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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Print version ISSN 0100-6991

Rev. Col. Bras. Cir. vol.36 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912009000600008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Protocolo de reabilitação acelerada após reconstrução de ligamento cruzado anterior - dados normativos

 

Accelerated protocol of rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon- normative data

 

 

Edilson ThieleI; Luciene BittencourtII; Raul OsieckiII; André Montanholi FornazieroII; Sara Gabellone HernadezI; Paulo Afonso Nunes NassifIII; Carmen Marcondes RibasIII

IMédicas da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
IICentro de Estudos da Performance Física - CEPEFIS - UFPR
IIIDoutor, Professor Permanente do Programa de Pós-Graduação Em Princípios da Cirurgia e Instituto de Pesquisas Médicas da Faculdade Evangélica do Paraná/Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os resultados obtidos com o protocolo de reabilitação acelerada, adaptado às condições de clínica, em pacientes submetidos à operação de reconstrução do ligamento cruzado anterior.
MÉTODOS: Foram incluídos 30 pacientes, praticantes de atividade esportiva recreacional, submetidos à operação de reconstrução do ligamento cruzado anterior por meio do tendão patelar. Todos fizeram a reabilitação com o mesmo protocolo de tratamento e no mesmo local. A avaliação isocinética em diferentes ângulos foi realizada antes da operação e no 4° mês de pós-operatório utilizando dinamômetro isocinético computadorizado da marca Cybex Norm.
RESULTADOS: As avaliações no pré-operatório em média demonstraram: pico de torque flexor 93% a 60°/s e 97,3% a 180°/s; extensor 87,3% a 60°/s e 94,7% a 180°/s; potência nos músculos flexores de 93,3% e nos extensores de 96,7%; trabalho muscular dos flexores de 91,7% e nos extensores de 90,3%; o ângulo do pico de torque flexor de 28,7°, na musculatura extensora o ângulo foi de 62,2°; pico de torque excêntrico nos flexores de 78,3% e nos extensores de 12,8%. Com quatro meses de pós-operatório os resultados obtidos em média foram: pico de torque flexor 95,4% a 60°/s e 97,1% 180°/s; extensor 70% a 60°/s e 75,7% a 180°/s; potência nos músculos flexores de 97,1% e nos extensores de 79,8%; trabalho muscular dos flexores de 94,2% e nos extensores de 94,2%; pico de torque excêntrico dos flexores de 84% e nos extensores de 24,2%; o ângulo do pico de torque flexor foi a 27,3°; na musculatura extensora o ângulo foi de 61,7°.
CONCLUSÃO: Os resultados demonstraram que os pacientes tratados com o protocolo adaptado apresentam resultados semelhantes aos obtidos com o protocolo original em relação às condições musculares.

Descritores: Ligamento cruzado anterior/cirurgia. Joelho. Protocolo de reabilitação acelerada. Avaliação.


ABSTRACT

OBJECTIVE: evaluate the gotten results of the accelerated protocol adapted to the clinic conditions in CLA post operatory patients.
METHODS: 30 patients were selected and submitted to an isokynetic test at the pre operatory and 4 months post operatory.
RESULTS: the isokinetics evaluations at the pre operatory presented: flexor peak torque 93% at 60°/s and 97,3% at 180°/s. Extensor 87,3% at 60°/s and 94,7% at 180°/s; power of the flexor muscles of 93,3% and extensors of 96,7%; the muscular work of the flexors was of 91,7% and extensors of 90,3%; the flexor peak torque angle was at 28,7°. At the extensor musculature the angle was at 62,2°; flexors eccentric peak torque of 78,3% and the extensors of 12,8%. With 4 months of post operatory the gotten results showed: flexor peak torque 95,4% at 60°/s and 97,1%. at 180°/s; extensor 70% at 60°/s and 75,7%. at 180°/s; power of the flexor muscles of 97,1% and extensors of 79,8%; the muscular work of the flexors was of 94,2% and extensors of 94,2%; flexors eccentric peak torque of 84% and extensors of 24,2%; the flexor peak torque angle was at 27,3°; in extensor musculature the angle was at 61,7°.
CONCLUSION: showed that the patients treated with the adapted protocol presented similar results to the original protocol in relation to the muscular conditions.

Key words: Anterior cruciate ligament/surgery. Knee. Accelereted protocol of rehabilitation. Evaluation.


 

 

INTRODUÇÃO

O ligamento cruzado anterior (LCA) é responsável por 86% da restrição do deslocamento anterior da tíbia. A ruptura deste ligamento causa instabilidade crônica do joelho, a qual se não tratada pode evoluir para lesão meniscal, degeneração articular e modificações artríticas1.

A lesão deste ligamento é bastante comum no meio esportivo, principalmente nos esportes coletivos, a instabilidade causada pela sua ruptura impossibilita a prática de atividades esportivas que façam o movimento de pivot (giro sobre o próprio eixo).

Dentre as várias técnicas cirúrgicas de reconstrução para recuperar a estabilidade, a operação utilizando o tendão patelar tem a preferência dos cirurgiões, sendo a mais utilizada na atualidade2. Nessa técnica cirúrgica o ligamento rompido é substituído pelo 1/3 médio do tendão patelar, sendo fixado em suas extremidades por dois parafusos de interferência. A revascularização deste neoligamento inicia-se na 2ª semana e o processo de "ligamentização" prolonga-se até dois anos de pós-operatório3.

Em estudo animal observou-se que o neo-ligamento passava por processo de necrose avascular o qual só atingiria a fase de ligamentização aos seis meses estando portanto mais suscetível à rupturas nesta fase4. Assim sendo os protocolos de reabilitação eram bastante conservadores em relação ao tempo de recuperação do movimento de extensão do joelho, exercícios com carga, apoio e liberação para atividade esportiva.

Mas os achados de Rougraff et al.3, através de análise histológica do neoligamento em humanos, demonstraram que, diferente dos estudos em animais, o enxerto em humanos não apresenta estágio de necrose completa. Existe sim, necrose da porção central do enxerto, porém a porção superficial encontra-se claramente viável, o que é observado pela proliferação celular e a neovascularização proeminente. O que permite concluir que o enxerto está parcialmente viável a partir da 3ª semana de pós-operatório.

A retirada do 1/3 médio do tendão patelar, a presença de dor, a própria intervenção cirúrgica, entre outros fatores, levam à atrofia muscular pós-operatória, acometendo principalmente o grupo extensor do joelho5.

A força do quadríceps apresenta correlação significativa com a estabilidade funcional do joelho, antes e após a operação6. Por isso, a recuperação da condição muscular tem sido uma grande preocupação pós-operatória7-10.

Muitos protocolos de reabilitação têm sido propostos para evitar as complicações pós-cirúrgicas e recuperar a condição funcional pré-operatória dos pacientes.

Em 1992, Shelbourne e Nitz11 faziam a reabilitação de um modo conservador onde no pós-operatório era feita a imobilização por um período de seis a oito semanas. A partir de 1993 o programa de reabilitação foi modificado e a imobilização foi substituída pelo uso imediato do CPM (continuos passive motion). Nos dois anos seguintes o programa de reabilitação sofreu algumas pequenas modificações, pois observou-se que os pacientes mais ousados, e que não respeitaram os prazos determinados pelo programa, evoluíram de maneira mais precoce e recuperaram a função normal do joelho em menor tempo e sem adquirir instabilidade.

Baseados nestas observações Shelbourne e Nitz11, fizeram um estudo comparando dois tipos de protocolo de reabilitação, um mais conservador e outro acelerado. O grupo de pacientes submetidos ao programa acelerado recuperou a extensão do joelho mais rapidamente, com isso houve menos casos de complicação onde a perda da extensão levava a nova intervenção cirúrgica. Os exercícios em cadeia cinética fechada utilizados no protocolo acelerado também diminuíram as dores anteriores do joelho e aumentaram a estabilidade subjetiva, além de recuperar a força do quadríceps mais rapidamente. Shelbourne e Gray12 também observaram as vantagens da mobilização e o fortalecimento precoce no pós-operatório imediato.

O objetivo deste trabalho foi verificar os benefícios do protocolo de reabilitação acelerada em pacientes submetidos à operação de reconstrução do ligamento cruzado anterior, por meio do tendão patelar, através da avaliação isocinética aplicada no pré-operatório e com quatro meses de pós-operatório.

 

MÉTODOS

Após assinatura do termo de consentimento foram avaliados 30 pacientes, praticantes de atividade esportiva recreacional, submetidos à operação de reconstrução do ligamento cruzado anterior por meio do tendão patelar, entre 2002 e 2004. Todos os pacientes fizeram a reabilitação com o mesmo protocolo de tratamento e no mesmo local. A avaliação isocinética foi realizada antes da cirurgia e no 4° mês de pós operatório.

Neste protocolo (Tabela 1), a primeira semana teve o objetivo de atingir 90° de flexão, controlar a dor e o derrame articular. No primeiro mês iniciou-se propriocepção em apoio bipodal com o objetivo de normalização da marcha. A hidroterapia foi incluída a partir da retirada dos pontos e da cicatrização completa dos tecidos. Com dois meses foi realizada a avaliação isocinética utilizando as velocidades angulares de 180 e 240°/s e para aqueles que obtiveram déficit não superior a 35% iniciaram-se os exercícios com trote em linha reta, evoluindo para trote com mudança de direção e em seguida exercícios com bola. No terceiro mês foi iniciada a musculação com ângulo articular e cargas controladas. Ao final do quarto mês foi feita nova avaliação isocinética, com velocidade angular de 60, 180 e 240°/s no modo concêntrico e 60°/s no modo excêntrico. Manteve-se a musculação e se o déficit muscular do grupo extensor não fosse superior a 35% na velocidade angular de 60°/s, iniciava-se o retorno progressivo as atividades esportivas.

 

 

Os pacientes avaliados eram do sexo masculino, com idade média de 30,9 +/- 9,4 anos, peso médio 79,3 +/- 8,8 kg, altura média 1,76 +/- 0,06 m, e índice de massa muscular 25,5 +/- 2,2.

Os pacientes foram avaliados em um dinamômetro isocinético computadorizado da marca Cybex Norm (Lumex Inc., Ronkokoma, NY, USA).

A posição de avaliação foi sentado com banco reclinado a 5°, o tronco e coxa firmemente fixadas através de tiras próprias. O eixo de rotação do braço de alavanca do dinamômetro alinhado de maneira visual ao côndilo lateral femoral e o membro inferior fixado ao braço de alavanca do dinamômetro na região maleolar.

As velocidades angulares utilizadas foram de 60°/s, 180°/s e 240°/s no modo concêntrico e 60°/s no modo excêntrico. Os pacientes executaram algumas repetições dos movimentos para a familiarização com o aparelho. Na avaliação propriamente dita, foram feitos cinco movimentos de flexo-extensão do joelho em cada velocidade angular. Ambos os membros foram avaliados e comparados. A avaliação foi precedida de exercício de bicicleta (10 minutos) e exercícios de alongamentos para os músculos avaliados.

 

RESULTADOS

Os resultados obtidos na avaliação isocinética são referentes ao membro operado em relação ao membro contralateral não lesionado.

Na tabela 2 estão listados os resultados do pico máximo flexor pré e pós-operatório nas velocidades angulares de 60°/s e 180º/s; da avaliação pré e pós-operatória do pico máximo extensor nas velocidades de 60º/s e 180º/s; da avaliação da potência pré e pós-operatória nos músculos flexores e extensores; do trabalho muscular a 60/°s na melhor repetição executada nos músculos flexores e extensores no pré e pós-operatório; dos ângulos do pico de torque flexor e extensor no pré e no pós-operatório; do modo excêntrico nas musculaturas flexora e extensora a 60°/s nos períodos pré e pós-operatório. Foram eles no pré-operatório: pico de torque flexor 93% a 60°/s e 97,3% a 180°/s; extensor 87,3% a 60°/s e 94,7% a 180°/s; potência nos músculos flexores de 93,3% e nos extensores de 96,7%; trabalho muscular dos flexores de 91,7% e nos extensores de 90,3%; o ângulo do pico de torque flexor de 28,7°, na musculatura extensora o ângulo foi de 62,2°; pico de torque excêntrico nos flexores de 78,3% e nos extensores de 12,8%. Com quatro meses de pós-operatório os resultados obtidos foram: pico de torque flexor 95,4% a 60°/s e 97,1% 180°/s; extensor 70% a 60°/s e 75,7% a 180°/s; potência nos músculos flexores de 97,1% e nos extensores de 79,8%; trabalho muscular dos flexores de 94,2% e nos extensores de 94,2%; pico de torque excêntrico dos flexores de 84% e nos extensores de 24,2%; o ângulo do pico de torque flexor foi a 27,3°; na musculatura extensora o ângulo foi de 61,7°.

 

 

DISCUSSÃO

A perda de força muscular no pós-operatório de reconstrução ligamentar tem sido bem documentada por ser complicação perigosa e limitante no retorno as atividades esportivas pré-lesão. A avaliação isocinética tem sido considerada um teste confiável, com o coeficiente de correlação intraclass, de 0,98 - 0,99 para velocidades de 60 e 180°/s13. Por isso avaliou-se a performance isocinética do quadríceps e dos ísquios tibiais em pacientes submetidos a reconstrução ligamentar tratados com o protocolo acelerado.

Shelbourne et al.14, relataram recuperação da perfomance da musculatura extensora de 70% após 13 semanas da operação com o tendão patelar na velocidade de 180°/s. Porém, em seu estudo parte dos pacientes avaliados foram reabilitados com o protocolo acelerado e parte com o protocolo tradicional. Carlo et al.15, fizeram um estudo comparativo entre a recuperação com o protocolo acelerado e o tradicional, demonstrando que com o tradicional a recuperação dos ísquios tibiais aos 3, 6 e 12 meses de pós-operatório foi de 79,41, 90,99 e 95,13% respectivamente, enquanto que os pacientes reabilitados com o protocolo acelerado apresentaram 92,65, 97,76 e 98,73%. Na musculatura extensora os pacientes do protocolo tradicional apresentaram recuperação de 63,94, 71,48 e 80,02%, enquanto que no protocolo acelerado os resultados foram 69,63, 76,81 e 87,42%.

Rosberg et al.l6, avaliou pacientes submetidos à reconstrução ligamentar com o tendão patelar após 12 a 24 meses de evolução e constatou 18% de perda de força em relação ao membro contralateral do quadríceps na velocidade angular de 60°/s, e de 10% nos ísquios tíbiais. Porém a 180°/s nenhum teve perda em nenhum dos grupos musculares avaliados.

Natri et al.17, compararam a performance isocinética em pacientes crônicos e agudos pós reconstrução de LCA. As avaliações foram feitas em média quatro anos após o procedimento cirúrgico utilizando as velocidades angulares de 60 e 180°/s para pico de torque e 180°/s para trabalho máximo. O grupo crônico apresentou déficit no pico de torque de quadríceps de 20% e o agudo de 15% a 60°/s e de 9 e 18% nos grupos agudo e crônico respectivamente na velocidade angular de 180°/s. Os ísquios tibiais apresentaram déficit de 7 e 8% nos grupos agudo e crônico na velocidade angular de 60°/s e 26 e 8 % na velocidade angular de 180°/s.

Risberg et al.18, fizeram um estudo prospectivo em pacientes com reconstrução ligamentar, demonstrando que aos seis meses de pós-operatório a recuperação do trabalho total, avaliado a 60°/s nos músculos extensores foi de 66,4%, com 12 meses foi de 81,6% e com dois anos de 92, 6%. Nos músculos flexores aos seis meses a recuperação foi de 83,9%, aos 12 meses foi de 93,1% e aos dois anos de 95,1%.

Neste estudo a recuperação do trabalho total aos quatro meses de pós-operatório foi em média de 94,2% nos músculos flexores e de 74,1% nos músculos extensores.

Carter e Edinger19, compararam a recuperação pós-operatória nas reconstruções ligamentares com tendão flexor e o patelar com seis meses da operação. Os grupos foram avaliados na velocidade angular de 180°/s obtendo os seguintes resultados nos músculos extensores: tendão patelar 68,3%, semitendíneo/grácil 78,1% e semitendíneo 74,3%. Nos músculos flexores foi observado: tendão patelar 86,1%, semitendíneo/grácil 81,7% e semitendíneo 80,6%

A comparação dos resultados entre os diversos trabalhos deve ser feita de maneira cuidadosa, pois é necessário que os parâmetros utilizados na avaliação sejam semelhantes. Portanto os estudos de Shelbourne16, Carlo et al.2 e Carter e Edinger3 , apresentam condições semelhantes a este trabalho, tendo sido utilizada a mesma velocidade angular (180°/s), mas o período de avaliação pós-operatória apresenta pequena variação. Mas utilizando estes estudos em comparação aos resultados aqui apresentados, verificou-se que são semelhantes em relação ao pico de torque em ambos os grupos musculares.

Em conclusão, os resultados demonstraram que os pacientes tratados com o protocolo adaptado apresentam resultados semelhantes aos obtidos com o protocolo original em relação às condições musculares.

 

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Endereço para correspondência:
Edilson Thiele
E-mail: Edilson.thiele@terra.com.br

Recebido em 04/12/2008
Aceito para publicação em 05/02/2009
Conflito de interesse: nenhum
Fonte de financiamento: nenhuma

 

 

Trabalho realizado na Clínica do Joelho, Curitiba, PR, Brasil e Instituto de Pesquisas Médicas da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.