Endometrioma de parede abdominal

Resumos

OBJECTIVE: To report the authors' experience with the clinical manifestations and surgical treatment of abdominal wall endometriomas. METHODS: A retrospective analysis of patients operated for abdominal wall endometrioma was carried out, with emphasis on age, symptoms, previous cesarean, relation of symptoms with the menstrual cycle, physical examinations and additional surgical treatment, postoperative course and histopathological results of specimens. RESULTS: Fourteen patients were operated during the study period, aged between 28 and 40 years. The presence of a local mass and pain that worsened during menstruation were the main complaints. Ultrasound and Computerized Tomography examinations were important in the precise location of the disease. Surgical excision was wide, invooving the tumor and affected tissues. The patients progressed satisfactorily and histopathology confirmed the diagnosis of abdominal wall endometrioma in all cases. CONCLUSION: There was a clear relationship between cesarean section and abdominal wall endometrioma. Ultrasound studies and CT scans helped to plan the surgical approach, allowing resection of the tumor and all adjacent affected tissues.

Endometriosis; Abdominal wall

ARTIGO ORIGINAL

Endometrioma de parede abdominal

Italo Accetta, TC BC-RJ^I; Pietro Accetta, TCBC-RJ^II; André Figueiredo Accetta^III; Francisco José Santos Maia^IV; Ana Paula Félix de Andrade Oliveira^V

^IProfessor Titular de Cirurgia de Urgência da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense - Niterói - RJ-BR

^IIProfessor Titular de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense- Niterói - RJ-BR

^IIIMédico Intensivista do Hospital Estadual Azevedo Lima- Niterói - RJ-BR

^IVProfessor Titular de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense- Niterói - RJ-BR

^VMédica Residente de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Antônio Pedro - Niterói - RJ-BR

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Relatar a experiência dos autores com as manifestações clínicas e o tratamento cirúrgico em pacientes com endometrioma de parede abdominal.

MÉTODOS: Análise retrospectiva das pacientes operadas por endometrioma de parede abdominal, dando ênfase aos dados relativos à idade, sintomas, cesariana prévia, relação dos sintomas com o ciclo menstrual, exames físicos e complementares, tratamento cirúrgico, evolução pós-operatória e resultado histopatológico dos espécimes.

RESULTADOS: Foram operadas 14 pacientes no período estudado, com idade entre 28 e 40 anos. A presença de massa e dor local que piorava durante a menstruação foram as queixas principais. Ultrassonografia e tomografia computadorizada foram exames importantes em localizar precisamente a doença. O tratamento cirúrgico foi exérese ampla da tumoração e dos tecidos comprometidos. As pacientes evoluíram satisfatoriamente e o histopatológico confirmou a suspeita de endometrioma de parede abdominal em todos os casos.

CONCLUSÃO: Foi nítida a relação entre cesariana prévia e endometrioma de parede abdominal e estudos ultrassonográficos e tomográficos auxiliaram a planejar a abordagem cirúrgica permitindo a exérese da tumoração e de todos os tecidos adjacentes comprometidos.

Descritores: Endometriose. parede abdominal.

INTRODUÇÃO

Define-se endometriose como a presença de tecido endometrial funcionante (glândulas endometriais e estroma) em localização fora da cavidade endometrial e da musculatura uterina que geralmente responde à estimulação hormonal.

A incidência exata da endometriose na população geral é desconhecida. A confirmação desta doença só é possível através da análise histopatológica de um fragmento obtido por algum procedimento invasivo, pois não existe até o momento, nenhum marcador clínico seguro. Quando a endometriose encontra-se circunscrita à uma massa, passa a denominar-se endometrioma, que é doença pouco observada pelo cirurgião geral, sobretudo se sua localização ocorrer em topografia extrapélvica.

O principal objetivo deste trabalho consiste em relatar nossa experiência, a propósito de 14 casos de endometrioma de parede abdominal, dando ênfase à apresentação clínica, à importância da tomografia computadorizada e ao tratamento cirúrgico empregado.

MÉTODOS

Realizamos estudo retrospectivo das pacientes tratadas de endometrioma de parede abdominal no Hospital Estadual Azevedo Lima (Niterói) e no Hospital Universitário Antônio Pedro, no período compreendido entre janeiro de 2000 a dezembro de 2008, analisando os dados relativos à idade, sintomas e tempo de evolução, cesariana prévia, relação dos sintomas com o ciclo menstrual, exames físico e complementares, tratamento cirúrgico, evolução pós-operatória e resultado histopatológico dos espécimes cirúrgicos

RESULTADOS

Foram operadas 14 pacientes (Tabela 1) no período estudado, com idade entre 28 e 40 anos (média de 33,42). O tempo decorrido dos sinais e sintomas variou de seis meses a três anos (média de 2,63). Treze pacientes tinham passado de cesariana, que ocorreu entre quatro e doze anos (média de 6,9) antes do aparecimento do tumor.

A queixa principal em todos os casos foi de tumoração na parede abdominal que aumentava de volume e se tornava mais dolorosa na vigência do período menstrual. O tumor localizava-se nas fossas ilíacas em 11 pacientes (cinco à direita e seis à esquerda), e no flanco esquerdo em uma. Todos localizavam-se nas proximidades da cicatriz operatória de cesariana (Figura1). Em dois casos, situavam-se na região umbilical. Uma delas apresentava tumoração exofítica, com aspecto cerebriforme e sangramento externo durante o período menstrual. As dimensões das lesões situaram-se entre 1,6 x 1,5 cm e 6,0 x 4,0 cm. Todas tinham à palpação, limites imprecisos, consistência macia e sensibilidade aumentada.

Realizou-se ultra-sonografia em 13 e tomografia computadorizada abdominal em nove casos. Em três o exame tomográfico mostrou captação de contraste pela tumoração (apenas uma delas encontrava-se menstruada durante o exame).

O tratamento cirúrgico utilizado foi a exérese ampla do tumor e dos tecidos adjacentes comprometidos (Figura2). Em quatro oportunidades foi necessário usar tela de polipropileno na reconstrução da parede abdominal, associada à drenagem por aspiração ativa durante 48 horas em duas ocasiões.

A evolução pós-operatória das pacientes foi satisfatória, sem nenhuma intercorrência.

O exame histopatológico dos espécimes confirmou a impressão diagnóstica pré-operatória de endometrioma, em todos os casos.

DISCUSSÃO

A endometriose é entidade clínica bastante conhecida na literatura ginecológica, porém não é ainda bem compreendida entre os cirurgiões gerais. A sua localização extrapélvica é bem menos frequente do que a pélvica e já foi observada nos mais variados órgãos e sistemas (pulmões, brônquios, pleura, vesícula biliar, rim, bexiga, intestino delgado, intestino grosso, apêndice cecal, omentos, linfonodos, espaço sub-aracnóide)^1-3.

Nenhuma teoria consegue explicar completamente o mecanismo exato de formação da endometriose, sendo provável que resulte de uma combinação de eventos. A hipótese mais aceita é que ocorreria refluxo, através das tubas, de partículas do endométrio para a cavidade abdominal, vasos sanguíneos e linfáticos. Outra possibilidade seria a presença de células multipotenciais primitivas extraútero, que em certas condições produziriam endometriose.

Os focos endometriais ectópicos estão quase sempre sob influência dos hormônios ovarianos, apresentando todas as alterações do ciclo menstrual, inclusive sangramento.

De acordo com Han et al.⁴ a transformação maligna da endometriose é rara, mas não pode ser descartada.

Conforme constatamos nestes casos, o endometrioma geralmente acomete mulheres na faixa etária de reprodução, com incidência máxima na terceirae quarta décadas⁵. Quando na parede abdominal, localizase preferencialmente próximo de ou em uma cicatriz cirúrgica. Embora ocorra na maioria dos casos em pacientes com passado de cesariana⁶, o endometrioma tem sido também observado em incisão operatória pós histerectomia convencional ou laparoscópica^7,8, apendicectomia e hérnia inguinal, assim como já foi descrito em pacientes sem qualquer intervenção prévia ⁹, fato este constatado em uma de nossas pacientes. Para a profilaxia da endometriose pós cesariana, Wasfie⁶ recomenda a irrigação vigorosa da ferida operatória com solução salina antes do fechamento da parede abdominal. A única paciente de nossa casuística sem operação prévia relatou parto normal 12 anos antes.

O tempo decorrido entre a operação prévia e o aparecimento dos sintomas decorrentes da instalação do processo pode variar de seis meses até 20 anos^1,9. Em nossas pacientes, este período foi entre quatro a 12 anos.

A sintomatologia clássica do endometrioma de parede abdominal consiste em tumoração bastante sensível à palpação, intermitentemente dolorosa, que aumenta de volume e sensibilidade de acordo com a fase do ciclo menstrual.

A suspeição diagnóstica deve sempre ser aventada quando os sinais e sintomas nitidamente coincidem com as fases do período menstrual. Porém, nem sempre essa relação se apresenta de forma bastante clara, dificultando assim, estabelecer a real etiologia do problema. É importante estabelecer um diagnóstico diferencial com os seguintes tumores: sarcomas, carcinoma metastático, hérnias, hematomas e granulomas entre outros. Em nossos casos a nítida relação dos sinais e sintomas com a menstruação favoreceu a correta impressão diagnóstica de endometrioma.

A ultrassonografia e a tomografia computadorizada são importantes para delimitar não só o tamanho da lesão, mas também o grau de comprometimento da parede abdominal. A tomografia computadorizada mostra uma massa heterogênea, sem cápsula, capaz de captar contraste, além de localizar perfeitamente a tumoração, identificando quais estruturas da parede abdominal que estão comprometidas. Estas informações são muito importantes no planejamento da tática cirúrgica. A tomografia permite ainda estudo de toda a cavidade pélvica que porventura também possa estar comprometida pela doença.

Koger¹, Patterson¹⁰ e Calabrese¹¹ defendem ainda a punção biópsia aspirativa com agulha fina, que em nossa opinião estaria contraindicada pela possibilidade de disseminar a doença nos tecidos sadios no trajeto da punção.

O tratamento do endometrioma de parede abdominal é essencialmente cirúrgico e tem como objetivo principal a completa ressecção do processo, uma vez que não deve permanecer nenhum resto de tecido endometrial na área comprometida. Por isso, a excisão deve ser ampla^1,12-15 para retirar todos os segmentos de pele, tecido subcutâneo, músculos, aponeuroses e peritônio potencialmente envolvidos. Se possível, o defeito criado pela excisão largada deve ser corrigido com os próprios músculos e aponeuroses abdominais. Porém, quando isto implicar em alguma tensão nas linhas de suturas, a opção mais utilizada é o uso de prótese de polipropileno.

Recebido em 01/12/2009

Aceito para publicação em 30/01/2010

Conflito de interesse:nenhum

Fonte de Financiamento: nenhuma

Trabalho realizado Hospital Estadual Azevedo Lima (Niterói) e no Hospital Universitário Antônio Pedro - Niterói - RJ-BR.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Abr 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2011

Histórico

• Aceito
  30 Jan 2010
• Recebido
  01 Dez 2009