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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991

Rev. Col. Bras. Cir. vol.39 no.6 Rio de Janeiro nov./dez. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912012000600007 

ARTIGO ORIGINAL

 

Hepatectomia videolaparoscópica. Experiência pessoal com 107 casos

 

 

Marcel Autran Cesar Machado, TCBC-SPI; Fábio Ferrari MakdissiII; Rodrigo Cañada Trofo SurjanIII

IProfessor Livre-Docente da Faculdade de Medicina da USP
IIDoutor da Faculdade de Medicina da USP
IIIMédico Assistente da Faculdade de Medicina da USP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: analisar nossa experiência após 107 hepatectomias videolaparoscópicas e discutir a evolução técnica da hepatectomia laparoscópica nos últimos cinco anos.
MÉTODOS: entre abril de 2007 e abril de 2012 foram realizadas 107 hepatectomias laparoscópicas em 105 pacientes. A média de idade foi 53,9 anos (17 a 85). Cinquenta e três pacientes eram do sexo masculino. Todas as intervenções foram realizadas pelos autores do trabalho.
RESULTADOS: do total de 107 operações, houve necessidade de conversão para a técnica aberta em três casos (2,8%). Dezesseis pacientes (14,9%) apresentaram complicações. Dois pacientes foram a óbito, mortalidade de 1,87%. Um óbito foi decorrente de infarto maciço do miocárdio, sem relação com a hepatectomia laparoscópica, que transcorreu sem intercorrências e não apresentou conversão nem sangramento. O outro óbito foi decorrente de falha do grampeador. Vinte pacientes (18,7%) necessitaram de transfusão sanguínea. O tipo de hepatectomia mais frequente foi a bissegmentectomia, segmentos 2-3, (33 casos), seguida de hepatectomia direita (22 casos). Setenta e duas cirurgias (67,3%) foram realizadas por meio da técnica de acesso Glissoniano.
CONCLUSÃO: a divulgação dos resultados é de extrema importância. As dificuldades técnicas, complicações e mesmo mortalidade, inerentes a este complexo tipo de cirurgia, necessitam ser divulgados com clareza. Este procedimento deve ser realizado em centro especializado e por equipe capacitada. A técnica de acesso Glissoniano por via laparoscópica, descrita pela nossa equipe, facilita a realização de hepatectomias anatômicas.

Descritores: Fígado. Técnicas. Cirurgia geral. Laparoscopia. Hepatectomia.


 

 

INTRODUÇÃO

O desenvolvimento de novos instrumentais e a melhoria das técnicas possibilitaram a realização de ressecções hepáticas por videolaparoscopia1-3 no início dos anos 1990. A partir dos anos 2000, houve um crescimento exponencial no número de hepatectomias por este método, refletindo em número crescente de publicações4-8.

A primeira hepatectomia videolaparoscópica do Brasil, bissegmentectomia, segmentos 2-3, foi realizada por Kalil et al.3 em 1997. Em 2007, nossa equipe realizou a primeira hepatectomia maior por laparoscopia, hepatectomia direita9. Após estes casos pioneiros, houve uma disseminação da nossa técnica no nosso País10-12.

As vantagens da videocirurgia sobre a técnica aberta incluem: menores incisões, redução na dor pós-operatória, menor tempo de recuperação dos doentes, menor resposta imune e metabólica, menor tempo de hospitalização, bem como, menores índices de morbidade7,8,13.

Hoje a hepatectomia laparoscópica é uma realidade no Brasil e já faz parte do arsenal cirúrgico no tratamento das afecções do fígado. Atualmente hepatectomias maiores e/ou complexas, como hepatectomia direita9, trissegmentectomia direita14, hepatectomia esquerda15, mesohepatectomia16 e, até, hepatectomia em dois tempos17, são realizadas rotineiramente por videolaparoscopia no Brasil em centros especializados e por equipes capacitadas3,9,14-18.

O objetivo deste trabalho é analisar nossa experiência com mais de uma centena de casos e discutir a evolução técnica da hepatectomia laparoscópica nos últimos cinco anos, ressaltando nossa contribuição no desenvolvimento da técnica de acesso Glissoniano por videolaparoscopia.

 

MÉTODOS

Todos os pacientes submetidos à ressecção hepática com o uso de videolaparoscopia, entre abril de 2007 e abril de 2012, foram retrospectivamente estudados a partir de banco de dados coletados prospectivamente.

Neste período foram realizadas 107 hepatectomias laparoscópicas em 105 pacientes. A média de idade foi 53,9 ± 15,8 anos (17 a 85). Cinquenta e dois pacientes eram do sexo feminino e 53 do masculino. As tabelas 1 e 2 mostram os tipos de hepatectomias laparoscópicas realizadas e as indicações. Do total de 107 hepatectomias, 29 foram realizadas fora do nosso Serviço.

 

RESULTADOS

Do total de 107 operações, houve necessidade de conversão para a laparotomia em três casos (2,8%) devido a sangramento (1 caso), embolia gasosa (1 caso) e falha de instrumental (1 caso).

Dezesseis pacientes apresentaram complicações, índice de 14,9% de morbidade. As principais complicações foram ascite e insuficiência hepática transitória, ocorridas em pacientes cirróticos. Um paciente, portador de metástases hepáticas, com antecedente de quimioterapia e submetido à trissegmentectomia direita sem embolização portal prévia, apresentou insuficiência hepática prolongada, com melhora gradual e alta após 15 dias de internação. Dois pacientes apresentaram fístula biliar após ressecção hepática. Um paciente foi reoperado por laparoscopia por suspeita de sangramento (queda abrupta de hematócrito), não foi encontrado foco de sangramento, e evoluiu com regularização dos níveis de hemoglobina após transfusão. Dois pacientes faleceram após a operação, mortalidade de 1,87%. Estes dois pacientes foram operados em outro Serviço; um óbito foi decorrente de infarto do miocárdio, sem relação com a hepatectomia laparoscópica que transcorreu sem intercorrências. O outro paciente faleceu durante a hepatectomia, em decorrência de falha do grampeador que resultou em sangramento, conversão e necessidade de volumosa transfusão; o óbito ocorreu no terceiro dia de pós-operatório.

A perda sanguínea estimada, bem como, tempo operatório e tempo de internação variaram de acordo com o tipo de ressecção. Vinte pacientes (18,7%) necessitaram de transfusão sanguínea (1 a 6 unidades), durante ou após a hepatectomia. A maior parte dos pacientes que necessitaram de transfusão foi submetida à hepatectomia maior.

O tipo de hepatectomia mais frequente foi a bissegmentectomia,segmentos 2-3, seguida de hepatectomia direita (Tabela 1) e a principal indicação foi metástase hepática (Tabela 2). Setenta e duas operações (67,3%) foram realizadas por meio da técnica de acesso Glissoniano, previamente descrita11,12. As demais 35 (32,7%) foram realizadas por meio de dissecção do hilo hepático ou não foram anatômicas (Tabela 3). Em dez casos, a técnica de hemi-Pringle19 foi utilizada para a realização de ressecções não anatômicas. Em quatro casos, optamos pelo uso da técnica de Pringle intermitente, após pré-condicionamento (dez minutos de pinçamento do hilo hepático seguido de dez minutos de liberação da perfusão hepática). Em dois casos utilizamos o auxílio da mão e em dois casos utilizamos a técnica híbrida. Um paciente, portador de colangiocarcinoma hilar, foi submetido à hepatectomia esquerda com linfadenectomia totalmente laparoscópica, mas a anastomose hepatico-jejunal intra-hepática foi realizada pelo método híbrido, devido à localização e ao calibre da via biliar que não permitiam uma anastomose segura. Do total de 107 operações, excetuando-se as conversões (3 casos) e as operações híbridas (2 casos) ou com auxílio da mão (2 casos), 100 foram realizadas totalmente por via laparoscópica (93,5%).

 

 

Em quatro casos de metástase hepática, a hepatectomia laparoscópica foi realizada concomitante à cirurgia colorretal, sendo duas hepatectomias direitas e uma bissegmentectomia, segmentos 5-8, associada à retossigmoidectomia por tumor de reto baixo e ileostomia protetora. Em um caso realizou-se, ao mesmo tempo, hepatectomia direita e colectomia direita com ileo-transverso anastomose.

Três doentes portadores de metástases hepáticas de origem neuroendócrina foram submetidos à ressecção do tumor primário no mesmo tempo cirúrgico, sendo duas enterectomias e uma pancreatectectomia corpo-caudal. Em todos estes procedimentos, a operação associada também foi realizada por laparoscopia.

Outros procedimentos realizados ao mesmo tempo da hepatectomia laparoscópica (ressecção do segmento 4 e hepatectomia direita, respectivamente) foram uma nefrectomia direita laparoscópica e metastassectomia pulmonar toracoscópica (realizados por outras equipes).

Em 33 operações (30,8%), o tipo de hepatectomia foi maior, ou seja, houve a retirada de três ou mais segmentos hepáticos no mesmo tempo operatório. Embora de alta complexidade e grande área cruenta, bissegmentectomias (segmentos 6-7, 7-8 e 5-8) foram consideradas como hepatectomia menor (Tabela 4).

 

A distribuição anual do número de hepatectomias laparoscópicas realizadas no período de estudo está demonstrada na figura 1.

 

 

DISCUSSÃO

O desenvolvimento da técnica de ressecção hepática por videolaparoscopia necessita de capacitação técnica em cirurgia laparoscópica avançada e em cirurgia hepática7,8,13,20,21. A falta destes conhecimentos pode levar a erros que, em se tratando especificamente de hepatectomia laparoscópica, podem resultar em sangramento intra-operatório com risco de complicações graves e mortalidade.

Com isto em mente, os autores iniciaram um programa de treinamento em animais de médio porte (cães e porcos) onde foram possíveis o uso e desenvolvimento de diversos instrumentos. Este programa resultou na descrição de modelo experimental22 útil, pois a vivência de situações, como posicionamento errôneo de trocartes e sangramento intra-operatório, fez com que os autores ganhassem experiência neste complexo tipo de procedimento.

A aplicação em humanos foi gradual, onde iniciamos a ressecção segmentar do fígado com o uso de técnica de hemi-Pringle19. Os resultados iniciais em humanos, o aprimoramento técnico contínuo e o intercâmbio de informações com cirurgiões de outros centros fizeram com que os autores pudessem realizar ressecções hepáticas maiores com sucesso.

Após o sucesso inicial dos primeiros casos de hepatectomia direita9,10,23, os autores organizaram diversos cursos de treinamento e ensino da cirurgia laparoscópica em animais de médio porte, após capacitação técnica e desenvolvimento de modelos experimentais. A realização de operações em outros hospitais foi importante para semear a técnica no Brasil inteiro, e possibilitou um aumento rápido da nossa casuística. A divulgação de nossa experiência em diversos Congressos e eventos médicos nos últimos anos, bem como, o acesso aos nossos vídeos editados, disponibilizados em sites educativos e de acesso público ajudou na disseminação da técnica no Brasil. Hoje a hepatectomia laparoscópica é uma realidade no nosso meio.

A nossa experiência com a técnica de acesso Glissoniano, por via laparotômica e empregada desde 2001, em mais de 400 casos, nos impulsionou a usar esta técnica também na cirurgia laparoscópica11,12. Com efeito, o conhecimento de pontos anatômicos, úteis para a localização dos pedículos Glissonianos, e a experiência acumulada com as operações por laparotomia facilitaram esta tarefa e rapidamente abandonamos a técnica de dissecção do hilo hepático nos pacientes sem alteração anatômica. A única exceção foi em um caso de tumor de Klatskin, onde a dissecção do hilo foi mandatória.

Uma nova estratégia de secção do parênquima hepático24 durante a hepatectomia direita resultou em redução do sangramento e do tempo operatório. A secção da parte posterior do fígado antes da transecção do parênquima reduz o sangramento das veias hepáticas acessórias que drenam diretamente para a veia cava retro-hepática no momento da inserção do grampeador no fígado.

Outra alteração importante na técnica, introduzida nos últimos casos, foi a redução do número e tamanho dos trocartes24. Inicialmente utilizávamos cinco trocartes para uma hepatectomia direita, sendo três de 12mm. Atualmente, utilizamos apenas um de 12mm para a introdução do grampeador, um de 10mm para a ótica e dois de 5mm. A introdução de grampeadores flexíveis possibilitou esta mudança. Anteriormente, para cada ângulo de secção do parênquima um trocarte de 12mm era necessário. Outra modificação foi a retirada sistemática da peça operatória por incisão suprapúbica em substituição ao uso de incisões prévias ou prolongamento de portos. O motivo para esta mudança foi a comprovação de menor dor com a incisão de Pfannenstiel25.

O uso da laparoscopia resulta em claros benefícios para o paciente, tais como menor dor pós-operatória, preservação da parede abdominal, menor tempo de internação, melhor efeito cosmético, menor sangramento, retorno precoce às atividades profissionais entre outros7,8,13,20,21,26. Com isto em mente, aumentamos a indicação do uso da laparoscopia. O uso da técnica videolaparoscópica necessita de instrumentos especiais como grampeador laparoscópico com cargas vasculares. Isto pode resultar em custo maior do procedimento mas que pode ser compensado por menor perda sanguínea, menor tempo de hospitalização e retorno precoce ao trabalho. A análise de custo não foi objeto do presente estudo. No entanto, a exemplo do que ocorreu com o uso de grampeadores na cirurgia aberta e em outras cirurgias videolaparoscópicas, o custo tende a cair com o aumento do número de casos. O tipo e quantidade de material necessário variam muito de acordo com o tipo de cirurgia. Uma hepatectomia direita necessita de mais cargas de grampeador, enquanto uma enucleação simples pode ser realizada sem nenhum tipo de material especial.

Em pacientes em que antecipamos uma dificuldade técnica para o uso exclusivo da laparoscopia, passamos a utilizar técnicas híbridas com o uso de mão auxiliar ou liberação laparoscópica seguida de secção do fígado por meio de pequena incisão27-29.

O uso de técnica assistida com a mão facilita a exposição do fígado e a secção do parênquima, especialmente em fígados cirróticos, e ainda dá ao cirurgião a sensação táctil perdida na laparoscopia27. Acreditamos que o uso sistemático desta técnica não é necessária e, juntamente com outros autores4, a utilizamos como um passo antes da conversão completa à laparotomia ou em casos que antecipamos dificuldades para a realização de técnica totalmente laparoscópica.

A análise da literatura mostra um crescimento exponencial no número e indicações da hepatectomia laparoscópica. Em uma revisão de todos os casos publicados de hepatectomia laparoscópica8, realizada em 2009, foram encontrados 2804 casos. Neste estudo a mortalidade foi de apenas 0,3% e morbidade de 10,5%. No entanto, 45% dos casos foram ressecções em cunha e, quase a metade de casos, em pacientes portadores de tumores benignos. Apenas 9% dos casos foram de hepatectomia direita, ou seja, houve uma seleção dos casos. Quando analisamos os dados de estudos multicêntricos apenas com ressecções maiores30, encontramos mortalidade e morbidade significantemente maiores, além disso, o índice de conversão ficou em 12,4%.

Na medida em que este procedimento foi inserido no arsenal terapêutico de maneira definitiva e com menos seleção, os resultados tenderam a refletir os resultados reais do método: menor morbidade, menor sangramento e mortalidade do que em cirurgia aberta. Mortalidade nula, presente nas séries iniciais, reflete seleção dos doentes1,2,5. Séries com enorme número de pacientes portadores de tumores benignos e ressecções menores mostram seleção e não devem ser parâmetro para comparação com a cirurgia aberta. Estudos prospectivos e randomizados nunca foram feitos, talvez dada a enorme diversidade de procedimentos hepáticos e a óbvia preferência dos doentes pela cirurgia minimamente invasiva e, por este motivo, provavelmente não serão realizados. Portanto, na presença de indicação de hepatectomia, desde que não haja contraindicação ao método, a laparoscopia deve ser a técnica de escolha.

Intervenções hepáticas complexas como hepatectomia para tumor de Klatskin e até mesmo a técnica de "Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged Hepatectomy" (ALPPS) (primeiro caso descrito no mundo) puderam ser realizadas totalmente por laparoscopia31.

Os critérios para a realização de uma ressecção hepática por esta via incluem experiência em cirurgia hepato-bilio-pancreática e em laparoscopia avançada. Porém a indicação da laparoscopia não pode e não deve prevalecer sobre os princípios cirúrgicos e oncológicos.

A divulgação dos resultados após cinco anos de utilização da laparoscopia na realização de ressecções hepáticas é de extrema importância. Os resultados, incluindo as dificuldades técnicas, complicações e mesmo mortalidade, inerentes a este complexo tipo de cirurgia necessitam ser divulgados com clareza.

A hepatectomia laparoscópica é uma realidade no Brasil, mas não existe ainda nenhum método de ensino deste procedimento nos grandes centros acadêmicos e universitários. Este procedimento, portanto, deve ser realizado em centro especializado e por equipe capacitada. A técnica de acesso Glissoniano por via laparoscópica, descrita pela nossa equipe, hoje utilizada nos maiores centros mundiais, facilita a realização de hepatectomias anatômicas, que possuem menor risco de complicações e sangramento.

Novas técnicas e melhorias do instrumental têm sido continuamente descritas e atualmente, segundo a nossa experiência, a proporção de pacientes passíveis de ressecção hepática por videolaparoscopia é de cerca de 50% dos casos.

 

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Endereço para correspondência:
Marcel Autran C. Machado
E-mail: dr@drmarcel.com.br

Recebido em 01/06/2012
Aceito para publicação em 27/07/2012
Atualizado em 05/10/2012
Conflito de interesse: nenhum
Fonte de financiamento: nenhuma

 

 

Trabalho realizado no Hospital Sírio Libanês, SP, Brasil.

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