ARTIGO ORIGINAL

 

Cox-2 e sua associação com fatores prognósticos e resposta à quimioterapia primária em pacientes com câncer de mama

 

 

Renato de Lima Rozenowicz, ACBC-SP^I; Roberto Euzébio dos Santos^II; Maria Antonieta Longo Galvão Silva^III; Fabio Francisco Oliveira Rodrigues, TCBC-SP^IV; André Lima de Oliveira^V; Liliane Baratela Ulson^VI; Vilmar Marques Oliveira^VII; Tsutomu Aoki^VIII

^IMédico Assistente da Clinica de Oncologia Pélvica do DOGI da Irmandade da Santa Casa de São Paulo- SP-BR
^IIChefe da Clínica de Oncologia Pélvica do DOGI da Irmandade da Santa Casa de São Paulo - SP-BR
^IIIProfessora assistente do Departamento de Anatomia-Patológica-FCMSCSP - SP-BR
^IVMédico Assistente da Clinica de Oncologia Pélvica do DOGI da Irmandade da Santa Casa de São Paulo- SP-BR
^VMédico Assistente da Clínica de Ginecologia Geral do DOGI da Irmandade da Santa Casa de São Paulo- SP-BR
^VIPós-Graduanda da FCMSCSP- SP-BR
^VIIMédico Assistente da Clínica de Mastologia do DOGI da Irmandade da Santa Casa de São Paulo- SP-BR
^VIIIDiretor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Irmandade da Santa Casa de São Paulo- SP-BR

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

OBJETIVO: Avaliar em pacientes com câncer de mama a expressão imunoistoquímica da cox-2 antes da quimioterapia primária com 5-fluorouracil, epirrubicina e ciclofosfamida (FEC) e a associação desta com tamanho inicial do tumor, estado linfonodal, receptores hormonais, expressão da Her-2 e com a resposta clínica e anatomopatológica.
MÉTODOS: Estudo retrospectivo com 41 mulheres portadoras do diagnóstico histopatológico de carcinoma ductal de mama. Foram submetidas à quimioterapia primária com esquema FEC (5-fluorouracil, epirrubicina e ciclofosfamida) na dosagem de 500mg/m2, 75mg/m2 e 500 mg/m2, respectivamente. Os critérios de inclusão foram intervalo etário entre 30 e 70 anos, estadiamento II a IIIA, após comprovação da ausência de metástase, tumor primário de mama, único e unilateral, tipo histológico ductal invasivo e ausência de cardiopatia e gestação. Para avaliação da expressão da proteína Her 2 neuutilizaram-se anticorpos monoclonais de coelho. Para visibilizar a expressão da proteína cox-2 utilizaram-se anticorpos policlonais obtidos do soro de cabras. A avaliação da resposta clínica ao tratamento foi realizada por exame físico mensurando-se o maior eixo tumoral por paquímetro. As medidas foram realizadas à admissão e após os ciclos de quimioterapia primária. Após três sessões quimioterápicas com intervalos de 21 dias realizou-se o procedimento cirúrgico. Adotaram-se os critérios do RECIST. Após a operação foi avaliada a resposta anatomopatológica local, sendo considerada completa quando da ausência de neoplasia invasiva e do componente in situ. Na avaliação imumoistoquímica para os receptores de estrogênio utilizaram-se estrogen receptor NCL-ER6F11 e para progesterona, progesterone receptor, NCL-PGR-312 considerando positiva quando da coloração em 10% ou mais das células tumorais.
RESULTADOS: A distribuição segundo estadiamento clínico UICC verificaram-se seis no estádio IIA (14,6%), 22 no estádio IIB (53,6%) e 13 estádio IIIA (31,8%). A avaliação clínica inicial do maior eixo tumoral variou de 2,5 a 15 cm e mediana de 5 cm. Foram identificadas 14 pacientes (34,1%) com estado linfonodal negativo e 27 positivo (65,9%). Observou-se que 19 (46,3%) apresentavam-se no menacme e 22 (53,6%) na menopausa.
CONCLUSÃO: Houve associação da expressão da cox-2 à fatores de pior prognóstico no câncer de mama como estado linfonodal positivo, receptores hormonais negativos e expressão da Her-2.

Descritores: Quimioterapia adjuvante. Neoplasias da mama.

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INTRODUÇÃO

Estimam-se no Brasil 49.470 casos novos de câncer de mama com 9.170 óbitos no ano de 2008, a despeito dos avanços para rastreamento e tratamento desta enfermidade sua mortalidade aumentou 76% no período de 1970-2000, passando de 5,7 a cada 100.000 mulheres em 1979 para 10,15 a cada 100.000 mulheres em 2002¹.

A quimioterapia neoadjuvante apresenta como vantagens a possibilidade do estudo in vivo do quimioterápico e o aumento das taxas de operação conservadora. Logo a busca por marcadores intrínsecos à agressividade tumoral além de proporcionar o encontro de novos fatores prognósticos torna-se útil no planejamento terapêutico. Neste contexto o estudo da ciclooxigenase-2 tem se mostrado relevante. Cox é a enzima de conversão do ácido araquidônico em prostaglandina H2. Existe nos mamíferos em duas isoformas: cox-1 e cox-2, sendo a cox-2 uma proteína de 74kDa localizada no retículo endoplasmático e membrana nuclear, e expressada mediante estímulos como resposta inflamatória e promotores tumorais².

Liu et al observaram em camundongos transgênicos com superexpressão da cox-2 o desenvolvimento de câncer de mama em 85% dos animais, sugerindo o envolvimento desta enzima na carcinogênese da glândula mamária³ além de outros estudos correlacionarem sua expressão com estímulos invasivos e metastáticos no câncer de mama⁴.

Este trabalho tem por objetivo avaliar a expressão imunoistoquímica da cox-2 e sua associação com tamanho tumoral, estado clínico linfonodal, receptores hormonais, expressão da Her-2 neu e com a resposta clínica e anatomopatológica à quimioterapia primária em mulheres portadoras de carcinoma ductal da mama estádios II ou III.

 

MÉTODOS

Estudo retrospectivo baseado no banco de dados do Serviço de Quimioterapia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia (DOGI) da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Foram avaliadas 41 mulheres atendidas no período de julho de 2004 a julho de 2006, com diagnóstico histopatológico de carcinoma ductal de mama.

Este grupo de pacientes, após biópsia incisional, foi submetido à quimioterapia primária com esquema FEC (5-fluorouracil, epirrubicina e ciclofosfamida) na dosagem de 500mg/m2, 75mg/m2 e 500 mg/m2, respectivamente. Os critérios de inclusão foram intervalo etário entre 30 e 70 anos, estadiamento II a IIIA segundo os critérios da UICC 6 ^a.Edição, após comprovação da ausência de metástase (cintilografia óssea, radiografia do tórax, ultra-sonografia de abdome e CA 15-3), tumor primário de mama, único e unilateral (avaliado por mamografia), tipo histológico ductal invasivo e ausência de cardiopatia e gestação.

Nesta casuística a idade variou entre 32 e 70 anos, com média de 49,9 anos, desvio-padrão de 10,25 e mediana de 50 anos. Sete (17,1%) pacientes encontravam-se no grupo menor que 40 anos; 27 (65,8%) entre 41 e 60 anos e sete (17,1%) acima de 60 anos.

Para a distribuição segundo estadiamento clínico UICC verificaram-se seis no estádio IIA (14,6%), 22 no estádio IIB (53,6%) e 13 estádio IIIA (31,8%).

A avaliação clínica inicial do maior eixo tumoral variou de 2,5 a 15 cm com média de 5,9 cm (desvio-padrão de 2,43 cm) e mediana de 5 cm, sendo que 19 pacientes (46,3%) apresentaram tumor maior que 5 cm e 22 (53,7%) menor ou igual a 5 cm. Foram identificados 14 pacientes (34,1%) com estado linfonodal negativo e 27 positivo (65,9%). Observou-se que 19 (46,3%) das pacientes apresentavam-se no menacme e 22 (53,6%) na menopausa.

Avaliação imunoistoquímica

O material da biópsia prévia ao tratamento quimioterápico foi fixado em solução tamponada de formaldeído a 10% e enviado para o Departamento de Ciências Patológicas da ISCMSP. A reação imunoistoquímica do presente estudo foi realizada conforme protocolo do Departamento de Anatomia Patológica da ISCMSP.

Para os receptores de estrogênio utilizaram-se estrogen receptor NCL-ER6F11 (Mouse Monoclonal Antibody Novocastra, Norwell, MA, USA, diluição: 1/55 overnight) e para progesterona, progesterone receptor, NCL-PGR-312 (Mouse Monoclonal Antibody Novocastra, Norwell, MA, USA, diluição: 1/100 overnight) considerando positiva quando da coloração em 10% ou mais das células tumorais.

Para avaliação da expressão da proteína Her 2 neu, na membrana citoplasmática das células neoplásicas, utilizaram-se anticorpos monoclonais de coelho (Dako Cop., Carpinteria, CA, USA) analisando conforme a avaliação proposta por Abreu e Lima et al. ⁵.

Para visibilizar a expressão da proteína cox-2 utilizaram-se anticorpos policlonais obtidos do soro de cabras (3362-100 Biovision Research Products, diluição 1:70) sendo o controle positivo realizado em biópsias de tecido mamário com processo inflamatório. A análise da reação imunoistoquímica foi feita conforme o critério proposto por Ristimäki et al.⁶ baseado na intensidade de coloração do citoplasma e membrana celular, sendo considerada positiva quando da nota 2 ou 3.

Avaliação de resposta tumoral

A avaliação da resposta clínica ao tratamento foi realizada por exame físico mensurando-se o maior eixo tumoral por paquímetro. As medidas foram realizadas à admissão e após os ciclos de quimioterapia primária, pelo mesmo examinador, sendo anotadas em prontuário e no banco de dados do Serviço de Quimioterapia do DOGI. Após três sessões quimioterápicas com intervalos de 21 dias realizou-se o procedimento cirúrgico.

Adotaram-se os critérios do RECIST-Response Evaluation Criteria in Solid Tumors conforme proposto por Therrase et al.⁷ considerando-se como grupo respondedor as pacientes com resposta completa ou parcial, e como grupo não respondedor as pacientes com progressão de doença ou doença estável.

Após a operação foi avaliada a resposta anatomopatológica local, sendo considerada resposta completa quando da ausência de neoplasia invasiva e do componente in situ, conforme preconizado por Sataloff et al. ⁸.

Análise estatística

Foi realizada no programa SPSS 15 for Windows, associando-se pelo teste exato de Fischer a expressão da cox-2 com as variáveis em estudo. Fixou-se em 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade para as variáveis analisadas.

 

RESULTADOS

Em relação aos receptores hormonais, 25 pacientes (60,98%) eram receptor estrogênico positivo e 24 (58,5%) receptor progesterona positivo. Pelo método imunoistoquímico a expressão da Her 2 neu foi positiva em 17 pacientes (41,4%) e a da cox-2 em 23 (56,1%).

Após a quimioterapia neoadjuvante, o maior eixo tumoral variou de zero a 8,5 cm com média de 3,59 cm, desvio-padrão de 2,14 cm e mediana de 3,0 cm.

A resposta clínica baseada nos critérios RECIST apresentou a seguinte distribuição: 25 pacientes (60,98%) respondedoras e 16 (39,02%) não respondedoras. A avaliação anatomopatológica demonstrou resposta completa em cinco pacientes (12,19%) (Tabelas 1 e 2).

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Torna-se oportuno o estudo da cox-2 e a sua associação com resposta à quimioterapia neoadjuvante no câncer de mama, posto que a identificação de biomarcadores de resposta proporcionará o encontro de um grupo ideal de pacientes, beneficiando-as com preservação mamária e menor toxicidade. Neste estudo observou-se a expressão da cox-2 em 56% da casuística indo ao encontro dos dados da literatura nos quais esta é expressa em torno de 40%⁹.

Não se encontrou correlação entre a expressão da cox-2 e tamanho inicial do tumor, divergindo da literatura onde evidencia-se associação de sua expressão com tumores maiores¹⁰.

O estado linfonodal é um dos principais fatores prognósticos no carcinoma de mama, sua positividade confere risco de 35% para morte pela doença em cinco anos. Costa et al.¹¹ estudando 46 mulheres portuguesas tratadas na Universidade do Porto evidenciaram correlação entre a expressão da cox-2 no tumor e estado linfonodal positivo, convergindo com os dados da literatura^6,8. Obteve-se aqui associação positiva da cox-2 com estado linfonodal clínico positivo corroborando com os dados dos autores acima e com os de Grudzinski et al.¹² que, em nosso meio, verificaram associação positiva desta expressão com linfonodos axilares comprometidos. Estes dados enfatizam o provável papel da cox-2 nos mecanismos de linfoangiogênese com disseminação da doença, corroborando com achados in vitro da estimulação do VEGF-c pela cox-2¹³.

Quando da análise dos receptores hormonais em função da expressão da cox-2, observou-se relação inversa entre estas variáveis, achado este evidenciado por outros autores (6,10). McCarthy et al.¹⁴ também observaram, pela técnica de RT-PCR, correlação significante entre expressão da cox-2 positiva e receptor hormonal negativo, denotando pior prognóstico, embora maior susceptibilidade à quimioterapia.

Um dos possíveis mecanismos que explica esta associação negativa foi proposta em estudo in vitro por Mendelson & Hardy¹⁵ que observaram por imunoprecipitação de cromatina (ChIP), em meio de cultura com progesterona, a inibição da transcrição do gene da cox-2 através do bloqueio da sub-unidade p65 da NF-Kâ. Concluíram estes autores que ao interferir em sua expressão, o receptor de progesterona apresenta papel crucial no bloqueio da via de carcinogênese mamária mediada pela prostaglandina E2 e aromatase, corroborando com o estudo NSABP B-09 que demonstrou maior benefício do tamoxifeno em pacientes com tumores receptor progestagênico positivo.

A relação entre a sinalização do Her-2 neu e a expressão da cox-2 é bem evidenciada na literatura, propondo-se modelo biológico no qual ocorre indução da cox-2 pela Her-2 via Ras/MAPK, havendo alça de retroalimentação positiva da cox-2 com a Her¹⁶. Evidenciou-se aqui a expressão da cox-2 em 94,2% do grupo Her-2 positivo associação esta altamente significante, dado semelhante aos da literatura¹⁷.

Os estudos referentes à associação da expressão da cox-2 com a resposta à quimioterapia primária são escassos, contudo existem evidências de que a expressão da cox-2 relaciona-se com resistência à quimioterapia. Em relação ao câncer de mama, Surowiak et al.¹⁸ analisando por imunoistoquímica a expressão da cox-2 e da proteína de resistência à drogas, MDR-1, em 104 mulheres polonesas com carcinoma ductal submetidas à quimioterapia adjuvante, obtiveram associação estreita entre expressão da cox-2 e MDR-1. Além de evidenciarem menor resposta no grupo que a expressava, sugeriu que por mecanismos associados à MDR-1, a cox-2 possa relacionar-se com o efluxo intracelular dos antracíclicos promovendo resistência aos quimioterápicos.

Em pacientes portadores de carcinoma esofágico a expressão da cox-2 correlacionou-se com menor resposta à quimioradioterapia neoadjuvante¹⁹ corroborando com Ferrandina et al.²⁰ que evidenciaram menor resposta à quimioterapia em neoplasia ginecológicas, demonstrando a quimioresistência em tumores que expressam cox-2.

Obteve-se aqui a expressão da cox-2 em 68% do grupo respondedor e em 37,5% do grupo não respondedor; embora estes dados apresentem comportamento de correlação entre expressão da cox-2 e boa resposta à quimioterapia primária com FEC, não ocorreu associação estatística significante. Em relação à resposta anatomopatológica não observou-se associação entre esta e a expressão da cox-2.

Embora não tenha havido associação com resposta à quimioterapia neoadjuvante, novas pesquisas sobre a cox-2 devem ser realizadas no intuito de se estabelecer seu verdadeiro papel como fator preditivo de resposta à quimioterapia em pacientes com câncer de mama.

Houve associação da expressão da cox-2 à fatores de pior prognóstico no câncer de mama como estado linfonodal positivo, receptores hormonais negativos e expressão da Her-2.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Renato Rozenowicz
Trabalho realizado no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (DOGI-IMSCSP)
SP-BR
E-mail: rozenowicz.r@uol.com.br

Recebido em 13/08/2009
Aceito para publicação em 16/10/2009
Conflito de interesse: nenhum
Fonte de financiamento: nenhuma

 

 

Como citar esse artigo:
Rozenowicz RL, Santos RE, Silva MALG, Rodrigues FFO, Oliveira AL, Ulson LB, Oliveira VM, Aoki T. Cox-2 e sua associação com fatores prognósticos e resposta à quimioterapia primária em pacientes com câncer de mama. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2010; 37(5). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc