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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Print version ISSN 0100-6991

Rev. Col. Bras. Cir. vol.38 no.4 Rio de Janeiro July/Aug. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912011000400006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Evolução ponderal oito anos após a derivação gástrica em Y-de-Roux

 

 

Antonio Carlos Valezi, TCBC-PRI; Jorge Mali Junior, TCBC-PRII; Mariano de Almeida MenezesIII; Edivaldo Macedo de Brito, ACBC-PRIV; José Carlos Lacerda de Souza, ACBC-PRV

IProfessor Associado Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Universidade Estadual de Londrina - PR-BR
IIMédico Cirurgião do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina - PR-BR
IIIEx-residente do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Estadual de Londrina PR-BR
IVProfessor Adjunto Mestre do Departamento de Cirurgia da Universidade Estadual de Londrina-PR-BR
VProfessor Adjunto Mestre do Departamento de Cirurgia da Universidade Estadual de Londrina-PR-BR

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a eficácia da derivação gástrica com bandagem em Y-de-Roux na promoção da perda de peso após oito anos de seguimento.
MÉTODOS: Duzentos e onze obesos foram submetidos à derivação gástrica com bandagem em Y-de-Roux, pela mesma equipe cirúrgica. O desenho do estudo foi longitudinal, prospectivo e descritivo. A análise da diminuição do peso no pós-operatório foi baseado na perda do excesso de peso em percentual e no cálculo do IMC. Falha terapêutica foi considerada quando os pacientes perderam <50% do excesso de peso.
RESULTADOS: A perda de seguimento foi de 36,5%, portanto, 134 pacientes foram incluídos neste estudo. A perda do excesso de peso em percentual média global no pós-operatório foi de: 67,6 ± 14,9% no primeiro ano, 72,6 ± 14,9% no segundo ano, 69,7 ± 15,1% no quinto ano e 66,8 ± 7,6 em oito anos. Falha no tratamento cirúrgico ocorreu em 15 pacientes (7,1%) ao longo dos oito anos.
CONCLUSÃO: A derivação gástrica com bandagem em Y-de-Roux foi efetiva na promoção e manutenção da perda de peso no longo prazo, com baixa taxa de falhas.

Descritores: Cirurgia bariátrica. Perda de peso. Derivação gástrica. Obesidade.


 

 

INTRODUÇÃO

A obesidade é um grave problema de saúde pública mundial, acometendo países desenvolvidos e em desenvolvimento. Pessoas com IMC >30 Kg/m2 representam 7% da população global1. No Brasil, a prevalência de obesidade aumentou de 2,4% em 1970 para 6,9% na década de 1990 entre os homens, e de 7% para 12,5% entre as mulheres. A incidência de obesidade continua a aumentar, estima-se que o Brasil tenha 3,7 milhões de pessoas com obesidade mórbida, o que corresponde a 3% do população2.

Pessoas com IMC acima de 40 Kg/m2 apresentam maior incidência de co-morbidades3 e maior dificuldade de perder e manter a perda de peso em comparação com outros grupos. O tratamento clínico baseado em dietas, atividades físicas e medicamentos é pouco capaz de sustentar a perda de peso; os pacientes geralmente recuperam o peso em um período de um a cinco anos4.

Significativa perda de peso e capacidade para mantê-lo no longo prazo é o objetivo da cirurgia bariátrica. Brolin et al.5 sugerem acompanhamento pós-operatório de pelo menos cinco anos para estabelecer avaliação confiável do sucesso do tratamento cirúrgico. Poucas pesquisas apresentam maior tempo de seguimento.

O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia da derivação gástrica com bandagem em Y-de- Roux (DGBYR), no emagrecimento e na manutenção da perda de peso em seguimento de oito anos.

 

MÉTODOS

Duzentos e onze obesos foram submetidos à DGBYR pela mesma equipe cirúrgica no Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina entre maio de 1999 a dezembro de 2000. A amostra foi obtida por conveniência, pacientes foram selecionados de forma prospectiva e consecutiva, constituindo estudo observacional, descritivo e longitudinal. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina - número 55/99.

Analisaram-se dados demográficos (gênero, idade, peso, IMC), bem como a perda de peso. A análise desta variável durante o seguimento clínico foi feita através da comparação do percentual de perda do excesso de peso (% PEP) com os valores pré-operatórios. O peso ideal foi determinado usando como referência a tabela do Metropolitan Life Insurance Company. A incapacidade de perder mais de 50% de excesso de peso foi considerada fracasso terapêutico.

Para descrever os dados contínuos, foi utilizada a média e o desvio-padrão, e para descrever as variáveis menores e ordinárias usou-se mediana e intervalo.

A seleção dos pacientes foi baseada em recomendação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. Os pacientes foram inicialmente submetidos à avaliação clínica por equipe interdisciplinar. O seguimento foi feito através de consultas ambulatoriais mensais no primeiro ano, semestralmente até o quinto ano e anualmente depois. A avaliação foi feita pela mesma equipe multiprofissional.

 

RESULTADOS

O seguimento clínico foi realizado em 134 (63,5%) pacientes, em período de oito anos. Havia 101 (75,4%) pacientes do sexo feminino e 33 (24,6%) do masculino. A média de idade foi 43,4 ± 10,6 anos (18-69 anos). O índice de massa corporal (IMC) médio pré-operatório foi 44,2 ± 5,1 Kg/m2 (35-67 Kg/m2). A distribuição dos pacientes de acordo como IMC é mostrado na figura1.

 

 

A média do IMC reduziu de 43,2 ± 5,3 kg/m 2 no pré-operatório para 28,7 ± 4,0 kg/m 2 no primeiro ano pós-operatório, para 27,6 ± 3,7 no segundo ano pós-operatório e aumentou para 28,2 ± 4 no quinto ano pós-operatório e 29 , 6 ± 3,6 no oitavo ano (Figura 2). A %PEP variou inversamente em relação ao IMC. A evolução média da % PEP global foi de 67,6 ± 14,9 no primeiro ano pós-operatório, 72,6 ± 14,9 no segundo ano, 69,7 ± 15,1% em cinco anos e 66,8 ± 7,6 no pós-operatório de oito anos.

 

 

A %PEP em oito anos, estratificados pelo IMC, mostrou redução de 70,3% ± 17,2 após o primeiro ano, 74,3 ± 17,6% no segundo ano, 71,4 ± 16,5% após o quinto ano e 69,7% ± 13,6 no oitavo ano após a operação no grupo de pacientes com IMC <40 kg/m2. No grupo com IMC entre 40 e 50 kg/m2, a perda de peso foi de 66 ± 13,7% após o primeiro ano, 72% ± 13,6 após o segundo ano, 69,5 ± 14,4% após o quinto ano e 66,8 ± 15,1% após o oitavo ano pós-operatório. Em pacientes que apresentaram IMC 50-60 kg/m2, a perda de peso foi de 60 ± 11,8% após o primeiro ano, 66% ± 9,7 após o segundo ano, 61% ± 11,7 após o quinto ano e 60,3% ± 14 após o oitavo ano. Em pacientes que apresentavam IMC> 60 kg/m2 a %PEP foi de 70 ± 2% sobre o primeiro ano, 76% ± 4 no segundo ano, 77% ± 6,6 no quinto ano e 73,3 ± 9,8% em oitavo ano (Figura 3).

 

 

A falha do tratamento cirúrgico foi encontrada em 15 pacientes (7,1%) ao longo dos oito anos. Nos pacientes super-obesos (IMC e" 50), um dos 11 (9,1%) apresentou falha no tratamento.

 

DISCUSSÃO

Os resultados do tratamento conservador para a obesidade mórbida são associados com recorrência da doença. A cirurgia bariátrica é forma eficaz de tratamento para essa forma de obesidade. Seu sucesso é definido como perda de pelo menos 50% do excesso de peso6,7.

Mason & Ito8 em 1967 introduziram o conceito de redução gástrica no tratamento cirúrgico da obesidade. Mason e Printen9 em 1972 modificaram o procedimento, propondo uma anastomose mais estreita, porque entendiam que o fator restritivo aumentaria a perda de peso. Griffen10 em 1977 recomendaram que a anastomose gastro-jejunal fosse feita em Y-de-Roux. Torres e Oca11 em 1980 começaram a usar a pequena curvatura na construção do reservatório gástrico.

O uso de próteses na porção terminal da bolsa gástrica teve início com Laws e Piantadosi12 in1981, e com Linner e Drew13 em 1985, que usaram anel de silicone para evitar a dilatação da gastroenteroanastomose. Iniciou-se a controvérsia se restrição ao esvaziamento gástrico seria necessária para obter melhores resultados cirúrgicos. Fobi14 em 1986, relatou a colocação de anel de silicone acima da anastomose na DGBYR. Capella15 em 1990, descreveu processo semelhante, onde o anel de silicone foi colocado ao redor da extremidade distal da bolsa DGBYR, que mais tarde foi substituído por tela de polipropileno. Recentemente, Salinas et al.16 vêm estudando a importância do fator restritivo circunferencial e concluiu que o anel de silicone de 6,0 cm é bem tolerado na maioria dos pacientes. Estes autores enfatizam que se tais próteses não são utilizadas, os pacientes podem não perder o peso esperado ou podem ser mais propensos a recuperar parte do peso perdido após a operação.

Capella15, em 1991, publicou seus primeiros resultados, e em 1996 mostrou que a DGBYR promoveu perda de peso mais significativo do que a gastroplastia vertical com bandagem de Mason17. Os resultados obtidos nos anos seguintes tornaram estes procedimentos bariátricos mistos o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da obesidade18,19,20. Revisão sistemática focando a perda de peso a longo prazo, demonstrou que a DGBYR e derivação bilio-pancreática são os procedimentos que promovem o melhor resultado em cinco anos de seguimento21.

A derivação gástrica com bandagem em Y-de-Roux provoca a saciedade e reduz a ingestão calórica ao retardar o esvaziamento gástrico e induz a sensação de saciedade mesmo com baixa ingestão de alimentos, embora existam outros fatores envolvidos na perda de peso após a cirurgia bariátrica, como os hormônios gastrintestinais. O anel de silicone, além de sua função restritiva, contribui para a redução de efeitos colaterais indesejáveis (síndrome de dumping, flatulência).

O papel do anel na prevenção do ganho de peso no longo prazo continua a ser controverso. O componente malabsortivo da DGBYR é outro fator importante para a perda de peso. Apesar do fator anatômico, o papel das incretinas é importante na perda de peso do paciente. DGBYR geralmente, promove dedução de peso intensa e duradoura22, inicialmente rápida, que se atenua mais tarde23,24. Após o segundo ou terceiro ano pós-operatório, o paciente parece adaptar-se à operação e sofrer os seus efeitos secundários em menor intensidade, que traz tendência para certa recuperação do peso25. O ganho ponderal de pequena quantidade é consequência da adaptação do paciente à operação, menor intensidade da síndrome de dumping, dilatação do reservatório gástrico, aumento do calibre da anastomose26 gastrojejunal e restrição possivelmente menor do esvaziamento gástrico causada pelo afrouxamento do anel17,27.

A perda do excesso de peso tem sido utilizada como o principal fator de análise dos resultados da cirurgia bariátrica. Capella28, obteve % PEP médio de 77% em cinco anos, com 93% dos pacientes emagrecendo mais de 50% do excesso do peso. MacLean et al.6 apresentaram falha terapêutica de 7%. Fobi et al.19 mostraram PEP de 72% em 10 anos, com 5% de falha. Sugerman,29 sem uso do anel, relatou PEP médio de 60% em cinco anos e White et al.30 70% no mesmo período. Kruseman et al.31 realizaram by-pass gástrico e em oito anos de estudo mostraram que 59% de seus pacientes apresentavam mais de 50% de perda do excesso de peso. O presente estudo evidenciou PEP de 66,8% em oito anos, onde 92,9% dos pacientes perderam mais de 50% do excesso do peso.

Com relação ao tempo de acompanhamento, há maior incidência de recuperação de peso após o terceiro ano de pós-operatório32. Scozzari et al.33 mostraram PEP de 60,9% com três anos de pós-operatório, 57% em cinco anos e 53% sete anos após a operação, outros não apresentaram recuperação do peso ao longo dos anos34. Os dados deste trabalho não mostram recuperação significativa de peso após o quinto ano pós-operatório.

Brolin5 estabeleceu o tempo de cinco anos como sendo o mínimo de seguimento para análise do ganho de peso dos pacientes. MacLean et al.6 tiveram seguimento de 88,6% dos pacientes entre três e cinco anos. Capella e Capella7 demonstraram que apenas 63% dos pacientes completaram cinco anos de acompanhamento. White et al.30 mostraram tempo médio de seguimento de 48,6 meses. Este trabalho incluiu 63,5% dos pacientes em oito anos de pós-operatório.

Em conclusão, a DGBYR foi eficaz em promover perda de peso e a sua manutenção em longo prazo, com baixo índice de insucesso terapêutico.

 

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Endereço para correspondência:
Antonio Carlos Valezi
E-mail: valezi@sercomtel.com.br

Recebido em 24/06/2010
Aceito para publicação em 26/08/2010
Conflito de interesse: nenhum
Fonte de financiamento: nenhuma

 

 

Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil.