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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Print version ISSN 0100-6991

Rev. Col. Bras. Cir. vol.38 no.3 Rio de Janeiro May/June 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912011000300003 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Colecistectomia videolaparoscópica em 960 pacientes idosos

 

 

Edson Ricardo Loureiro, ACBC-ESI; Suellen Christina KleinII; Claudia Cleto PavanIII; Lady Dina Lopes Freire AlmeidaIII; Fernando Henrique Pereira da SilvaIII; Danilo Nagib Salomão Paulo, TCBC-ESIV

IProfessor Assistente da Disciplina de Fundamentos da Cirurgia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-ES-BR
IIMédica da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-ES-BR
IIIAlunos de Iniciação Científica do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-ES-BR
IVProfessor Titular do Departamento de Cirurgia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-ES-BR

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar o tempo operatório, a permanência hospitalar, a taxa de conversão, a morbidade e a mortalidade de pacientes idosos submetidos à colecistectomia videolaparoscópica por doença da vesícula biliar.
MÉTODOS:
Estudo descritivo, retrospectivo, realizado no prontuário de 960 pacientes, de ambos os sexos, com idade entre 60 e 97 anos no período de janeiro de 1993 a agosto de 2009.
RESULTADOS:
O tempo operatório variou de nove a 180 minutos. O tempo de internação variou de 24 a 120 horas. A conversão ocorreu em 28 pacientes (2,92%), dos quais 67,9% eram mulheres e 28,6% homens tendo sido em 11 casos (39,3%) realizada minilaparotomia e em 17 (60,7%) a via aberta convencional. As intercorrências no transoperatório foram duas rupturas da vesícula biliar, uma falha no pneumoperitônio e uma na clipagem do ducto cístico. No pós-operatório observaram-se cinco hérnias umbilicais incisionais. As complicações sistêmicas foram: nove arritmias cardíacas, uma icterícia pós-operatória, um infarto agudo do miocárdio e um infarto enteromesentérico. Mortalidade ocorreu em três pacientes (0,3%), um por infarto agudo do miocárdio no transoperatório, uma sepse e um infarto enteromesentérico.
CONCLUSÃO:
Os pacientes idosos submetidos à colecistectomia videolaparoscópica apresentaram baixo tempo de internação hospitalar e baixa morbimortalidade. O tempo operatório e o de internação hospitalar foram curtos, demonstrando que a colecistectomia videolaparoscópica é procedimento  seguro e eficaz nos idosos.

Descritores: Colecistectomia. Colecistectomia laparoscópica. Doenças da vesícula biliar. Idoso.


 

 

INTRODUÇÃO

A colecistolitíase ocorre entre 3 e 20% da população mundial1. É a doença cirúrgica abdominal mais comum no idoso, com prevalência de 21,4% na faixa etária de 60 a 69 anos e 27,5% nos indivíduos com mais de 70 anos2.  Os sintomas estão ausentes entre 50 e 77% dos casos3,4, porém são frequentes os quadros de agudização e formas complicadas de litíase biliar.

A colecistectomia videolaparoscópica (CVL) é considerada o tratamento padrão-ouro dessa afecção. A colescistectomia é a mais frequente das operações abdominais e a seu emprego em pacientes geriátricos varia entre 8,3% e 24% 2.  Estimou-se, em 2007, que 90% das colecistectomias no Brasil seriam realizadas pelo acesso videolaparoscópico, percentual atingido pelos EUA no ano de 1992 5

Embora o envelhecimento pareça ter influência negativa no resultado cirúrgico, a maioria das publicações mostra que a idade cronológica, isoladamente, tem efeito irrelevante. Na realidade, o declínio das reservas funcionais, a presença mais frequente de comorbidades, afecções crônicas e formas complicadas de doença biliar, como a colecistite aguda e a pancreatite biliar - frequentemente associadas a cálculos do ducto biliar comum -, são os maiores responsáveis por provocar potencial aumento na morbidade peroperatória, na mortalidade e na necessidade de conversão. Por isso, recomenda-se o tratamento cirúrgico eletivo nos idosos sintomáticos, desde que clinicamente compensados 2

Este estudo tem como objetivo analisar o tempo operatório, a permanência hospitalar, a taxa de conversão, a morbidade e a mortalidade em idosos submetidos à CVL.

 

MÉTODOS

A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia, segundo o processo de número 022 - 2007. É descritiva, retrospectiva, de 960 pacientes idosos, com idade entre 60 e 97 anos (MA = 70,01 ± 7,67 anos). Houve maior prevalência de indivíduos na sétima década de vida. Dos pacientes, 679 eram do sexo feminino (70,73%) e 281 do sexo masculino (29,27%).

A doença vesicular foi confirmada por meio da anamnese, do exame físico, laboratorial e ultrassonográfico. O diagnóstico definitivo foi dado pelo exame macro e microscópico da vesícula biliar.

As colecistectomias videolaparoscópicas foram realizadas pelo mesmo cirurgião (ERL)  no período de janeiro de 1993 a agosto de 2009.

As informações foram colhidas das fichas de cadastro dos pacientes. Os dados necessários foram manipulados através do programa Microsoft Excel e, posteriormente, analisados segundo a taxa de conversão, o tempo operatório, o tempo de internação hospitalar, a morbidade e a mortalidade cirúrgica.

A colecistite crônica foi a indicação cirúrgica mais frequente (86,67%), seguida da colecistite aguda (10,63%) e do pólipo biliar (1,04%) (Tabela 1).

 

 

Houve 37 pacientes (3,85%) com doenças associadas à colecistolitíase localizadas na via biliar. Desses, 30 (3,13%) tinham coledocolitíase e sete (0,73%) neoplasia de vesícula biliar. Neste último grupo, dois casos foram identificados no peroperatório, necessitando de conversão para laparotomia e operação específica para a doença. Os outros cinco foram diagnosticados pelo exame histopatológico da vesícula, dos quais três necessitaram de reoperação, com laparotomia e operação específica, devido ao estágio avançado da doença, e dois não precisaram de nova operação, pois eram tumores restritos à mucosa.

A coledocolitíase foi tratada com colangio-pancreatografia endoscópica retrógrada - CPRE - pré-operatória, retirada do cálculo por via transcística no caso de cálculo pequeno e ducto cístico dilatado, ou por via transcoledociânica, quando o cálculo era maior, impossibilitando sua retirada pelo ducto cístico. Naqueles com colédoco de diâmetro maior que 1,5 cm e com múltiplos cálculos, realizou-se anastomose coledocoduodenal.

Em 16 pacientes (1,67%) realizaram-se procedimentos na via biliar concomitantes à CVL: nove anastomoses coledocoduodenais, seis  coledocotomias com coledocostomia e uma coledocoscopia.

Doenças extrabiliares também foram detectadas em 115 indivíduos (11,98%), com predominância de hérnia hiatal (4.9%), hérnia umbilical (1.67%) e hérnia inguinal (1.25%) (Tabela 2).

Em 104 pacientes (10,83%) realizaram-se procedimentos fora da via biliar concomitantes à CVL: 47 hernioplastias hiatais (4.9%); 21 Hernioplastias umbilicais (2,19%), das quais cinco foram para correção de hérnia umbilical incisional; 13 biópsias hepáticas (1,35%); 12 hernioplastias inguinais (1,25%); duas colectomias (0,21%); duas exéreses de cisto hepático (0,21%); duas hernioplastias lombares (0,21%), além de apendicectomia (0,001%), drenagem de abscesso hepático (0,001%), exérese de cisto ovariano (0,001%), hernioplastia femoral e ressecção transuretral da próstata (0,001%).

Foi utilizada estatística descritiva para cálculo da média aritmética e desvio-padrão das variáveis nominais. A frequência percentual e a absoluta foram usadas como variáveis categóricas.

 

RESULTADOS

O tempo operatório variou entre nove e 180 minutos (MA = 44,22 minutos; DP = 27,94). A permanência hospitalar variou de 24 a 120 horas (MA = 25,38 horas; DP = 7,15). Apenas uma mulher, de 88 anos, operada no ano de 1996, esteve internada por 120 horas.

Vinte e oito pacientes (2,92%) necessitaram de conversão para laparotomia, sendo oito octagenários (28,6%). Desses, 67,9% eram do sexo feminino e 28,6% do sexo masculino. Em 11 casos (39,3%) realizou-se a minilaparotomia e em 17 (60,7%) a via aberta convencional. A conversão resultou em tempo médio de internação de 36,9 horas, e em tempo operatório médio de 67,6 minutos, valores superiores ao da amostra geral. A doença cirúrgica biliar mais prevalente nesses casos foi a colecistite crônica (82,1%).  Os fatores que influenciaram o aumento da taxa de conversão foram: pouca experiência do cirurgião aliada a pouco treinamento da equipe nos primeiros anos de introdução do método videolaparoscópico, defeito no equipamento, coledocolitíase identificada no transoperatório, cálculo impactado na papila, múltiplas aderências intransponíveis, colecistite aguda grave e vesícula escleroatrófica séssil.

As complicações no transoperatório e a mortalidade podem ser observadas na tabela 3.

 

DISCUSSÃO

A CVL é o padrão-ouro para o tratamento da colecistolitíase em pacientes idosos6.  É operação que foi amplamente difundida no Brasil e no mundo nas últimas décadas. O número expressivo de intervenções ao longo do período estudado possibilitou obter avaliação dos resultados cirúrgicos desde o início do seu emprego no estado do Espírito Santo, em 1993, até os dias atuais.

A faixa etária dos pacientes é um fator que tem preocupado os cirurgiões. No entanto, essa variável, por si só, não é capaz de contraindicar a videocirurgia7.  O aspecto mais relevante é a presença de comorbidades  com a progressão da idade.

Neste trabalho, o tempo cirúrgico médio de 44,22 minutos pode ser considerado baixo em relação às  publicações mais recentes 8-10. Esse valor tende a diminuir com a experiência do cirurgião, com o melhor entrosamento da equipe e com a sistematização da técnica. A redução do tempo operatório é interessante para o paciente idoso porque diminui o trauma cirúrgico e o uso de drogas anestésicas que possam ser maléficas. Deve-se, entretanto, evitar manobras apressadas, devido ao maior risco de iatrogenias. Por outro lado, a demora na realização da CVL pode ser um fator de risco para complicações pós-operatórias 11. O importante é que a operação seja realizada com segurança, eficácia e em tempo hábil.

O tempo médio de permanência hospitalar de 25,38 horas também foi baixo. Outros trabalhos descreveram tempo médio de 2,9 dias 12, de três dias 9 e de 3,99 dias 13. Há relato de internação "day case" (4 a 6 horas) 14.  Esse curto período de internação é preconizado para jovens e deve ser visto com muita reserva em idosos. É preciso lembrar que apenas uma paciente, dos 960 operados, ficou internada 120 horas, o que elevou o tempo médio de permanência hospitalar. Ela apresentava comorbidades associadas não especificadas em sua ficha de cadastro. Foi submetida à colangiografia intraoperatória e anastomose coledocoduodenal, evoluindo sem complicações.

A taxa de conversão de 2,92% observada neste trabalho encontra-se bem próxima ao limite inferior da variação de 2% a 26,5% encontrada em outros relatos 5, 15.  Essa taxa foi de 28,6%  em octogenários, possivelmente, devido ao tempo de doença biliar prolongado. Esse tempo provoca maior probabilidade de migração do cálculo biliar, ocorrência de surtos de agudização, formações de aderências intra-abdominais e alterações anatômicas, situações que dificultam o acesso laparoscópico. Pacientes que necessitam de conversão tendem a apresentar maior tempo operatório, 5 e isso se repetiu neste estudo, porém não elevou a mortalidade. A conversão foi mais frequente em mulheres submetidas à CVL para tratar colecistite crônica. Porém não se pode afirmar que haja relação significante entre esses dados (mulheres e colecistite crônica) e a indicação de conversão, pois 70,73% da amostra foi composta por mulheres, e 86,67% de todos os indivíduos eram portadores de colecistite crônica.

Durante a curva de aprendizagem, o auxílio de um cirurgião mais experiente é  importante, uma vez que a falta de treinamento é um dos principais fatores para mudança da via de acesso. Cumpre ressaltar que a conversão está relacionada às seguintes situações: dificuldade técnica para dissecar as estruturas do pedículo biliar, colecistite aguda, sangramento, lesão iatrogênica da via biliar 16,17 , coledocolitíase, vesícula escleroatrófica 5, e ao sexo masculino com colecistite aguda15. Também tem sido enfatizada a dificuldade de identificação das estruturas anatômicas como causa de conversão18. Neste estudo,  as causas de conversão foram:  pouca experiência do cirurgião aliada a pouco treinamento da equipe nos primeiros anos de introdução do método videolaparoscópico; defeito no equipamento; coledocolitíase identificada no transoperatório; cálculo impactado na papila; múltiplas aderências intransponíveis; colecistite aguda grave e vesícula escleroatrófica séssil.

A morbidade foi de 1,98%, e, quando acrescida da mortalidade (0,31%), a frequência de complicações atingiu 2,3%. Essa morbidade foi inferior à relatada por vários autores 12,19-21. A grande maioria das complicações per e pós-operatórias tiveram pequena ou nenhuma repercussão sobre o resultado final da operação. As arritmias cardíacas foram rapidamente reversíveis; a icterícia por hiperbilirrubinemia indireta regrediu rápida e espontaneamente; as falhas no pneumoperitônio e na clipagem do ducto cístico foram prontamente corrigidas. As hérnias umbilicais incisionais que surgiram no pós-operatório tardio foram também corrigidas.

A CVL é procedimento seguro e consagrado em idosos, porém nos pacientes com doença biliar complicada ela pode estar associada ao aumento da morbidade pós-operatória22. A morbidade após a CVL esteve mais associada à gravidade da doença biliar do que à idade cronológica. Em octogenários, a CVL deve ser realizada precocemente, em estágio não complicado da doença, no sentido de melhorar os resultados peroperatórios8. Quando houver grande dificuldade na identificação da anatomia da via biliar na CVL, o uso de laparoscópio de 30º, a dissecção próxima à junção infundibulocística, a ressecção parcial da vesícula biliar e a conversão para operação aberta podem evitar a lesão das estruturas. Vale ainda lembrar que a morbidade pode estar associada ao tempo operatório superior a duas horas, à colecistite aguda, ao diabetes mellitus 11 e a pacientes ASA e" 323. Pode também contribuir para a menor morbidade da colecistectomia videolaparoscópica o fato de a resposta neuroendócrina e inflamatória ser menor que a da colecistectomia convencional 24

A mortalidade da CVL foi relativamente baixa: 0,31%. Alguns autores já descreveram taxas de óbito que variaram entre 0% e 2%.9,15,19,25,26 Neste trabalho, as causas foram representadas por três condições graves: sepse, infarto enteromesentérico e infarto agudo do miocárdio. Esta última também foi observada por Brunt et al. 21 e, mais recentemente, por Malik et al. 10.  Outras causas de óbito têm sido descritas 25. Tal resultado reafirma o fato de que as complicações sistêmicas predominam como maiores fatores de risco, exigindo dos profissionais médicos a valorização insistente da classificação de risco cirúrgico nos portadores de múltiplas comorbidades, principalmente em se tratando de pacientes idosos. Daí a tomada de medidas preventivas no pré-operatório é da maior importância.

Em conclusão, os pacientes idosos submetidos à colecistectomia videolaparoscópica apresentaram baixo tempo de internação hospitalar e baixa morbimortalidade. O tempo operatório e o de internação hospitalar foram curtos, demonstrando que a colecistectomia videolaparoscópica é procedimento  seguro e eficaz nos idosos.

 

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Endereço para correspondência:
Edson Ricardo Loureiro
E-mail: er.loureiro@uol.com.br

Recebido em 19/04/2010
Aceito para publicação em 17/06/2010
Conflito de interesse: nenhum
Fonte de financiamento: Instituto Solidário do Espírito Santo

 

 

Trabalho realizado na Disciplina de Fundamentos da Cirurgia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-ES.

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