Ingestão de glutamina e maltodextrina duas horas no pré-operatório imediato melhora a sensibilidade à insulina pós-operatória: estudo aleatório, duplo-cego e controlado

Resumos

OBJECTIVE: To investigate whether the abbreviation of preoperative fasting with a drink containing glutamine and dextrinomaltose improves organic response to surgical trauma. METHODS: Thirty-six female patients adult (18-62 years) candidates for elective laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into three groups: conventional fasting (fasting group), and two groups receiving two different diets, eight hours (400ml) and two hours before induction of anesthesia (200ml): carbohydrate (CHO) group (12.5% dextrinomaltose) and the glutamine (GLN) group (12.5% dextrinomaltose and 40 and 10g of glutamine, respectively). Blood samples were collected pre and postoperatively. RESULTS: Twenty-eight patients completed the study. No pulmonary complication occurred. Gastric residual volume was similar between groups (p = 0.95). Postoperatively, all patients from the fasting group had abnormal glucose (> 110mg/dl), this abnormality being of 50% when compared to the CHO group (p = 0.14), and of 22.2% when compared to the GLN group (p = 0.01). All patients who had the fasting period shortened (CHO + GLN) had normal postoperative insulin, contrasting with 66.7% in the fasted group (p = 0.02). The abnormal sensitivity to insulin postoperatively rose from 32.1% to 46.4% of cases (p = 0.24), and it occurred in only 11.1% of patients in GLN group when compared to 55.5% in the fasting group (p = 0.02). CONCLUSION: the abbreviation of preoperative fasting for two hours with dextrinomaltose and glutamine improves insulin sensitivity in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy.

Fasting; Glutamine; Carbohydrates; Preoperative care; Insulin

ARTIGO ORIGINAL

Ingestão de glutamina e maltodextrina duas horas no pré-operatório imediato melhora a sensibilidade à insulina pós-operatória: estudo aleatório, duplo-cego e controlado

Diana Borges Dock-Nascimento^I; Jose Eduardo de Aguilar-Nascimento, TCBC-MT^II; Dan Linetzky Waitzberg, TCBC-SP^III

^IProfessora Doutora da Faculdade de Nutrição (FANUT) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) do Departamento de Alimentos e Nutrição MT-BR

^IIProfessor Titular da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) do Departamento de Clínica Cirúrgica da área de cirurgia

^IIIProfessor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: investigar se a abreviação do jejum pré-operatório com uma bebida contendo glutamina e dextrinomaltose melhora a resposta orgânica ao trauma cirúrgico.

MÉTODOS: trinta e seis pacientes adultas, (18-62 anos) candidatas à colecistectomia videolaparoscópica eletiva foram aleatoriamente divididas em três grupos: grupo jejum convencional (grupo Jejum), ou em dois grupos para receber duas dietas diferentes, oito horas (400ml) e duas horas antes da indução anestésica (200ml): grupo carboidrato (12,5% de dextrinomaltose) e glutamina (12,5% de dextrinomaltose e, respectivamente, 40 e 10g de glutamina). As amostras de sangue foram coletadas no período pré e pós-operatório.

RESULTADOS: vinte e oito pacientes completaram o estudo. Nenhuma complicação pulmonar ocorreu durante o estudo. O volume residual gástrico foi similar entre os grupos (p=0,95). No pós-operatório, todas as pacientes do grupo jejum apresentaram glicemia anormal (>110mg/dl), sendo essa anormalidade 50% para o grupo CHO (p=0,14) e, apenas, 22,2% para o grupo GLN (p=0,01). No pós-operatório, todas as pacientes que abreviaram o jejum (grupo CHO + GLN) apresentaram insulinemia normal, contrastando com 66,7% no grupo jejum (p=0,02). A sensibilidade anormal à insulina subiu no pós-operatório de 32,1% para 46,4% dos casos (p=0,24). A sensibilidade anormal à insulina, no pós-operatório, ocorreu em apenas 11,1% das pacientes do grupo GLN comparado com 55,5% do grupo jejum (p=0,02).

CONCLUSÃO: a abreviação do jejum pré-operatório para duas horas com glutamina e dextrinomaltose melhora a sensibilidade à insulina de pacientes submetidas à colecistectomia videolaparoscópica eletiva.

Descritores: Jejum. Glutamina. Carboidratos. Cuidados pré-operatórios. Insulina.

INTRODUÇÃO

As últimas décadas têm testemunhado esforços para adequar condutas perioperatórias tradicionais aos resultados obtidos por investigações de alta qualidade metodológica. Paradigmas como o uso de sonda nasogástrica, preparo de cólon, fluídos intravenosos e nutrição oral tardia têm sido desafiados e modificados. Este também é o caso do jejum pré-operatório ^1-6.

Operações eletivas, rotineiramente, mantêm o paciente em jejum noturno, de "nada pela boca", por seis a oito horas até o momento da indução anestésica. Seu objetivo foi prevenir complicações pulmonares associadas a vômitos e a bronco aspiração do conteúdo gástrico para árvore brônquica, conhecido como Síndrome de Mendelson⁷.

Com o advento da medicina baseada em evidência, estudos prospectivos e randomizados com grau de evidência "A" mostraram, repetidamente, que reduzir o tempo de jejum pré-operatório para apenas duas horas, com a ingestão de líquidos claros com carboidratos (CHO), não resulta em aumento do risco de bronco aspiração do conteúdo gástrico associado à anestesia^8-10. O jejum pré-operatório adiciona um estresse metabólico ao trauma cirúrgico e contribui para a piora da resistência periférica à insulina que é proporcional à magnitude do trauma cirúrgico¹¹.

A queda da sensibilidade da insulina, no período pós-operatório, ocorre por consequência da intervenção cirúrgica e do jejum prolongado no pré-operatório. E isso pode resultar em hiperglicemia, aumento do tempo de internação, de complicações infecciosas, morbidade e mortalidade¹².

Não existe mais base científica que sustente a conduta do jejum pré-operatório de "nada pela boca" para pacientes candidatos a operações eletivas até o momento da indução anestésica^1-10.

A ingestão de bebida com carboidrato, no pré-operatório imediato, está associada à melhora da sensibilidade à insulina, que, por sua vez, melhora a resposta metabólica ao trauma cirúrgico, reduz o tempo de internação e pode resultar em benefícios clínicos como diminuição de náuseas, vômitos, fome, sede, ansiedade, como também pode acelerar a recuperação pós-operatória^1-16.

Com as vantagens da abreviação do jejum pré-operatório para duas horas, surgiu o interesse em associarmos um imunofarmacomodulador, a glutamina (gln), à fórmula, contendo 12,5% de dextrinomaltose.

O uso de gln em pacientes cirúrgicos está associado à diminuição da taxa de complicações infecciosas no pós-operatório, do tempo de internação e, além disso, pode melhorar o balanço nitrogenado^17,18.

Em particular, a gln, atenua a resistência à insulina¹⁹, melhora sua sensibilidade periférica com consequente redução da hiperglicemia, favorece maior disponibilidade de glicose²⁰ e, ainda, estimula diretamente a produção de insulina pelas células beta do pâncreas²¹.

Assim, o objetivo do presente estudo foi investigar os efeitos da abreviação do jejum pré-operatório, para duas horas, sobre a sensibilidade à insulina, com a ingestão de fórmula líquida, contendo dextrinomaltose e glutamina em pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica eletiva.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo prospectivo, aleatório, controlado e duplo cego, realizado com 43 pacientes adultas. Os dados foram coletados entre outubro de 2008 e outubro de 2010. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller, em Cuiabá MT (nº0468/09) e todas as pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Participaram do estudo as pacientes que preencheram os seguintes critérios de inclusão: sexo feminino, idade entre 18 a 65 anos, apresentar diagnóstico de colecistopatia crônica calculosa e ser candidata à colecistectomia videolaparoscópica eletiva, apresentar índice de massa corporal (IMC; kg/m²) entre e"18 e d" 29,9kg/m² e possuir escore ASA (American Society of Anesthesiologist) I e II. Foram excluídas as pacientes que não aderiram ao protocolo em qualquer fase do estudo e que apresentaram: no ato operatório, colecistite aguda ou colangite, necessidade de intervenção cirúrgica adicional, tempo de operação superior a duas horas, diagnóstico de diabetes melitus (glicemia de jejum >110mg/dl), doença do refluxo gastroesofágico, comprovado pela endoscopia e gastroparesia ou uso rotineiro de prócinetico.

O protocolo de intervenção nutricional contemplou três grupos de estudo: grupo jejum (Jejum), grupo carboidrato (CHO) e glutamina (GLN). Para o grupo Jejum, foi adotada a rotina de jejum convencional de oito horas na noite anterior à operação. O grupo CHO recebeu uma fórmula líquida, contendo 12,5% de dextrinomaltose, (NidexÒ, Nestlé, São Paulo, Brasil) sendo, respectivamente, 50g na tomada1 (T1) e 25g na tomada 2 (T2); o grupo GLN recebeu a dextrinomaltose, 50g (T1) e 25g (T2) adicionadas de 40g (T1) e 10g (T2) de gln livre (Resource glutamin Ò, Nestlé, São Paulo, Brasil). As pacientes aptas a participarem do estudo foram orientadas pela secretária (esta já pode orientar paciente, não é mais o médico?), por meio de um receituário impresso explicativo, em relação aos horários de diluição e ingestão do conteúdo dos frascos. A primeira tomada de 400ml (T1) ocorreu às 23 horas (oito horas antes da indução anestésica) e a segunda tomada de 200ml (T2) ocorreu às cinco horas da manhã (duas horas antes da indução anestésica). Dez horas após a intervenção cirúrgica, todas as pacientes receberam uma dieta líquida (sopa liquidificada, suco, gelatina, água).

Conforme protocolo perioperatório e de anestesia, as pacientes foram orientadas a acordar às 04h30min da manhã e seguir os procedimentos descritos no receituário previamente entregue pela secretária. Todas as pacientes seriam operadas por uma mesma equipe de cirurgiões e anestesistas às sete horas. Optou-se pela anestesia geral do tipo balanceada (alfentanil, 300mg/kg; propofol, 2,5mg/kg e atracúrio, 0,5mg/kg e manutenção com sevoflurane 5%) sem bloqueio epidural. Durante o ato anestésico, foi infundido por veia periférica apenas solução salina 0,9% e/ou solução de Ringer simples. Todas as pacientes receberam uma dose de 1,0g de cefazolina ou de cefalotina na indução anestésica. Nos primeiros minutos que se seguiu a entubação oro traqueal, foi introduzida uma sonda nasogástrica (SNG) de 20F para aspirar e determinar o volume residual gástrico (VRG). A aspiração do VRG foi realizada pelo anestesista com auxílio de uma seringa de 20ml. A localização da SNG foi avaliada pela ausculta com estetoscópio posicionado na região do epigástrico seguido da injeção de 10 a 20cc de ar. Após o posicionamento gástrico da SNG, o VRG foi aspirado, medido e anotado. No período pós-operatório, foi prescrito cefazolina 2,0g, dexametasona 10mg, cetoprofeno 100mg, dipirona 2,0g e não foram prescritos antieméticos de rotina (nos casos de risco, em virtude do aumento de náuseas e vômitos, foram prescritos droperidol 0,5-1,0mg ou metoclopramida 10mg).

A variável de resultado principal foi à sensibilidade à insulina calculada pelo teste Quicki (quantitative insulin sensitivity check index: 1÷(Log₁₀ insulina + Log₁₀ glicemia)²². Considerou-se sensibilidade à insulina normal, valores do teste Quicki superiores a 0,35. Dosagens da glicemia (mg/dl; método enzimático) e da insulina (IU/ml; método eletroquimioluminescência) foram realizadas para o cálculo do teste Quicki no período pré e no pós-operatório. As amostras de sangue foram coletadas em dois momentos distintos: imediatamente, antes da indução anestésica (período pré-operatório) e, na décima hora de pós-operatório, antes da liberação da dieta líquida via oral. As pacientes foram orientadas a não ingerir qualquer alimento ou líquido antes da segunda coleta de sangue. Para a análise da glicemia sérica perioperatória, foi considerada glicemia normal valores abaixo de 110mg/dl. Para a insulina perioperatória, considerou-se insulina normal valores abaixo de 24,9U/ml. Foi também avaliado o VRG entre os três grupos estudados.

O tamanho da amostra foi calculado de acordo com estudos anteriores do nosso grupo^23,24. Estimou-se que um número mínimo de nove pacientes, por grupo, seria suficiente para encontrar redução de 60% da sensibilidade à insulínica calculada pelo Quicki com um poder de 70% (erro â) e erro alfa de 0,05%²⁵. O teste do qui-quadrado ou de Fisher foi utilizado para análise das variáveis categóricas. Todas as variáveis contínuas foram, inicialmente, analisadas pelo teste de Levene para averiguar a homogeneidade, seguida do teste de Kolmogorov-Smirnov para determinar a normalidade. Para dados contínuos, aplicou-se a ANOVA de medidas repetidas para avaliação em conjunto da diferença intragrupo e entre os grupos, seguido do teste de Tukey, quando era significativa, para averiguar onde estava a diferença estatística. Estabeleceu-se um limite de significância estatística de 5% (pd"0,05). Os resultados foram expressos em média, seguidos do erro médio padrão (ERM) ou ainda da mediana e variação quando apropriados.

RESULTADOS

O fluxograma de inclusão, exclusão e aleatoriedade das pacientes estudadas está representado pela figura 1. Das 43 pacientes elegíveis, 15 foram excluídas e restaram 28 para as analises (grupo jejum n=9, grupo CHO n=10 e grupo glutamina n=9) com idade mediana de 42 (18-62) anos. Todas as pacientes incluídas no estudo ingeriram todo o volume das fórmulas líquidas prescritas, exceto o grupo jejum, o qual permaneceu em jejum convencional pré-operatório. No presente estudo, não houve nenhum evento de aspiração ou regurgitação do conteúdo gástrico manifesto por sinais e sintomas clínicos durante a indução anestésica, ou em qualquer outro momento do estudo. Também não houve nenhum óbito ou complicação pós-operatória. Todas as pacientes receberam alta hospitalar 12 ou 24 horas após a operação.

A mediana do volume residual gástrico (VRG) foi 6ml e variou entre zero e 20ml. A comparação entre os três grupos estudados apresentou valores de VRG não diferentes (p=0,95) entre o grupo Jejum (mediana= 3,0ml [0-20]), CHO (mediana= 7,0 [0-10]) e GLN (mediana= 5ml [0-15]). Os resultados do VRG estão representados pela figura 2.

Como premissa de inclusão no estudo, todas as pacientes (n=28) apresentavam glicemia normal na consulta ambulatorial que antecedia a operação. Na dosagem aferida na indução anestésica os valores de glicemia permaneceram inalterados e, portanto, nenhum caso acima de 110mg/dl (Tabela 1). Entretanto, após dez horas de pós-operatório de colecistectomia videolaparoscópica, 53,6% (n=15) passaram a apresentar glicemia acima de 110mg/dl. Na comparação entre grupos, todas as pacientes do grupo jejum apresentaram glicemia anormal (>110mg/dl), sendo essa anormalidade em 50% para o grupo CHO (p=0,14) e, apenas, 22,2% no grupo GLN (p=0,01).

Não houve casos de insulina sérica elevada no grupo GLN nas duas coletas de sangue. Na indução anestésica, apenas um caso no grupo jejum e dois casos no grupo CHO apresentavam insulinemia elevada (p>0.05). No pós-operatório, todas as pacientes que receberam a bebida duas horas antes da indução anestésica (grupo CHO + grupo GLN) apresentaram insulinemia normal (<24,9U/ml), enquanto que 33,3% (n=3) dos casos operados em jejum convencional apresentaram elevação da insulina sérica (p=0,02). Na comparação entre os três grupos, não houve diferença estatística.

No pré-operatório, 32,1% (n=9) das pacientes apresentou sensibilidade anormal à insulina (três no grupo jejum, cinco no grupo CHO e um no grupo GLN, p=0,19). Com dez horas de pós-operatório, houve um aumento não significativo do grupo de pacientes com sensibilidade anormal da insulina (46,4% dos casos; p=0,24). Entretanto, quando se comparou a frequência de casos com sensibilidade anormal à insulina, medida pelo teste Quicki, verificou-se que o grupo GLN apresentou apenas um (11,1%) caso com sensibilidade anormal, enquanto que o grupo jejum apresentou cinco casos (55,5%) (p=0,02) (Tabela 2).

DISCUSSÃO

O presente trabalho mostrou que a ingestão de fórmula líquida com 12,5% de dextrinomaltose, enriquecida com glutamina(gln), foi capaz de atenuar a resposta orgânica à colecistectomia videolaparoscópica eletiva. A relevância deste estudo consiste na adição de gln livre à fórmula líquida com dextrinomaltose, já consagrada, na literatura, para abreviação do jejum pré-operatório para duas horas.

A ingestão de fórmula com proteína ou gln associadas à dextrinomaltose não resulta em aumento do VRG, garantindo a segurança de sua ingestão até duas horas antes da indução anestésica^26,27. Nota-se, em nosso estudo, que o VRG não foi diferente para as pacientes que permaneceram em jejum convencional de oito horas e para as que a abreviaram o jejum pré-operatório com gln e dextrinomaltose e dextrinomaltose pura. No entanto, nosso estudo é limitado pela técnica de aspiração gástrica empregada para a medida do VRG. Atualmente, considera-se padrão ouro para essa medida, a avaliação do esvaziamento gástrico com marcadores radioisótopos²⁸ ou método de imagem, como a ressonancia magnética²⁶.

Lobo et al. mostraram, por meio de ressonância magnética, que o esvaziamento gástrico para 300 a 400ml de bebida com 12,5% de dextrinomaltose ocorre em 120 minutos e, quando 15 gramas de gln e antioxidantes são acrescentados a essa fórmula, o esvaziamento ocorre em aproximadamente 180 minutos²⁶.

Vários estudos com grau de evidência "A" mostraram que o VRG gástrico, após uma hora de ingestão de líquidos, retorna ao seu valor basal (10-30ml)^8-10,13,14.

O risco de pneumonia aspirativa, vômitos ou regurgitação não aumenta, quando se compara pacientes que permanecem em jejum total na noite anterior à operação com pacientes que abreviam o jejum para duas horas antes da indução anestésica^14,27,29.

Desde o início dos estudos realizados com a abreviação do jejum, nenhuma morbidade ou evento adverso foi relatado. Isso é confirmado pela observação de mais de 2000 pacientes em estudos clínicos e mais de dois milhões de pacientes que já abreviaram o jejum na prática clínica³⁰.

Os resultados do nosso estudo indicam que a abreviação do jejum pré-operatório com água enriquecida com dextrinomaltose e glutamina é segura e está associada à redução da resposta orgânica ao trauma cirúrgico pela melhora da sensibilidade à insulina avaliada pelo teste Quicki.

Em outro estudo do nosso grupo, realizado com pacientes submetidos a um protocolo de abreviação do jejum com a mesma fórmula contendo dextrinomaltose e gln, a resistência periférica à insulina aumentou, no período pós-operatório, apenas para as pacientes que permaneceram em jejum de "nada pela boca" quando comparada com o grupo CHO e GLN³¹. No presente estudo todas as pacientes em jejum convencional apresentaram glicemia anormal após 10 horas da colecistectomia e somente as pacientes que abreviaram o jejum com uma bebida enriquecida com dextrose ou glutamina associada não apresentaram insulinemia anormal.

A associação de gln, dextrinomaltose e antioxidantes pode interferir beneficamente na mudança plasmática mais fisiológica do metabolismo da glicose e da insulina devido ao aumento da produção de insulina e à melhora de sua sensibilidade³². A gln também pode modificar o metabolismo da glicose ao ser convertida em arginina com melhora da sensibilidade da insulina¹⁹ e aumento da secreção de insulina^33,.

Nossos resultados mostraram que o jejum pré-operatório convencional reduziu a sensibilidade à insulina, mesmo após um procedimento minimamente invasivo, como videocolecistectomia eletiva. A sensibilidade da insulina reduz-se em 50%, mesmo nas colecistectomias não complicadas³⁴. Em pacientes submetidos ao transplante duplo de rim e pâncreas, o teste Quicki revelou ser um teste confiável para avaliar a sensibidade à insulina quando comparado com o clamp euglicêmico hiperinsulinêmico³⁵.

Assim os resultados do presente estudo contribuem com acréscimo de novas informações ao tratamento nutricional perioperatório, com abreviação do tempo de jejum pré-operatório para duas horas e com a inclusão de gln aos líquidos claros contendo dextrinomaltose.

A abreviação do jejum pré-operatório para duas horas, com a ingestão de fórmula líquida contendo glutamina e dextrinomaltose é segura e melhora a sensibilidade à insulina em pacientes submetidas à colecistectomia videolaparoscópica eletiva.

Recebido em 15/05/2012

Aceito para publicação em 18/07/2012

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: FAPEMAT (Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Mato Grosso).

Trabalho realizado na Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT e Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo , São Paulo, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Jan 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  15 Maio 2012
• Aceito
  18 Jul 2012