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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Print version ISSN 0100-6991

Rev. Col. Bras. Cir. vol.40 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912013000200002 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação perioperatória de pacientes em unidade de terapia intensiva

 

 

Stelma Regina Sodré PontesI; Rosimarie Morais SalazarII; Orlando Jorge Martins Torres, TCBC-MAIII

IEnfermeira do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (UFMA)
IIMédica da Unidade de Terapia Intensiva Geral do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão - UFMA
IIIProfessor Livre-Docente do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Maranhão (UFMA) - UFMA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar as condições pré-operatórias e o procedimento cirúrgico relacionando-os à morbidade e mortalidade de pacientes cirúrgicos em uma unidade de terapia intensiva geral de um hospital universitário.
MÉTODOS: Foram estudados os prontuários de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de médio e grande porte, admitidos na unidade de terapia intensiva geral. Foram analisados: dados demográficos, quadro clínico, registros de antecedentes pessoais e exames laboratoriais pré-operatórios e de admissão na unidade de terapia intensiva, exames de imagem, relato operatório, boletim anestésico e antibioticoprofilaxia. Após a admissão, as variáveis estudadas foram: tempo de internação, tipo de suporte nutricional, utilização de tromboprofilaxia, necessidade de ventilação mecânica, descrição de complicações e mortalidade.
RESULTADOS: Foram analisados 130 prontuários. A mortalidade foi 23,8% (31 pacientes); Apache II maior do que 40 foi observado em 57 pacientes submetidos à operação de grande porte (64%); a classificação ASA e" II foi observada em 16 pacientes que morreram (51,6%); o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva variou de um a nove dias e foi observado em 70 pacientes submetidos à cirurgia de grande porte (78,5%); a utilização da ventilação mecânica por até cinco dias foi observada em 36 pacientes (27,7%); hipertensão arterial sistêmica foi observada em 47 pacientes (47,4%); a complicação mais frequente foi a sepse.
CONCLUSÃO: a correta estratificação do paciente cirúrgico determina sua alta precoce e menor exposição a riscos aleatórios

Descritores: Morbidade. Mortalidade. Pacientes. Período perioperatório. Unidades de terapia intensiva.


 

 

INTRODUÇÃO

Apesar de toda a evolução científica e tecnológica, as complicações relacionadas às doenças e aos seus respectivos tratamentos ainda se fazem presentes e proporcionam grandes preocupações1,2.

A avaliação perioperatória é constituída por um conjunto de procedimentos realizados antes e depois da operação, com objetivo agregar as diferentes áreas do conhecimento de forma sistemática, para a identificação de fatores que possam aumentar o risco operatório, planejando estratégias para evitar ou reduzi-los, visando o melhor curso operatório. Sua realização se justifica pela ocorrência de complicações pós- operatórias que variam entre 17 e 20%1,2. Pacientes cirúrgicos submetidos a grandes procedimentos são constantemente admitidos nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), o que leva a um maior custo hospitalar3,4.

Diversos fatores influenciam no resultado global do paciente de risco, tais como hipotermia, alterações do sistema cardiovascular e respiratório, desequilíbrios hidroeletrolítico e acidobásico e perdas volêmicas, podendo ocasionar várias mudanças na homeostase orgânica devido ao estresse cirúrgico. Nesse aspecto, a UTI tem sido estimulada a utilizar mecanismos de avaliação para estratificar pacientes com real risco de morte ou morbidade. A determinação do prognóstico e a efetividade dos tratamentos desse paciente têm influência na prevenção das complicações e manutenção das condições de recuperação8,9. Nesse aspecto, a UTI tem sido estimulada a utilizar mecanismos de avaliação para estratificar pacientes com realNesse aspecto, a UTI tem sido estimulada a utilizar mecanismos de avaliação para estratificar pacientes com real risco de morte ou morbidade. A determinação do prognóstico e a efetividade dos tratamentos desse paciente têm influência na prevenção das complicações e manutenção das condições de recuperação5.

Dentro da instituição hospitalar, a avaliação do risco para determinado grupo de pacientes pode ser utilizada para orientar os recursos financeiros, de pessoal e das instalações hospitalares. As UTI's constituem aproximadamente 20% dos custos hospitalares, seu gerenciamento pode ser uma forma de reduzi-los6-8.

A avaliação do risco é realizada através da anamnese, do exame físico e de exames complementares baseados nos dados da clínica do paciente. Estudos descrevem que a avaliação pré-operatória influi positivamente no resultado final do ato operatório6,9. A classificação da American Society of Anaesthesiologists (ASA)2 é um dos métodos utilizado para avaliar tais riscos. Esse tipo de sistema de avaliação é bastante usado para quantificar os riscos cirúrgicos. Aproximadamente 50% da mortalidade cirúrgica pode ser classificada como escore IV ou V, 33% é III e apenas 17% é I e II10. Pode existir significante variabilidade perioperatória na avaliação ASA, colaborando no manejo do paciente. Nas UTI's, o sistema APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) é muito utilizado, colaborando com o planejamento da assistência do paciente grave11-13.

O diagnóstico inicial é essencial para o ajuste do risco, portanto, estabelecer critérios comuns e referências para observação e comparação através do reconhecimento precoce das complicações, a intervenção adequada e acompanhamento criterioso, são a chave para evitar o desfecho negativo do ato operatório. O tempo de internação pode ser visto como um marcador indireto de resultados adversos e de maior utilização de recursos após a operação12-16.

O objetivo deste estudo foi avaliar as condições pré-operatórias e o procedimento cirúrgico relacionando-os com a morbidade e mortalidade de pacientes cirúrgicos em uma unidade de terapia intensiva geral de um hospital universitário.

 

MÉTODOS

Foram analisados, de forma retrospectiva e analítica, os dados de prontuários de pacientes submetidos à operações de médio e grande porte no período de janeiro a agosto de 2009, encaminhados à UTI do Hospital Universitário Unidade Presidente Dutra, da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). A população constou de 146 prontuários dos quais 16 foram excluídos, permanecendo 130 prontuários analisados. Todos aqueles que tiveram indicação pré, trans e pós-operatória e que foram admitidos imediatamente após o procedimento cirúrgico na UTI, foram incluídos no estudo. Os critérios de exclusão foram pacientes submetidos a procedimentos cardíacos por terem unidade de terapia intensiva específica, os submetidos à operação em outras unidades hospitalares, os em pós-operatório de procedimentos obstétricos e crianças, bem como, prontuários incompletos.

Após aprovação do Comitê de Ética, a coleta de dados foi realizada, junto aos prontuários, através do registro em ficha específica. As variáveis levantadas foram idade, sexo, quadro clínico, registros pré-operatórios, exames laboratoriais pré-operatórios e de admissão na UTI (hemograma completo, eletrólitos e marcadores hepáticos, gasometria arterial) e de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e radiografia), relato cirúrgico, boletim anestésico e antibioticoprofilaxia. Durante o período de internação foram estudados tempo de internação e tipo de nutrição adotada, uso de anticoagulante, uso de ventilação mecânica e alta ou óbito como desfecho. Foram utilizados como avaliador do estado físico, o escore ASA no pré-operatório descrito em ficha de anestesia e APACHE II como indicador de gravidade, aplicado nas primeiras 48 horas de internação na UTI.

Os procedimentos cirúrgicos foram classificados em médio (operações com até duas horas de duração) e grande porte (operações com mais de duas horas de duração), sendo cada operação agrupada por especialidade ficando descriminados por cirurgia abdominal, neurológica, ortopédica, torácica, urológica e vascular. Cada prontuário foi lido rigorosamente confrontando-se nome e número de matrícula e atendendo aos critérios de exclusão. Para que os dados fossem coletados de forma correta, a ficha protocolo foi anteriormente testada. Houve a participação de um coletor, que foi treinado para a correta coleta de dados. A releitura de todo prontuário foi realizada para melhor interpretação dos dados observados.

Os fatores associados à mortalidade e às complicações graves no período perioperatório foram determinados através de modelos de regressão logística múltipla. Inicialmente, foram investigadas cada uma das variáveis agrupadas segundo afinidades, problemas clínicos coexistentes, complexidade da operação e dados referentes ao procedimento cirúrgico. Posteriormente, foi investigada a colinearidade entre variáveis de cada grupo e entre variáveis de grupos distintos. Foram incluídas no modelo final apenas as que apresentaram associação mais forte com o evento.

O banco de dados foi estruturado para a realização das análises descritivas. A entrada dos dados foi realizada mensalmente com análise de consistência paralela e correção de eventuais erros. Utilizou-se software estatístico para a construção e análise desses modelos preditivos do risco de mortalidade.

Para a comparação dos dados entre os diferentes grupos foi utilizado o teste de Qui-quadrado, conforme o tamanho da amostra. O nível de significância adotado para a hipótese de nulidade foi 5% (p<0,05).

 

RESULTADOS

No período do estudo foram analisados 146 prontuários, dos quais 16 (10,9%) foram excluídos; dez destes (6,8%) por serem mulheres submetidas à cesariana que evoluíram com complicações no pós-parto, quatro (2,7%) com informações insuficientes para o estudo e dois (1,4%) por serem crianças. A amostra final foi constituída de 130 prontuários que preenchiam os critérios de inclusão.

Dos 130 prontuários analisados, a sobrevida foi 76,1% (99 pacientes), havendo predomínio do sexo masculino (59,5%) e a faixa etária destes pacientes foi superior a 40 anos de idade em 63 pacientes (63,6%). Oitenta e nove pacientes (68,5%) foram submetidos à operação de grande porte, dentre as quais a operação abdominal foi realizada em 35 pacientes (35,5%). Através da avaliação do estado físico, 65 pacientes (65,5%) foram classificados em ASA II; 38 pacientes (38,3%) apresentavam o índice de massa corporal (IMC) inferior a 18,7%; e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi observada em 47 pacientes (47,4%), entretanto esse achado não influenciou na alta hospitalar (Tabela 1).

Quanto à admissão dos pacientes na UTI, 89 pacientes (68,5%) foram submetidos a operações classificadas como de grande porte. Na classificação ASA, o risco maior ou igual a II foi observado em 70 pacientes (53,8%)

A avaliação de escore de gravidade APACHE II considerou o risco de 40% de mortalidade para a maioria dos pacientes na admissão na UTI (81 pacientes - 62,3%); 57 (64,0%) realizaram operação classificada como de grande porte. Os que evoluíram a óbito representaram 38,3%, sendo 12 pacientes do grupo de médio porte e 19 pacientes do grupo de grande porte (Tabela 2). O tempo de permanência na unidade de terapia intensiva foi de até nove dias.

Noventa e quatro pacientes (72,3%) não fizeram uso de suporte ventilatório invasivo. Trinta e seis pacientes permaneceram até cinco dias com ventilação mecânica. Não houve diferença significante em relação à complexidade cirúrgica (Tabela 2).

A tromboprofilaxia subcutânea foi realizada em todos os pacientes, incluindo os 99 que sobreviveram. A enoxeparina foi o medicamento de escolha. O suporte nutricional foi utilizado em 41 pacientes (31,5%) distribuídos em relação ao porte da operação: 25 (19,2%) receberam suporte nutricional enteral e 16 (12,3%), parenteral, (Tabela 2).

A ocorrência de complicações apresentou relação direta com a sobrevida do paciente. Dentre os pacientes que receberam alta hospitalar, 76 pacientes (76,7%) não apresentaram nenhum tipo de complicação. Dentre os pacientes que morreram, a presença de sepse não controlada em 17 pacientes (54,8%) foi a complicação mais observada e que apresentou relação direta com o óbito do paciente. A hemorragia esteve presente em 11 pacientes (35,4%). A infecção do sítio cirúrgico, observada nos dois grupos, não apresentou relação com o óbito do paciente, apesar de mais frequente nos que morreram (nove pacientes - 29%) (Tabela 3).

O antibiótico, com a finalidade profilática, foi utilizado em 94 pacientes (72,3%). A cefazolina foi o antibiótico mais frequentemente empregado.

 

DISCUSSÃO

A população cirúrgica vem crescendo gradativamente e, com ela, a maior necessidade de se estabelecerem critérios de avaliação para identificar a gravidade do procedimento cirúrgico proposto. Mais de 40% dos cuidados intensivos são para pacientes no pós-operatório e depende do estado físico e do tipo de operação, principalmente nas de grande porte10.

Grande parte dos pacientes admitidos na UTI foi submetida à operação de grande porte. Houve percentual maior do sexo masculino e a idade foi superior a 40 anos de idade. Essas duas variáveis não foram influentes no prognóstico dos pacientes em relação à alta ou óbito. Satyawan et al.14 determinaram o bom prognóstico em longo prazo de pacientes com mais de 80 anos de idade após terem sido submetidos a procedimento cirúrgico sem que houvesse influência do sexo na avaliação final. Todavia, sabe-se que a morbidade ocorre com mais frequência naqueles com mais idade, influenciando na mortalidade15-17. Cerca de 30% da amostra desenvolveu algum tipo de complicação e consequente mortalidade, mas a idade e o sexo não foram fatores determinantes. A sepse apresentou relação com a mortalidade.

A complicação infecciosa continua sendo causa frequente de mortalidade cirúrgica18,19. A taxa de infecção foi elevada, em relação a outros estudos20, apesar do acentuado uso do antibiótico profilático, isso comprova que o antibiótico deve estar associado a um conjunto de medidas que minimizem a ocorrência de infecção. A cefazolina foi usada em nossa população seguindo as orientações para a administração desse medicamento19.

Em geral, os pacientes recebem alta da UTI após 24 ou 48 horas da admissão. Alguns estudos relatam que a alta na hora apropriada reduz o uso excessivo e desnecessário dos recursos da UTI obedecendo aos critérios de avaliação estabelecidos pela equipe, reduzindo custos e principalmente promovendo o bem-estar dos pacientes21,22.

Em observância aos critérios de avaliação, a maioria dos pacientes teve classificação ASA II no pré-operatório e quando admitidos na UTI, foram pontuados com escore de mortalidade estabelecido em 40% pelo APACHE II23, a associação entre estes dados influenciou na mortalidade geral do estudo. Castro Júnior et al. concluíram que pacientes com escore APACHE II maior que oito e submetidos às operações de grande porte, poderão apresentar elevado índice de morbimortalidade12, assemelhando-se a estes dados.

Esse aspecto se estende ao uso da ventilação mecânica onde a mortalidade foi maior que 90%. O processo de retirada da prótese ventilatória no paciente em pós-operatório é mais difícil e ocupa quase 40% do tempo total de ventilação mecânica, além do que aumenta o risco de pneumonia, tempo de internação, custos hospitalares e mortalidade em torno de 20 a 70%24. Dos 39% dos pacientes que permaneceram na UTI, 10% ficaram por um período maior na ventilação mecânica.

Apesar disso, grande parte da amostra não utilizou ventilação mecânica. Houve resposta direta no tempo de internação dos doentes e a prevalência da pneumonia foi apenas 4% naqueles que tiveram alta. Um estudo realizado por Soares et al.25, comprovou que o menor tempo de prótese ventilatória e a deambulação precoce contribuem para a menor permanência na UTI.

Contudo, vários fatores são complicadores para a maior permanência na UTI, dentre eles está a trombose venosa profunda26. Os pacientes politraumatizados ou os submetidos à intervenção cirúrgica de longa duração apresentam risco aumentado de desenvolver tromboembolismo26-28. No estudo, muito embora não tivesse sido relatado nenhum caso de tromboembolismo, os pacientes fizeram uso de enoxeparina e, em sua maioria, o seu emprego esteve associado com o tipo de procedimento cirúrgico.

A heparina de baixo peso molecular está indicada nas operações potencialmente causadoras de trombose. Essa indicação depende da avaliação da história clínica e de exames adequados. As indicações estão bem definidas na literatura27.

Dentre tantos aspectos a serem vistos em relação ao paciente cirúrgico a avaliação nutricional é também fundamental e tem como objetivos estimar o risco de mortalidade e morbidade da desnutrição, identificando e individualizando as suas causas e consequências, com indicação e intervenção mais precisa e a eficácia da terapêutica nutricional17. Como a maioria dos pacientes recebeu alta hospitalar sem complicações, o suporte nutricional (nutrição enteral e parenteral) foi pouco utilizado e, além disso, nos que evoluíram a óbito não foi significante a correlação entre as duas dietas, provavelmente devido ao tamanho da amostra.

No que diz respeito à doença associada, a hipertensão arterial foi mais prevalente e, levando-se em consideração que esta doença é muitas vezes de difícil controle, a internação na UTI no pós-operatório é medida de segurança19,28. Mesmo tendo tido significante número de hipertensos observados, não foi associado à morbimortalidade e apenas quatro pacientes nessa condição foram a óbito.

A taxa de mortalidade global foi elevada em relação a outras encontradas na literatura16,27,28.

Os resultados deste estudo demonstraram que a indicação da maioria dos pacientes para a UTI foi motivada por características comuns como alta complexidade cirúrgica, maior prevalência de hipertensos, idade e ASA que estiveram significantemente associadas à mortalidade predita pelo APACHE II. A infecção foi o fator de risco mais prevalente na UTI, aumentando o tempo de internação e mortalidade.

Apesar de não estar contemplado no trabalho, não foi encontrada nenhuma descrição ou conduta referente à dor no pós-operatório. Desta forma, existe a necessidade de se incluir nas condutas da UTI, protocolos para o manejo da dor no paciente cirúrgico. Considera-se que apesar das limitações metodológicas do estudo, o fato de ter sido realizado em apenas uma UTI e ter tido uma amostragem pequena, os resultados estão de acordo com a maioria dos dados de UTI's descritos na literatura e evidenciam que a correta estratificação do paciente cirúrgico determina sua alta precoce e menor exposição a riscos aleatórios.

 

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Endereço para correspondência:
Orlando Jorge Martins Torres
E-mail: o.torres@uol.com.br

Recebido em 25/05/2012
Aceito para publicação em 03/08/2012
Conflito de interesse: nenhum
Fonte de financiamento: nenhuma.

 

 

Trabalho realizado na Disciplina de Clínica Cirúrgica III e Unidade de Terapia Intensiva Geral do Hospital Universitário - Universidade Federal do Maranhão - UFMA.

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