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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Print version ISSN 0100-6991

Rev. Col. Bras. Cir. vol.39 no.3 Rio de Janeiro May/June 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912012000300004 

ARTIGO ORIGINAL

 

Ressecções gástricas menores com linfadenectomia modificada em câncer gástrico precoce com linfonodo sentinela negativo

 

 

Guilherme Pinto Bravo Neto, TCBC-RJI; Elizabeth Gomes dos Santos,TCBC-RJII; Carlos André dos Santos LojaIII; Felipe Carvalho Victer,TCBC-RJIV; Marcelo Soares NevesV; Márcia Ferreira PintoV; Carlos Eduardo de Souza CarvalhoVI

IProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRJ; Coordenador da Secção de Cirurgia de Esôfago e Estômago do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) - UFRJ.Rio de Janeiro - RJ-BR
IIMédica da Secção de Cirurgia de Esôfago e Estômago do Serviço de Cirurgia Geral do HUCFF-UFRJ
IIIEx-Residente de Cirurgia Geral Avançada do Serviço de Cirurgia Geral do HUCFF-UFRJ
IVMédico do Serviço de Intercorrências Clínicas e Cirúrgicas HUCFF-UFRJ
VEndoscopista do Serviço de Gastroenterologia do HUCFF-UFRJ
VIPatologista do HUCFF-UFRJ

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Estudar a pesquisa de linfonodo sentinela em câncer gástrico precoce como método diagnóstico de metástase ganglionar insuspeita, e que permita a realização, naqueles com gânglios negativos, de ressecções gástricas menores, com linfadenectomia limitada.
MÉTODOS: Foram avaliados sete pacientes portadores de câncer gástrico precoce, tratados no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro, no período de setembro de 2008 a maio de 2011, e submetidos à pesquisa de linfonodo sentinela, realizada através da injeção endoscópica, peritumoral, transoperatória, do corante azul patente.
RESULTADOS: Foram encontrados, em média, três linfonodos sentinelas por paciente. A biópsia por congelação destes linfonodos foi negativa para metástases, o que permitiu a realização de ressecção gástrica atípica em três casos e antrectomia com reconstrução a BI em quatro. A linfadenectomia realizada foi a D1 modificada. Não houve mortalidade operatória. O tempo de acompanhamento pós-operatório variou de cinco a 37 meses, sem evidências de recidivas. Uma paciente apresentou um segundo tumor precoce 13 meses depois da primeira cirurgia e foi submetida à gastrectomia total.
CONCLUSÃO: A pesquisa de linfonodo sentinela em câncer gástrico precoce, nos sete pacientes estudados, mostrou-se um método eficaz para a avaliação de metástases ganglionares e permitiu a realização de ressecções gástricas menores e linfadenectomias limitadas. Estes procedimentos de menor porte diminuem o risco de complicações pós-operatórias, mantendo, por outro lado, a radicalidade oncológica que se exige no tratamento do câncer gástrico.

Descritores: Biópsia de linfonodo sentinela. Neoplasias gástricas. Excisão de linfonodo. Gastrectomia. Metástase linfática.


 

 

INTRODUÇÃO

Em pacientes portadores de adenocarcinoma gástrico, as metástases linfonodais são as principais determinantes da extensão do procedimento cirúrgico, o que consolidou as gastrectomias amplas com linfadenectomia a D2 como procedimentos padrões nos tumores gástricos avançados1. No câncer gástrico precoce (CGP), no entanto, a incidência de metástases linfonodais gira em torno de 20%, e varia de 0% a 6,4% naqueles restritos à mucosa e de 2,2% a 24% quando há comprometimento da submucosa, variações estas que dependem ainda de outros fatores, tais como o grau de diferenciação tumoral, o tamanho do tumor e a presença ou não de invasão angiolinfática2-11. Assim, a possibilidade de metástases no CGP é maior quando o tumor ultrapassa 4cm de diâmetro, nos tipos histológicos indiferenciados e quando há invasão angiolinfática. Por outro lado, tumores bem diferenciados, menores que 2cm e não ulcerados, são passíveis, até mesmo, de ressecção endoscópica, com probabilidade praticamente nula de metástases linfonodais12-14. Ressecções endoscópicas de CGP com envolvimento da submucosa também têm sido feitas em alguns centros, quando se afasta o diagnóstico de implantes linfonodais secundários12,15. Métodos de imagem, entretanto, não são capazes de identificar com precisão linfonodos metastáticos, o que estimulou a utilização da pesquisa de linfonodos sentinelas, conforme tradicionalmente usada nos melanomas e nos tumores da mama16-18, em pacientes não elegíveis para ressecção endoscópica. A injeção de corantes e/ou radioisótopos na submucosa peritumoral, permite a identificação dos primeiros linfonodos das cadeias linfáticas responsáveis pela drenagem da região do tumor que, quando negativos para metástases ao exame histopatológico por congelação, permite inferir, com alto grau de confiabilidade, a inexistência de metástases linfonodais19-27. Nestes doentes, ressecções gástricas atípicas, limitadas, com linfadenectomia D1 modificada, são capazes de proporcionar resultados comparáveis, oncologicamente, às grandes ressecções com linfadenectomias extensas, com menor morbidez e menor índice de mortalidade. Em países como Japão e Coréia, onde o câncer gástrico é endêmico e os exames endoscópicos preventivos são a regra, cerca de 70% dos tumores diagnosticados são CGP15. No Brasil, a incidência de CGP é de cerca de 15%, e este diagnóstico, em geral, é feito em pacientes com outras doenças, como hepatopatias crônicas, as quais determinaram a indicação da investigação endoscópica14,28. Nestes pacientes, as ressecções gástricas limitadas, além de curativas, diminuem os riscos de complicações pós-operatórias.

O objetivo deste trabalho é o de estudar a pesquisa do linfonodo sentinela em CGP, como método diagnóstico de metástase ganglionar insuspeita e permitir a realização de operações individualizadas no tratamento destes pacientes.

 

MÉTODOS

Foram avaliados sete pacientes portadores de câncer gástrico precoce, tratados no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro, no período de setembro de 2008 a maio de 2011, e submetidos à pesquisa de linfonodo sentinela, realizada através da injeção endoscópica, peritumoral, transoperatória, do corante azul patente.

Foram no incluídos no estudo os pacientes atendidos no HUCFF-UFRJ com achado endoscópico de CGP, confirmado por ultrassonografia endoscópica (USE), exame histopatológico de biópsia gástrica e com estadiamento clínico, por USE e tomografia computadorizada (TC) de doença limitada ao estômago.

Realizou-se pesquisa de linfonodo sentinela com o paciente na mesa de operações. Após o acesso cirúrgico à cavidade peritoneal, o endoscopista procedia ao exame endoscópico, com localização da lesão e injeção de 0,5ml do corante azul patente em cada um dos quatro quadrantes do tumor. Em poucos minutos os linfonodos sentinelas eram corados (Figura 1) e ressecados para realização de exame histopatológico por congelação. Com o resultado negativo para doença metastática, procedia-se a ressecção gástrica atípica, localizada, cujas características estavam na dependência da localização da lesão no estômago. Da mesma forma, uma linfadenectomia regional perigástrica modificada era realizada, também de acordo com a localização topográfica do tumor e segundo critérios da Associação Japonesa de Câncer Gástrico29. Exame histopatológico definitivo, com confirmação do estadiamento patológico T1 N0 M0, de margens de ressecção livres e linfonodos negativos, constituíram critérios para acompanhamento ambulatorial. Margens comprometidas e/ou gânglios positivos, tornavam o paciente candidato à reoperação, com gastrectomia clássica e linfadenectomia D2. O acompanhamento ambulatorial vem sendo feito com endoscopia digestiva alta e TC de abdome a cada seis meses nos dois primeiros anos e, em seguida, anualmente.

 

 

Todos os pacientes foram informados dos riscos e benefícios do procedimento, e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

 

RESULTADOS

De setembro de 2008 a maio de 2011, foram internados na Secção de Cirurgia do Esôfago e Estômago do HUCFF-UFRJ, sete pacientes com diagnóstico de câncer gástrico precoce. Submetidos ao estadiamento pré-operatório completo para CGP, apresentaram critérios de inclusão para pesquisa de linfonodo sentinela. As características epidemiológicas, tamanho dos tumores e suas classificações macroscópicas, microscópicas e TNM são mostradas na tabela 1.

A localização das lesões, o número de linfonodos sentinelas e suas cadeias, e o tipo de cirurgia realizada podem ser observados na tabela 2.

As ressecções gástricas atípicas foram feitas sob visão direta dos tumores através de gastrotomia, conforme mostrado na figura 2.

 

 

As estações ganglionares ressecadas e o número de linfonodos ressecados em cada paciente são mostrados na tabela 3.

Todos os pacientes apresentavam comorbidades, entre as quais se sobressaiam hipertensão arterial, doenças vasculares crônicas e diabetes. Um paciente apresentava Hepatite B e hipertensão portal e outro, insuficiência renal incipiente. Todos tiveram risco cirúrgico classificado com ASA III.

Não houve mortalidade operatória. Uma paciente submetida à antrectomia e reconstrução do trânsito a BI evoluiu com dificuldade do esvaziamento gástrico e foi submetida à gastrojejunostomia no 21o dia de pós-operatório. Um paciente apresentou infecção de ferida operatória.

Em um paciente (caso 4) o exame histopatológico da peça cirúrgica revelou núcleo de células neoplásicas na muscular própria, não identificado pela USE, o que elevou o estadiamento deste paciente para T2 N0 M0. Devido ao seu elevado risco cirúrgico, à presença de margens cirúrgicas livres e à ausência de metástases nos 23 linfonodos ressecados com o segmento gástrico, optou-se pelo acompanhamento clínico deste paciente. Outra paciente (caso 3) apresentou, em endoscopia de controle realizada 13 meses depois da ressecção gástrica atípica, um segundo tumor precoce e foi submetida à gastrectomia total com linfadenectomia D2. O exame histopatológico da peça cirúrgica confirmou que se tratava de um segundo tumor precoce com ausência de metástases linfonodais. A sobrevida média dos pacientes estudados é de 23,5 meses, com variação de cinco a 37 meses, livres de doença.

 

DISCUSSÃO

Câncer gástrico precoce é definido como adenocarcinoma restrito às camadas mucosa e submucosa, independente da presença ou não de metástases linfonodais17. Tendo em vista que cerca de 80% destes pacientes não apresentam comprometimento linfonodal, parece razoável que se procure identificar aqueles sem metástases com o intuito de se realizar procedimentos cirúrgicos menores, com menor morbidez e mortalidade, e até mesmo, ressecções endoscópicas ou laparoscópicas, individualizando seus tratamentos26. Exames de imagem são falhos na caracterização pré-operatória destas metástases linfonodais, sendo apenas sugestivos quando há adenomegalias perigástricas30. Nestes casos, através da ultrassonografia endoscópica, pode-se não só confirmar a impressão endoscópica de tumor precoce, mas, principalmente, diagnosticar a presença de linfonodos suspeitos e proceder à sua punção biópsia para estudo histológico. No entanto, gânglios mais distantes da parede gástrica, podem não ser visualizados pela ultrasonografia endoscópica e, além disso, na maioria dos casos, a ausência de linfonodos aumentados não afasta a possibilidade de metástases.

Desta forma, a pesquisa de linfonodos sentinelas pode contribuir para a identificação de metástases, tendo como princípio a noção de que os primeiros linfonodos, da rica cadeia linfática do estômago, a drenar uma determinada região tumoral devam ser os primeiros também a receber seus implantes metastáticos31. Linfonodos sentinelas negativos sugerem ausência de implantes em outras cadeias mais distantes, o que permitiria a realização de linfadenectomias limitadas ou até mesmo não realizá-las. A maioria dos autores, entretanto, preconiza a ressecção completa das cadeias em que se encontram os linfonodos corados. A Associação Japonesa de Câncer Gástrico29 recomenda linfadenectomias modificadas em função da localização do tumor no estômago e da possibilidade de metástases salteadas (skip metastases). Nestes casos as metástases ocorrem em cadeias linfonodais mais distantes, preservando aquelas mais próximas do tumor. A incidência destas metástases salteadas foi 2,8% em uma grande série coreana e esteve associada a tumores maiores e à presença de invasão de vasos linfáticos32. Todas ocorreram em linfonodos extraperigástricos, a maioria nas cadeias 7, 8 e 9. Nos nossos pacientes a linfadenectomia D1 modificada seguiu orientação da Associação Japonesa de Câncer Gástrico29, conforme mostrado na tabela 3. Ao contrário dos linfonodos sentinelas únicos, que são identificados nos tumores da mama e em melanomas, no câncer gástrico o número de linfonodos sentinelas costuma variar de três a quatro e podem ocorrer em mais de uma estação linfonodal, conforme identificado em nossos pacientes (Tabela 2).

A pesquisa de linfonodo sentinela pode ser feita através da injeção endoscópica na submucosa peritumoral, de diversos corantes como o azul patente e o verde de indocianina, e identificados por visão direta ou, neste último caso, com auxílio de raios infravermelhos19. A injeção de radioisótopos também tem sido utilizada, isoladamente, ou em associação à injeção de corantes, em uma tentativa de aumentar a sensibilidade do método24. Optamos em nossos casos pela utilização do azul patente devido à sua eficácia comprovada, com custos menores, e fácil manipulação endoscópica. O intervalo de tempo entre a injeção do corante e a coloração dos primeiros gânglios varia de três a dez minutos, conforme também observado em nossos pacientes. Iniciamos a pesquisa do linfonodo sentinela pelo método laparoscópico em dois doentes (casos 1 e 2), o que permitiu a realização de incisões menores para as ressecções gástricas, após resultado negativo do exame histopatológico por congelação. Os demais pacientes eram obesos ou portadores de cirurgia abdominal prévia, o que nos levou a preferir o acesso laparotômico inicial.

Com relação ao tipo de ressecção gástrica, optamos pela antrectomia com reconstrução a BI em quatro doentes com tumores do antro distal ou justa pilóricos. Nos demais procedemos, a ressecção atípica com visualização direta do tumor após gastrotomia, já que as lesões não eram visíveis pela serosa, além de serem de difícil palpação, particularmente naqueles restritos à mucosa. Isso permitiu a ressecção com margem segura, ao mesmo tempo em que se avaliava o grau de deformidade gástrica, evitando assim, grandes deformações anatômicas do estômago remanescente. À exceção de uma paciente submetida à antrectomia BI, que apresentou dificuldade de esvaziamento gástrico no pós-operatório imediato, os demais tiveram ótima evolução com restabelecimento de dieta oral a partir do terceiro dia.

Os exames anatomopatológicos das peças cirúrgicas confirmaram o diagnóstico pré-operatório de tumor precoce, exceto em um paciente (caso 4), que apresentava pequeno núcleo de células neoplásicas superficiais na muscular própria. No entanto, nos tumores T2, apesar do índice de metástase linfonodal poder chegar a 50%, aproximadamente a metade dos pacientes apresenta metástases apenas em gânglios de nível 1, particularmente quando o comprometimento tumoral se dá em nível mais superficial da camada muscular, conforme ocorreu em um dos nossos pacientes33,34. Neste caso, todos os 23 linfonodos ressecados foram negativos para metástases, o que nos levou-nos a manter o paciente sob observação clínica e controle tomográfico. A ausência de comprometimento da serosa gástrica tornava também improvável a possibilidade de implante peritonial. Em uma grande série estudada no Japão com pacientes portadores de tumores T2 diagnosticados no exame histopatológico, mas com diagnóstico pré-operatório de tumor precoce tiveram melhor prognóstico, estadiamento N menor e extensão limitada de metástases linfonodais em 98% dos casos e sobrevida de cinco anos maior, do que aqueles com diagnóstico pré-operatório de tumor avançado T235.

Uma de nossas pacientes (caso 3), de 53 anos de idade, apresentou, em endoscopia de controle realizada 13 meses depois da cirurgia, um segundo tumor precoce e, neste caso, optamos pela totalização da gastrectomia. Tumores gástricos metacrônicos após ressecções por CGP ocorreram em cerca de 3% dos pacientes em uma grande série japonesa de 1281 casos, mas chegou a 12% em um estudo menor de pacientes submetidos à ressecção laparoscópica em cunha de CGP36,37. Os principais fatores de risco independentes delineados na análise multivariada foram sexo masculino, idade avançada, invasão da submucosa e gastrectomia proximal, nenhum dos fatores apresentados por nossa paciente.

Este estudo, preliminar, de pacientes portadores de CGP, demonstra que procedimentos cirúrgicos menores, com ressecções gástricas atípicas e linfadenectomias limitadas, podem ser realizados de forma segura em pacientes selecionados, com doença limitada ao estômago, tendo como base a pesquisa de linfonodo sentinela. No Brasil este diagnóstico costuma ser um achado de endoscopia realizada para a pesquisa de outras doenças em pacientes com risco cirúrgico elevado. Estes procedimentos de menor porte podem ter impacto positivo no risco de complicações pós-operatórias, mantendo, por outro lado, a radicalidade oncológica que se exige no tratamento do câncer gástrico.

 

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Endereço para correspondência:
Guilherme Pinto Bravo Neto
E-mail: guilhermebravo@gmail.com

Conflito de interesse: nenhum
Fonte de financiamento: nenhuma

Recebido em 12/09/2011
Aceito para publicação em 15/11/2011

 

 

Trabalho realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ).