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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991

Rev. Col. Bras. Cir. vol.40 no.6 Rio de Janeiro nov./dez. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912013000600016 

TBE-CITE

 

Indicações de tomografia de crânio em crianças com trauma cranioencefálico leve

 

 

Enrico GhizoniI; Andrea de Melo Alexandre FragaII; Emilio Carlos Elias BaracatIII; Andrei Fernandes JoaquimI; Gustavo Pereira FragaIV, TCBC-SP; Sandro RizoliV; Barto NascimentoVI

IProfessor Doutor da Disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil
IIProfessora Doutora Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil
IIIProfessor Associado do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil
IVTCBC-SP, FACS. Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil
VFRCSC, FACS. Professor Titular de Cirurgia Geral e Terapia Intensiva dos Departamentos de Cirurgia e Terapia Intensiva da Universidade de Toronto, e Diretor do Programa de Trauma do St Michael's Hospital, Toronto, Canadá
VIProfessor Mestre Assistente de Cirurgia Geral do Departamento de Cirurgia da Universidade de Toronto, Toronto, Canadá

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A reunião de revista "Telemedicina Baseada em Evidência - Cirurgia do Trauma e Emergência" (TBE-CiTE) realizou uma revisão crítica da literatura e selecionou os três artigos mais relevantes e atuais sobre a indicação de tomografia de crânio em pacientes pediátricos com trauma craniencefálico leve (TCE). O primeiro trabalho identificou pacientes vítimas de TCE leve com fatores de alto e baixo risco de apresentarem lesões intracranianas vistas à tomografia computadorizada (TC) de crânio e com necessidade de intervenção neurocirúrgica. O segundo trabalho avaliou o uso das recomendações do "National Institute of Clinical Excellence" em pacientes pediátricos com TCE, e utilizou como variáveis de desfecho a realização de TC ou internação hospitalar. O último artigo analisou e identificou os pacientes onde a TC de crânio seria desnecessária e, portanto, não deve ser feita rotineiramente. Baseado nessa revisão crítica da literatura e a discussão com especialistas, o TBE-CiTE concluiu que é importante evitar a exposição desnecessária de crianças com TCE leve à radiação ionizante da TC de crânio. O grupo favoreceu a utilização do guideline do PECARN onde ECG de 14, alteração do nível de consciência ou fratura do crânio palpável são indicações de TC de crânio, ou quando a experiência do médico, achados múltiplos ou piora dos sintomas ocorrerem.

Descritores: Traumatismo cranioencefálico leve; tomografia de crânio; neurocirurgia; criança.


 

 

INTRODUÇÃO

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma das causas  mais comuns de trauma em crianças, resultando em alta taxa de internação hospitalar e morbidade e mortalidade significantes1. Nos Estados Unidos da América (EUA) 155 a 180 crianças por 100.000 habitantes com TCE são atendidas por ano, sendo 74 a 80% classificados como TCE leve (Escala de Coma de Glasgow [ECG] 13 - 15)2. A maioria dos pacientes pediátricos com TCE leve podem ser liberados após um breve período de observação clínica. Contudo, uma pequena parcela destes pacientes pode apresentar deterioração neurológica e necessidade de intervenção cirúrgica (0,5%)3,4. O tratamento cirúrgico precoce dos hematomas intracranianos é fundamental para uma boa evolução, sendo a tomografia computadorizada (TC) de crânio o exame de escolha para a detecção de patologias intracranianas traumáticas4.

A indicação indiscriminada de TC de crânio para todos os pacientes pediátricos com TCE leve gera altos custos ao sistema de saúde e expõe desnecessariamente um grande número de crianças à radiação ionizante, triplicando o risco do desenvolvimento de leucemia e tumores cerebrais5,6. Embora existam vários algoritmos para indicação de TC de crânio em pacientes com TCE leve na população adulta, na população pediátrica a literatura é escassa e com controvérsias7,8. Estabelecer critérios para o uso de TC de crânio no TCE pediátrico é uma prioridade, dada a grande prevalência do problema e o uso indiscrimando da tomografia de crânio.

Os participantes da reunião de revista "Telemedicina Baseada em Evidência - Cirurgia do Trauma e Emergência" (TBE-CiTE) revisaram três estudos multicêntricos publicados sobre a indicação de TC de crânio em pacientes pediátricos com TCE leve. Os artigos selecionados representam as diretrizes seguidas no Canadá, EUA e Europa9-11.

Com base na discussão da literatura pertinente, foram elaboradas recomendações para a indicação de TC de crânio no TCE leve pediátrico.

 

ESTUDO 1

"CATCH: norma para decisão clínica para o uso de tomografia de crânio em crianças com TCE leve" 9

Justificativa

Falta de uma recomendação, baseada em evidências, para o uso de TC de crânio em crianças com TCE leve que seja amplamente aceita.

Pergunta

Propor um algoritmo para auxílio na tomada de decisão clínica quanto a realização de TC de crânio nos pacientes pediátricos com TCE leve.

Principais achados desse estudo

Uma ferramenta clínica para a decisão do uso de TC de crânio em crianças com TCE leve foi proposta e baseada em sete achados, que são divididos em alto e baixo risco (Tabela 1).

Pacientes com pelo menos um dos fatores de alto risco apresentaram alto risco de intervenção neurocirúrgica, com uma sensibilidade de 100% e especificidade de 70,2%, levando a indicação de TC de crânio em 30,2% dos pacientes.

A presença de pelo menos um dos fatores de alto ou baixo risco, apresentou uma sensibilidade de 98,1% e especificidade de 50,1% na identificação de pacientes com lesões intracranianas detectadas com a TC de crânio. Isso leva à indicação de TC de crânio em 51,9% dos pacientes.

Pontos fortes

1 - Estudo prospectivo tipo coorte com a colaboração de 10 instituições de ensino em pediatria, incluindo um grande numero de casos.

2 – O estudo utilizou um algoritmo de decisão clinica, levando em consideração uma alta sensibilidade, o que permiti ao médico aplicá-lo com confiança nos casos que realmente necessitem TC.

3 - O desfecho principal do estudo incluiu não só achados de tomografia, mas também a necessidade de intervenção neurocirúrgica, o que de certa forma compensa a limitação de que nem todas as crianças realizaram TC.

4 - Avaliação radiológica da TC de crânio realizada por radiologista independente e reavaliação por outro radiologista ou neurocirurgião nos casos duvidosos. Se a dúvida era mantida, o exame era considerado normal.

5 - Critérios de inclusão bem estabelecidos e treinamento dos avaliadores clínicos e de imagem.

Limitações

1 - Nem todas as crianças que participaram do estudo foram submetidas à TC de crânio. Assim, não há como saber se algumas crianças deste grupo sem TC de crânio apresentavam alguma lesão intracraniana assintomática.

2 - Algumas crianças foram excluídas do estudo, não ficando claro o motivo.

3 - Necessidade de validar esta ferramenta na prática clínica e avaliar o impacto sócio econômico.

4 - Uma ferramenta com alta sensibilidade, mas com baixa especificidade levando à indicação de TC em 51,9% das crianças com TCE leve, a despeito de apenas 0,5% dos pacientes necessitarão de intervenção cirúrgica e de que apenas 4 a 7% apresentarão lesão intracraniana visível.

5 - Número pequeno de crianças menores de 2 anos (277), com apenas 23 casos de lesão cerebral, o que limita a generalização e a confiança nos resultados.

 

ESTUDO 2

"Implicações das diretrizes "National Institute of Clinical Excellence (NICE)" no tratamento de crianças com traumatismo craniencefálico" 10

Justificativa

Avaliar o impacto das diretrizes de tratamento do traumatismo craniano, propostas pelo NICE e comparar com as diretrizes propostas pelo "Royal College of Surgeons of England (RCS)".

Pergunta

As diretrizes NICE aumentam a taxa de indicação de TC de crânio e reduz as admissões?

Principais achados desse estudo

As variáveis de desfecho deste estudo foram a realização de radiografia (RX) de crânio, TC de crânio e internação hospitalar. O estudo seleciona pacientes com fatores de alto risco (Tabela 2) para indicação de TC de crânio, com o intuito de realizar a imagem nestes pacientes e evitar uma internação desnecessária. Quando comparados os protocolos NICE e RCS, o primeiro apresentou uma maior indicação de TC de crânio e consequente menor taxa de internação quando comparado ao segundo.

Pontos fortes

1. Estudo bastante relevante do ponto de vista de saúde pública. A implantação das diretrizes NICE tem o potencial de reduzir as internações hospitalares e por consequencia reduzir gastos do sistema de saúde com pacientes com TCE.

2. Estudo multicêntrico com amostra grande, o que permite estimativas mais precisas e generalização dos resultados.

3. O desfecho principal do estudo incluiu não somente a realização de raio X de crânio e TC, mas também a necessidade de admissão hospitalar, o que de certa forma compensa a limitação de que nem todas as crianças realizaram exames radiológicos.

Limitações

1 - O estudo é uma sub análise de um estudo multicêntrico prospectivo, contudo com uma análise retrospectiva da aplicação de diretrizes e uma simulação do uso das diretrizes NICE.

2 - As variáveis de desfecho foram a necessidade de realização de RX ou TC de crânio e necessidade de internação. Sem referência aos achados tomográficos e presença de lesões intracranianas ou necessidade de tratamento neurocirúrgico.

3 - Incluiram todas as crianças com idade inferior a 16 anos, sem seleção de pacientes apenas com TCE leve. Não houve outro critério de exclusão além da recusa em participar do estudo.

4 - Onze fatores de alto risco, o que torna o uso não prático.

 

ESTUDO 3

"Identificação de crianças com baixo risco para lesões cerebrais após trauma de crânio: um estudo prospectivo coorte" 11

Justificativa

Necessidade de um estudo prospectivo multicêntrico para estabelecer normas para indicação de TC de crânio em crianças com TCE leve, com critérios separados para a população com idade inferior a 2 anos de idade.

Pergunta

Identificar fatores que selecionem uma população pediátrica de muito baixo risco para TCE clinicamente importante e não necessitem de investigação com TC de crânio.

Principais achados desse estudo

Após uma avaliação prospectiva de aproximadamente 42.000 pacientes pediátricos, foi necessário o uso de TC de crânio em 15.000 pacientes (35,3%), sendo que 376 (0,9%) apresentaram TCE clinicamente importante (TCEci) e somente 60 (0,1%) necessitaram algum procedimento neurocirúrgico. Foram propostas normas para duas populações pediátricas distintas: menores de 2 anos e maiores de 2 anos (Tabelas 3, 4 e 5).

 

 

 

 

As crianças sem quaisquer dos fatores de risco citados acima foram classificadas como baixo risco e não necessitaram de TC de crânio (< 2 anos -53,5%; 2 anos ou mais - 58,3%). Para a população abaixo dos 2 anos de idade o valor preditivo negativo e a sensibilidade da regra foram de 100%, já para a população com idade de 2 anos ou superior o valor preditivo negativo foi de 99,95% e a sensibilidade foi de 96,8%.

Pontos fortes

1 - Foram excluídos os pacientes com ECG < 14, risco de TC positiva em 20% dos pacientes e consequente aumento artificial de performance. Foram excluídos os pacientes assintomáticos e com mecanismo de lesão de muito baixo risco.

2 - Estudo multicêntrico, com grande número de pacientes e prospectivo. Permitindo, inclusive, a análise de uma população de crianças com idade inferior a 2 anos e a criação de uma norma para esta população específica.

3 - O estudo estabelece um algoritmo eficaz e de fácil aplicabilidade na prática clínica.

4 - O desfecho final é o TCEci, o que impede a perda de pacientes em que TC de crânio não foi sensível para o diagnóstico mas clinicamente o TCE trouxe repercussões (concussões).

Limitações

1 - O estudo foi realizado em centros de referência em pediatria, resultando em um uso de TC inferior à média nacional, o que pode não refletir o impacto real do algoritmo em hospitais gerais.

2 - Não foi realizada TC de crânio em todos os pacientes por motivos éticos, o que pode afetar as características de sensibilidade e valores preditivos do algoritmo proposto.

3 - Não foram analisados os desfechos neuro cognitivos em longo prazo.

 

CONCLUSÕES

Crianças com TCE leve são, felizmente, a maior parcela dos pacientes atendidos por traumatismo craniano e apresentam baixa incidência de lesões cerebrais, raramente necessitando de intervenção neurocúrgica. Assim, o risco de um TCEci contra a exposição da criança à radiação ionizante de uma TC deve ser ponderado. O desenvolvimento de diretrizes para indicação de TC de crânio na população pediátrica (TCE leve) é uma prioridade. As diretrizes devem ser simples e de fácil aplicabilidade.

A presente revisão incluiu três estudos multicêntricos prospectivos com propostas de diretrizes na indicação de TC de crânio em crianças vítimas de TCE leve, com o intuito de avaliar os algoritmos propostos e propor diretrizes que melhor se adaptem à realidade dos serviços de emergência brasileiros.

As seguintes conclusões foram feitas:

1. Atualmente, algoritmos para orientar médicos e familiares na decisão de realizar TC em criancas com TCE leve estão disponíveis e têm a grande vantagem de evitar a exposição desnecessária de crianças à radiação ionizante da TC.

2. Um algoritmo simples e de fácil aplicação pode ser utilizado mesmo em centros não especializados, reduzindo a incidência de TC de crânio em uma população de baixo risco para TCEci.

3. A adequada utilização de uma diretriz pode economizar recursos do sistema de saúde e evitar a exposição à radiação ionizante de uma grande parcela da população pediátrica.

 

RECOMENDAÇÕES

Os autores acreditam que o algoritmo proposto pelo estudo PECARN (Estudo 3) é o mais robusto, objetivo e de simples utilização, além de validado com uma amostra grande de pacientes com TCE leve. Portanto, o grupo TBE-CiTE recomenda que médicos utilizem este algoritmo quando da decisão de realizar uma TC em crianças com TCE leve. A sua utilização permite uma estratificação de risco adequada, trazendo assim benefícios aos pacientes (menor incidência de radiação ionizante) e ao sistema de saúde (economia de recursos).

 

REFERÊNCIAS

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DECLARAÇÃO: As recomendações e conclusões deste artigo representam a opinião dos participantes da reunião de revista TBE-CiTE e não necessariamente a opinião das instituições a que eles pertencem.

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Enrico Ghizoni, MD, PhD
E-mail: ghizonie@gmail.com

Recebido em 01/12/2012
Aceito em 06/12/2012

 

 

Reunião de Revista TBE-CiTE em 10 de dezembro de 2013, com a participação dos serviços: St. Michael' Hospital e Sunnybrook Health Science Center da Universidade de Toronto, Toronto, Canadá; Departamento de Pediatria e Disciplinas de Cirurgia do Trauma e Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil.

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