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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991

Rev. Col. Bras. Cir. vol.39 no.5 Rio de Janeiro set./out. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912012000500014 

NOTA TÉCNICA

 

Esofagectomia trans-hiatal com esternotomia parcial

 

Transhiatal esophagectomiy using partial sternotomy

 

 

Alexandre Cruz Henriques, TCBC-SPI; Altair da Silva Costa Junior, ACBC-SPII; Adilson Casemiro PiresIII; Carlos Alberto GodinhoIV; Jaques Waisberg, TCBC-SPV

IProfessor Assistente da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina do ABC
IIProfessor Assistente da Disciplina de Cirurgia Torácica da Faculdade de Medicina do ABC
IIIProfessor Titular da Disciplina de Cirurgia Torácica da Faculdade de Medicina do ABC
IVCirurgião do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital de Ensino da Faculdade de Medicina do ABC
VProfessor Regente da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina do ABC

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A esofagectomia trans-hiatal oferece a vantagem de não necessitar da toracotomia ou toracoscopia. Apresenta a desvantagem de ter que ser realizada, pelo menos em parte, com dissecação romba, às cegas, ocorrendo com frequência lesão pleural, maior sangramento, entre outras complicações. A associação da transecção mediana do diafragma com a esternotomia parcial permite o isolamento do esôfago totalmente sob visão direta. Os autores apresentam a técnica da esofagectomia trans-hiatal com esternotomia parcial.

Descritores: Esôfago. Acalasia esofágica. Neoplasias esofágicas. Esofagectomia. Esternotomia.


ABSTRACT

Transhiatal Esophagectomy offers the advantage of not requiring thoracotomy or thoracoscopy. Nevertheless, it has the disadvantage of having to be performed, at least in part, with blind, blunt dissection, with high frequency of pleural lesions, increased bleeding, among other complications. The association of median diaphragm transection with partial sternotomy allows the isolation of the esophagus completely under direct vision. The authors present the technique of transhiatal esophagectomy with partial sternotomy.

Key words: Esophagus. Esophageal achalasia. Esophageal neoplasms. Esophagectomy. Sternotomy.


 

 

INTRODUÇÃO

Várias vias de acesso foram descritas para a realização da esofagectomia. Podem ser agrupadas, de maneira geral, em duas categorias: via transtorácica e via trans-hiatal, esta última amplamente difundida por Pinotti1,2 e Orringer et al.3,4.

Orringer et al.3,4 preconizam o isolamento do esôfago por meio de dissecação romba e às cegas. Pinotti propõe o acesso ao esôfago torácico através da transecção mediana do diafragma2 que permite a dissecação  do esôfago sob visão direta, principalmente sua porção médio-distal. Esta abordagem torna a técnica da esofagectomia trans-hiatal mais segura e refinada. No entanto, é necessário completar o isolamento do esôfago proximal com dissecação romba por via cervical e por via abdômino-mediastinal, acrescentando morbidade ao procedimento, principalmente lesão pleural, (frequentemente bilateral) e sangramento mais intenso.

Com intenção de realizar o isolamento do esôfago totalmente sob visão direta, pode-se proceder a esternotomia parcial proximal para obter amplo acesso ao mediastino superior. Esta manobra é utilizada para ressecção de tumores do mediastino superior5 e do ápice do pulmão em doentes selecionados6.

Orringer et al. utilizam a esternotomia parcial em tumores do esôfago proximal7 e em doentes cujo biotipo "pescoço curto" tornam o tempo cervical muito trabalhoso4.

O objetivo deste estudo é apresentar a esternotomia parcial em pacientes submetidos à esofagectomia trans-hiatal.

 

TÉCNICA

A esofagectomia trans-hiatal é realizada através das vias de acesso abdominal e cervical. Realizamos o tempo abdominal por laparotomia, onde o estômago é preparado e tubulizado, a transecção mediana do diafragma é realizada e o esôfago médio- distal é dissecado sob visão direta.

Realizamos o tempo cervical através de incisão paralela à borda anterior do músculo esternocleido-mastoideo, que se prolonga distalmente da fúrcula esternal até pouco  abaixo do manúbrio . A esternotomia é realizada em sentido longitudinal, desde a fúrcula até ultrapassar o manúbrio e, a seguir, a secção óssea toma sentido transversal para o lado direito, resultando numa esternotomia com forma da letra L invertido (Figura 1). Um afastador de Finochietto de tamanho apropriado é aplicado de forma a expor amplamente o mediastino superior (Figura 2). O tecido frouxo é dissecado até expor a veia braquio-cefálica esquerda. Com este amplo campo operatório, realizamos o isolamento do esôfago proximal, dissecando-o progressivamente em sentido distal até encontrar o esôfago previamente dissecado por via abdômino-mediastinal, sempre sob visão direta (Figura 3), realizando cuidadosa hemostasia e evitando lesão pleural. Após isolamento do esôfago, completamos a esofagectomia e realizamos a transposição do estômago para a região cervical pelo mediastino posterior. A anastomose esofagogástrica é realizada utilizando a técnica de invaginação8,9..

 

 

 

 

 

 

Para diminuir a possibilidade de infecção, durante a indução anestésica a antibióticoprofilaxia  é realizada, as bordas ósseas são protegidas com compressas cirúrgicas, o esôfago é seccionado com grampeador linear e a anastomose esofagogástrica é realizada com o cuidado de evitar derramamento do conteúdo gástrico e esofágico no campo operatório.

O esterno é aproximado com fio de aço e a região cervical é drenada com dreno de aspiração a vácuo.

 

DISCUSSÃO

A possibilidade de realizar a esofagectomia trans-hiatal totalmente sob visão direta representa significante melhoria técnica, uma vez que torna a operação mais segura, permite hemostasia cuidadosa e diminui a possibilidade de lesão pleural. A transecção mediana do diafragma permite atingir este objetivo no isolamento do esôfago médio- distal. A esternotomia parcial oferece a possibilidade de completar o isolamento do esôfago totalmente sob visão direta.

A esternotomia parcial não aumenta significantemente o tempo e o trauma operatório e já é utilizada em casos selecionados4,7.  A esternotomia parcial pode ser associada com a videolaparoscopia, transecção mediana do diafragma e anastomose esofagogástrica com invaginação, e possui o potencial de diminuir a morbimortalidade da esofagectomia.

Todos os cuidados técnicos para minimizar a possibilidade de infecção da ferida operatória devem ser utilizados. Julgamos que a anastomose esfagogástrica com a técnica de invaginação8,9  diminui a ocorrência de fístula anastomótica e, quando ocorre, apresenta pequena repercussão clínica.

Os resultados preliminares da aplicação deste procedimento mostraram-se promissores, porém a validade desta proposta depende da avaliação dos resultados em número maior de doentes.

 

REFERÊNCIAS

1. Pinotti HW. Acesso extrapleural ao esôfago por frenolaparotomia. Rev Assoc Med Bras. 1976;22(2):57-60.         [ Links ]

2. Pinotti HW. Acesso ao esôfago torácico por transecção mediana do diafragma. São Paulo: Atheneu; 1999.         [ Links ]

3. Orringer  MB, Sloan H. Esophagectomy without thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1978;76(5):643-54.         [ Links ]

4. Orringer MB, Marshall B, Chang AC, Lee J, Pickens A, Lau CL. Two thousand transhiatal esophagectomies: changing trends, lessons learned. Ann Surg. 2007;246(3):363-72; discussion 372-4.         [ Links ]

5. Grandjean JG, Lucchi M, Mariani MA. Reserved-T upper mini-sternotomy for extended thymectomy in myasthenic patients. Ann Thorac Surg. 2000;70(4):1423-4; discussion 1425.         [ Links ]

6. Heitmiller RF, Radecke JK, You CJ. Resection of apical lung tumors in high-risk patients using partial sternotomy. Ann Thorac Surg. 2008;85(2):678-80.         [ Links ]

7. Orringer MB. Partial median sternotomy: anterior approach to the upper thoracic esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg. 1984;87(1):124-9.         [ Links ]

8. Henriques AC, Zanon AB, Godinho CA, Martins LC, Saad Júnior R, Speranzini MB, et al. Estudo comparativo entre as anastomoses cervicais esofagosgástrica término-terminal com e sem invaginação após esofagectomia para câncer. Rev Col Bras Cir. 2009;36(5):398-405.         [ Links ]

9. Henriques AC, Godinho CA, Saad R Jr, Waisberg DR, Zanon AB, Speranzini MB, et al. Esophagogastric anastomosis with invagination into stomach: New technique to reduce fistula formation. World J Gastroenterol. 2010;16(5):5722-6.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Alexandre Cruz Henriques
E-mail: achenriques@uol.com.br

Recebido em 03/08/2011
Aceito para publicação em 06/10/2011

Conflito de interesse: nenhum
Fonte de financiamento: nenhuma

 

 

Trabalho realizado no Hospital de Ensino da Faculdade de Medicina do ABC- SP-BR.

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