Resultados da herniorrafia inguinal bilateral simultânea pela técnica de Lichtenstein

Resumos

OBJECTIVE: To analyze the results of bilateral inguinal hernia repairs by the Lichtenstein technique. METHODS: We studied the charts of 59 patients who underwent elective simultaneous bilateral inguinal hernia repair between 2003 and 2007. We analyzed: gender, age, weight, operative time, length of hospital stay, Nyhus classification, complications in the immediate and late postoperative periods, and recurrence. These data were submitted to descriptive statistical analysis. RESULTS: Of the 59 patients, 95% were men. Age ranged from 40 to 60 years; weight, from 50 to 103 kg; operative time, from 60 to 80 minutes; and the length of stay, from one to six days. Thirty patients had type IIIB hernias; nine, type II; ten, type IIIA; seven, type IV; one, type II on the left and type IIIB on the right; one, type IIIA on the right and IIIB on the left; and one, type IIIA on the right and type II on the left. In the immediate postoperative period, pain was the most important manifestation, in 30.5% of subjects. In 94.92% of cases there were no complications. There were two cases of inguinodinia and one of burning pain in the surgical site. There was one recurrence 29 months after the procedure. CONCLUSIONS: Simultaneous bilateral inguinal hernia repair by Lichtenstein technique was safe and effective, with a low rate of complications, short hospital stay, and only one case of recurrence at an average of 48 months follow-up.

Hernia; Hernia, inguinal; Hernia, inguinal; Herniorrhaphy; Recurrence

ARTIGO ORIGINAL

Resultados da herniorrafia inguinal bilateral simultânea pela técnica de Lichtenstein

Gustavo Sasso Benso Maciel^I; Romeo Lages Simões^II; Felipe Poubel Timm do Carmo^III; Julio William Rangel Garcia^IV; Danilo Nagib Salomão Paulo, TCBC-ES^V

^IResidente de Cirurgia da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-ES

^IIResidente de Cirurgia do Hospital Universitário Cassiano Antonio de Morais, Vitória-ES

^IIIAcadêmico do 6º período do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-ES

^IVAcadêmico do 6º período do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-ES

^VProfessor Titular do Departamento de Cirurgia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-ES

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: analisar os resultados da herniorrafia inguinal bilateral pela técnica de Lichtenstein.

MÉTODOS: estudo dos prontuários de 59 pacientes submetidos à herniorrafia inguinal bilateral simultânea, eletiva, no período entre 2003 e 2007. Foram analisados: sexo, idade, peso, tempo operatório, tempo total de internação, classificação de Nyhus, intercorrências no pós-operatório imediato e tardio, e recidiva. Esses dados foram submetidos à análise estatística descritiva.

RESULTADOS: dos 59 pacientes, 95% eram homens; e 5%, mulheres. A idade variou de 40 a 60 anos, o peso de 50 a 103 kg, o tempo operatório de 60 a 180 minutos, o tempo de internação de um a seis dias. Trinta pacientes apresentavam hérnias do tipo IIIB; nove, do tipo II; dez, do tipo IIIA; sete, do tipo IV; um, do tipo II à esquerda e tipo IIIB à direita; um, tipo IIIA à direita e IIIB à esquerda; e um, do tipo IIIA à direita e do tipo II à esquerda. No pós-operatório imediato, a dor foi a manifestação mais importante em 30,5% dos casos. Em 94,92% dos casos, não houve complicações tardias. Ocorreram dois casos de inguinodinia e um de dor em queimação local. Observou-se uma recidiva, no 29º mês de pós-operatório.

CONCLUSÕES: a herniorrafia inguinal bilateral simultânea pela técnica de Lichtenstein foi segura e eficaz, pois houve baixo índice de complicações, curta permanência hospitalar e, em um período médio de 48 meses de acompanhamento, houve apenas um caso de recidiva.

Descritores: Hérnia. Hérnia inguinal. Hérnia inguinal/complicações. Herniorrafia. Recidiva.

INTRODUÇÃO

A hérnia inguinal é a doença cirúrgica mais comum da parede abdominal¹. Ocorre em aproximadamente 1,5% da população geral e em 5% da população do sexo masculino². São mais frequentes em homens³ e na faixa etária acima dos 50 anos⁴. Das hérnias, as indiretas são as mais comuns⁵. São predominantemente unilaterais e do lado direito. As bilaterais são mais raras (acometem cerca de 12% dos pacientes), sendo as diretas e as mistas mais frequentes que as indiretas⁶.

Durante anos acreditava-se que as hérnias inguinais bilaterais não poderiam ser corrigidas simultaneamente, uma vez que tal conduta resultava num alto índice de recorrência⁷. Tal pensamento passou a ser questionado com o surgimento da técnica "tension free".

Na literatura consultada há poucos trabalhos que relatam os resultados da reparação de hérnias inguinais bilaterais simultaneamente pela técnica de Lichtenstein. Esse fato motivou a realização do presente trabalho, que tem como objetivo analisar a segurança e a eficácia da herniorrafia inguinal bilateral pela técnica de Lichtenstein, no pós-operatório imediato e tardio.

MÉTODOS

Foram coletados os dados dos 59 pacientes submetidos à herniorrafia inguinal bilateral pela técnica de Lichtenstein, no período entre 2003 e 2007, referentes a: a) sexo, idade e peso dos pacientes; b) tipo de hérnia segundo classificação de Nyhus; c) tempo total de operação, tempo total de internação; d) complicações no pós-operatório imediato; e) complicações tardias; f) recidiva herniária. Os pacientes foram contatados por telefone e informados sobre o trabalho. Aqueles que concordaram em participar da pesquisa foram visitados e receberam informações adicionais por meio do TCLE. Esse documento foi lido pelo examinador tantas vezes quanto as necessárias para o seu completo entendimento pelo paciente. Aqueles que concordaram em participar da pesquisa foram incluídos na amostra após assinarem (alfabetizados) ou colocarem a sua impressão digital (não alfabetizados) no TCLE. Os pacientes foram examinados para análise das recidivas das hérnias inguinais bilaterais da seguinte maneira: após inspeção da região inguinal procurando protuberâncias, o dedo indicador do examinador foi invaginado pela pele do escroto o mais profundo possível, buscando-se o anel inguinal externo. Foi verificado se o anel era permeável apenas à ponta do dedo ou ao dedo inteiro. Mantendo-se o dedo no canal inguinal, pediu-se ao paciente para fazer a manobra de Valsalva. Caso fosse notada uma massa tocando o dedo era feito diagnóstico da recidiva.

A análise dos dados foi feita por meio da estatística descritiva, para cálculo da média aritmética, desvio padrão e percentual, das seguintes variáveis: sexo, faixa etária, peso, tipo de hérnia segundo classificação de Nyhus, tempo de duração da operação, tempo de permanência hospitalar, complicações no pós-operatório imediato e tardio, e recidiva. Este último dado foi obtido por ocasião do exame.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – Emescam, número 0097/2009, e autorizado pelas chefias dos Departamentos de Arquivos/Prontuários do Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (HSCMV) e da Clínica de Cirurgia e Medicina (Climec).

RESULTADOS

Dos 59 pacientes operados, 95% era do sexo masculino e 5%, feminino; 63% era da faixa etária entre os 40 e 60 anos (MA 54; DP ±9,43). O peso variou de 50kg a 103kg (MA 75,55; DP ±8,94). Todos concordaram em participar da pesquisa.

Ao analisar-se a folha de descrição cirúrgica para se verificar o tipo de hérnia, de acordo com a classificação de Nyhus, observou-se que: 30 pacientes (50,84%) apresentavam hérnias do tipo IIIB (hérnia inguinal indireta com anel inguinal interno dilatado associado a um defeito da parede posterior do canal inguinal); nove (15,25%) tinham hérnias do tipo II (hérnias inguinais indiretas com preservação da parede posterior); dez (16,94%), hérnias do tipo IIIA (hérnias diretas); e sete (11,86%) tinham hérnia do tipo IV (recorrentes); uma paciente apresentava hérnia tipo II à esquerda e hérnia tipo IIIB à direita (1,69%); uma paciente apresentava hérnia tipo IIIA à direita e IIIB à esquerda (1,69%); e outro paciente apresentava hérnia do tipo IIIA à direita e hérnia do tipo II à esquerda (1,69%).

O tempo mínimo gasto para a realização da herniorrafia foi 60 minutos, e o máximo, 180 minutos (MA113; DP ±19,33). O tempo de permanência hospitalar variou de um a seis dias (MA 1,55; DP ±0,83).

No pós-operatório imediato, 38% dos pacientes apresentaram queixas, onde a dor foi a principal intercorrência em 27,7% dos casos (Figura 1).

O tempo de acompanhamento pós-operatório variou de 27 a 91 meses (MA 48,16; DP ±14,76). Durante o exame físico, verificou-se que apenas um paciente (1,69%) apresentou recidiva (bilateral) após correção simultânea da hérnia inguinal bilateral. Apenas três pacientes relataram queixas, sendo dois com inguinodinia (3%) e um com dor em queimação local (2%).

DISCUSSÃO

Por muito tempo admitiu-se que a reparação das hérnias inguinais bilaterais em um só tempo operatório não deveria ser realizada. Isso porque, tal conduta provocaria aumento da dor no pós-operatório, complicações da ferida e aumento do número de recorrências⁸. Hoje, sabe-se que a correção simultânea da hérnia bilateral é segura e eficaz.

A correção cirúrgica da hérnia inguinal bilateral em um tempo operatório visa possibilitar apenas uma internação hospitalar, um ato anestésico e a resolução definitiva da doença.

Pretende-se com apenas uma internação hospitalar minimizar o estresse psicológico, o tempo de afastamento do trabalho e do convívio familiar. Os pacientes deste estudo permaneceram em média 1,55 dias internados após a cirurgia. A maioria ficou internada um dia. Miller et al.⁶ descreveram um tempo de internação médio de 6,4 dias. Serpell et al., relataram um tempo de internação que variou de dois a 12 dias⁹. Esses autores disseram que os pacientes submetidos ao reparo simultâneo das hérnias inguinais apresentaram tempo de permanência hospitalar menor que dois reparos sequenciais. Ao confrontarem-se os resultados deste trabalho com os da literatura, observa-se que a permanência hospitalar foi consideravelmente menor nos pacientes deste estudo.

Com apenas um ato anestésico procura-se evitar maior exposição à anestesia e, consequentemente, maiores complicações anestésicas; e, com a resolução em um só tempo da doença bilateral, procura-se a solução definitiva para o paciente. Todas essas intenções, em última análise, diminuirão os custos hospitalares e os do próprio paciente, quando este tiver que custear a internação.

O tempo cirúrgico de uma herniorrafia bilateral é maior do que o de uma unilateral. Isso pode ser preocupante quando se opera paciente de alto risco. A evolução da anestesia e dos cuidados perioperatórios fez com que o tempo de cirurgia deixasse de ser um problema. Porém sabe-se que quanto maior é o tempo cirúrgico, maior é o trauma e maior é a inflamação local; e o tempo superior a três horas é considerado um fator de risco para infecção do sítio cirúrgico. Neste trabalho, o tempo médio cirúrgico foi de 113 minutos. Melchor González et al., descreveram tempo operatório médio de 120 minutos¹⁰. Segundo Dakkuri et al., embora o tempo para o reparo simultâneo seja 50% maior, os custos dos procedimentos aumentam em apenas 18%⁸. Ou seja, mesmo que o reparo simultâneo seja mais demorado, há significativa redução dos custos hospitalares. Outro ponto a ser considerado é que o tempo operatório depende da curva de aprendizado da equipe cirúrgica. Equipes mais bem treinadas executarão os procedimentos mais rapidamente. Assim, a tentativa de abreviar esse tempo pode ser benéfica em idosos e em outros pacientes que, frequentemente, apresentam enfermidades associadas.

No presente trabalho foi utilizada a técnica de Lichtenstein, que tem sido amplamente empregada. É considerada a técnica "tension-free", que tem reduzido as taxas de recorrência herniária em relação às técnicas que utilizam os tecidos da região para correção do defeito herniário11. A escolha da técnica de herniorrafia inguinal, atualmente, tem sido embasada na classificação de Nyhus. O modelo proposto por Nyhus leva em consideração pontos, como o local da hérnia na região inguinofemoral, o tipo de hérnia (direta ou indireta, primária ou recorrente) e a característica do assoalho do canal inguinal. Porém, na literatura não há descrição específica para as hérnias inguinais bilaterais. Assim a classificação dessas hérnias foi feita considerando-se cada lado individualmente, utilizando-se a referida classificação.

No grupo das bilaterais, está descrita na literatura maior frequência tanto das hérnias mistas⁶ quanto das diretas⁹. Entretanto, na presente casuística, o número de casos de hérnias indiretas foi quase quatro vezes maior que o das diretas.

No pós-operatório imediato, a maioria dos pacientes (62%) não apresentou complicações. A dor e o seroma foram as complicações mais frequentes. Nas herniorrafias são descritos: retenção urinária, hematoma escrotal, infecção urinária, infecção da ferida e, até, arritmia cardíaca e trombose venosa profunda⁶; neuralgia, atrofia testicular, hidrocele e infecção⁷; orquite, infecção de parede, edema testicular, hematoma e seroma¹²; inflamação local e dor¹³; infecção¹⁴.

No pós-operatório tardio, 95% dos pacientes deste estudo não apresentaram complicações. Dois pacientes (3%) queixaram-se de inguinodinia, e um (2%), de queimação local. A dor crônica pode ocorrer em cerca de 20 a 30% dos pacientes que passam por herniorrafias inguinais unilaterais¹⁵. Solorzano et al., também chegaram à mesma conclusão sobre a dor¹⁶. Post et al., disseram que as telas de menor densidade (multifilamentares) parecem ser preferíveis para a operação de Lichtenstein¹⁷, porém mais estudos de coorte serão necessários para sua indicação rotineira. Essas telas produzem mais mediadores pró-inflamatórios que as monofilamentares¹⁸ e menos dor ao exercício após seis meses de pós-operatório. Porém associam-se à maior sensação de corpo estranho^17,19.

No presente estudo, a média de acompanhamento no pós-operatório foi 48 meses. Um paciente apresentou recidiva quando foi examinado no 29º mês de pós-operatório, o que representa 1,69% do total dos pacientes. Sarli et al., encontraram 4,3% de recidiva entre 43 pacientes²⁰. Kark et al., encontraram menos de 1% de recidiva em 199 pacientes¹⁴. Amid et al., encontraram 0,1% de recidiva nos 1000 pacientes analisados⁷. Hidalgo et al.¹³ não encontraram recidivas herniárias no total de 55 pacientes estudados. Os resultados deste estudo mostram que a recidiva de 1,69% se encontra dentro do limite relatado pela literatura. As recidivas possivelmente estão relacionadas ao número de pacientes estudados e ao tempo de acompanhamento, visto que nem todos os trabalhos citados continham informações sobre o tempo de pós-operatório. Além disso, Vianna et al.²¹ enfatizam que 40% das recidivas ocorrerão no período de cinco anos, e 20%, após25 anos da operação primária.

Alguns pontos podem ser atribuídos ao insucesso da operação: falha da técnica, insuficiente fixação da tela, principalmente em sua posição medial no tubérculo púbico²², e deficiência do colágeno na fáscia transversalis²¹. O sucesso pode ser atribuído à experiência da equipe cirúrgica e aos fatores próprios dos pacientes e das telas. Com relação à equipe cirúrgica, deve-se considerar que a equipe de Amid et al.⁷ é a pioneira no uso da técnica de Lichtenstein. Logo é uma equipe que possui mais experiência, o que justifica o baixo índice de recidiva com a referida técnica de herniorrafia.

Assim, é consenso que o emprego da técnica de Lichtenstein apresenta bons resultados quanto ao pós-operatório imediato e tardio, e tem se mostrado eficaz entre os vários serviços que as utilizam, visto o baixo número de recidivas. Este trabalho confirma essa tese, e os resultados encontram-se entre as mais baixas taxas de recidivas, quando comparadas a outros trabalhos da literatura mundial.

Em conclusão, a correção simultânea das hérnias inguinais bilaterais pela técnica de Lichtenstein foi segura e eficaz, uma vez que houve baixo índice de complicações, curta permanência hospitalar e, em um período médio de 48 meses de acompanhamento, houve apenas um caso de recidiva.

Recebido em 25/07/2012

Aceito para publicação em 25/10/2012

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho realizado no Centro de Pesquisa da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória-ES.

• 1. Mayagoitia González JC. Hernias de la pared abdominal; el nacimiento de una sociedad médica [editorial]. Rev Col Bras Cir. 2010;37(1):4-5.
• 2. Zavadinack Netto M, Prado Filho OR, Bandeira COP, Sales KPF, Camiloti TA. Herniorrafia inguinal: anestesia local ou regional? Acta Scientiarum. 2000;22(2);621-3.
• 3. Rodriguez-Cuéllar E, Villeta R, Ruiz P, Alcalde J, Landa JI, Porrero JL, et al. Proyecto nacional para la gestión clínica de procesos asistenciales. Tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal. Cir Esp.2005;77(4):194-202.
• 4. Dabbas N, Adams K, Pearson K, Royle G. Frequency of abdominal wall hernias: is classical teaching out of date? JRSM Short Rep.2011;2(1):5.
• 5. Pereira JCE, Trugilho JCV, Eulálio JMR, Jamel N. Avaliação doTratamento da Hérnia Inguinal sob anestesia local e sedação em1560 pacientes. Rev Col Bras Cir. 2006;33(6):375-9.
• 6. Miller AR, van Heerden JA, Naessens JM, O'Brien PC. Simultaneous bilateral hernia repair: a case against conventional wisdom. Ann Surg. 1991;213(4):272-6.
• 7. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias under local anesthesia. Ann Surg.1996;223(3):249-52.
• 8. Dakkuri RA, Ludwig DJ, Traverso LW. Should bilateral inguinal hernias be repaired during one operation? Am J Surg. 2002;183(5):554-7.
• 9. Serpell JW, Johnson CD, Jarret PE. A prospective study of bilateral inguinal hernia repair. Ann R Coll Surg Engl. 1990;72(5):299-303.
• 10. Melchor González JM, Pérez García R, Argumedo Villa M, Domínguez Garciadiego F. Reparación de la hernia inguinal sin tensión. Cir & cir. 2000;68(2):68-71.
• 11. Cobb WS, Carbonell AM, Kalbaugh CL, Jones Y, Lokey JS. Infection risk of open placement of intraperitoneal composite mesh. Am Surg. 2009;75(9):762-7; discussion 767-8.
• 12. Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, Fitzgibbons R Jr, Dunlop D, Gibbs J, et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of Inguinal hernia. N Engl J Med. 2004;350(18):1819-27.
• 13. Hidalgo M, Castillo MJ, Eymar JL, Hidalgo A. Lichtenstein inguinal hernioplasty: sutures versus glue. Hernia. 2005;9(3):242-4.
• 14. Kark AE, Belsham PA, Kurzer MN. Simultaneous repair of bilateral groin hernias using local anesthesia: a review of 199 cases with a five-year follow-up. Hernia. 2005;9(2):131-3.
• 15. Paajanen H. Do absorbable mesh sutures cause less chronic pain than nonabsorbable sutures after Lichtenstein inguinal herniorraphy? Hernia. 2002;6(1):26-8.
• 16. Solorzano CC, Minter RM, Childers TC, Kilkenny JW 3rd, Vauthey JN. Prospective evaluation of the giant prosthetic reinforcement of the visceral sac for reccurrent and complex bilateral inguinal hernias. Am J Surg. 1999;177(1):19-22.
• 17. Post S, Weiss B, Willer M, Neufang T, Lorenz D. Randomized clinical trial of lightweight composite mesh for Lichtenstein inguinal hernia repair. Br J Sur. 2004;91(1):44-8.
• 18. Di Vita G, Patti R, Sparacello M, Balistreri CR, Candore G, Caruso C. Impact of different texture of polypropylene mesh on the inflammatory response. Int J Immunopathol Pharmacol. 2008;21(1):207-14.
• 19. Bringman S, Wollert S, Osterberg J, Smedberg S, Granlund H, Heikkinen TJ. Three-year results of a randomized clinical trial of lightweight or standard polypropylene mesh in Lichtenstein repair of primary inguinal hernia. Br J Surg. 2006;93(9):1056-9.
• 20. Sarli L, Iusco DR, Sansebastiano G, Costi R. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias: a prospective, randomized study of open, tension-free versus laparoscopic approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001;11(4):262-7.
• 21. Vianna JLCM, Silva AL, Alves AS, Oliveira CA, Vieira Júnior A.Comparação entre as técnicas de shouldice e falci-lichtenstein, no tratamento das hérnias inguinais em homens. Rev Col Bras Cir.2004;31(2):117-23.
• 22. Bay-Nielsen M, Nordin P, Nilsson E, Kehlet H; Danish Hernia Data Base and the Swedish Hernia Data Base. Operative findings in recurrent hernia after a Lichtenstein procedure. Am J Surg.2001;182(2):134-6.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Jan 2014
• Data do Fascículo
  Out 2013

Histórico

• Recebido
  25 Jul 2012
• Aceito
  25 Out 2012