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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.41 no.6 Rio de Janeiro nov./dez. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912014006002 

Artigos Originais

Associação do polimorfismo Y402H do gene CFH com a resposta terapêutica ao Ranibizumabe em pacientes portadores de degeneração macular relacionada à idade neovascular

Carlos Eduardo Veloso 1  

Luciana Negrão Frota de Almeida 1  

Márcio Bittar Nehemy 1  

1Departamento de Oftalmologia - Universidade Federal de Minas Gerais - Brasil. Instituto da Visão - Belo Horizonte - MG

RESUMO

Objetivo:

investigar a associação entre polimorfismo do gene CFH e a resposta terapêutica ao ranibizumabe na degeneração macular relacionada à idade (DMRI) neovascular.

Métodos:

noventa e cinco pacientes foram submetidos à genotipagem para identificação do polimorfismo rs1061170 (Y402H) do gene CFH. Pacientes portadores de DMRI neovascular receberam inicialmente três injeções intravítreas de ranibizumabe com intervalo mensal entre elas. A partir de então, foram retratados de acordo com a necessidade. Acuidade visual (AV) e espessura macular central (EMC) foram medidas antes e 1, 3, 6 e 12 meses após o início do tratamento.

Resultados:

para pacientes portadores dos genótipos TT e TC, a análise pareada da AV mostrou melhora estatisticamente significativa quando os dados obtidos em todas as visitas foram comparados com aqueles obtidos antes do início do tratamento. Para pacientes homozigotos para o alelo de risco (CC), não houve diferença estatisticamente significativa quando a AV obtida nas visitas 1, 3, 6 e 12 foi comparada com aquela obtida antes do início do tratamento. Para todos os genótipos, a análise pareada da EMC mostrou melhora estatisticamente significativa em todas as avaliações.

Conclusão:

pacientes portadores do genótipo CC apresentaram pior resposta funcional em longo prazo após o tratamento com ranibizumabe intravítreo.

Palavras-Chave: Degeneração Macular; Genética; Polimorfismo Genético; Injeções Intravítreas; Retina

INTRODUÇÃO

A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença coriorretiniana progressiva que acomete a mácula, sendo considerada a principal causa de cegueira legal em países desenvolvidos e responsável por uma baixa qualidade de vida na população afetada1 - 3. A DMRI neovascular é caracterizada pelo crescimento de uma membrana neovascular coroideana que cresce abaixo do epitélio pigmentado da retina (EPR) ou entre o EPR e a retina neurossensorial, podendo causar hemorragia ou extravasamento de fluido, com subsequente desenvolvimento de tecido cicatricial. Embora a patogênese da DMRI não seja completamente conhecida, vários estudos têm mostrado que idade avançada, tabagismo e predisposição genética são os principais determinantes da doença. Fatores de risco cardiovasculares (hipertensão arterial sistêmica e hiperlipidemia) são considerados possíveis contribuintes para o desenvolvimento da doença4 - 6. Os genes associados à DMRI podem interagir com outros genes, assim como com fatores de risco não-genéticos para produzir os diferentes quadros clínicos da doença. Estudos recentes mostraram que alguns polimorfismos genéticos envolvendo um único nucleotídeo (single nucleotide polymorphisms - SNP) estão, de fato, associados ao desenvolvimento da DMRI. Uma alteração no gene fator de complemento H (CFH), localizado no cromossomo 1q32, representa um dos polimorfismos genéticos mais estudados na DMRI. Este polimorfismo (rs1061170, também denominado T1277C ou Y402H) representa a substituição de timina por citosina no nucleotídeo 1277 e provoca a consequente troca de tirosina por histidina na posição 402 da proteína CFH. Esta proteína atuaria inibindo as vias clássica e alternativa do sistema complemento. Assim, sua ausência ou baixa atividade poderia ativar este sistema, servindo como um estímulo inflamatório para o desenvolvimento da DMRI1 , 7 , 8. Estudos recentes conduzidos por nosso grupo demonstraram que os polimorfismos Y402H (rs1061170) do gene CFH, A69S (rs10490924) do gene LOC387715 e C674T (rs1413711) do gene VEGF estão associados a um maior risco de desenvolvimento de DMRI na população brasileira9 , 10.

Diferenças interindividuais na resposta terapêutica são parcialmente atribuídas às variações genéticas, o que levou diversos grupos a conduzir estudos farmacogenéticos com a esperança de que, no futuro, o tratamento da DMRI neovascular seja individualizado. Demonstrou-se que o efeito dos genótipos na resposta ao uso oral de suplementos nutricionais, apresenta uma associação estatisticamente significativa11. Outros trabalhos avaliaram a relação entre os genótipos do gene CFH e a resposta à terapia fotodinâmica (photodynamictherapy - PDT), com resultados controversos12 - 16.

A associação entre os polimorfismos genéticos e a resposta aos agentes antifator de crescimento do endotélio vascular - VEGF (bevacizumabe e ranibizumabe) em casos de DMRI neovascular também tem sido estudada17 - 27. A injeção intravítrea destas drogas antiangiogênicas foi o primeiro tratamento que resultou em melhora consistente da acuidade visual (AV) em um grande número de pacientes, representando um avanço marcante no tratamento da DMRI neovascular. Entretanto, a resposta terapêutica aos agentes anti-VEGF apresenta grandes variações na população afetada e fatores genéticos têm sido considerados parcialmente responsáveis6. Vários estudos avaliaram a associação entre os genótipos do gene CFH e a resposta terapêutica aos antiangiogênicos, sendo que alguns deles demonstraram uma relação farmacogenética positiva17 - 26.

O objetivo deste trabalho é investigar, pela primeira vez na população brasileira, a associação entre o polimorfismo rs1061170 (Y402H) do gene CFH e a resposta à terapia antiangiogênica com ranibizumabe em casos de DMRI neovascular.

MÉTODOS

Este estudo é parte de uma avaliação retrospectiva de dados prospectivamente obtidos de pacientes portadores de DMRI, tendo incluído a identificação do polimorfismo rs1061170 (Y402H) do gene CFH e o estabelecimento de sua relação com o desenvolvimento da doença, bem como, com a resposta terapêutica aos antiangiogênicos. Os pacientes selecionados para este estudo foram informados a respeito de sua natureza e assinaram termo de consentimento baseado nas orientações da Declaração de Helsinki. O projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e do Instituto da Visão.

Foram avaliados, para inclusão neste estudo, todos os pacientes portadores de DMRI, examinados entre 2008 e 2012, no Hospital São Geraldo - UFMG e no Instituto da Visão. Dentro de uma rotina usual de avaliação e tratamento, os pacientes foram inicialmente submetidos a exame oftalmológico completo, incluindo biomicroscopia, retinografia, angiofluoresceinografia e tomografia de coerência óptica (OCT). A angiografia com indocianina verde foi realizada em casos suspeitos de apresentarem vasculopatia polipoidal da coroide ou proliferação angiomatosa da retina.

Os pacientes portadores de DMRI neovascular que concordaram com sua participação no estudo tiveram uma amostra de sangue coletada para a análise dos polimorfismos genéticos relacionados à doença.

Os pacientes selecionados foram submetidos a um protocolo de tratamento que incluiu a realização de três injeções intravítreas consecutivas de ranibizumabe 0,5mg/0,05mL (Lucentis(r); Novartis, Basel, Suíça), com intervalo mensal entre elas. Após a terceira dose, institui-se um protocolo pro re nata, de modo que o intervalo entre as injeções poderia variar de acordo com a necessidade. As aplicações foram realizadas com o paciente localizado no bloco operatório, técnica operatória asséptica, incluindo o uso tópico profilático de iodopovidine 5%. Em pacientes fácicos, as injeções foram realizadas a 4mm do limbo temporal e inferior e, em pseudofácicos, a 3,5mm. Os critérios de inclusão foram: a) idade acima de 50 anos; b) diagnóstico de DMRI neovascular confirmado pelos exames complementares; c) acuidade visual melhor ou igual a 20/400 (em caso de DMRI neovascular bilateral em que ambos os olhos preencheram os critérios de inclusão, apenas o olho com pior AV foi incluído); d) pacientes que receberam tratamento inicial com três doses de ranibizumabe, com intervalo mensal entre elas e e) período de seguimento de pelo menos 12 meses. Os critérios de exclusão foram: a) tratamento prévio para DMRI neovascular; b) tratamento combinado durante o período estudado; c) casos de vasculopatia polipoidal da coroide; d) realização prévia de vitrectomia posterior e e) outras doenças oculares concomitantes capazes de afetar a AV. Os critérios de retratamento incluíram: a) persistência ou aumento de líquido intra ou sub-retiniano; b) aumento de descolamento do EPR; c) piora de pelo menos uma linha de AV e d) aparecimento de hemorragia sub-retiniana. Em todos os pacientes cujo retratamento foi necessário, também foram submetidos ao ranibizumabe intravítreo.

A resposta ao tratamento foi baseada na AV e na EMC. Os pacientes foram reavaliados mensalmente durante os primeiros três meses e a cada quatro a seis semanas nos meses subsequentes. A melhor AV corrigida e a EMC foram medidas na primeira consulta e em todas as visitas realizadas após o início do tratamento. A AV foi obtida através do exame refracional, utilizando-se a tabela de Snellen, de forma padronizada para todos os pacientes. Para fins estatísticos, a AV foi convertida para os valores do logaritmo do mínimo ângulo de resolução - logMAR. Para a obtenção da EMC, foi utilizada tomografia de coerência óptica de domínio espectral (Spectralis OCT(r) [Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemanha]) sendo que a medida foi baseada no subcampo central de 1mm do mapa de espessura fornecido pelo tomógrafo. A segmentação automática dos limites da retina foi utilizada, mas, em casos de erro, a correção manual foi empregada. As medidas da AV, da EMC e o tratamento com injeção intravítrea foram realizados por diferentes pesquisadores.

Genotipagem

Inicialmente, amostras de sangue (10mL) foram obtidas através da punção venosa realizada previamente ao exame de angiofluoresceinografia dos pacientes. O material foi imediatamente imerso em um tubo estéril contendo EDTA e mantido em temperatura ambiente. As amostras foram, em seguida, enviadas ao Laboratório de Genética da Faculdade de Medicina da UFMG. A extração do ácido desoxirribonucléico (DNA) das amostras de sangue foi realizada através de método já padronizado28.

A genotipagem foi realizada através da técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real, que envolve a utilização de um termociclador. Para sua realização, foram utilizados insumos da Applied Biosystems: TaqMan(r) SNP Genotyping Assays. As sondas utilizadas foram exclusivas para o polimorfismo estudado: rs1061170 (Y402H) do gene CFH. Cada sonda possuía dois marcadores específicos para cada alelo do polimorfismo, chamados fluoróforos. O protocolo empregado para a realização da PCR foi o sugerido pelas instruções de uso do TaqMan(r) Genotyping Master Mix (Applied Biosystems), como mostrado a seguir: 3,5ìL do tampão, 0,1ìL da sonda, 3,4ìL de água deionizada, 1,0ìL de DNA (50ng/ìL), formando um volume total de 8ìL. Este produto foi, então, colocado no aparelho de PCR em tempo real. As condições para realização da PCR foram: um ciclo de dez minutos a 95°C (para ativação enzimática); 50 ciclos de 15 segundos a 95°C (para a desnaturação) e 60 segundos a 60°C (para hibridização ou anelamento e extensão). Para controle de qualidade de cada placa de PCR, 10% das amostras testadas foram novamente analisadas na mesma placa. A aquisição dos dados e análise final da reação foi feita por um software específico para a discriminação alélica (Strategene Mx3005 - MxPro QPCR- Software, 2007). A análise foi realizada de acordo com a proximidade de cada amostra em relação ao eixo de fluorescência.

Análise estatística

Os resultados descritivos foram obtidos utilizando frequências e porcentagens para as características das diversas variáveis categóricas, e medidas de tendência central (média e mediana), assim como medidas de dispersão (desvio-padrão), para as variáveis contínuas. Significância estatística foi considerada para um valor p<0,05.

As comparações entre uma variável quantitativa e uma variável qualitativa com duas categorias foram realizadas por meio do teste t de Student, quando a suposição de normalidade foi atendida (verificada pelo teste de Hosmer-Lemeshow) e Mann-Whitney, caso contrário. As variáveis quantitativas foram comparadas com três categorias a partir do teste F (ANOVA) se a suposição de normalidade foi atendida, e Kruskal-Wallis, caso contrário.

As comparações de proporções entre duas variáveis qualitativas binárias foram realizadas por meio do teste Qui-Quadrado com correção Yates. Na presença de pelo menos uma frequência esperada menor que cinco, foi utilizado o teste exato de Fisher. As comparações de proporções com pelo menos uma das variáveis com mais de duas categorias foram realizadas por meio do teste Qui-Quadrado de Pearson.

As comparações dos dados pareados (medidas de um mesmo paciente) foram realizadas por meio do teste t pareado quando a suposição de normalidade foi satisfeita e teste de Wilcoxon, caso contrário.

RESULTADOS

Um total de 601 olhos de 370 pacientes portadores de DMRI foi avaliado e 95 preencheram os critérios de inclusão. A média de idade dos 95 pacientes foi 73,9±8,5 anos (54-91 anos) e 56 (58,9%) eram mulheres. A AV média pré-tratamento foi 0,58±0,3logMAR e a EMC média pré-tratamento foi 342±90ìm. AV, EMC e distribuição por sexo não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre os três diferentes genótipos estudados (Tabela 1). No entanto, pacientes portadores do genótipo TT mostraram idade mais avançada que pacientes heterozigotos e homozigotos para o alelo de risco (CC) (p=0,0248). Reações adversas graves, locais ou sistêmicas, não foram observadas. Vinte e quatro pacientes (25,3%) eram homozigotos para o alelo de risco (CC), 52 (54,7%) possuíam ao menos um alelo de risco (TC) e19 (20,0%) eram homozigotos para o alelo T (TT).

Tabela 1 -  Achados pré-tratamento de acordo com os genótipos do gene CFH. 

Genótipos Valor-p
TT (n=19) TC (n=52) CC (n = 24)
Idade* 78,4 ± 4,5 (78) 73,1 ± 9,8 (75) 72,0 ± 6,4 (72) 0,0248***
Masculino/Feminino 6 / 13 24 / 28 9 / 15 0,4993**
AV* - logMAR 0,63 ± 0,3 (0,8) 0,57 ± 0,3 (0,5) 0,53 ± 0,4 (0,4) 0,3788***
EMC* - mm 351 ± 89 (332) 326 ±74 (305,5) 372 ±116 (337) 0,3372***

AV: acuidade visual; EMC: espessura macular central; logMAR: logaritmo do mínimo ângulo de resolução;

*: média ± desvio-padrão (mediana);

**: teste do Qui-quadrado;

***: teste de Kruskal-Wallis

Para os 95 pacientes incluídos, análise pareada da AV mostrou melhora estatisticamente significativa quando a AV obtida nas visitas 1, 3, 6 e 12 foi comparada com aquela medida antes do início do tratamento (Tabela 2). Para pacientes portadores dos genótipos TT e TC, a análise pareada da AV também mostrou resultado estatisticamente significativo. Entretanto, pacientes homozigotos para o alelo de risco (CC) não apresentaram melhora estatisticamente significativa da AV quando os resultados obtidos nas visitas 1, 3, 6 e12 foram comparados com o obtido na avaliação pré-tratamento.

Tabela 2 -  Comparação da acuidade visual média, de acordo com os genótipos do gene CFH, entre o período pré-tratamento e as visitas 1, 3, 6 e 12 após o início do tratamento. 

Pré-tratamento 1 mês 3 meses 6 meses 12 meses
Genótipo TT (n = 19)
AV* - logMAR
0,63 ± 0,3 (0,8) 0,57 ± 0,3 (0,6) 0,54 ±0,3 (0,5) 0,46 ±0,3 (0,4) 0,44 ± 0,3 (0,3)
Valor-p 0,03** 0,02** 0,02** 0,01**
Genótipo TC (n = 52)
AV* - logMAR
0,57 ± 0,3 (0,5) 0,49 ± 0,3 (0,4) 0,46 ±0,4 (0,4) 0,50 ±0,4 (0,5) 0,57 ± 0,5 (0,5)
Valor-p 0,004** 0,0007** 0,009** 0,03**
Genótipo CC (n = 24)
AV* - logMAR
0,53 ± 0,4 (0,4) 0,61 ± 0,7 (0,3) 0,57 ±0,6 (0,25) 0,61 ±0,7 (0,3) 0,52 ± 0,6 (0,3)
Valor-p 0,76** 0,38** 0,85** 0,45**
Genótipos CC, CT e TT
AV* - logMAR
0,58 ± 0,3 (0,5) 0,54 ± 0,4 (0,4) 0,51 ±0,4 (0,4) 0,52 ±0,4 (0,4) 0,53 ± 0,5 (0,4)
Valor-p 0,0019 <0,0001 0,0023 0,0017

AV: acuidade visual; logMAR: logaritmo do mínimo ângulo de resolução;

*: média ± desvio-padrão (mediana);

**: teste de Wilcoxon.

Para o total de 95 pacientes e para cada um dos genótipos individualmente analisados, as comparações pareadas da EMC mostraram melhora estatisticamente significativa quando os valores medidos nas visitas 1, 3, 6 e 12 foram comparados com aqueles registrados antes do início do tratamento (Tabela 3).

Tabela 3 -  Comparação da espessura macular central média, de acordo com os genótipos do gene CFH entre o período prétratamento e as visitas 1, 3, 6 e 12 após o início do tratamento. 

Pré-tratamento 1 mês 3 meses 6 meses 12 meses
Genótipo TT (n = 19)
EMC* - mm
351 ± 89 (332) 298 ± 68 (315) 268 ± 64 (239) 272 ± 48 (272) 261 ± 52 (262)
Valor-p 0,0013** 0,0004** 0,0017** 0,0002**
Genótipo TC (n = 52)
EMC* - mm
326 ± 74 (305,5) 286 ± 65 (286,5) 280 ± 63 (281) 287 ± 72 (275) 276 ± 69 (250,5)
Valor-p <0,0001** <0,0001** 0,0004** <0,0001**
Genótipo CC (n = 24)
EMC* - mm
372 ± 116 (337) 344 ± 100 (331) 324 ±101 (299,5) 286 ±110 (265) 298 ± 129 (263,5)
Valor-p 0,0126** 0,0053** <0,0001** 0,0001**
Genótipos CC, CT e TT
EMC* - mm
342 ± 90 (325) 303 ± 78 (296) 289 ± 77 (281) 284 ± 80 (281) 279 ± 86 (258)
Valor-p <0,0001** <0,0001** <0,0001** <0,0001**

EMC: espessura macular central;

*: média ± desvio-padrão (mediana);

**: teste de Wilcoxon.

O número médio de injeções intravítreas realizado entre o terceiro e o 12º mês de tratamento foi 1,6±0,8 (mediana: 2,0) para pacientes homozigotos para o alelo T; 2,5±1,7 (mediana: 2,0) para pacientes heterozigotos (TC) e 3,0±2,3 (mediana: 3,0) para pacientes portadores do genótipo CC(p=0,05; teste de Kruskal-Wallis).

DISCUSSÃO

Atualmente, sabe-se que fatores genéticos desempenham um papel crucial na patogênese da DMRI. A influência desses fatores na resposta às diferentes modalidades de tratamento da DMRI, incluindo antioxidantes orais, PDT e agentes anti-VEGF, também tem sido estudada11 - 27. A maioria dos estudos tem avaliado o efeito do polimorfismo rs1061170 (Y402H) do gene CFH na resposta terapêutica.

Estudos têm avaliado a relação entre o polimorfismo rs1061170(Y402H) do gene CFH e a resposta terapêutica aos agentes anti-VEGF bevacizumabe e ranibizumabe, com resultados distintos17 - 26. Brantley et al. avaliaram pacientes submetidos a injeções intravítreas de bevacizumabe a cada seis semanas até que não houvesse mais sinais de neovascularização em atividade17. Verificaram que, após um período de seis meses, a AV foi pior em pacientes portadores do genótipo de risco (CC). Lee et al. investigaram se o polimorfismo rs1061170 (Y402H) do gene CFH apresentava efeito no tratamento da DMRI neovascular com ranibizumabe18. Os pacientes foram submetidos a uma injeção intravítrea inicial e tratamento subsequente foi realizado de acordo com a necessidade. Não foi encontrada diferença na AV final após o tratamento com ranibizumabe entre os diferentes genótipos do CFH. No entanto, após nove meses de seguimento, pacientes homozigotos para o alelo de risco receberam aproximadamente uma injeção intravítrea a mais do que os demais. Nischler et al. avaliaram prospectivamente portadores de DMRI tratados com bevacizumabe intravítreo a cada seis semanas até que não houvesse mais sinais de neovascularização em atividade19. Homozigotos para o alelo de risco apresentaram pior resposta funcional ao tratamento. Para a EMC, todos os genótipos apresentaram melhora estatisticamente significativa. Imai et al. encontraram uma associação entre o polifmorfismo rs1061170 (Y402H) do gene CFH e a melhora da AV após uma injeção intravítrea de bevacizumabe20. Heterozigotos apresentaram pior resposta com um e três meses após o tratamento. Smailhodzic et al. estudaram o polimorfismo rs1061170 (Y402H) do gene CFH e encontraram uma piora significativa da AV após o tratamento com ranibizumabe em portadores dos seis alelos de risco dos genes CFH, LOC387715 e VEGF 21. Estes pacientes demonstraram uma perda média de dez letras na tabela do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) após o tratamento, enquanto os demais pacientes tiveram melhora na AV. Kloeckener-Gruissem et al. avaliaram a influência do polimorfismo rs1061170 (Y402H) do gene CFH em pacientes submetidos inicialmente a uma injeção intravítrea de ranibizumabe22. Injeções subsequentes foram realizadas apenas se sinais de atividade estivessem presentes. Após 12 meses de seguimento, homozigotos para o alelo de risco (CC) apresentaram pior resposta terapêutica. Mckibbin et al 23analisaram pacientes caucasianos tratados com ranibizumabe e acompanhados por 6 meses. Em relação ao polimorfismo rs1061170 (Y402H) do gene CFH, verificou-se uma tendência a uma resposta mais favorável em portadores do genótipo de risco. Menghini et al. estudaram olhos tratados com ranibizumabe e verificaram que o genótipo CT estava associado a uma resposta funcional mais favorável ao final de 12 e 24 meses24. Yamashiro et al. também investigaram o papel do polimorfismo rs1061170 (Y402H) do gene CFH em pacientes submetidos ao ranibizumabe intravítreo e seguidos por mais de um ano após o tratamento, não tendo sido observada associação entre o perfil genético e a resposta terapêutica25. O maior estudo realizado até o momento envolveu participantes do Comparison of AMD Treatment Trials (CATT), que recrutou pacientes de 43 instituições diferentes. Os pacientes foram genotipados para os seguintes SNP: rs1061170 (CFH), rs10490924 (ARMS2), rs11200638 (HTRA1) e rs2230199 (C3). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os genótipos quanto à resposta terapêutica. Os alelos de risco não estiveram associados à AV final, à resposta anatômica ou ao número necessário de injeções intravítreas. A falta de associação ocorreu tanto para pacientes submetidos ao ranibizumabe quanto ao bevacizumabe e foram independentes do regime terapêutico empregado26.

Em nosso estudo, os três genótipos estudados não apresentaram diferenças em relação às seguintes variáveis estudadas antes do início do tratamento: sexo, AV e EMC, evidenciando, portanto, que a amostra estava bem balanceada. Entretanto, pacientes homozigotos para o alelo T apresentaram idade mais avançada (p=0,0248), sugerindo que pacientes portadores do alelo de risco possam desenvolver a doença mais precocemente. No entanto, o tamanho da amostra não permite conclusões a respeito desta possível associação. Além disso, o presente estudo não foi desenhado com este objetivo, de forma que outros trabalhos devem ser conduzidos para investigar fatores de risco eventualmente associados à ocorrência mais precoce de DMRI. Portadores de vasculopatia polipoidal da coroide foram excluídos do nosso estudo, já que esta entidade clínica possui características diversas da DMRI típica, incluindo uma pior resposta às drogas anti-VEGF29 , 30. Neste estudo, todos os pacientes foram submetidos a um protocolo que envolveu a aplicação de três injeções intravítreas, realizadas com intervalo mensal, seguida por tratamento de acordo com a necessidade, protocolo este previamente já sugerido31. Foi demonstrado, em nosso estudo, que pacientes portadores do genótipo CC apresentaram uma pior resposta funcional à terapia com ranibizumabe após um ano de seguimento.

Consideramos que análise da resposta terapêutica logo após o primeiro e o terceiro mês de tratamento é de especial importância, já que ela engloba pacientes que receberam o mesmo número de injeções, independentemente do perfil genético. Após esta dose de ataque inicial, torna-se mais difícil a análise dos resultados, já que um esquema de tratamento pro re nata passa a ser adotado. Neste caso, tanto a resposta terapêutica quanto o número de retratamentos precisam ser analisados, já que olhos que não respondem bem ao tratamento geralmente necessitam ser submetidos a um maior número de injeções. O presente estudo mostrou que o número médio de injeções intravítreas foi maior para os pacientes homozigotos para o alelo C. Como o tratamento empregado envolveu uma dose inicial de três injeções consecutivas seguida por uma fase de manutenção, com a aplicação de injeções apenas quando necessário, os resultados podem não ser aplicáveis a pacientes tratados com injeções mensais fixas. É possível que, para pacientes tratados com regime fixo de injeções intravítreas mensais, mesmo os casos mais resistentes possam ter um prognóstico visual final semelhante ao de pacientes que inicialmente apresentam uma boa resposta terapêutica. Assim, a identificação de uma possível associação entre polimorfismos genéticos e a resposta ao tratamento pode ser útil, na medida em que é capaz de identificar indivíduos mais refratários ao tratamento e que, consequentemente, podem ser tratados através de injeções mensais regulares, ao invés de um esquema pro re nata. De outro modo, a avaliação do perfil genético pode ser capaz de identificar indivíduos cuja resposta terapêutica seja tão favorável, que o tratamento pode envolver um maior intervalo entre a aplicação das injeções intravítreas.

A maioria dos estudos farmacogenéticos envolvendo o tratamento da DMRI neovascular incluiu um número limitado de pacientes e utilizou diferentes esquemas terapêuticos, com drogas distintas. Isto pode explicar, ao menos em parte, as diferenças observadas entre os estudos. Deve-se enfatizar que este é o primeiro estudo farmacogenético em DMRI realizado no Brasil até o momento. Embora nosso estudo também apresente algumas limitações, incluindo o tamanho da amostra, foi demonstrado uma correlação significativa entre o polimorfismo estudado do gene CFH e a resposta ao tratamento da DMRI neovascular, sendo que o alelo de risco está associado a um pior prognóstico funcional. Este achado está de acordo com resultados de alguns dos estudos já publicados. Uma futura avaliação da interação entre fatores ambientais, polimorfismos do gene CFH e outros polimorfismos genéticos serão importantes para a melhor compreensão das diferentes respostas terapêuticas observadas nos portadores de DMRI.

É possível que alguns polimorfismos genéticos possam, de fato, influenciar o resultado da terapia antiangiogênica e levar, no futuro, a um tratamento personalizado da DMRI neovascular. Um maior entendimento dos fatores prognósticos antes do início do tratamento tem o potencial de reduzir efeitos colaterais, diminuir custos e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, já que um novo critério para a escolha do melhor tratamento e do regime terapêutico mais apropriado passa a ser instituído. O estudo da farmacogenética na DMRI permitirá que, em um futuro próximo, o tratamento desta doença possa ser escolhido ou modificado de acordo com o perfil genético dos pacientes.

REFERÊNCIAS

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Fonte de financiamento: nenhuma.

Recebido: 29 de Novembro de 2013; Aceito: 07 de Fevereiro de 2014

Endereço para correspondência: Carlos Eduardo dos Reis Veloso E-mail: cerveloso@hotmail.com

Conflito de interesse: nenhum.

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