Hemipelvectomia externa ampliada para tratar adenocarcinoma de sigmóide

RELATO DE CASO

Hemipelvectomia externa ampliada para tratar adenocarcinoma de sigmóide

Rodrigo Ribas Dias dos Reis, TCBC-SP^I; Luciane Schiavinatto^II; Mário Luis Telles^III; Adriana Eliza Brasil Moreira^IV; João Paulo Aguiar Jordão Mainardi^V

^ICirurgião Oncológico da Santa Casa de Piracicaba- SP-BR

^IIResidente de Cirurgia Plástica da PUC Campinas - SP-BR

^IIIOrtopedista da Santa Casa de Piracicaba - SP-BR

^IVCirurgiã de Cabeça e Pescoço da Santa Casa de Piracicaba - SP-BR

^VCirurgião Geral e Torácico formado pela Unicamp - SP-BR

^{Endereço para correspondência}

ABSTRACT

Surgery is the most effective way of treating a locally advanced colorectal carcinoma and an extended en bloc resection is necessary to achieve the best overall survival rate. In this rare case, a multi-visceral resection was performed along with the entire lower left limb and left iliac bone for a sigmoid carcinoma. The T4N0M0 (B3) tumor involved the left iliac vessels, left pelvic wall, small bowel and both rectus muscles, besides presenting with a skin fistula. A Hartmann colostomy was also performed. Chemotheraphy was interrupted because of toxicity. The patient is free of disease after 38 months. There are very few cases that describe an extended hemipelvectomy as part of a colorectal carcinoma treatment.

Key words: Colorectal neoplasms. Hemipelvectomy. Adenocarcinoma. Colon, sigmoid.

INTRODUÇÃO

Os adenocarcinomas colon-retais são tumores essencialmente cirúrgicos, nos quais as ressecções ampliadas (RA), em pacientes com doença localmente avançada exclusiva, são justificáveis em termos de sobrevida, desde que se consiga margens livres. Devido à rápida evolução desfavorável e a impossibilidade de resolver clinicamente a fístula e o abscesso transtumoral, nos sentimos motivados a tentar uma ressecção extremamente rara e curativa. Há escritores de poucos relatos na literatura de uma operação tão radical para tratar tumores colon-retais nos a escrever este relato de caso.

RELATO DO CASO

Paciente com 68 anos, internado por suposto abscesso de partes moles em flanco esquerdo, necrose de pele e grande quantidade de material purulento. Emagreceu sete quilos em dois meses.

Paciente prostado, com flexão autóloga da coxa esquerda, edema importante de membro inferior esquerdo (MIE). Pulsos arteriais normais. Presença de grande massa abdominal abaulando a parede hipogástrica, fixa, de16 cm, com dor à palpação e descompressão brusca negativa. Houve piora do hemograma (desvio à esquerda) no quinto dia de internação, apesar dos antibióticos: Ceftriaxona e Clindamicina (IV). Evoluiu rapidamente para fasceíte necrosante (Síndrome de Fournier) no sétimo dia.

A tomografia de abdomem total mostrava massa tumoral abdominal invadindo: parede pélvica esquerda (osso íntegro), os dois músculos retos do abdômen no terço inferior e com enfisema subcutâneo, sugestivo de tumor de reto-sigmóide localmente avançado e fistulizado. Sem ascite, nódulos hepáticos ou hidronefrose (Figura 1). A retosigmoidoscopia evidenciou lesão exofítica, ulcerada, a 38 cm da borda anal. Realizado biópsias que comprovou adenocarcinoma grau II de sigmóide.

O paciente autorizou colostomia e/ou amputação interílio-abdominal (AIIA) esquerda ampliada (hemipelvectomia externa ampliada). Não tolerou preparo intestinal.

A laparotomia exploradora, para definir ressecabilidade, com incisão obliqua esquerda adequada para ser transformada em hemipelvectomia externa, se necessário, mostrou lesão tumoral sigmoidiana invadindo vasos ilíacos, íleo proximal, parede anterior e pelve esquerda, sem focos peritoniais. O ureter esquerdo e bexiga estavam livres. Realizado retosigmoidectomia à Hartmann monobloco com delgado (12cm), vasos ilíacos comuns esquerdos( ligados abaixo da bifurcação da Aorta), todo o membro e a pelve esquerda (Figura 2), pele, fístula, músculos retos abdominais distais e peritônio do quadrante inferior esquerdo da cavidade, tudo em monobloco. Reconstrução com retalho músculo-fascio-cutâneo glúteo, clássico da AIIA, associado a retalho de peritônio e de epíplon para isolar as alças intestinais da tela de Marlex de polipropileno de 25 X 15 cm. Entero-entero anastomose latero-lateral para reconstrução de intestino delgado, colostomia esquerda e dreno túbulo-laminar.

O paciente evoluiu bem, sem transfusão sanguínea, em procedimento de sete horas. Não necessitou UTI. Aceitou a dieta precocemente. Teve alta no 16 ° pós-operatório por razões sociais. O exame anátomo-patológico (pT4pNopMx, estadio clínico II), confirmou adenocarcinoma com a invasão das estruturas adjacentes. Foram encontrados somente 12 linfonodos na peça, sem comprometimento tumoral. Invasão perineural(-), Linfática(-) e vascular(-). Margens livres.

Paciente não tolerou adjuvância quimioterápica com 5-Fluoracil e leucovorim por toxicidade (diarréia, desidratação, hipocalemia e internação) nos dois ciclos realizados. Está livre de doença há três anos e dois meses e não deseja reconstrução de trânsito.

DISCUSSÃO

A hemipelvectomia externa ou amputação interílio-abdominal trata-se da amputação de um dos membros inferiores monobloco com toda a hemipelve, que é seccionada próximo à articulação sacro-ilíaca. O procedimento é classicamente usado no tratamento cirúrgico de grandes tumores ósseos ou sarcomas de partes moles da pelve.

Os artigos que discutem sobrevida em ressecções ampliadas (RA) colon-retais normalmente usam o estadiamento de Dukes modificado por Gunderson-Sosin^1-2: B3 (T4No) e C3 (T4N1-2). No passado, a RA em monobloco foi sugerida por Moynihan em 1926, e teve sua aplicabilidade estatisticamente comprovada por Sugarbacker em 1946² com 56% de sobrevida livre de doença em cinco anos.

Aproximadamente 5 a 10% das neoplasias colon-retais (NCR) são localmente avançadas e podem exigir RA ^1-4. As RA curativas (B3 e C3) são seguras e com sobrevida similar às ressecções curativas tradicionais (B2=T3N0 e C2=T3N1-2)^1-4, sendo o status linfonodal o maior fator prognóstico^2-4. A ressecção multivisceral é uma decisão tomada no intra-operatório, sendo que a aderência a estruturas ou órgãos vizinhos pode ser somente inflamatória^1-4. A dissecção para desfazer aderências do tumor (mesmo para obter congelação), é formalmente contra-indicada, sendo fator de mal prognóstico, piorando muito a sobrevida^1-4. A invasão comprovada por anátomo-patológico varia de 50% a 75% ^2-4.

O primeiro relato de hemipelvectomia associada à ressecção de tumor colon-retal é de 1997⁵.

O segmento colônico que mais frequentemente está associado à invasão de estruturas adjacentes é o sigmóide^1-2,4. Os órgãos mais comumente invadidos pelo cólon são justamente delgado e parede abdominal ³.

A morbimortalidade em RA colon-retais é maior que nas ressecções tradicionais, variando de 20% a 42% de complicações^3-4 e com mortalidade de 5% a 10% após a década de 80 ^3-4. Tumores de reto tratados com exenterações pélvicas totais podem atingir morbimortalidade de 50% e 11%, respectivamente.

Os dados referentes a sobrevida em cinco anos de RA colon-retais são muito variáveis devido à heterogeneidade dos estadiamentos e das adjuvâncias . A sobrevida global em cinco anos de RA completas de tumores colon-retais localmente avançados, quando avaliados separadamente giram em torno de 44% a 62% para B3 e 0% a 38% para C3 ^1-3.

Os estudos são quase todos retrospectivos^1-3, com sobrevida global em cinco anos em torno de 50% ⁴ e com altas taxas de complicações³, por isso não se recomenda RA para casos paliativos⁵, porém é necessário avaliar a relação custo-benefício em cada caso.

Recebido em 20/08/2006

Aceito para publicação em 22/10/2006

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Como citar esse artigo:

Reis RRD, Schiavinatto L,Telles ML, Mainardi JPAJ. Hemipelvectomia externa ampliada para tratar adenocarcinoma de sigmoide. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2010; 37(5). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

• 1. Heslov SF, Frost DB. Extended resection for primary colorectal carcinoma involving adjacent organs or structures. Cancer 1988;62(8):1637-40.
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• 3. Luna-Pérez P, Rodríguez-Ramírez SE, De la Barrera MG, Zeferino M, Labastida S. Multivisceral resection for colon cancer. J Surg Oncol. 2002;80(2):100-4
• 4. Lehnert T, Methner M, Pollok A, Schaible A, Hinz U, Herfarth C. Multivisceral resection for locally advanced primary colon and rectal cancer: an analysis of prognostic factors in 201 patients. Ann Surg. 2002;235(2):217-25.
• 5. Lopes A, Rossi BM, Ferreira FO. Internal hemipelvectomy in the treatment of recurrent carcinoma of the colon: report of a case. Dis Colon Rectum. 1997; 40(12):1504-7.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Dez 2010
• Data do Fascículo
  Out 2010

Histórico

• Recebido
  20 Ago 2006
• Aceito
  22 Out 2006