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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Print version ISSN 0100-6991

Rev. Col. Bras. Cir. vol.37 no.5 Rio de Janeiro Sept./Oct. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912010000500007 

ARTIGO ORIGINAL

 

Tratamento a laser das malformações vasculares venosas

 

 

Nerlan T. G. de CarvalhoI; Jurandir Marcondes Ribas-Filho, TCBC-PRII; Jose Fernando Macedo, TCBC-PRI; Osvaldo Malafaia, ECBC-PRII; Wilson MichaelisIII; Rodrigo Almeida Coelho MacedoIII

IMédico Angiologista do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil
IIDoutor, Professor Permanente do Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil
IIIMestrando do Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar se o tratamento das malformações vasculares venosas congênitas realizado com o emprego da tecnologia laser oferece clareamento ou desaparecimento das lesões com elevado grau de satisfação informado pelos pacientes e observado pelo médico.
MÉTODOS: O estudo retrospectivo reuniu 26 pacientes, portadores de malformação vascular venosa, dos quais 73,07% eram do sexo feminino e que foram tratados com o aparelho PhotoDerm®. O tratamento das malformações vasculares necessitou uma média de 6,43 sessões, com intervalos de seis a oito semanas. Os pacientes incluídos neste estudo apresentavam pele tipo II (57,40%) e tipo III (42,30%), conforme classificação de Fitzpatric. A idade média variou de 14 a 61 anos, com média de 36,70 anos. Os dados foram obtidos através do preenchimento de protocolo informado pelo paciente.
RESULTADOS: Foi informado elevado grau de satisfação (96,16%) e apenas um caso (3,84%) parcialmente satisfeito, considerando o clareamento ou desaparecimento das lesões. Houve desaparecimento das lesões avaliado pelo profissional médico em 80,76% dos casos e em 19,24% apenas clareamento.
CONCLUSÃO: O tratamento das malformações vasculares venosas com o Photo-Derm® é seguro e eficiente tendo proporcionado elevado grau de satisfação dos pacientes assim como bons resultados em relação ao desaparecimento das lesões.

Descritores: Malformações vasculares. Terapia a laser.


 

 

INTRODUÇÃO

A palavra hemangioma provém de três radicais gregos: haema (sangue), angeion (vaso), oma (tumor). Portanto, significa "tumor formado por vasos sanguíneos", ou atualmente "tumor formado pela proliferação de vasos sanguíneos". As deformidades vasculares congênitas, chamadas genericamente hemangiomas, são formações anômalas resultantes de vícios ocorridos no desenvolvimento embrionário do sistema vascular. Dessa forma, tais deformidades diferem totalmente das formações vasculares que se desenvolvem nos tecidos de granulação, assim como das varicosidades dos membros inferiores decorrentes da dilatação das veias do sistema venoso superficial ou das neoplasias malignas do sistema vascular representadas pelos hemangioendoteliomas e hemangiosarcomas.

A angiogênese (do grego angeion - vaso + genesis - produção)1, tem início a partir da terceira semana de desenvolvimento do embrião. Pontos do mesoderma extra-embrionário diferenciam-se em hemangioblastos. Ao se juntarem formam grupamentos denominados ilhotas de Wolf e Pander. Estas ilhotas vão sofrer processo de diferenciação progressiva onde as células que se situam na periferia (angioblastos) se achatam e vão delimitar uma cavidade - constituem o endotélio -, enquanto as que ocupam posição central (hemocitoblastos) tornam-se esféricas e vão flutuar no líquido que se forma no interior da cavidade - constituem os primeiros elementos figurados.

A união dos angioblastos forma cordões que originam a rede capilar primitiva.

A interação desses fatores condiciona a formação de anomalia anatômica e estruturalmente polimorfa. As lesões podem ser superficiais, envolvendo pele e o tecido celular subcutâneo ou profundo atingindo massas musculares, ossos ou vísceras. Algumas vezes são localizadas e outras são difusas.

As malformações vasculares são assunto da maior relevância, pois acometem crianças, jovens e adultos. Seus portadores podem conviver com as lesões, em sua maioria benignas, mas alguns casos são de grande gravidade devido às suas implicações hemodinâmicas ou malignidade. O aspecto estético das lesões deve ser considerado, como de grande importância, pois muitas vezes acompanham-se de deformidades na face ou demais áreas do corpo. Esta situação causa constrangimento, interfere na auto-estima, limitando a vida dos pacientes.

O uso do laser na medicina iniciou-se na década de 60, com o laser de rubi, construído por Theodore Maiman2 e gradualmente foi se firmando como uma alternativa no arsenal terapêutico do médico.

Este estudo tem como objetivo avaliar se o emprego da tecnologia laser oferece clareamento ou desaparecimento das lesões com elevado grau de satisfação informado pelos pacientes e observado pelo médico.

 

MÉTODOS

O trabalho foi realizado no Núcleo Integrado de Laser do Paraná e no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba - HUEC e foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesqusa da Faculdade Evangélica do Paraná - FEPAR.

Foi estudo retrospectivo que reuniu 26 pacientes portadores de malformação vascular venosa, dos quais 20 (73,07%) eram do sexo feminino e seis do masculino (26,93%), com idade variando entre 14 e 61 anos (média de 36 anos e 7 meses). Todos foram tratados com laser de luz pulsada - PhotoDerm®. (Figura 1)

 

 

O tratamento das malformações vasculares necessitou em média 6,43 sessões, com intervalos de seis a oito semanas. Anestesia local com Xilocaina® 1% sem vasoconstritor ou compressa de gelo foi empregada para diminuir a dor local decorrente da aplicação do laser. Os dados referentes à identificação dos pacientes, tipo de pele e tipo de lesão são encontrados na tabela 1.

 

 

A tabela 2 mostra o questionário para levantamento dos dados. A casuística constituiu-se de malformações venosas planas em sua maioria localizadas na face - 15 casos - e nos membros em cinco.

 

 

A classificação do tipo de pele baseou-se na proposta feita por Fitzpatrick3. Com o preenchimento do questionário, atribuindo pontos às respostas, padronizou-se valor que correspondia ao tipo de pele (Tabela 3).

Os pacientes portadores de pele tipo IV, V e VI não foram incluídos no tratamento, devido ao risco de queimaduras e perda de pigmento consequente da destruição dos melanócitos.

A luz pulsada intensa - Photoderm®, tem seu efeito atingindo planos diferentes, devido seu comprimento de ondas. Por este motivo as sessões de tratamento foram múltiplas. Variaram de duas a 17 sessões, dependendo da malformação, extensão e profundidade. A média nos tratamentos foi de 6,42 sessões/paciente.

Na análise dos resultados, a avaliação pessoal do paciente considerando o grau de satisfação em relação aos resultados esperados foram: satisfeitos, parcialmente satisfeitos e insatisfeitos.

A avaliação feita pelo profissional médico foi classificada em desaparecimento das lesões, clareamento e sem resultado.

 

RESULTADOS

Dos 26 pacientes tratados, 25 (96,16%) referiram estar satisfeitos, pois haviam observado diminuição ou desaparecimento da malformação. Um (3,84%) referiu o grau de satisfação como parcialmente satisfeito e nenhum relatou insatisfação com o tratamento. (Figuras 2 e 3)

 

 

 

 

A observação do médico quanto ao resultado revelou que em 21 casos (80,76%) houve desaparecimento das lesões, e que em cinco ocorreu somente o clareamento (19,24%).

 

DISCUSSÃO

As malformações vasculares não eram tratadas até 1667, devido a não existirem soluções esclerosantes. Naquele ano Tournay, citado por Macedo4, descreve a primeira tentativa de realizar a trombose das veias por método químico feita por Elshotz, que utilizou um osso de frango, como se fosse uma agulha amarrada em uma bexiga de porco. Esta foi a primeira idéia da seringa e agulha, e ao usar planta medicinal chamada Tanchagem-Maior (Plantago Major,L), provocou flebite, e esclerosou a veia responsável pela manutenção de úlcera varicosa levando à cicatrização.

Posteriormente foram empregados tratamentos locais - injeção de etanol, injeção de glicose hipertônica, injeção de Ethamolin® associado com glicose, injeção de morruato de sódio, injeção de aethoxysclerol5,6, tratamentos sistêmicos - uso de corticosteróides sistêmicos, interferon5,6, ou/e excisão cirúrgica, crioterapia, embolização arterial (4) além do emprego de betaterapia.

Alguns destes métodos ainda são utilizados por falta de conhecimento ou elevado custo da nova tecnologia.

Os aparelhos de laser estão disponíveis no mercado brasileiro desde 1997. Lesões de pele e complicações decorrentes da sua utilização estão na dependência do treinamento, da habilidade, dos parâmetros utilizados e da técnica de manipulação.

Varios autores têm demonstrado bons resultados no tratamento das malformações vasculares7-9 sendo que Raulin et al.8 classifica o PhotoDerm® como padrão-ouro.

Goldman et al.10, no ano de 1998, relataram a ocorrência das malformações localizadas na face em 40% dos casos, e 35% nos membros. Ao contrário, no presente estudo constatou-se que a localização na face ocorreu em 57,70% das vezes, e nas extremidades em 19,23%. Os autores atribuíram a maior exposição da face associada à valorização do aspecto estético como justificativa para a maior procura.

Raulin et al.9 descrevem o uso de filtro cujo comprimento de onda é de 550 nm e fluência de energia variando de 25 a 40 j/cm2. Em outro trabalho, o mesmo autor cita o emprego do filtro de 590 nm e fluência de 40 a 70 j/cm2 7. Al Buainian et al.5 descrevem utilização do filtro 585 nm. Os pacientes aqui tratados utilizaram os parâmetros recomendados pelo programa do aparelho PhotoDerm® e usaram os filtros 515, 550 e 570 nm e a energia empregada variou de 28 a 60 J/cm2.

Raulin et al.7,8 atribuem ao tamanho dos filtros com área de 2,8 cm2 um diferencial no tratamento com o PhotoDerm® por abranger área maior por disparo. No estudo realizado o menor número de disparos trouxe mais conforto ao paciente. Em outra publicação, o mesmo autor, relata que foram necessárias quatro sessões para chegar-se ao resultado. No presente trabalho a média de sessões foi de 6,42, ficando acima daqueles referidos.

Baseado na evolução das tecnologias, dos softwares, o uso rotineiro faz acreditar que o laser será cada vez melhor indicado e melhores resultados surgirão. É importante ressaltar que a formação do profissional na tecnologia e sua atualização minimizam sequelas inerentes ao método.

O tratamento das malformações vasculares venosas com o Photo-Derm® é seguro e eficiente tendo proporcionado elevado grau de satisfação dos pacientes assim como bons resultados em relação ao desaparecimento das lesões.

 

REFERÊNCIAS

1. Maffei FHA. Doenças vasculares periféricas. Rio de Janeiro: MEDSI, 1988. p. 791-827.         [ Links ]

2. Maiman TH. Stimulated optical radiation in ruby [letter]. Nature. 1960;187:493-4.         [ Links ]

3. Fitzpatrick TB. Soleil et peau. J Med Esthet. 1975;2:33-4.         [ Links ]

4. Macedo JF. Alterações morfológicas vasculares e cutâneas provocadas por solução de glicose hipertônica a 75% ou laser Nd:Yag de 1064 nm em coelhos [dissertação]. Curitiba (PR): Universidade Federal do Paraná; 2001.         [ Links ]

5. Al Buainian H, Verhaeghe E, Dierckxsens L, Naeyaert JM. Early treatment of hemangiomas with Lasers. Dermatology. 2003; 206(4):370-73.         [ Links ]

6. Garzon MC, Huang JT, Enjolras O, Frieden IJ. Vascular malformation: Part I. J Am Acad Dermatol. 2007;56(3):353-70.         [ Links ]

7. Raulin C, Raulin SJ, Hellwig S, Schönermark MP. Treatment of benign venous with an intense light source (PhotoDerm®VL). Eur J Dermatol. 1997;7(4):279-82.         [ Links ]

8. Raulin C, Hellwig S, Schönermark MP. Treatment of nonresponding port-wine stain with a new pulsed light source (PhotoDerm®VL). Lasers Surg Med. 1997;21(2):203-8.         [ Links ]

9. Raulin C, Goldman MP, Weiss M, Weiss RA. Treatment of adult port-wine stains using intense pulsed light therapy (PhotoDerm VL): brief clinical report. Dermatol Surg. 1997; 23(7):594-97.         [ Links ]

10. Goldman MP. Escleroterapia: tratamento das veias varicosas e teleangiectasias dos membros inferiores. Rio de Janeiro: Interlivros; 1994. p. 334-65.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Nerlan T. G. de Carvalho
Núcleo Integrado de Laser do Paraná e no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba - HUEC
Curitiba, PR, Brasil
E-mail: ipem@evangelico.org.br

Recebido em 14/07/2009
Aceito para publicação em 12/09/2009
Conflito de interesse: nenhum
Fonte de financiamento: nenhuma

 

 

Como citar esse artigo:
Carvalho NTG, Ribas-Filho JM, Macedo JF, Malafaia O, Michaelis W, Macedo RAC. Tratamento a laser das malformações vasculares venosas. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2010; 37(5). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc