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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Print version ISSN 0100-6991

Rev. Col. Bras. Cir. vol.40 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2013

https://doi.org/10.1590/S0100-69912013000200003 

ARTIGO ORIGINAL

 

Fatores preditores de fístula salivar pós-laringectomia total

 

 

Alexandre de Andrade SousaI; José Maria Porcaro-Salles, TCBC-MGII; João Marcos Arantes SoaresIII; Gustavo Meyer de MoraesIV; Jomar Rezende CarvalhoIV; Guilherme Souza SilvaIV; Paulo Roberto Savassi-Rocha, TCBC-MGV

IProfesssor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFMG- MG-BR
IIProfessor da Faculdade de Medicina da UFMG
IIIProfessor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFSJ
IVMembro do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia
VProfessor. Titular da Faculdade de Medicina da UFMG

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a incidência de fístula faringocutânea após laringectomia total e tentar identificar os fatores preditores.
MÉTODOS: No período de maio de 2005 a abril de 2010, 93 pacientes foram submetidos à laringectomia total. Foram avaliadas as complicações per e pós-operatórias e comparadas com as seguintes variáveis: sexo, estado nutricional, traqueostomia prévia, localização do tumor primário, tipo de operação realizada, estadiamento de acordo com o TNM, tratamento prévio com quimioterapia e/ou radioterapia, utilização de retalhos para reconstrução e margem cirúrgica. Todos os pacientes apresentavam a neoplasia em estádio avançado segundo o TNM.
RESULTADOS: 14 (15,1%) pacientes evoluíram com fístula salivar no pós-operatório. O tempo médio de aparecimento da fístula salivar foi 3,5 dias, com desvio padrão de 13,7 dias. Comparando a fístula salivar com as variáveis TNM, tipo de operação e esvaziamento cervical, traqueostomia prévia, utilização de retalho miocutâneo, rádio e quimioterapia pré-operatória e margem cirúrgica, não foi observado diferença estatisticamente significativa (p>0,05).
CONCLUSÃO: A incidência de fístula salivar foi 15,1% e não foi encontrado fator preditor para sua formação.

Descritores: Fístula do sistema digestório. Fístula das glândulas salivares. Complicações pós-operatórias. Laringectomia. Neoplasias laríngeas.


 

 

INTRODUÇÃO

A cirurgia de cabeça e pescoço aborda rotineiramente pacientes oncológicos, idosos, tabagistas, portadores de doenças vasculares, diabéticos e portadores de outras doenças que predispõem as diversas complicações pós-operatórias que estão diretamente associadas com aumento da morbidade, tempo de hospitalização do paciente e custos do tratamento1-5.

As complicações podem ser de ordem geral ou específica. Dentre as primeiras, temos os hematomas, infecção de ferida cirúrgica e complicações sistêmicas, como tromboembolismo pulmonar e infarto agudo do miocárdio. Já as complicações específicas se relacionam ao tipo de procedimento cirúrgico realizado.

Quando analisamos as complicações relacionadas às laringectomias, a fístula faringocutânea é a mais comum após laringectomia total, com incidência de 3% a 65%. Dentre os fatores de risco identificados como preditores de fístula, são citados: a desnutrição, margem cirúrgica comprometida, radioterapia prévia, esvaziamento cervical, traqueostomia prévia, estádio avançado do tumor e má técnica cirúrgica1-6.

O objetivo desse estudo foi avaliar o perfil dos pacientes com câncer de laringe, verificar a incidência de complicações após laringectomia total e tentar identificar os fatores preditores para as complicações pós- operatórias.

 

MÉTODOS

Foi realizado estudo retrospectivo, com avaliação dos prontuários dos pacientes submetidos à laringectomia total no período de maio de 2005 a abril de 2010 pela equipe de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG. Os pacientes foram operados no Hospital da Baleia, no Hospital das Clínicas da UFMG em Belo Horizonte e no Hospital São João de Deus em Divinópolis. O estudo foi aprovado pelo CEP da UFMG - parecer número ETIC 0584.1.203.000-09.

Todos os pacientes tiveram diagnóstico de carcinoma espinocelular, tendo como sítio primário a laringe, o seio piriforme ou valécula. Foram revistas as rotinas de cuidados pré, per e pós-operatórias para verificar se havia diferença no tratamento dos pacientes. Foram avaliadas as complicações per e pós-operatórias e comparadas com as seguintes variáveis: sexo, estado nutricional, traqueostomia prévia, localização do tumor primário, tipo de operação realizada (sítio primário e esvaziamento cervical), estadiamento de acordo com o TNM7, tratamento prévio com quimioterapia e/ou radioterapia, utilização de retalhos para reconstrução e margem cirúrgica.

A análise estatística foi realizada utilizando nível de significância de 5% para todos os testes.

 

RESULTADOS

Foram operados, de maio de 2005 à abril de 2010, 93 pacientes. No Hospital da Baleia (33), no Hospital das Clínicas da UFMG (32) e no Hospital São João de Deus (28).

O tratamento cirúrgico foi padrão, no que diz respeito à técnica operatória e cuidados pré, per e pós-operatórios. No pré-operatório imediato, per-operatório e nas primeiras 24 horas de pós-operatório os pacientes receberam clindamicina na dose de 600mg de 6/6 horas.

Após a laringectomia, o fechamento da faringe foi realizado primariamente, com fio Vycril® 000, com sutura contínua em forma de "T".

Nos pacientes em que o remanescente faríngeo foi considerado insuficiente para o fechamento primário e nos casos nos quais a quimioirradiação foi utilizada como tratamento primário, utilizou-se na reconstrução faríngea o retalho miocutâneo de músculo peitoral maior. Nesses casos as bordas do remanescente faríngeo foram suturadas à pele do retalho com Vycril® 000.

Todos os pacientes receberam dieta enteral a partir do primeiro dia de pós-operatório (DPO) por meio de cateter nasoentérico. Nos pacientes sem fístula salivar a dieta oral foi iniciada a partir do sétimo DPO, e sua consistência alterada progressivamente nos dias subsequentes, iniciando com dieta líquida, depois pastosa e finalmente, sólida.

Nos casos de infecção de ferida operatória ou fístula salivar, antibioticoterapia com ceftriaxona e clindamicina foi iniciada a partir do diagnóstico e mantidos por dez a 14 dias. Durante esse período os pacientes foram mantidos com dieta enteral exclusiva.

A média de idade dos pacientes foi 58,9 (32 a 86) anos, e 87 (93,5%) eram do sexo masculino e seis (6,5%) do feminino.

Em relação ao estado nutricional, 35 (64,7%) pacientes estavam nutridos no pré-operatório imediato. Os desnutridos, classificados como leve, moderado e grave, respectivamente, cinco (9,3%), nove (16,7%) e cinco (9,3%). Em 39 pacientes não havia informações nos prontuários. Sete (20,0%) pacientes nutridos e sete (36,8%) desnutridos evoluíram com fístula salivar no pós-operatório, sem diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (p=0,15).

A traqueostomia prévia ao tratamento cirúrgico definitivo foi realizada em 43 (46,2%) pacientes.

O estadiamento dos pacientes segundo o TNM encontra-se na tabela 1. Para esse estadiamento, foram considerados os dados do exame anatomopatológico.

 

 

Em relação à localização do tumor, 25,7% situavam-se na supraglote, 22,5% transglóticos, 22,5% na hipofaringe, 20,3% na glote, 6,5% na valécula e 2,5% eram localizados na subglote.

Dos 93 pacientes, a ressecção foi a primeira opção terapêutica em 78 (83,9%) e 15 (16,1%) foram submetidos, previamente à operação, à radioterapia e/ou quimioterapia; sendo que destes, dois foram submetidos à laringectomia total associada ao esvaziamento cervical (jugular bilateral em um paciente e jugular + radical em outro). Os outros 13 (14,0%) pacientes foram submetidos apenas à laringectomia total de resgate (Tabela 2). Após a exérese do tumor, verificou-se que em dez pacientes havia infiltração nas margens cirúrgicas, elas foram ressecadas (Tabela 3).

 

 

Vinte e dois (23,6%) pacientes necessitaram de reconstrução da faringe com retalho miocutâneo do peitoral maior. Nos outros 71 casos, o fechamento foi primário.

O tempo cirúrgico médio das operações foi 308,9 minutos, com o mínimo de 120 e máximo de 550 minutos.

Os pacientes permaneceram com cateter nasoentérico de sete a 150 dias para alimentação enteral, com média de 26,08 dias. A dieta por via oral foi iniciada, em média, no 17,7º + 14,7 dia de pós-operatório, variando de sete a 90 dias.

Dentre as complicações cirúrgicas, 14 (15,1%) dos pacientes apresentaram fístula salivar no pós-operatório, sendo que, o tempo médio de aparecimento foi de 3,5 dias com desvio padrão de 13,7 dias. Treze (14,0%) dos pacientes tiveram infecção de ferida operatória, três (3,2%) evoluíram com hematoma cervical com necessidade de intervenção cirúrgica e dois (2,2%) casos com pneumonia.

Considerando apenas a fístula salivar e comparando-a com as variáveis estudadas, não foi observada diferença estatisticamente significativa (p=0,19) entre a presença de metástase cervical e o estádio do tumor e a presença de fístula salivar (Tabelas 4 e 5). A tabela 6 mostra a comparação entre as variáveis estudadas e a incidência de fístula salivar.

 

DISCUSSÃO

As complicações cirúrgicas estão diretamente associadas com aumento do tempo de hospitalização, custos do tratamento e retardo no início de radioterapia e, consequentemente, piores resultados no controle oncológico1,3.

Vários fatores podem contribuir para aumentar a incidência das complicações, incluindo radioterapia associada ou não à quimioterapia pré-operatória, desnutrição, tempo operatório e estádio do tumor 2-6,8,9.

Nesse estudo, assim como na maioria encontrada na literatura, a complicação pós laringectomia total mais frequente foi a fístula faringocutânea. A sua incidência foi 15,1%, o que condiz com a encontrada na literatura 1-4,8,10. A média de tempo de aparecimento da fístula salivar foi 3,5 dias, o que também foi observado em outros estudos6,11. A Infecção da ferida operatória está diretamente relacionada à presença da fístula salivar.

Os sinais clínicos do aparecimento da fístula salivar incluem edema e hiperemia da pele cervical, aumento da drenagem de secreção nos drenos ou na ferida operatória e, algumas vezes, febre4,12. A identificação desses sinais permite o diagnóstico e tratamento precoce da fístula salivar, reduzindo o risco de infecções mais graves13.

Em relação ao tratamento da fístula salivar, há um consenso de que, inicialmente, deve ser conservador (antibioticoterapia e curativo), pois as fístulas se fecham espontaneamente na maioria dos casos4,14,15. O tratamento cirúrgico é reservado para os casos de falha do tratamento clínico14. Nessa casuística, nenhum paciente precisou de fechamento cirúrgico da fístula salivar.

Os pacientes com tumores na região da cabeça e pescoço são, na maioria das vezes, desnutridos. Dois fatores estão associados e contribuem para a desnutrição: um deles é a própria neoplasia, que leva ao metabolismo ineficiente de carboidratos, catabolismo acelerado de proteínas e depleção progressiva de lipídios. O outro é mecânico, pela presença do tumor, que acarreta, em alguns casos, disfagia, odinofagia e redução da ingestão de alimentos8. O diagnóstico de desnutrição é na verdade uma combinação de variáveis clínicas e laboratoriais. Do ponto de vista clínico, a perda de peso superior a 10% do peso habitual no período pré-operatório classifica o paciente como desnutrido grave. Essa perda de peso é considerada como fator preditor maior para complicações pós-operatórias4. Nesse estudo, embora aproximadamente 60% dos pacientes estivessem desnutridos, esse fator não aumentou a incidência de fístula salivar (p=0,45).

Laboratorialmente, na rotina, podemos lançar mão da dosagem de proteínas plasmáticas (albumina e transferrina), e contagem linfocitária. Boscolo-Rizzo et al.3, em análise multivariada, mostraram que hipoalbuminemia pré-operatória, está associada a maior incidência de complicações cirúrgicas, incluindo a fístula salivar. Nesse estudo, não encontramos os valores de albumina nos prontuários estudados. A linfocitopenia, que também poderia ser avaliada, não foi encontrada nos hemogramas pré-operatórios.

O estádio do tumor é um dos fatores preditores de fístula salivar mais comentado na literatura1,5-7,10,11,16. Apesar disso, no nosso estudo, não houve aumento de incidência de fístula salivar nos pacientes com tumores mais avançados.

De acordo com Virtaniemi et al.11, os tumores de supraglote requerem ressecções mais extensas, incluindo a parede faríngea, o que pode determinar maior tensão na linha de sutura faríngea e, consequentemente, maior risco de fístula salivar. Esse achado não foi observado no estudo atual. Também não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os sítios dos tumores operados, talvez pela utilização de retalho miocutâneo, usado de forma rotineira nesses e nos casos de tratamento prévio com quimiorradiação e naqueles que teriam tensão na linha de sutura.

Pacientes submetidos ao esvaziamento cervical apresentam incidência maior de fístula salivar do que aqueles tratados apenas com laringectomia total8,13, entretanto, esse achado não foi observado no presente estudo (p=0,25), assim como, por outros autores3-5,11,14,16.

A traqueostomia prévia não foi fator preditor para fístula salivar o que está de acordo com os dados encontrados na literatura consultada5,12,15,17. Em geral, os pacientes traqueostomizados no pré-operatório apresentavam tumores em estádio mais avançado e, portanto, o fator preditor de fístula salivar seria o estádio da neoplasia e não a traqueostomia prévia.

O comprometimento das margens cirúrgicas pela neoplasia ocorreu em 10,7% dos casos, sendo que esse dado não influenciou no aparecimento da fístula salivar (p=0,72), o que está de acordo com Dedivitis et al.6, embora Markou et al.18 tenham observado aumento significativo de incidência de fístula salivar.

A radioterapia e a quimioterapia no pré-operatório não predispuseram ao aparecimento de fístula salivar, achado também descrito por outros autores1-5,10,11. Entretanto, foi observado6,12,14,17,19 uma maior incidência de fístula salivar em pacientes assim tratados, além de seu aparecimento mais precoce. Esses autores mostraram que a incidência de fístula salivar estava diretamente relacionada à dose de radiação aplicada ao paciente, sendo que as doses acima de 5000 cGy têm maior risco. Alguns estudos mostram que a incidência de fístula salivar não foi alterada pelo tratamento radioterápico prévio, entretanto, as que ocorreram eram mais graves e de longa duração 5,19.

A utilização de retalho miocutâneo para reconstrução da faringe não se mostrou fator preditor para o aparecimento de fístula salivar (p=0,66). Talvez a utilização do retalho tenha proporcionado menor taxa de fístula salivar, considerando que os pacientes que deles necessitaram, a princípio, tinham tumores em estádio mais avançado ou eram operações de resgate após radioterapia e/ou quimioterapia. Sarra et al.15 sugerem a utilização de retalhos nas reoperações ou nos casos de estenose faríngea, observada ainda no per operatório. Smith et al.8 utilizam o retalho miocutâneo sistematicamente em todos os casos de laringectomia total e mostram redução drástica da incidência de fístula salivar. Sousa et al.1 e Tsou et al.14 também sugerem a utilização de retalho para fechamento da parede faríngea em todos os casos de resgate cirúrgico após radioterapia e quimioterapia. Isso é a rotina do nosso Serviço. A colocação de um tecido não irradiado num leito em que já houve irradiação talvez propicie cicatrização mais adequada e redução das taxas de fístula.

A ampla variação da incidência de fístula salivar encontrada na literatura pode ser explicada pela grande variação na seleção de pacientes e técnica cirúrgica empregada. Nesse estudo, com o objetivo de avaliar o perfil dos pacientes e a incidência de complicações, foram incluídos todos os pacientes submetidos a laringectomia total, mesmo de resgate ou com necessidade de utilização de retalho miocutâneo para reconstrução, seja da faringe ou da base de língua. Concluímos que não houve fator preditor de fístula salivar e que a incidência de fístula salivar foi 15,1%, similar à encontrada na literatura mundial.

 

REFERÊNCIAS

1. Sousa AA, Castro SM, Porcaro-Salles JM, Soares JM, de Moraes GM, Carvalho JR, et al. The usefulness of a pectoralis major myocutaneous flap in preventing salivary fistulae after salvage total laryngectomy. Braz J Otorhinolaryngol. 2012;78(4):103-7.         [ Links ]

2. Aswani J, Thandar M, Otiti J, Fagan J. Early oral feeding following total laryngectomy. J Laryngol Otol. 2009;123(3):333-8.         [ Links ]

3. Boscolo-Rizzo P, De Cillis G, Marchiori C, Carpenè S, Da Mosto MC. Multivariate analysis of risk factors for pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265(8):929-36.         [ Links ]

4. Mäkitie AA, Niemensivu R, Hero M, Keski-Säntti H, Bäck L, Kajanti M, et al. Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy: a single institution's 10-year experience. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006;263(12):1127-30.         [ Links ]

5. Paydarfar JA, Birkmeyer NJ. Complications in head and neck surgery: a meta-analysis of postlaryngectomy pharyngocutaneous fístula. Arch Otolaryngol Heah Neck Surg. 2006;132(1):67-72.         [ Links ]

6. Dedivitis RA, Ribeiro KC, Castro MA, Nascimento PC. Pharyngocutaneous fistula following total larygectomy. Acta Otorhinolaryngologica Ital. 2007;27(1):2-5.         [ Links ]

7. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A, editors. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer; 2009.         [ Links ]

8. Smith TJ, Burrage KJ, Ganguly P, Kirby S, Drover C. Prevention of postlaryngectomy pharyngocutaneos fistula: the Memorial University experience. J Otolaryngol. 2003;32(4):222-5.         [ Links ]

9. Trinidad Ruiz G, Luengo Pérez LM, Marcos García M, Pardo Romero G, González Palomino A, Pino Rivero V, et al. Value of nutritional support in patients with pharingocutaneous fistula. Acta Otorrinolaringol Esp. 2005;56(1):25-30.         [ Links ]

10. Cocek A. The history and current status of surgery in the treatment of laryngeal cancer. Acta Medica. 2008;51(3):157-63.         [ Links ]

11. Virtaniemi JA, Kumpulainen EJ, Hirvikoski PP, Johansson RT, Kosma VM. The incidence and etiology of postlaryngectomy pharyngocutaneous fistulae. Head Neck. 2001;23(1):29-33.         [ Links ]

12. Galli J, De Corso E, Volante M, Almadori G, Paludetti G. Postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula: incidence, predisposing factors, and therapy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133(5):689-94.         [ Links ]

13. Assis LAP, Negri SLC, Oliveira EL, Filho LF, Pires ESB. Fístula faringocutânea após laringectomia total: experiência do Hospital Mário Penna. Rev Bras Cir Cabeça e Pescoço. 2004;33(2):77-81.         [ Links ]

14. Tsou YA, Hua CH, Lin MH, Tseng HC, Tsai MH, Shaha A. Comparison of pharyngocutaneous fistula between patients followed by primary laryngopharyngectomy and salvage laryngopharyngectomy for advanced hypopharyngeal cancer. Head Neck. 2010;32(11):1494-500.         [ Links ]

15. Sarra LD, Rodríguez JC, García Valea M, Bitar J, Da Silva A. Fistula following total laryngectomy. Retrospective study and bibliographical review. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60(3):186-9.         [ Links ]

16. Soylu L, Kiroglu M, Aydogan B, Cetik F, Kiroglu F, Akçali C, et al. Pharyngocutaneous fistula following laryngectomy. Head Neck. 1998;20(1):22-5.         [ Links ]

17. Papazoglou G, Doundoulakis G, Terzakis G, Dokianakis G. Pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy: incidence, cause, and treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994;103(10):801-5.         [ Links ]

18. Markou KD, Vlachtsis KC, Nikolaou AC, Petridis DG, Kouloulas AI, Daniilidis IC. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2004;261(2):61-7.         [ Links ]

19. Wakisaka N, Murono S, Kondo S, Furukawa M, Yoshizaki T. Post-operative pharyngocutaneous fistula after laryngectomy. Auris Nasus Larynx. 2008;35(2):203-8.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Alexandre de Andrade Sousa
E-mail: alexandradeccp@gmail.com

Recebido em 05/06/2012
Aceito para publicação em 07/08/2012
Conflito de interesse: nenhum
Fonte de financiamento: nenhuma

 

 

Trabalho realizado no Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG- MG-BR.

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