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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Print version ISSN 0100-6991

Rev. Col. Bras. Cir. vol.38 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912011000100008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Endometrioma de parede abdominal

 

 

Italo Accetta, TC BC-RJI; Pietro Accetta, TCBC-RJII; André Figueiredo AccettaIII; Francisco José Santos MaiaIV; Ana Paula Félix de Andrade OliveiraV

IProfessor Titular de Cirurgia de Urgência da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense - Niterói - RJ-BR
IIProfessor Titular de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense- Niterói - RJ-BR
IIIMédico Intensivista do Hospital Estadual Azevedo Lima- Niterói - RJ-BR
IVProfessor Titular de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense- Niterói - RJ-BR
VMédica Residente de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Antônio Pedro - Niterói - RJ-BR

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Relatar a experiência dos autores com as manifestações clínicas e o tratamento cirúrgico em pacientes com endometrioma de parede abdominal.
MÉTODOS: Análise retrospectiva das pacientes operadas por endometrioma de parede abdominal, dando ênfase aos dados relativos à idade, sintomas, cesariana prévia, relação dos sintomas com o ciclo menstrual, exames físicos e complementares, tratamento cirúrgico, evolução pós-operatória e resultado histopatológico dos espécimes.
RESULTADOS: Foram operadas 14 pacientes no período estudado, com idade entre 28 e 40 anos. A presença de massa e dor local que piorava durante a menstruação foram as queixas principais. Ultrassonografia e tomografia computadorizada foram exames importantes em localizar precisamente a doença. O tratamento cirúrgico foi exérese ampla da tumoração e dos tecidos comprometidos. As pacientes evoluíram satisfatoriamente e o histopatológico confirmou a suspeita de endometrioma de parede abdominal em todos os casos.
CONCLUSÃO: Foi nítida a relação entre cesariana prévia e endometrioma de parede abdominal e estudos ultrassonográficos e tomográficos auxiliaram a planejar a abordagem cirúrgica permitindo a exérese da tumoração e de todos os tecidos adjacentes comprometidos.

Descritores: Endometriose. parede abdominal.


 

 

INTRODUÇÃO

Define-se endometriose como a presença de tecido endometrial funcionante (glândulas endometriais e estroma) em localização fora da cavidade endometrial e da musculatura uterina que geralmente responde à estimulação hormonal.

A incidência exata da endometriose na população geral é desconhecida. A confirmação desta doença só é possível através da análise histopatológica de um fragmento obtido por algum procedimento invasivo, pois não existe até o momento, nenhum marcador clínico seguro. Quando a endometriose encontra-se circunscrita à uma massa, passa a denominar-se endometrioma, que é doença pouco observada pelo cirurgião geral, sobretudo se sua localização ocorrer em topografia extrapélvica.

O principal objetivo deste trabalho consiste em relatar nossa experiência, a propósito de 14 casos de endometrioma de parede abdominal, dando ênfase à apresentação clínica, à importância da tomografia computadorizada e ao tratamento cirúrgico empregado.

 

MÉTODOS

Realizamos estudo retrospectivo das pacientes tratadas de endometrioma de parede abdominal no Hospital Estadual Azevedo Lima (Niterói) e no Hospital Universitário Antônio Pedro, no período compreendido entre janeiro de 2000 a dezembro de 2008, analisando os dados relativos à idade, sintomas e tempo de evolução, cesariana prévia, relação dos sintomas com o ciclo menstrual, exames físico e complementares, tratamento cirúrgico, evolução pós-operatória e resultado histopatológico dos espécimes cirúrgicos

 

RESULTADOS

Foram operadas 14 pacientes (Tabela 1) no período estudado, com idade entre 28 e 40 anos (média de 33,42). O tempo decorrido dos sinais e sintomas variou de seis meses a três anos (média de 2,63). Treze pacientes tinham passado de cesariana, que ocorreu entre quatro e doze anos (média de 6,9) antes do aparecimento do tumor.

A queixa principal em todos os casos foi de tumoração na parede abdominal que aumentava de volume e se tornava mais dolorosa na vigência do período menstrual. O tumor localizava-se nas fossas ilíacas em 11 pacientes (cinco à direita e seis à esquerda), e no flanco esquerdo em uma. Todos localizavam-se nas proximidades da cicatriz operatória de cesariana (Figura1). Em dois casos, situavam-se na região umbilical. Uma delas apresentava tumoração exofítica, com aspecto cerebriforme e sangramento externo durante o período menstrual. As dimensões das lesões situaram-se entre 1,6 x 1,5 cm e 6,0 x 4,0 cm. Todas tinham à palpação, limites imprecisos, consistência macia e sensibilidade aumentada.

 

 

Realizou-se ultra-sonografia em 13 e tomografia computadorizada abdominal em nove casos. Em três o exame tomográfico mostrou captação de contraste pela tumoração (apenas uma delas encontrava-se menstruada durante o exame).

O tratamento cirúrgico utilizado foi a exérese ampla do tumor e dos tecidos adjacentes comprometidos (Figura2). Em quatro oportunidades foi necessário usar tela de polipropileno na reconstrução da parede abdominal, associada à drenagem por aspiração ativa durante 48 horas em duas ocasiões.

 

 

A evolução pós-operatória das pacientes foi satisfatória, sem nenhuma intercorrência.

O exame histopatológico dos espécimes confirmou a impressão diagnóstica pré-operatória de endometrioma, em todos os casos.

 

DISCUSSÃO

A endometriose é entidade clínica bastante conhecida na literatura ginecológica, porém não é ainda bem compreendida entre os cirurgiões gerais. A sua localização extrapélvica é bem menos frequente do que a pélvica e já foi observada nos mais variados órgãos e sistemas (pulmões, brônquios, pleura, vesícula biliar, rim, bexiga, intestino delgado, intestino grosso, apêndice cecal, omentos, linfonodos, espaço sub-aracnóide)1-3.

Nenhuma teoria consegue explicar completamente o mecanismo exato de formação da endometriose, sendo provável que resulte de uma combinação de eventos. A hipótese mais aceita é que ocorreria refluxo, através das tubas, de partículas do endométrio para a cavidade abdominal, vasos sanguíneos e linfáticos. Outra possibilidade seria a presença de células multipotenciais primitivas extraútero, que em certas condições produziriam endometriose.

Os focos endometriais ectópicos estão quase sempre sob influência dos hormônios ovarianos, apresentando todas as alterações do ciclo menstrual, inclusive sangramento.

De acordo com Han et al.4 a transformação maligna da endometriose é rara, mas não pode ser descartada.

Conforme constatamos nestes casos, o endometrioma geralmente acomete mulheres na faixa etária de reprodução, com incidência máxima na terceirae quarta décadas5. Quando na parede abdominal, localizase preferencialmente próximo de ou em uma cicatriz cirúrgica. Embora ocorra na maioria dos casos em pacientes com passado de cesariana6, o endometrioma tem sido também observado em incisão operatória pós histerectomia convencional ou laparoscópica7,8, apendicectomia e hérnia inguinal, assim como já foi descrito em pacientes sem qualquer intervenção prévia 9, fato este constatado em uma de nossas pacientes. Para a profilaxia da endometriose pós cesariana, Wasfie6 recomenda a irrigação vigorosa da ferida operatória com solução salina antes do fechamento da parede abdominal. A única paciente de nossa casuística sem operação prévia relatou parto normal 12 anos antes.

O tempo decorrido entre a operação prévia e o aparecimento dos sintomas decorrentes da instalação do processo pode variar de seis meses até 20 anos1,9. Em nossas pacientes, este período foi entre quatro a 12 anos.

A sintomatologia clássica do endometrioma de parede abdominal consiste em tumoração bastante sensível à palpação, intermitentemente dolorosa, que aumenta de volume e sensibilidade de acordo com a fase do ciclo menstrual.

A suspeição diagnóstica deve sempre ser aventada quando os sinais e sintomas nitidamente coincidem com as fases do período menstrual. Porém, nem sempre essa relação se apresenta de forma bastante clara, dificultando assim, estabelecer a real etiologia do problema. É importante estabelecer um diagnóstico diferencial com os seguintes tumores: sarcomas, carcinoma metastático, hérnias, hematomas e granulomas entre outros. Em nossos casos a nítida relação dos sinais e sintomas com a menstruação favoreceu a correta impressão diagnóstica de endometrioma.

A ultrassonografia e a tomografia computadorizada são importantes para delimitar não só o tamanho da lesão, mas também o grau de comprometimento da parede abdominal. A tomografia computadorizada mostra uma massa heterogênea, sem cápsula, capaz de captar contraste, além de localizar perfeitamente a tumoração, identificando quais estruturas da parede abdominal que estão comprometidas. Estas informações são muito importantes no planejamento da tática cirúrgica. A tomografia permite ainda estudo de toda a cavidade pélvica que porventura também possa estar comprometida pela doença.

Koger1, Patterson10 e Calabrese11 defendem ainda a punção biópsia aspirativa com agulha fina, que em nossa opinião estaria contraindicada pela possibilidade de disseminar a doença nos tecidos sadios no trajeto da punção.

O tratamento do endometrioma de parede abdominal é essencialmente cirúrgico e tem como objetivo principal a completa ressecção do processo, uma vez que não deve permanecer nenhum resto de tecido endometrial na área comprometida. Por isso, a excisão deve ser ampla1,12-15 para retirar todos os segmentos de pele, tecido subcutâneo, músculos, aponeuroses e peritônio potencialmente envolvidos. Se possível, o defeito criado pela excisão largada deve ser corrigido com os próprios músculos e aponeuroses abdominais. Porém, quando isto implicar em alguma tensão nas linhas de suturas, a opção mais utilizada é o uso de prótese de polipropileno.

 

REFERÊNCIAS

1. Koger KE, Shatney CH, Hodge K, Mcclenathan JH. Surgical scar endometrioma. Surg. Gynecol & Obstet. 1993; 177; 242-6.         [ Links ]

2. Healy JT, Wilkinson NW, Sawyer M. Abdominsl wall endometrioma in a laparoscopic trocar tract. A case report. Am. Surgeon, 1995; 61: 962-3.         [ Links ]

3. Gupta S, Shah S, Motashaw ND, Shah N, Darshana V, Daye V. Case report: Bladder wall endometrioma. Ind. J. Radiol. Imag. 2001; 11:23-4.         [ Links ]

4. Han AC, Hovendensen S, Rosemblum NG, Salazar H. Adenocarcinoma arising in extra gonadal endometriosis: an immunohistochemical study. Cancer, 1998; 83; 1163-9.         [ Links ]

5. Wolf Y, Haddad R, Werbin N, Skornick Y, Kaplan O. Endometriosis in abdominal scars. Am. Surgeon, 1996; 62; 1042-4.         [ Links ]

6. Wasfie T, Gomez E, Seon S, Zado B. Abdominal wall endometrioma after cesarian section: A preventable complication. Int. Surg. 2002; 87:175-77.         [ Links ]

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8. Nirula R, Greaney GC. Incisional endometriosis: an underappreciated diagnosis in general surgery. J. Am. Coll. Surg. 2000; 190:404-7.         [ Links ]

9. Thylan S. Letter to the editor. Re: Abominal wall endometrioma in a laparoscopic trocar tract. A case report Am. Surgeon. 1996; 62; 617.         [ Links ]

10. Patterson GK, Winburn GB. Abdominal wall endometriomas; report of eight cases. Am. Surgeon. 1999; 65; 36-9.         [ Links ]

11. Calabrese L, Delmonte O, Mari R. Endometriosis of the abdominal wall. Clinical case and review of literature. Acta Biomed. Atheneo Parmense 1997; 68; 35-43.         [ Links ]

12. Singh KK, Lessels AM, Adam DJ, Jordan C, Miles WFA, Macyntyre IMC. Presentation of endometriosis to general surgeons: a 10-year experience. Br.J.Surg. 1995, 82: 1349-51.         [ Links ]

13. Chun JT, Nelson HS, Maull KJ. Endometriosis of the abdominal wall. South Med. J. 1990; 83: 1491-2.         [ Links ]

14. Kocakusak A, Arpinar E, Arikan S, Dermirbag N, Tarlaci A, Kabaca C. Abdominal wall endometriosis: a diagnostic dilemma for surgeons. Med. Princ. Pract. 2005; 14: 434-7.         [ Links ]

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Endereço para correspondência:
Ítalo Accetta
E-mail: italo@urbi.com.br

Recebido em 01/12/2009
Aceito para publicação em 30/01/2010
Conflito de interesse:nenhum
Fonte de Financiamento: nenhuma

 

 

Trabalho realizado Hospital Estadual Azevedo Lima (Niterói) e no Hospital Universitário Antônio Pedro - Niterói - RJ-BR.