SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.38 issue4Local effectiveness and complications of neoadjuvant therapy in esophageal squamous cell carcinoma: radiotherapy versus chemoradiotherapyType IV Borrmann gastric adenocarcinoma: analysis of curative resection results author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Print version ISSN 0100-6991

Rev. Col. Bras. Cir. vol.38 no.4 Rio de Janeiro July/Aug. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912011000400006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Evolução ponderal oito anos após a derivação gástrica em Y-de-Roux

 

 

Antonio Carlos Valezi, TCBC-PRI; Jorge Mali Junior, TCBC-PRII; Mariano de Almeida MenezesIII; Edivaldo Macedo de Brito, ACBC-PRIV; José Carlos Lacerda de Souza, ACBC-PRV

IProfessor Associado Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Universidade Estadual de Londrina - PR-BR
IIMédico Cirurgião do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina - PR-BR
IIIEx-residente do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Estadual de Londrina PR-BR
IVProfessor Adjunto Mestre do Departamento de Cirurgia da Universidade Estadual de Londrina-PR-BR
VProfessor Adjunto Mestre do Departamento de Cirurgia da Universidade Estadual de Londrina-PR-BR

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a eficácia da derivação gástrica com bandagem em Y-de-Roux na promoção da perda de peso após oito anos de seguimento.
MÉTODOS: Duzentos e onze obesos foram submetidos à derivação gástrica com bandagem em Y-de-Roux, pela mesma equipe cirúrgica. O desenho do estudo foi longitudinal, prospectivo e descritivo. A análise da diminuição do peso no pós-operatório foi baseado na perda do excesso de peso em percentual e no cálculo do IMC. Falha terapêutica foi considerada quando os pacientes perderam <50% do excesso de peso.
RESULTADOS: A perda de seguimento foi de 36,5%, portanto, 134 pacientes foram incluídos neste estudo. A perda do excesso de peso em percentual média global no pós-operatório foi de: 67,6 ± 14,9% no primeiro ano, 72,6 ± 14,9% no segundo ano, 69,7 ± 15,1% no quinto ano e 66,8 ± 7,6 em oito anos. Falha no tratamento cirúrgico ocorreu em 15 pacientes (7,1%) ao longo dos oito anos.
CONCLUSÃO: A derivação gástrica com bandagem em Y-de-Roux foi efetiva na promoção e manutenção da perda de peso no longo prazo, com baixa taxa de falhas.

Descritores: Cirurgia bariátrica. Perda de peso. Derivação gástrica. Obesidade.


 

 

INTRODUÇÃO

A obesidade é um grave problema de saúde pública mundial, acometendo países desenvolvidos e em desenvolvimento. Pessoas com IMC >30 Kg/m2 representam 7% da população global1. No Brasil, a prevalência de obesidade aumentou de 2,4% em 1970 para 6,9% na década de 1990 entre os homens, e de 7% para 12,5% entre as mulheres. A incidência de obesidade continua a aumentar, estima-se que o Brasil tenha 3,7 milhões de pessoas com obesidade mórbida, o que corresponde a 3% do população2.

Pessoas com IMC acima de 40 Kg/m2 apresentam maior incidência de co-morbidades3 e maior dificuldade de perder e manter a perda de peso em comparação com outros grupos. O tratamento clínico baseado em dietas, atividades físicas e medicamentos é pouco capaz de sustentar a perda de peso; os pacientes geralmente recuperam o peso em um período de um a cinco anos4.

Significativa perda de peso e capacidade para mantê-lo no longo prazo é o objetivo da cirurgia bariátrica. Brolin et al.5 sugerem acompanhamento pós-operatório de pelo menos cinco anos para estabelecer avaliação confiável do sucesso do tratamento cirúrgico. Poucas pesquisas apresentam maior tempo de seguimento.

O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia da derivação gástrica com bandagem em Y-de- Roux (DGBYR), no emagrecimento e na manutenção da perda de peso em seguimento de oito anos.

 

MÉTODOS

Duzentos e onze obesos foram submetidos à DGBYR pela mesma equipe cirúrgica no Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina entre maio de 1999 a dezembro de 2000. A amostra foi obtida por conveniência, pacientes foram selecionados de forma prospectiva e consecutiva, constituindo estudo observacional, descritivo e longitudinal. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina - número 55/99.

Analisaram-se dados demográficos (gênero, idade, peso, IMC), bem como a perda de peso. A análise desta variável durante o seguimento clínico foi feita através da comparação do percentual de perda do excesso de peso (% PEP) com os valores pré-operatórios. O peso ideal foi determinado usando como referência a tabela do Metropolitan Life Insurance Company. A incapacidade de perder mais de 50% de excesso de peso foi considerada fracasso terapêutico.

Para descrever os dados contínuos, foi utilizada a média e o desvio-padrão, e para descrever as variáveis menores e ordinárias usou-se mediana e intervalo.

A seleção dos pacientes foi baseada em recomendação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. Os pacientes foram inicialmente submetidos à avaliação clínica por equipe interdisciplinar. O seguimento foi feito através de consultas ambulatoriais mensais no primeiro ano, semestralmente até o quinto ano e anualmente depois. A avaliação foi feita pela mesma equipe multiprofissional.

 

RESULTADOS

O seguimento clínico foi realizado em 134 (63,5%) pacientes, em período de oito anos. Havia 101 (75,4%) pacientes do sexo feminino e 33 (24,6%) do masculino. A média de idade foi 43,4 ± 10,6 anos (18-69 anos). O índice de massa corporal (IMC) médio pré-operatório foi 44,2 ± 5,1 Kg/m2 (35-67 Kg/m2). A distribuição dos pacientes de acordo como IMC é mostrado na figura1.

 

 

A média do IMC reduziu de 43,2 ± 5,3 kg/m 2 no pré-operatório para 28,7 ± 4,0 kg/m 2 no primeiro ano pós-operatório, para 27,6 ± 3,7 no segundo ano pós-operatório e aumentou para 28,2 ± 4 no quinto ano pós-operatório e 29 , 6 ± 3,6 no oitavo ano (Figura 2). A %PEP variou inversamente em relação ao IMC. A evolução média da % PEP global foi de 67,6 ± 14,9 no primeiro ano pós-operatório, 72,6 ± 14,9 no segundo ano, 69,7 ± 15,1% em cinco anos e 66,8 ± 7,6 no pós-operatório de oito anos.

 

 

A %PEP em oito anos, estratificados pelo IMC, mostrou redução de 70,3% ± 17,2 após o primeiro ano, 74,3 ± 17,6% no segundo ano, 71,4 ± 16,5% após o quinto ano e 69,7% ± 13,6 no oitavo ano após a operação no grupo de pacientes com IMC <40 kg/m2. No grupo com IMC entre 40 e 50 kg/m2, a perda de peso foi de 66 ± 13,7% após o primeiro ano, 72% ± 13,6 após o segundo ano, 69,5 ± 14,4% após o quinto ano e 66,8 ± 15,1% após o oitavo ano pós-operatório. Em pacientes que apresentaram IMC 50-60 kg/m2, a perda de peso foi de 60 ± 11,8% após o primeiro ano, 66% ± 9,7 após o segundo ano, 61% ± 11,7 após o quinto ano e 60,3% ± 14 após o oitavo ano. Em pacientes que apresentavam IMC> 60 kg/m2 a %PEP foi de 70 ± 2% sobre o primeiro ano, 76% ± 4 no segundo ano, 77% ± 6,6 no quinto ano e 73,3 ± 9,8% em oitavo ano (Figura 3).

 

 

A falha do tratamento cirúrgico foi encontrada em 15 pacientes (7,1%) ao longo dos oito anos. Nos pacientes super-obesos (IMC e" 50), um dos 11 (9,1%) apresentou falha no tratamento.

 

DISCUSSÃO

Os resultados do tratamento conservador para a obesidade mórbida são associados com recorrência da doença. A cirurgia bariátrica é forma eficaz de tratamento para essa forma de obesidade. Seu sucesso é definido como perda de pelo menos 50% do excesso de peso6,7.

Mason & Ito8 em 1967 introduziram o conceito de redução gástrica no tratamento cirúrgico da obesidade. Mason e Printen9 em 1972 modificaram o procedimento, propondo uma anastomose mais estreita, porque entendiam que o fator restritivo aumentaria a perda de peso. Griffen10 em 1977 recomendaram que a anastomose gastro-jejunal fosse feita em Y-de-Roux. Torres e Oca11 em 1980 começaram a usar a pequena curvatura na construção do reservatório gástrico.

O uso de próteses na porção terminal da bolsa gástrica teve início com Laws e Piantadosi12 in1981, e com Linner e Drew13 em 1985, que usaram anel de silicone para evitar a dilatação da gastroenteroanastomose. Iniciou-se a controvérsia se restrição ao esvaziamento gástrico seria necessária para obter melhores resultados cirúrgicos. Fobi14 em 1986, relatou a colocação de anel de silicone acima da anastomose na DGBYR. Capella15 em 1990, descreveu processo semelhante, onde o anel de silicone foi colocado ao redor da extremidade distal da bolsa DGBYR, que mais tarde foi substituído por tela de polipropileno. Recentemente, Salinas et al.16 vêm estudando a importância do fator restritivo circunferencial e concluiu que o anel de silicone de 6,0 cm é bem tolerado na maioria dos pacientes. Estes autores enfatizam que se tais próteses não são utilizadas, os pacientes podem não perder o peso esperado ou podem ser mais propensos a recuperar parte do peso perdido após a operação.

Capella15, em 1991, publicou seus primeiros resultados, e em 1996 mostrou que a DGBYR promoveu perda de peso mais significativo do que a gastroplastia vertical com bandagem de Mason17. Os resultados obtidos nos anos seguintes tornaram estes procedimentos bariátricos mistos o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da obesidade18,19,20. Revisão sistemática focando a perda de peso a longo prazo, demonstrou que a DGBYR e derivação bilio-pancreática são os procedimentos que promovem o melhor resultado em cinco anos de seguimento21.

A derivação gástrica com bandagem em Y-de-Roux provoca a saciedade e reduz a ingestão calórica ao retardar o esvaziamento gástrico e induz a sensação de saciedade mesmo com baixa ingestão de alimentos, embora existam outros fatores envolvidos na perda de peso após a cirurgia bariátrica, como os hormônios gastrintestinais. O anel de silicone, além de sua função restritiva, contribui para a redução de efeitos colaterais indesejáveis (síndrome de dumping, flatulência).

O papel do anel na prevenção do ganho de peso no longo prazo continua a ser controverso. O componente malabsortivo da DGBYR é outro fator importante para a perda de peso. Apesar do fator anatômico, o papel das incretinas é importante na perda de peso do paciente. DGBYR geralmente, promove dedução de peso intensa e duradoura22, inicialmente rápida, que se atenua mais tarde23,24. Após o segundo ou terceiro ano pós-operatório, o paciente parece adaptar-se à operação e sofrer os seus efeitos secundários em menor intensidade, que traz tendência para certa recuperação do peso25. O ganho ponderal de pequena quantidade é consequência da adaptação do paciente à operação, menor intensidade da síndrome de dumping, dilatação do reservatório gástrico, aumento do calibre da anastomose26 gastrojejunal e restrição possivelmente menor do esvaziamento gástrico causada pelo afrouxamento do anel17,27.

A perda do excesso de peso tem sido utilizada como o principal fator de análise dos resultados da cirurgia bariátrica. Capella28, obteve % PEP médio de 77% em cinco anos, com 93% dos pacientes emagrecendo mais de 50% do excesso do peso. MacLean et al.6 apresentaram falha terapêutica de 7%. Fobi et al.19 mostraram PEP de 72% em 10 anos, com 5% de falha. Sugerman,29 sem uso do anel, relatou PEP médio de 60% em cinco anos e White et al.30 70% no mesmo período. Kruseman et al.31 realizaram by-pass gástrico e em oito anos de estudo mostraram que 59% de seus pacientes apresentavam mais de 50% de perda do excesso de peso. O presente estudo evidenciou PEP de 66,8% em oito anos, onde 92,9% dos pacientes perderam mais de 50% do excesso do peso.

Com relação ao tempo de acompanhamento, há maior incidência de recuperação de peso após o terceiro ano de pós-operatório32. Scozzari et al.33 mostraram PEP de 60,9% com três anos de pós-operatório, 57% em cinco anos e 53% sete anos após a operação, outros não apresentaram recuperação do peso ao longo dos anos34. Os dados deste trabalho não mostram recuperação significativa de peso após o quinto ano pós-operatório.

Brolin5 estabeleceu o tempo de cinco anos como sendo o mínimo de seguimento para análise do ganho de peso dos pacientes. MacLean et al.6 tiveram seguimento de 88,6% dos pacientes entre três e cinco anos. Capella e Capella7 demonstraram que apenas 63% dos pacientes completaram cinco anos de acompanhamento. White et al.30 mostraram tempo médio de seguimento de 48,6 meses. Este trabalho incluiu 63,5% dos pacientes em oito anos de pós-operatório.

Em conclusão, a DGBYR foi eficaz em promover perda de peso e a sua manutenção em longo prazo, com baixo índice de insucesso terapêutico.

 

REFERÊNCIAS

1. Seidell JC. The epidemiology of obesity. In: Bjöntorp P, editors. International textbook of obesity. New York: John Wiley and Sons; 2001. p.23-9.         [ Links ]

2. Monteiro CA, D'A Benicio MH, Conde WL, Popkin BM. Shifting obesity trends in Brazil. Eur J Clin Nutr 2000; 54(4):342-6.         [ Links ]

3. von Eyben FE, Mouritsen E, Holm J, Montvilas P, Dimcevski G, Suciu G, et al. Intra-abdominal obesity and metabolic risk factors: a study of young adults. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27(8):941-9.         [ Links ]

4. Kuczmarski RJ. Prevalence of overweight and weight gain in the United States. Am J Clin Nutr 1992; 55(2 Suppl):495S-502S.         [ Links ]

5. Brolin RE, LaMarca LB, Kenler HA, Cody RP. Malabsorptive gastric bypass in patients with superbesity. J Gastrintest Surg 2002; 6(2):195-203; discussion 204-5.         [ Links ]

6. MacLean LD, Rhode BM, Nohr CW. Late outcome of isolated gastric bypass. Ann Surg 2000; 231(4):524-8.         [ Links ]

7. Capella JF, Capella RF. An assessment of vertical banded gastroplasty-Roux-en-Y gastric bypass for the treatment of morbid obesity. Am J Surg 2002; 183(2):117-23.         [ Links ]

8. Mason EE, Ito C. Gastric bypass in obesity. Surg Clin North Am 1967; 47(6):1345-51.         [ Links ]

9. Mason EE, Printen KJ, Hartford CE, Boyd WC. Optimizing results of gastric bypass. Ann Surg 1975; 182(4):405-14.         [ Links ]

10. Griffen WO Jr, Bivins BA, Bell RM, Jackson KA. Gastric bypass for morbid obesity. World J Surg 1981; 5(6):817-22.         [ Links ]

11. Torres JC, Oca CF, Garrison RN. Gastric bypass: Roux-en-Y gastrojejunostomy from the lesser curvature. South Med J 1983; 76(10):1217-21.         [ Links ]

12. Laws HL, Piantadosi S. Superior gastric reduction procedure for morbid obesity: a prospective, randomized trial. Ann Surg 1981; 193(3):334-40.         [ Links ]

13. Linner JR, Drew RL. Technique of anterior wall Roux-en-Y gastric bypass for the treatment of morbid obesity. Contemp Surg 1985; 26: 46-59.         [ Links ]

14. Fobi M, Lee H, Flemming AW. The surgical technique of the banded gastric bypass. J Obes Weight Regul 1989; 8(2):99-102.         [ Links ]

15. Capella RF, Capella JF, Mandec H, Nath P. Vertical banded gastroplasty-gastric bypass: preliminary report. Obes Surg 1991; 1(4):389-95.         [ Links ]

16. Salinas A, Santiago E, Yegüez J, Antor M, Salinas H. Silastic ring vertical gastric bypass: evolution of an open surgical technique, and review of 1,588 cases. Obes Surg 2005; 15(10):1403-7.         [ Links ]

17. Capella JF, Capella RF. The weight reduction operation of choice: vertical banded gastroplasty or gastric bypass ? Am J Surg 1996; 171(1):74-9.         [ Links ]

18. Fox SR, Fox KS, Oh KH. The gastric bypass for failed bariatric surgical procedures. Obes Surg 1991; 6(2):145-50.         [ Links ]

19. Fobi MA. Vertical banded gastroplasty vs gastric bypass: 10 years follow-up. Obes Surg 1993; 3(2):161-4.         [ Links ]

20. Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, Ramanathan R, Luketich J. Outcomes after laparoscopic roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 2000; 232(4):515-29.         [ Links ]

21. O'Brien PE, McPhail T, Chaston TB, Dixon JB. Systematic review of medium-term weight loss after bariatric operations. Obes Surg 2006; 16(8):1032-40.         [ Links ]

22. Pajecki D, Dalcanalle L, Souza de Oliveira CP, Zilberstein B, Halpern A, Garrido AB Jr, et al. Follow-up of roux-en-Y gastric bypass patients at 5 or more years postoperatively. Obes Surg. 2007; 17(5):601-7. Erratum in: Obes Surg 2007; 17(7):996.         [ Links ]

23. Bessler M, Daud A, Kim T, DiGiorgi M. Prospective randomized trial of banded versus nonbanded gastric bypass for the super obese: early results. Surg Obes Relat Dis 2007; 3(4):480-4; discussion 484-5.         [ Links ]

24. Arceo-Olaiz R, España-Gómez MN, Montalvo-Hernández J, Velázquez-Fernández D, Pantoja JP, Herrera MF. Maximal weight loss after banded and unbanded laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a randomized controlled trial. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(4):507-11.         [ Links ]

25. Mali JJ, Valezi AC, de Menezes MC. Weight loss outcome after silastic ring Roux-en-Y gastric bypass: five years of follow-up. Obes Surg 2007; 17(10):1287-91.         [ Links ]

26. Morton JM. Weight gain after bariatric surgery as a result of a large gastric stoma: endotherapy with sodium morrhuate to induce stomal stenosis may prevent the need for surgical revision. Gastrointest Endosc 2007; 66(2):246-7.         [ Links ]

27. Dapri G, Cadière GB, Himpens J. Laparoscopic placement of non-adjustable silicone ring for weight regain after Roux-en-y gastric bypass. Obes Surg 2009; 19(5):650-4.         [ Links ]

28. Mason EE, Maher JW, Scott DH, Doherty C, Cullen JJ, Rodriguez EM, et al. Ten years of vertical banded gastroplasty for severe obesity. In: Mason EE, editor. Surgical treatment of morbid obesity. Philadelphia: JB Lippincott; 1992. p.280-9.         [ Links ]

29. Sugerman HJ, Kelum JM, DeMaria EJ. Conversion of proximal to distal gastric bypass for failed gastric bypass for superobesity. J Gastrointest Surg 1997; 1(6):517-24; discussion 524-6.         [ Links ]

30. White S, Brooks E, Jurikova L, Stubbs RS. Long-term outcomes after gastric bypass. Obes Surg 2005; 15(2):155-63.         [ Links ]

31. Kruseman M, Leimgruber A, Zumbach F, Golay A. Dietary, weight, and psychological changes among patients with obesity, 8 years after gastric bypass. J Am Diet Assoc 2010; 110(4):527-34.         [ Links ]

32. Bloomston M, Zervos EE, Camps MA, Goode SE, Rosemurgy AS. Outcome following bariatric surgery in super versus morbidly obese patients: does weight matter ? Obes Surg 1997; 7(5):414-9.         [ Links ]

33. Scozzari G, Farinella E, Bonnet G, Toppino M, Morino M. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding vs laparoscopic vertical banded gastroplasty in morbidly obese patients: long-term results of a prospective randomized controlled clinical trial. Obes Surg 2009; 19(8):1108-15.         [ Links ]

34. Paran H, Shargian L, Shwartz I, Gutman M. Long-term follow-up on the effect of silastic ring vertical gastroplasty on weight and co-morbidities. Obes Surg 2007; 17(6):737-41. Erratum in: Obes Surg 2007; 17(7):996.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Antonio Carlos Valezi
E-mail: valezi@sercomtel.com.br

Recebido em 24/06/2010
Aceito para publicação em 26/08/2010
Conflito de interesse: nenhum
Fonte de financiamento: nenhuma

 

 

Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil.

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License