados sob visão interna a uma distância de mais ou menos 8 cm um do outro: um trocarte de 5-12 mm é colocado na fossa ilíaca direita (3), outro de 5 mm no flanco direito (2-linha médio-clavicular x umbigo) , o terceiro é colocado no flanco esquerdo ( 4-Linha médio-clavicular x umbigo), e o quarto trocarte de 5 mm (5) pode ser colocado na região suprapubica (Figura 1-b,c,d). A fixação dos trocartes é importante para evitar perda abrupta do CO2. As cânulas dois e três são operadoras (Cirurgião) e as 4 e 5 são afastadoras (Auxiliar). Completa-se, então, o inventário da cavidade com exposição e visualização do intestino delgado, do cólon direito, do cólon transverso e do cólon esquerdo com ajuda de pinças atraumáticas e mudança de posição da câmera e da mesa (lateral direita ou esquerda).

4 - Exposição do Campo Operatório

Após colocação do paciente em posição de Trendelenburg acentuada (20º) e lateral direita (10-15º), para facilitar o deslocamento do intestino delgado da pelve, procede-se a colocação do grande epiplon e do colon transverso na região subfrênica esquerda e subhepática e posteriormente traciona-se com pinças atraumáticas o jejuno proximal para o quadrante superior direito e o íleo e o ceco para o quadrante inferior direito. Isto propicia uma exposição adequada do promontório, dos vasos mesentéricos inferiores e da bifurcação da aorta.

5 - Ligadura dos Vasos Mesentéricos Inferiores pelo acesso medial

O acesso medial além de não modificar a anatomia permite uma dissecção "No-Touch" e reduz o tempo operatório e a resposta inflamatória pós-operatória. A operação inicia-se com a incisão do peritônio visceral ao nível do promontório e segue-se pela borda anterior direita da aorta até o ligamento de Treitz. Inicia-se, então, a identificação, dissecção e posteriormente a ligadura (com Ligasure Atlas ou V, com grampeador linear cortante - endoGIA - de 25 mm vascular com três fileiras de grampos, ou, com clipes de 400-trocarte 3) da artéria e veia mesentérica inferiores na origem, o que é facilitada pela tração do cólon sigmóide com pinças atraumáticas de 5mm (trocarte 4 e 5) anterior, inferior e para a esquerda. Isso mantém o mesossigmóide sob tensão e facilita a identificação da artéria mesentérica inferior após secção do peritônio com tesoura com eletrocautério de 5mm ou de 10 mm (cânula 3) começando ao nível do promontório até acima da saida da AMI na aorta. Uma pinça atraumática de 5 mm colocada no trocarte 2 ajuda na dissecção e tração superior da AMI/artéria retal superior (Técnica de exposição triangular). Segue-se no espaço (janela) entre a artéria retal superior e a aorta. Isso facilita não só a identificação, exposição e preservação dos nervos do plexo simpático esquerdo, do ureter esquerdo (quando cruza a artéria ilíaca comum esquerda) e dos vasos ovarianos ou espermáticos esquerdos como também a liberação posterior do colon sigmóide até a fascia de Toldt pelo retroperitônio até ao nível do músculo psoas esquerdo. A dissecção não deve ser profunda para manter o plano correto e sem sangramento. Dois ou três clipes de 400 são colocados na parte proximal da AMI e um no segmento distal; a veia mesentérica inferior é identificada, dissecada e clipada junto da borda inferior do pâncreas. Depois é realizado ligadura com clipe de 400 da artéria cólica esquerda e dos vasos marginais. Todos os vasos são seccionados com tesoura após as ligaduras. Preferimos o LigaSure (Trocarte 3) para a selagem e secção de todos estes vasos, inclusive, da AMI a 1 cm da aorta.

6 - Mobilização do Ângulo Esplênico e do Colon Sigmóide

Quando é necessário, a liberação total do ângulo esplênico é feita preferencialmente pelo acesso medial (Técnica de Leroy). Segue-se a liberação posterior ao mesocolon iniciando-se pela VMI ligada e progredindo pelo espaço avascular até a linha de Toldt por trás do colon descendente e anterior ao rim esquerdo e fascia de Gerota (Cânulas operadores). Pinças atraumáticas colocadas nas Cânulas afastadores (4 e 5) tracionam o colon descendente inferiormente (5) e o colon transverso distal superiormente (4) (Manobra do Toureiro). Progride-se a liberação cuidadosa anterior ao pâncreas, evitando tração excessiva do mesocolon e lesão da arcada de Riolando. A seguir completa-se a mobilização do ângulo esplênico com a secção dos ligamentos freno-cólico e esplenocólico, do grande epiplon e da fascia de Toldt com LigaSure ou tesoura de Ultracision após tração inferior e medial do colon descendente (Cânula 5) e do colon transverso distal (Cânula 2) e tração superior e anterior do grande epiplon (Cânula 4). Colocamos o paciente na posição anti-Trendelenburg para facilitar a exposição. A liberação do grande epiplon pode ser efetuada de três modos: coloomemtal, transomental ou gastroomemtal. Na ressecção anterior preferimos a liberação coloomemtal com preservação do grande epiplon.

A liberação lateral do cólon sigmóide e do reto superior começa com a secção da fáscia de Toldt com tesoura com eletrocautério de 5 ou 10 mm rotativa (cânula 3 - mão direita do cirurgião) e utilização de pinças de apreensão de 5 mm rotativas (cânula 2 - mão esquerda do cirurgião) e colocação de clampe intestinal ou pinça atraumática (cânula 4 - 1º auxiliar) para tração medial e contratração do cólon sigmóide e reto.

7 - Excisão total do mesorreto, preservação dos nervos pélvicos e mobilização do reto

A retossigmoidectomia com excisão total do mesorreto em bloco é realizada no sentido de ressecar as estruturas viscerais da pelve (reto e mesorreto), revestidas pela fáscia visceral e preservar as estruturas somáticas (nervos autonômicos simpáticos e plexos parassimpáticos), revestidos pela fáscia pélvica. A excisão total do mesorreto e a mobilização do reto é feito seguindo a sistematização proposta por Eric Rullier (Bordeux-França). Procede-se ao tempo 1 (Dissecção posterior alta) da Dissecção Retal Alta com dissecção retrorretal com secção com tesoura com eletrocautério (cânula 3) da parede posterior do reto com o mesorreto através do espaço avascular pré-sacral entre fascia visceral e a presacral tendo como referência anatômica o espaço pré-sacral/promontório. A tração superior e anterior do reto com pinça atraumática pela cânula 4 facilita a exposição (Figuras 2 e 1). No tempo 2 da dissecção retal alta (Dissecção lateral alta) prossegue-se com a mesma exposição e realiza-se a secção do peritônio lateralmente tendo os nervos hipogástricos direito e esquerdo como referência anatômica (Figura 2). 2. O tempo 3 (Dissecção anterior alta) da dissecção retal alta tem como referência anatômica as vesículas seminais ou a cúpula vaginal(Fundo de saco de Douglas). Uma pinça atraumática colocada na cânula 5 traciona o retossigmóide superiormente e para a direita ou esquerda e pela cânula 4 outra pinça traciona a bexiga ou o útero anteriormente e inferiormente, permitindo a secção com tesoura com eletrocautério (Cânula 3) do peritônio pélvico reto-vesical ou reto-vaginal facilitado por tração posterior do reto por pinça colocado no trocarte 2 (Figuras 2 e 3). Inicia-se a dissecção retal baixa com o tempo 4 (Dissecção lateral baixa) tendo com referência anatômica os nervos do plexo pélvico parassimpático. A dissecção progride com a mesma exposição e troca da tesoura pelo LigaSure ou Ultracision com deslocamento do reto para direita ou esquerda e tração anterior do mesorreto pela pinça do trocarte 2. A selagem e secção do ligamento lateral e vasos retais médios quando existirem (25%) e feita partindo da dissecção final dos nervos hipogástricos e indo em direção as vesículas seminais ou vagina(Figuras 2 e ⁴). O tempo 5 (Dissecção posterior baixa) da dissecção retal baixa tem com referência anatômica os músculos elevadores do ânus. A tração anterior do reto é feita por pinça colocada no trocarte 4. A pinça da mão esquerda do cirurgião (trocarte 2) expõe melhor o reto distal . A secção do ligamento retosacral de Waldeyer ( 4ª vértebra sacra) e do ligamento retococcigeo com tesoura ou LigaSure libera o reto dos elevadores e alcança o canal anal(Figuras 2 e 5). A excisão total do mesorreto termina com o tempo 6 (Dissecção anterior baixa) que tem com referência anatômica a fascia de Denonvilliers e a próstata ou vagina.Neste tempo a exposição é realizada por tração superior do reto (Cânula 5) e anterior e inferior da bexiga e prostata ou do útero e vagina pela cânula 4 com afastador articulado. Pode-se aumentar o ângulo reto-vaginal utilizando um ponto externo suprapúbico com agulha reta para tração e fixação do útero. A dissecção pode ser posterior à fascia de Denonvilliers nos tumores localizados na parede posterior do reto. O risco de lesão dos nervos erigentes (Parassimpáticos) é maior quando a dissecção é anterior à fascia de Denonvillier. A secção da fascia é feita com tesoura, Ligasure ou Ultracision e progride até a porção média da vagina ou da próstata (Figuras 2 e 6).

8 - Secção do reto distal e anastomose coloanal

Após liberação total do reto pélvico, passa-se um fio grosso abaixo do tumor o qual após amarrado com nó extracorpóreo permite ótima tração superior e avaliação do canal anal com toque retal. Procede-se então, a transecção do reto 2 cm abaixo do tumor utilizando o endogrampeador linear cortante articulado com carga azul (EndoGIA) de 45 mm (trocarte 3) após tração superior esquerda do reto com pinça atraumática (Trocartes 5 e 2) e afastamento superior do peritônio pélvico, da vagina e da bexiga (Cânula 4). Na maioria das vezes é necessário um grampeamento adicional para completar a secção total do reto. Nos tumores grandes, pacientes do sexo masculino e nos obesos o grampeamento retal distal é facilitado com a colocação do grampeador de 4,5 cm na cânula suprapúbica (Grampeamento Vertical). A seguir é realizado incisão transversa de 5 cm suprapúbica, proteção da incisão e retirada do colon sigmóide e reto. É feita a secção no colon sigmóide proximal e a peça é examinada pelo patologista para avaliar as margens. Na anastomose colorretal ultrabaixa usamos a anastomose colorretal latero-terminal por duplo grampeamento e na anastomose coloanal (abaixo de 3 cm de distância da linha pectínea) bolsa colônica em J de 5 cm de comprimento. Tanto a colocação da ogiva com perfuração da haste na parede lateral do colon com fechamento com grampeador linear ou sutura da secção do sigmóide, como a realização da bolsa colônica em J com grampeador linear cortante e colocação da ogiva são realizados pela via extra-corpórea. A seguir o colon com a ogiva é colocado na cavidade abdominal e a ferida é fechada. Refaz-se o pneumoperitônio e realiza-se a anastomose por duplo grampeamento com a passagem via anal de um grampeador circular cortante de 31 ou de 33 mm e perfuração do reto no local escolhido. A conexão da haste da ogiva à cabeça do grampeador é feita pelo cirurgião com auxilio de pinças colocadas nos trocartes 2 e 3, e a exposição pélvica (bexiga, útero e vagina) pelo afastador da cânula 4 pelo auxiliar. A verificação de torsão do colon e da integridade da parede posterior da vagina pelo toque antes da realização da anastomose é mandatória. Completa-se a anastomose com aproximação das extremidades e disparo do grampeador. Após a realização da anastomose procede-se o exame das "roscas" ressecadas e é feito o teste de avaliação da integridade anastomótica com insuflação de ar via retal e colocação de solução salina via pélvica ("Manobra do Borracheiro"). Não tendo formação de bolha de ar a solução é aspirada e é colocado um dreno pélvico à vácuo.Nas anastomoses coloanais utilizamos ileostomia lateral temporária. É importante a apreensão com pinça atraumática do íleo terminal antes da incisão abdominal e verificação da posição da alça proximal e distal.

9 - Ressecção interesfinctérica (RI) e anastomose coloanal

Quando não é seguro a transsecção retal após a mobilização completa do reto, colon sigmóide e ângulo esplênico e excisão total do mesorreto até os músculos elevadores do ânus, inicia-se pela técnica convencional o tempo transanal da operação. Uma incisão circunferencial na mucosa do canal anal acima, abaixo ou ao nível da linha pectínia, dependendo da margem distal do tumor e que pode englobar o 1/3 proximal do esfíncter interno é realizada após fechamento do ânus com sutura em chuleio com prolene 2-0. A seguir, progride-se a dissecção interesfinctérica com eletrocautério até a liberação completa do reto distal com o tumor (elevadores do ânus/fáscia de Waldeyer, posteriormente e vagina ou fascia de Denonviliers / próstata anteriormente). Ressecções mais extensas, inclusive englobando o esfincter interno foi realizada (Figura 3-abcdef).

A peça operatória (reto e colon sigmóide) é retirada via transanal. A seguir é feita a transsecção do colon sigmóide proximal, no local previamente demarcado por via intraabdominal. Procede-se, então, a anastomose coloanal em plano único e pontos separados de vycril 2-0 ou 3-0. A coloplastia transversa é realizada via transanal, quando for necessário ressecção total do esfíncter interno. A bolsa colônica em J ou anastomose latero-terminal são indicadas nas anastomoses coloanais ao nível da linha pectínea (^{Figura 4-abcdefgh}).

A operação termina após revisão laparoscópica da cavidade abdominal, colocação de dreno a vácuo pélvico, fechamento dos orifícios de punção > do que 10 mm, fixação do dreno e maturação da ileostomia.

DISCUSSÃO

A bolsa colônica em J é melhor indicada nas anastomoses abaixo de 8 cm de distância da borda anal e é essencial quando a distância for menor do que 4 cm. O cólon sigmóide proximal pode ser usado para a realização do reservatório em J, exceto nos casos com diverticulose ou irrigação sanguinea inadequada. O tamanho do reservatório (5 cm) é mais importante do que o segmento colônico utilizado. Quando fatores de ordem técnica (impossibilidade de mobilização do cólon; comprimento do cólon inadequado; doença diverticular; pelve muito estreita; e cólon adiposo) inviabilizarem a realização da BCJ podemos utilizar a coloplastia transversa como método alternativo^10-11. A anastomose latero-terminal tambem é outra opção¹². Os três reservatórios apresentam resultados funcionais semelhantes¹³ e devem ser realizados no canal anal e não no reto residual irradiado. Ito el al.¹⁴ concluiram em estudo com 96 pacientes que a quimiorradioterapia é o fator de risco de maior impacto negativo nos resultados funcionais dos pacientes submetidos à ressecções interesfinctéricas.

As taxas de complicação pós-operatória (< 30 %) e de mortalidade (< 1,6 %) são baixas quando as ressecçõees interesfinctéricas são realizadas por via aberta ^2,3,15 e os índices de recidiva local (<10%) e de cura (>80%) melhores do que os relatados para as ressecções abdominoperineais do reto^4,16,17. Rullier et al.⁶ realizaram 32 ressecções interesfinctéricas por videolaparoscopia com 10 % de taxa de conversão e 30% de complicações pós-operatórias , sendo que a operação foi RO em 94 por cento dos casos. Ramos et al.¹⁸ relataram resultados semelhantes (complicação: 25%; Mortalidade e conversão: zero; e taxa de ressecção RO de 93%).

Marks et al.⁷ iniciam a operação pelo acesso transanal e completam por videolaparoscopia. No único estudo comparativo eles avaliam dois grupos de pacientes com câncer do reto distal tratados por ressecção interesfinctérica pela via laparoscópica (30 casos) e pela via aberta (35 casos). A recorrência local, num seguimento de 18 meses ,foi diagnosticada em um paciente, do grupo laparoscópico (3,3%) e metástase à distância em oito pacientes, sete (20%) do grupo de cirurgia aberta. Evitou-se a colostomia definitivam em 89 % dos pacientes.

Apesar das indicações restritas e da pequena experiência mundial com esta técnica, o cirurgião colorretal qualificado em videolaparoscopia e com interesse em cirurgia do câncer do reto pode contar com mais essa opção técnica. É importante a seleção cuidadosa dos pacientes que possam se beneficiar desta operação, evitando-se assim, a colostomia definitiva sem, alterar os resultados oncológicos.

Recebido em 15/01/2009

Aceito para publicação em 04/03/2009

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho apresentado à Academia de Medicina do Rio de Janeiro para concorrer à Membro Titular.

Veja o ^vídeo desta técnica na edição eletrônica (Scielo).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jan 2010
• Data do Fascículo
  Out 2009

Histórico

• Aceito
  04 Mar 2009
• Recebido
  15 Jan 2009