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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Print version ISSN 0100-6991

Rev. Col. Bras. Cir. vol.37 no.3 Rio de Janeiro May/June 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912010000300012 

REVISÃO

 

Aspectos endoscópicos no diagnóstico de doenças que acometem o íleo terminal

 

Endoscopic aspects in the diagnosis of terminal ileum diseases

 

 

Marcelo Maia Caixeta de MeloI; João Gomes Netinho TCBC-SPII

IMestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP, SP-BR
IIDoutor pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP- SP-BR

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O íleo compreende cerca de 3/5 distais do intestino delgado, sendo responsável pela digestão e absorção de alimentos. O diagnóstico de doenças que afetam esse segmento pode ser feito por meio de avaliação clínica e exames complementares. A colonoscopia, além da possibilidade de análise macroscópica, permite realização de biópsias para avaliação histológica. Apenas três publicações sobre a descrição das características endoscópicas do íleo terminal foram encontradas na literatura. Ainda assim, não foram encontradas descrições ou classificação em publicações que mencionavam o aspecto endoscópico do íleo terminal, sendo reportados apenas como íleo normal. Isso reforça a idéia do desconhecimento ou não aceitação dessas pela comunidade científica. Os aspectos endoscópicos desse segmento, quando afetado por diversas doenças variam de íleo endoscopicamente normal a casos que o exame macroscópico demonstra características especificas dessas doenças. Nesse estudo, existem dúvidas quanto à necessidade de biópsias desse segmento em pacientes com ileoscopia normal. Além disso, foram encontrados poucos estudos com critérios para caracterização macro e microscópica do íleo.

Descritores: Íleo/anatomia. Íleo/patologia. Colonoscopia.


ABSTRACT

The ileum is approximately the most distal three-fifths of the small intestine and is responsible for the digestion and the absorption of foods. The diagnosis of diseases that affects this segment can be achieved by clinical evaluation and complementary examinations. Not only does ileocolonoscopy allow macroscopical analysis, but also enables biopsies to be carried out for histological evaluation. Only three publications about the description of the endoscopic characteristics of the terminal ileum have been found in the literature. Even so, there have not been found descriptions or classifications in publications that mentioned endoscopic aspect of the terminal ileum, being reported only as normal ileum. Therefore, this strengthens the idea of the lack of knowledge or the non-acceptance of these descriptions and these classifications by the scientific community. Endoscopic aspects of this segment when affected by several diseases vary from normal endoscopically ileum to cases when the macroscopical examination demonstrate specific features of these illnesses. In the present investigation, there are doubts about the need of biopsy of this segment in patients with normal ileoscopy. Moreover, few studies with criteria for macroscopical and microscopical characterization of the ileum were found.

Key words: Ileum/anatomy. Ileum/pathology. Colonoscopy.


 

 

INTRODUÇÃO

O intestino delgado é uma estrutura tubular constituída de quatro camadas (serosa, muscular, submucosa e mucosa), cujo diâmetro diminui da porção proximal a distal, estando localizado entre piloro e ceco, seu comprimento no cadáver varia entre 6 e 7 m1. Esse órgão possui três segmentos: duodeno, jejuno e íleo.

Íleo, vocábulo derivado do grego eileos, que significa torcido, compreende cerca de 3/5 distais do intestino delgado e está localizado nas regiões pélvica e fossa ilíaca direita, mantendo-se fixo à parede abdominal posterior pelo mesentério1. É responsável pela digestão e absorção de alimentos, sendo também órgão endócrino (produção de peptídeos) e imunológico (placas de Peyer e produção de imunoglobulinas)2,3.

No íleo terminal podem existir substâncias tóxicas de origem bacteriana ou viral, resultantes da digestão de alimentos, sendo a relação com o tecido linfóide fundamental na proteção desse segmento. A presença de linfócitos, macrófagos e mastócitos, como uma reação a antígenos luminares, pode ser considerada fisiológica. Sua mucosa consiste de vilos que medem entre 0,5 e 1,5 mm, apresentam-se como projeções digitiformes perpendiculares à muscular da mucosa; abaixo desses, encontram-se criptas que são estruturas tubulares. O revestimento dos vilos e criptas é formado por camada de células epiteliais, com células maduras (enterócitos e células caliciformes) e imaturas4.

Nesta revisão são apresentados aspectos endoscópicos do íleo terminal e sua importância no diagnóstico de doenças que acometem esse segmento tais como inflamatórias, infecto-parasitárias e neoplásicas.

Diagnóstico

O diagnóstico de doenças do íleo terminal pode ser feito por meio de avaliação clínica e, quando necessário, por exames complementares: radiológicos, laboratoriais, endoscópicos e histológicos. De acordo com Byrne et al.5 os exames mais utilizados na maioria dos centros médicos incluem estudo radiológico contrastado com bário e colonoscopia. Além da possibilidade de análise macroscópica, a maior vantagem da ileoscopia é a possibilidade de biópsias para histopatologia6.

Marshall et al.7, comparando exame radiológico contrastado com ileoscopia seguida de biópsia no diagnóstico de doenças do íleo terminal em indivíduos adultos, definiram essa última como padrão ouro, principalmente quando ocorria divergência entre laudos endoscópicos e radiológicos.

Colonoscopia

A colonoscopia tem possibilitado a avaliação do intestino grosso desde 1970, quando Nagasako et al.8 realizaram o primeiro exame completo, chegando com o aparelho até o ceco e visualizando a papila íleo-cecal em três pacientes.

Observando o íleo terminal por meio de fibrocolonoscópio, Nagasako et al.9 propuseram sua caracterização endoscópica baseada nos seguintes achados: 1) ausência ou indistinção das pregas de Kerckring; 2) possibilidade de visualização dos vilos; 3) superfície mucosa apresentando-se lisa ou com aparência granular devido à hiperplasia folicular linfóide (HFL) (Figuras 1 e 2); 4) parede mais espessa quando comparada ao cólon; 5) dificuldade de manutenção da distensibilidade, devido a propagação fácil do ar em sentido cranial.

 

 

 

 

Avaliando 100 pacientes submetidos à colonoscopia, Nagasako et al.10 conseguiram atingir ceco e íleo terminal em 81% e 66% dos casos, respectivamente. Considerando a ocorrência de HFL, os referidos autores classificaram endoscopicamente o íleo terminal em quatro categorias: grau 0 - ausência de grânulos ou raramente encontrados; grau 1 - grânulos esparsamente distribuídos; grau 2 - grânulos difusos de forma não densa; grau 3- grânulos difusos e densamente distribuídos, podendo formar aglomerados. A maioria dos pacientes (56%) foi classificada como grau 0; a HFL foi encontrada com maior freqüência em indivíduos jovens, sendo sua ocorrência inversamente proporcional à idade.

Analisando 75 ileoscopias, Gaisford11 observou no íleo terminal os seguinte aspectos: (1) pequeno lúmem; (2) ausência de haustrações; (3) escassez de pregas circulares; (4) presença comum de tecido linfóide em forma de nódulos. A HFL foi encontrada na maioria dos pacientes com 55 anos ou mais; e em alguns pacientes na terceira década a mucosa era lisa.

Nagasako et al.12 realizando biópsias do íleo terminal de pacientes com diferentes faixas etárias e graus endoscópicos de HFL, constataram por meio de análise histológica nas áreas com grânulos: folículos linfóides hiperplásicos situados na lâmina própria e folículos isolados contendo centro germinativo em diferentes estágios de maturação.

Hiperplasia Folicular Linfóide

A HFL do tubo digestivo, também conhecida como hiperplasia linfonodular, pseudolinfoma ou ileíte terminal linfóide ocorre em todas faixas etárias, porém com predomínio na infância13. Não existem critérios definidos que estabeleçam limites entre tecido linfóide normal e hiperplásico e entre este e o patológico14,15. É caracterizada pela hiperplasia dos folículos linfóides com centros germinativos em atividade mitótica16. Os folículos podem ser encontrados na mucosa e ou submucosa, apresentam-se macroscopicamente como pequenos pólipos medindo entre 0,2 e 0,7 cm, não sendo considerada como critério diagnóstico sua quantidade17.

A patogênese da HFL ainda não foi totalmente esclarecida. Para compensar o funcionamento inadequado do tecido linfóide, possivelmente resultante de infestações recorrentes por Giardia lamblia, ocorre defeito na maturação dos linfócitos B18,19.

A classificação da HFL do intestino delgado ainda não pode ser estabelecida de forma clara, devido a dificuldade de distinguir processos reacionais de condições neoplásicas e, conseqüentemente, o termo pseudolinfoma continua sendo empregado20. HFL do íleo terminal é mais freqüente em crianças e adultos jovens do sexo masculino, podendo ser assintomática, ou manifestar-se como intussuscepção, apendicite e sangramento digestivo; em indivíduos com mais de 25 anos essa hiperplasia é rara, porém pode estar associada a linfomas de células B21-23. Marcuse & Stout24 analisando 13 casos de linfossarcoma primário do intestino delgado, identificaram HFL associada na maioria dos pacientes.

Aproximadamente 20% dos adultos com imunodeficiência variável comum, definida como a associação de redução dos níveis séricos de imunoglobulinas, sinusopatias e pneumopatias recorrentes, alterações gastrointestinais e aumento da incidência de doenças malignas, apresentam HFL, podendo ser esta uma condição predisponente ao linfoma25. A ocorrência simultânea de hipogamaglobulinemia, giardíase e HFL é conhecida como síndrome de Hermans. Em crianças, a HFL evolui de forma benigna e usualmente regride espontaneamente26.

Doenças Inflamatórias Intestinais

No íleo terminal de pacientes com ileíte de refluxo por retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI), geralmente, ao exame endoscópico observa-se enantema moderado e raramente pequenas ulcerações superficiais27,28. Na doença de Crohn as lesões variam de úlceras aftóides rasas com hiperemia nas bordas até as lesões transmurais associadas a fissuras, fístulas e estenoses, intercaladas por áreas de mucosa normal27,28.

Yersiniose

Yersiniose é uma gastroenterite causada por duas espécies patogênicas do gênero Yersinia (Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis) que se caracteriza por diarréia aguda, febre, dor abdominal e linfadenite mesentérica, em alguns casos está associada a eritema nodoso, artrite pós-infecciosa e diarréia sanguinolenta. Essa doença pode ser diagnosticada erroneamente como doença de Crohn ou como apendicite aguda.  Durante exame endoscópico, Matsumoto et al.29 observaram na mucosa do íleo terminal de pacientes portadores de yersiniose lesões elevadas de forma ovalada ou arredondada, com ou sem ulcerações.

Íleite por Antiinflamatórios não Hormonais

Lengeling et al.30, estudando endoscopicamente o íleo terminal de 1900 pacientes, constataram ulcerações nessa região em 40 indivíduos, sendo que 33 deles utilizavam antiinflamatórios não hormonais. Segundo os referidos autores essas lesões podem ter sido causadas pelo uso desses medicamentos.

Íleite em Pacientes Imunocomprometidos

Em pacientes imunocomprometidos, o citomegalovírus é causa comum de perfurações e hemorragias digestivas. As alterações à ileoscopia podem variar de áreas com enantema e ou úlceras aftóides a extensas lesões, causando deformidade local, nos indivíduos com ileíte herpética apresentam-se com ulcerações extensas, sendo o diagnóstico firmado por biópsias27.

A tuberculose é uma doença com altas taxas de prevalência em portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida, nos quais o acometimento intestinal tornou-se freqüente. O diagnóstico baseia-se em achados endoscópicos, que por vezes inexistem, e histológicos27. Eventualmente, por meio de ileocolonoscopia podem ser encontradas lesões típicas: deformidade da válvula íleo-cecal, úlceras rasas esparsas e lesões submucosas nodulares ou polipóides27. Misra et al.31 estudando 50 indivíduos com suspeita de tuberculose intestinal e ileoscopia normal, por meio de análise histológica da mucosa do íleo terminal, identificaram granulomas não caseosos em dois pacientes.

Neoplasias

Embora raras, diversas neoplasias como adenocarcinoma, tumor carcinóide, linfoma, sarcoma, adenoma, lipoma, leiomioma e fibroma, podem ser encontradas no íleo terminal, apresentando-se na maioria das vezes de forma polipóide com superfície lisa ou com pequena ulceração central27,28. Em pacientes com pólipos múltiplos e ou íleo com aspecto calceteado, edema, ulcerações lineares profundas e redução da luz, deve-se considerar a hipótese de linfoma, particularmente o não Hodgkin17,28. Endoscopicamente, o sarcoma de Kaposi pode apresentar-se como telangiectasias e ou massas exofíticas27.

Importância da Biópsia do Íleo Terminal

Analisando retrospectivamente 46 pacientes submetidos a exame radiológico contrastado do intestino delgado e ileoscopia com biópsia, Byrne et al.5 verificaram superioridade do exame endoscópico no diagnóstico de doenças do íleo terminal. Os autores sugeriram a realização desse exame em pacientes com história de diarréia crônica e ou dor abdominal, mesmo naqueles com exame endoscópico normal.

Em estudo retrospectivo de 228 pacientes com diarréia crônica, Shah et al.32 encontraram registros de biópsias do íleo terminal em 83 pacientes. O histopatológico mostrou-se útil em 5 casos (6%), sendo essencial para o diagnóstico de 2, nos quais um deles apresentava ileoscopia normal.

Geboes et al.33 estudaram prospectivamente 257 pacientes com sintomas de doença inflamatória intestinal, submetidos à ileoscopia com biópsia. Observaram alterações macroscópicas e microscópicas em 123 e 125 casos, respectivamente. O estudo histopatológico foi indispensável para diagnóstico de 15 pacientes, sendo que 2 apresentavam ileoscopia normal.

Avaliando o íleo terminal de 138 pacientes submetidos à colonoscopia, sendo 74 indivíduos assintomáticos e 64 com sintomas diversos, Zwas et al.34 elucidaram o diagnóstico em 2,7% dos assintomáticos e em 29% dos que tinham diarréia. Quatro pacientes com diarréia e ileoscopia normal apresentaram alterações microscópicas (doença de Crohn em dois casos, microsporidíase em um e crescimento de Mycobacterium avium em 1).

Em estudo prospectivo de 111 pacientes que apresentaram ao exame endoscópico do íleo terminal normal (mucosa lisa e sem enantema), Melo et al.35 constataram que a chance de indivíduos com ileoscopia normal, portadores de dor abdominal e ou diarréia crônica, apresentar alterações histológicas foi 2,5 vezes maior em relação aos demais.

Após realização de 400 ileoscopias em indivíduos com diversas indicações, Borsch & Schmidt36 encontraram alterações em 351 delas, nas quais os pacientes foram submetidos a biópsias, sendo os demais não submetidos à avaliação histológica. Nessa série, a ileoscopia revelou dados importantes para o diagnóstico em 118 pacientes.

Yusoff et al.37 estudando 152 pacientes com diarréia crônica e com ileoscopia normal, submetidos a biópsias do íleo terminal constataram que o exame histopatológico não foi útil no diagnóstico desses casos. Em investigação da mucosa ileal de 162 pacientes com diarréia crônica e íleocolonoscopia normal, Silva et al.38 verificaram que a avaliação histológica não contribuiu para o diagnóstico desses indivíduos.Portanto, observa-se que existem controvérsias com relação à necessidade de biópsia do íleo terminal macroscopicamente normal, principalmente em pacientes portadores de dor abdominal e ou diarréia crônica.

Complicações da Colonoscopia

Complicações da colonoscopia diagnóstica são raras, podendo ocorrer em decorrência do preparo intestinal, que pode provocar distúrbios hidroeletrolíticos39. Para sedação e analgesia, utiliza-se habitualmente meperidina e benzodiazepínico, que exercem efeitos depressivos cardiorrespiratórios40. Perfuração e hemorragia acontecem em 0,17% e 0,03% dos exames não terapêuticos respectivamente e com 0,02% de mortalidade41. A perfuração pela pinça de biópsia pode ocorrer quando a parede do cólon é muito fina ou quando se introduz a pinça bruscamente, o sangramento decorrente de biópsia é freqüentemente autolimitado e pode estar associado a discrasias sangüíneas40. A bacteremia transitória pode ocorrer tanto em exames terapêuticos como em diagnósticos, raramente associando-se a manifestações clínicas relevantes42.

Bramble & Ironside43 alertam sobre o potencial risco de transmissão endoscópica de uma variante da doença de Creutzfeldt-Jakob (vCJD) em pacientes assintomáticos no período de incubação que pode durar de 10 a 30 anos. É possível que agentes infecciosos responsáveis por essa doença, desenvolvam resistência a maioria dos produtos utilizados na desinfecção de aparelhos endoscópicos. Locais onde ocorrem acúmulo desses agentes incluem principalmente sistema nervoso central, retina e sistema linfóide. O maior risco de transmissão dessa doença por procedimentos endoscópicos ocorre durante realização de biópsias do íleo terminal, onde as placas de Peyer podem conter níveis elevados do prion infectante. Dessa forma, os referidos autores recomendam que biópsias, principalmente as desse segmento, sejam feitas apenas quando forem estritamente necessárias.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Para o diagnóstico das doenças que acometem o íleo terminal por meio de exames endoscópicos e histológicos é primordial o conhecimento das características normais desse segmento.

Apenas três publicações sobre descrição das características endoscópicas do íleo terminal foram encontradas na literatura9-11. Após mais de três décadas, embora se tenha conseguido examinar o íleo terminal em 93% dos pacientes submetidos à colonoscopia27, tanto a descrição como a classificação endoscópica do íleo terminal ainda permanecem inalteradas, perpetuando critérios duvidosos como a consideração de HFL aspecto endoscópico normal. Atualmente, sabe-se que HFL em indivíduos com mais de 25 anos pode estar relacionada a infecções e neoplasias18-25.

Devido às características imunológicas do íleo terminal, o limite entre normal e ileíte leve (inflamação controlada) é impreciso e indica critérios subjetivos, o que aponta para necessidade de se estabelecer critérios objetivos na avaliação microscópica do íleo.

Considerando que o íleo histologicamente normal não exclui totalmente processos inflamatórios ou infecciosos, pois em algumas doenças como enterocolites pelo HIV ou infecções bacterianas com produção de toxinas, alterações na mucosa podem ser mínimas ou até inexistentes4. O diagnóstico das enfermidades que acometem esse segmento deve ser estabelecido a partir da associação entre dados clínicos, endoscópicos e histológicos.

Diversos autores sugerem a realização de biópsias do íleo terminal de aspecto endoscópico normal em pacientes com diarréia crônica e ou dor abdominal5,31,33-36, pois a partir do estudo histológico desses casos foi possível o diagnóstico de enfermidades como doença de Crohn34,36, tuberculose intestinal31, citomegalovirose33 e microsporidíase34. Por outro lado, Yusoff et al.37 e Silva et al.38 verificaram que a avaliação microscópica de pacientes com diarréia crônica e ileoscopia normal não contribuiu para o diagnóstico de seus pacientes.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, os serviços de saúde devem oferecer procedimentos diagnósticos e terapêuticos atuais, com o menor custo para os mesmos resultados, o menor risco de iatrogenias e a melhor satisfação do paciente44. Portanto, o conhecimento das características endoscópicas e histológicas do íleo terminal é de grande importância para indicação de biópsias, análise histopatológica e diagnóstico.

Devido à dúvida quanto à necessidade de biópsias do íleo terminal de pacientes com ileoscopia normal e também à escassez de estudos com critérios para sua caracterização macro e microscópica, justifica-se a realização de pesquisas que avaliem aspectos endoscópicos e histológicos desse segmento, pois do ponto de vista clínico, esse conhecimento poderia evitar biópsias desnecessárias e suas possíveis complicações35. Além disso, quando realizadas com indicação segura poderiam contribuir para a elucidação diagnóstica de diversas doenças.

 

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Endereço para correspondência:
Marcelo Maia Caixeta de Melo
E-mail: maiacaixeta@ig.com.br

Recebido em 10/01/2009
Aceito para publicação em 05/03/2009
Conflito de intweresse: nenhum
Fonte de financiamento: nenhuma

 

 

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP, SP-BR.

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