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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.42 no.1 Rio de Janeiro jan./fev. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912015001005 

Artigos Originais

Fechamento abdominal temporário com dispositivo tela-zíper para tratamento da sepse intra-abdominal

Edivaldo Massazo Utiyama 1  

Adriano Ribeiro Meyer Pflug 2  

Sérgio Henrique Bastos Damous 2  

Adilson Costa Rodrigues-Jr 2  

Edna Frasson de Souza Montero 1  

Claudio Augusto Vianna Birolini 2  

1Associate Professor of Surgery Department of Medical School the University São Paulo. São Paulo, Brazil MD, Ph.D

2Physician of General and Trauma Surgery, Hospital das Clínicas, Medical School at the University of São Paulo, São Paulo, Brazil. MD

RESUMO

OBJETIVO:

apresentar nossa experiência com reoperações agendadas em 15 pacientes com sepse intra-abdominal.

MÉTODOS:

foi empregada uma técnica mais eficaz que consiste em fechamento abdominal temporário com uma folha de malha de nylon contendo um zíper. Realizamos as reoperações no centro cirúrgico, sob anestesia geral, com um intervalo médio de 84 horas. A revisão consistiu de desbridamento de material necrosado e lavagem vigorosa da área peritoneal envolvida. A média de idade dos pacientes foi 38,7 anos; 11 pacientes eram do sexo masculino e quatro do sexo feminino.

RESULTADOS:

Quarenta por cento das infecções foram devido à pancreatite necrosante. Sessenta por cento foram ocasionadas por perfuração intestinal secundária à inflamação, oclusão vascular ou trauma. Foram realizadas 48 reoperações, média de 3,2 operações por paciente. O dispositivo tela-zíper foi deixado no local por uma média de 13 dias. Um estoma intestinal estava presente ao lado do zíper em quatro pacientes e não ocasionou complicação para o paciente. A mortalidade foi 26,6%. Nenhuma fístula resultou dessa técnica. Quando a doença intra-abdominal estava sob controle, o dispositivo de fecho do tipo de rede foi removido, e a fáscia foi fechada em todos os pacientes. Em três pacientes, a ferida foi fechada primariamente, em 12 permitiu-se fechar por intenção secundária. Dois pacientes desenvolveram hérnia: uma incisional e outra na incisão de drenagem.

CONCLUSÃO:

A nova operação prevista para lavagem manual e desbridamento do abdômen através de uma combinação de tela-zíper em nylon foi rápida, simples e bem tolerada, permitindo uma gestão eficaz da peritonite séptica grave, fácil tratamento das feridas e fechamento primário da parede abdominal.

Palavras-Chave: Abscesso Intra-Abdominal; Parede Abdominal/cirurgia; Peritonite; Sepse/complicações

INTRODUÇÃO

Apesar dos avanços tecnológicos significativos na cirurgia, o tratamento da sepse intra-abdominal (SIA) continua sendo um desafio. A SIA pode ser classificadacomo complicada e não complicada. A SIA complicada ocorre quando a infecção se espalha a partir da víscera primariamenteafetada para a cavidade peritoneal e desencadeia uma resposta inflamatória sistêmica, que está associada a uma mortalidade de até 30-35%1. Uma forma precoce e eficiente de controle combinado com antibioticoterapia eficaz e tratamento atual intensivo da sepse é muito importante para a evolução e prognóstico da peritonite secundária1 , 2. O tratamento cirúrgico pode ter resultados decepcionantes quando a sepse se manifesta clinicamente por meio de sinais de insuficiência de múltiplos órgãos. A sepse abdominal grave acarreta mortalidade inaceitável em pacientes cirúrgicos, devido à persistência de sepse intra-abdominal, sepse recorrente, necrose da ferida e deiscência2. Várias estratégias cirúrgicas foram desenvolvidas para reduzir a mortalidade causada por sepse intra-abdominal. Um estudo prospectivo, randomizado e controlado de desbridamento peritoneal radical e tratamento cirúrgico padrão não confirmou o valor do desbridamentoradical3.A lavagem peritoneal pós-operatória requer uma estreita vigilância do equilíbrio de líquidos e eletrólitos, e também há uma tendência para desenvolver fístulas no local de inserção dos drenos4. Deixar a incisão abdominal completamente aberta permite a drenagem completa da exsudação purulenta da cavidade peritoneal e reduz acentuadamente a mortalidade5. Deixando o abdome aberto, sem criar um fechamento temporário, não reduz o abscesso intraperitoneal, e os cuidados de enfermagem são dificultadosno período pós-operatório, pois pode haver perda de líquidos, de eletrólitos e calor e o desenvolvimento de fístulas entéricas; por estas razões, este método foi abandonado6. A realização de laparotomias agendadas, a cada três ou quatro dias até que a cavidade peritoneal fique limpa, é uma abordagem atraente de tratamento, embora este método sofra as desvantagens de frequentes eviscerações, exigência de respiradores, e acentuado desconforto ao paciente5 , 7 - 10.

No entanto, existem duas indicações atuais para ter um abdômen aberto em casos de sepse intra-abdominal complicada. A primeira corresponde aos casos sem possibilidade de fechamentodo abdômen devido ao edema das vísceras abdominais, e o segundo ocorrequandoa completa erradicação do foco infeccioso não é possivel11 - 14. Existem várias técnicas que podem ser utilizadas para auxiliar o fechamento abdominal temporário quando a reoperação programada é escolhida para o tratamento de casos complicados de SIA. O tratamento cirúrgico baseado em uma combinação de malha com zíper que permite o acesso à cavidade abdominal pode ser utilizado como um método alternativo para melhorar as taxas de mortalidade em pacientes com sepse intra-abdominal grave15 , 16.

Este estudo descreve a experiência em 15 pacientes e também fornece uma revisão da literatura sobre a mortalidade e morbidade hospitalar de fechamento abdominal temporário com o dispositivo tela-zíper.

MÉTODOS

Os autores revisaram os registros de 15 pacientes que se submeteram à relaparotomias planejadas para tratamento de SIA complicada entre 1985 e 1990 e foram incluídos apenas aqueles que usaram o dispositivo tela-zíperpara o fechamento temporário do abdômen. Seis casos de SIA foram causadas por pancreatite, três por perfuração do intestino grosso, três por deiscência de anastomose, um caso originado por apendicite, um por perfuração retal, e um por trombose mesentérica. Todos os pacientes foram tratados no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

Todos os pacientes que se submeteram à relaparotomia agendada para SIA complicada e possuíssemum dispositivo tela-zíperparao acesso abdominal foram incluídos no estudo. Os pacientes que faleceram após a colocação do dispositivo tela-zíper e antes da relaparotomia foram excluídos.

No momento da operação, o problema apresentado foi abordado usando técnicas cirúrgicas padrão. Seis pacientes foram submetidos ao desbridamento de tecidos necróticos para a reparação de perfurações intestinais, três pacientes foram submetidos ao reparo por excisão com anastomose, quatro foram submetidos à reparação com estomae dois pacientes foram submetidos à pancreatectomia distal com esplenectomia.

Os autores utilizaram umfecho de nylon de 25cm com fitas irregulares que podem ser separadas completamente. A malha foi construída com fio de nylon medindo 0,2286mm de diâmetro com um tamanho de poros de 0,6180mm. Um fecho de fita sem um cursor foi adaptado a 4cmdo bordo do remendo retangular de malha medindo 30x8 cm. A outra fita foi costurada com o cursor na borda de uma tela retangular medindo 30x5 cm (Figura 1). Assim, um dos lados da malha foi passado sobre as bordas irregulares para proteger as alças intestinais durante o movimento do cursor para o fecho (Figura 2).

Figura 1 - Dispositivo construído com tela-zíper em nylon. Notese que o dispositivo é constituído por dois segmentos distintos, independentes. 

Figura 2 - Um dos lados da malha passa sobre as bordas irregulares para proteger as alças intestinais durante o movimento do cursor para o zíper. 

A malha foi arredondada para se ajustarà ferida e poderser fixada à fáscia da parede abdominal com sutura contínua de nylon. Gaze estéril foi colocada sobre a malha, e o paciente foi transferido para a unidade de terapia intensiva cirúrgica. As relaparotomias planejadas foram realizadas a cada 48-120 horas (tempo médio de 84 horas) para as lavagens repetidas e desbridamento. Logo no início, um esforço concentrado foi feito para liberar todas as aderências que se formaram entre as realizações das lavagens e para debridar todo o tecido necrosado. Ao final da lavagem, a malha era recolocada e gaze estéril era colocada sobre a malha. As relaparotomias planejadas foram interrompidas quando o abdômen foi considerado limpo e a infecção diminuída. Todas as manipulações cirúrgicas foram realizadas na sala de operação

No dia da primeira operação, o APACHE II era calculado para cada paciente17. Todos os pacientes foram tratados com antibióticos de amplo espectro, e as amostras microbiológicas foram levadas para culturas aeróbias e anaeróbias.

Uma revisão da literatura foi realizada para identificar todas as referências de técnicas de fechamento abdominal temporário com um dispositivo de tela-zíper, entre janeiro de 1936 e dezembro de 2010, que mencionaram a indicação para o abdômen aberto, a taxa de fechamento, a mortalidade eamorbidade. O banco de dados Medline foi pesquisado utilizando-se os seguintes descritores: abdômen aberto; peritoneostomia; malha; zíper; fechamento abdominal temporário; fascial. Somente estudos publicados em Inglês foram incluídos nesta revisão. Relatos de fechamento da parede abdominal temporária que usaram um zíper suturado diretamente no fáscia foram excluídos.

RESULTADOS

A amostra de pacientes foi composta por 11 homens e quatro mulheres, com média de idade de 35 anos (variação 15-72). Os pacientes permaneceram no hospital por uma média de 29,9 dias (nove a 61 dias). A pontuação APACHE II variou de três a 24 anos e teve uma média de 13,3 (Tabela 1). Os agentes patogênicos detectados, a partir da infecção da cavidade abdominal, foram bactérias gram-positivas, gram-negativas, assim como anaeróbios. O número de espécies bacterianas isoladas para cada doente variou de um a oito eas mais frequentes foram S. aureus (46,6% dos pacientes), E. coli (46,6% dos pacientes) e P. mirabilis, P. aeruginosa, S. faecalis (33,3% dos pacientes).

Tabela 1 - Dados dos pacientes. 

Paciente Idade/ sexo Indicação APACHE-II Número de operações abdominais Dias de uso da tela-zíper Tempo de internação (dias) Resultado
1 28 / F Peritonite fecal 14 3 14 24 Vivo
2 15 / F Peritonite fecal 14 3 11 27 Vivo
3 36 / M Peritonite fecal 24 3 12 32 Óbito
4 23 / M Pancreatite necrosante 20 4 12 44 Vivo
5 72 / M Peritonite fecal 16 2 8 9 Óbito
6 75 / F Peritonite fecal 12 3 8 21 Vivo
7 49 / M Pancreatite necrosante 15 3 8 9 Óbito
8 28 / M Pancreatite necrosante 6 2 6 25 Vivo
9 40 / M Peritonite fecal 7 5 26 44 Vivo
10 28 / M Pancreatite necrosante 7 3 12 30 Vivo
11 20 / M Peritonite fecal 20 4 26 61 Vivo
12 50 / M Peritonite fecal 3 2 7 17 Vivo
13 33 / F Pancreatite necrosante 11 7 27 55 Vivo
14 26 / M Peritonite fecal 10 2 7 20 Vivo
15 58 / M Pancreatite necrosante 21 2 11 27 Óbito

O número de relaparotomias variou de dois a sete (média de 3,2). A duração média de uso do dispositivo tela-zíper foi 13 dias (variando de seis a 27 dias). Um paciente apresentou deslocamento da malha e foi necessária a reexploração. Outro paciente com infarto agudo do miocárdio morreu antes que a malha pudesse ser removida. Um paciente teve a malha substituída quatro vezes para reduzir a retração das bordas fasciais e um paciente submetido à colecistectomia desenvolveu uma fístula biliar, que foi naturalmente exteriorizada através da ferida operatória e fechou espontaneamente. A parede abdominal foi fechada primariamente com pontos absorvíveis. A pele foi fechada em três pacientes.

Quatro pacientes (2,6%) morreram durante os primeiros 30 dias após a primeira operação. O primeiro,após hemorragia intestinal alta, 23 dias após a resolução da infecção intra-abdominal;o segundo,após uma miocardite aguda; o terceiro,após pneumonia; eo quarto,consequente à endocardite.

Ao final do tratamento, todos os pacientes foram submetidos ao fechamento total da parede abdominal (Figura 3). Nenhum dos pacientes desenvolveu fístulas intestinais ou abscessos após o tratamento, e nenhum morreu diretamente do tratamento.Dois pacientes desenvolveram hérnia incisional e foram submetidos, com êxitoao tratamento cirúrgico. Quatro pacientes foram operados para fechar osestomas. Um paciente morreu dois dias após o fechamento do estoma intestinal devido à hemorragia intra-abdominal.

Figura 3 - Fechamento primário da parede abdominal. 

Após a revisão da literatura, foram selecionados 12 artigos16,18-28 (Tabela 2).

Tabela 2 - Complicações observadas. 

Autor – AnoRef Número de pacientes Indicação média de dias com zíper Média de reoperações por paciente Fístula intestinal
%
Abscesso intra-abdominal
%
Fechamento abdominal primário
%
Mortalidade
%
Hedderich, 198616 10 Peritonite 11 Diário em UTI** 20 40 0 20
Leguit, 198218 2 OAMS* 6 2 0 0 100 0
Garcia-Sabrido, 198819 15 Pancreatite - Diário em UTI 0 0 0 26,6
Walsh, 198820 34 Peritonite 18,4 Diário em UTI - - - 35
Bose, 199121 5 Peritonite - - - 1 - 60
Cuesta, 199122 24 Pancreatite e Peritonite - 6,8 12,5 - 25 25
Hakkiluoto, 199223 21 Peritonite - Diário em UTI 0 0 10 52,3
Singh, 199324 2 Peritonite - - 0 0 - 50
Ercan, 199325 14 Peritonite - - - - - 28,5
Hubens, 199426 23 Peritonite - - - - 35 39
Roeyen, 199627 7 Peritonite - 1,9 0 0 100 0
Mimatsu, 200628 5 OAMS 4,4 Diário em UTI 0 - 40 0
Thisseries 15 Pancreatite e Peritonite 13 3,2 0 6,6 100 26,6

Ref = referência *OAMS = oclusão da artéria mesentérica superior **UTI = unidade de tratamento intensivo

DISCUSSÃO

A sepse intra-abdominal persistente ou recorrente continua tendo altas taxas de mortalidade em pacientes com SIA complicada13 , 15.A causa mais frequente de morte nesses pacientes é a persistência de focos sépticos ou a drenagem incompleta desses focos, o que leva ao desenvolvimento ou agravamento da insuficiência múltipla de órgãos, já estabelecida13 - 15.

Os princípios da prevenção e tratamento de sepse intra-abdominal persistente ou recorrente incluem desbridamento de tecidos mortos, drenagem de focos sépticos e impedir oacúmulo de secreção9 , 15 , 16. O desbridamento radical inicial não foi reproduzido com bons resultados3 e várias operações são frequentemente necessárias.

Considerando que a peritonite difusa secundária constitui um grande abcesso que pode ser tratado por drenagem ampla, uma técnica mantendo o abdômen aberto foi sugerida por alguns autores. No entanto, esta técnica não é recomendada devido às altas taxas de complicações e dificuldades nacondutacom os pacientes. O fechamento temporário do abdômen facilita o atendimento ao paciente, permite o acesso à cavidade abdominal para relaparotomia e, finalmente, permite o fechamento definitivo da abdomen5 , 9 - 11.

Embora a utilização de uma malha isoladacom a técnica do abdômen aberto diminua os problemas associados com a evisceração e a ventilação, é insuficiente para prevenir a recidiva defocos sépticosjunto às alças intestinais e nos recessos mais profundos do abdômen. Este problema pode ser resolvido através da exploração manual diária e lavagem da cavidade abdominal através de um zíper inserido numa tela de marlex para facilitar o fechamento abdominal16.

Em 1936, foi descrita a primeira referência a um zíper na parede abdominal para o tratamento de carcinoma inoperável do estômago por coagulação elétrica direta. Foi realizada uma gastrostomia suturando a parede gástrica à pele para facilitar o acesso à lesão gástrica. Devido ao vazamento de suco gástrico, para evitar dermatites e facilitar o acesso ao tumor, o estômago foi fechado por um zíper suturado na pele29.

O uso de um zíper na parede abdominal ficou esquecido até 1982, quando Leguit descreveu um método rápido e seguro para reoperação abdominal usando um zíper de nylon convencional em dois pacientes com doença vascular intestinal. Um zíper convencional com 10cm foi costurado sobre a superfície de uma tela de marlex, esterilizada com óxido de etileno, com uma sutura contínua. Uma pequena fenda longitudinal foi feita na tela de marlex, fora da linha média do zíper, semelhante a um alçapão, para permitir a entrada para o abdômen e evitar danos ao intestino causado pelo zíper18. O zíper pode ser suturado às bordas da incisão transversal, como feito por Stone, em 1985, para a drenagem de abcessos pancreáticos. O acesso à cavidade abdominal é fácil através do zíper e pode impedir a evisceração30. Para a prevenção mais eficiente de hérnia incisional, um zíper foi combinado com malha para o fechamento abdominal temporário em casos de SIA complicada devido à perfuração intestinal ou à deiscência de anastomose; esta abordagem foi proposta por Hedderich et al.16, nos EUA, e por Teichmann et al., na Alemanha31.Embora este dispositivo permita o fácil acesso à cavidade abdominal, a exploração obrigatória, antes do fechamento da ferida ou da cura, não parece vantajoso32.

As indicações para o tratamento com o zíper permanecem discutíveis. A mortalidade varia entre 7% e 67%, o que, provavelmente, resulta de métodos variados para a seleção de pacientes10 , 16 , 20 , 31. Van Goor et al. 10 definiram que, quando houver peritonite purulenta difusa causada por perfuração do cólon ou deiscência de anastomose e a cavidade abdominal permanecer grosseiramente contaminada, após a laparotomia inicial, estará indicado o fechamento com zíper. Garcia-Sabrido et al. 19 recomendam a laparotomia com zíper quando houver controle incerto ou drenagem incompleta de focos sépticos, quando a anastomose, comprometida, deve ser observada, ou quando a viabilidade do intestino é incerta, em pacientes com isquemia mesentérica. De acordo com Walsh et al.20, é provável que a abordagem tenha sido utilizada muito cedo em alguns pacientes e demasiado tarde em outros. O autor limita o uso da técnica de abdômen aberto para um subgrupo definido de pacientes com peritonite difusa. Esses pacientes geralmente tinham uma reexploração ou pancreatite necrosante acompanhada de infecção, os pacientes com pequenos abscessos ou peritonite regional foram excluídos20. Defendemos este critério em nosso estudo.

Em uma série de dez casos, Hedderich et al.16 relataram uma taxa de sobrevivência de 80%. Entre os pacientes submetidos à técnica com zíper, nenhum desenvolveu fístulas. As explorações diárias, com doses leves de anestésicos, foram bem toleradas pelos pacientes. Apesar da laparotomia diária, o íleo paralítico não foi um problema. No entanto, todos os pacientes desenvolveram hérnias da parede abdominal. Em outra série8 com oito pacientes, não houve relato de morte. Todos tiveram o abdômen fechado sem qualquer defeito no fáscia, e nenhum desenvolveu hérnia incisional. Os estomas não causaram problemas especiais, e o projeto do fixador é tal que as alças intestinais não ficam presas neste mecanismo de fechamento. A taxa de mortalidade de 26,6% observada nesta série foi semelhante ao esperado em pacientes com APACHE II de 13. Um estudo espanhol19, em 15 pacientes com sepse intra-abdominal grave e com APACHE II superior a 15, entre os quais a média do escore APACHE II era 25, relatou uma taxa de mortalidade de 26,5%, diferente da taxa de 45% encontrada por Knaus et al.17. Um estudo holandês9 com 24 pacientes consecutivos relatou o controle eficaz da infecção intra-abdominal, com um abscesso residual encontrado em apenas um paciente. Além disso, a partir de culturas das cavidades abdominais de 21 pacientes, cresceram menos de 103ufc/ml em 62%, 76%, e 95% dos pacientes após dois, três e quatro relaparotomias, respectivamente. Nesta série, nenhum paciente desenvolveu abcesso intraperitoneal ou fístula intestinal durante a reoperação ou após o fechamento permanente da parede abdominal. No entanto, perfuração intestinal e fístulas foram complicações comuns, e foram encontradas depois de mais de quatro relaparotomias, sugerindo que várias relaparotomias planejadas apresentam risco.

Em todos os artigos sobre técnicas de fechamento abdominal temporário, com um dispositivo de malha com zíper, que mencionaram a indicação para o abdômen aberto, a taxa de fechamento e a mortalidade e morbidade foram revisados (Tabela 2). A pesquisa identificou 29 artigos descrevendo o dispositivo malha-zíper. Após a leitura dos resumos, os autores excluíram 17 artigos porque não preencheram os critérios de inclusão. Não foram encontrados ensaios clínicos randomizados nem outros estudos comparativos. Os 12 artigos incluídos descreveram série de casos com 162 pacientes16 , 18 - 28. Nesta série, o dispositivo de tela-zíper permaneceu no local por 13 dias. O número médio de operações por paciente foi 3,2. Nenhum paciente desenvolveu fístula intestinal, mas 6,6% desenvolveu abscesso intra-abdominal. O fechamento definitivo do abdômen foi possível em 100% dos pacientes, e a mortalidade encontrada foi 26,6%. Dentre os trabalhos da revisão da literatura, o dispositivo de tela-zíper permaneceu no local por uma média de dez dias (intervalo 4,4-18,4), e os pacientes foram submetidos a uma média de sete reoperações (variando entre 1,9 e 18). A incidência de fístula intestinal foi 16%, e 20% desenvolveu abcesso intra-abdominal. O fechamento da ferida primária ocorreu em uma média de 52% dos doentes (que variam de 0 a 100%), e a mortalidade média foi 28% (variando de 0 a 60%). Estes resultados diferem dos nossos com relação à incidência de abcesso intra-abdominal, fístula intestinal e fechamento definitivo da parede abdominal. A baixa incidência de abscesso intra-abdominal é esperada porque as reoperações foram realizadas na sala de cirurgia, o que permitia um rápido controle de um foco infeccioso, o que não seria possível à beira do leito. As reoperações foram realizadas em intervalos mais curtos, e a aproximação gradual das bordas da incisão explica a ausência de fístula intestinal e a realização de fechamento definitivo em 100% dos nossos pacientes.

O fechamento abdominal temporário com o dispositivo tela-zíper permitiu fácil acesso à cavidade abdominal, e a reoperação prevista era eficaz na limpeza da superfície peritoneal e impediu a formação de abcessos residuais.Não houve mortes por sepse intra-abdominal em nossa série, nem fístulas intestinais. Todos os pacientes tiveram fechamento primário da parede abdominal. As relaparotomias previstas, segundo o encerramento tela-zíper nem sempre são inofensivas. Os pacientes devem ser cuidadosamente selecionados e o dispositivo de fecho deve ser utilizado no momento correto. Estas duas questões permanecem obscuras na literatura.

O dispositivo tela-zíper é uma boa alternativa para o fechamento temporário abdominal em pacientes com sepse intra-abdominal grave.

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Fonte de financiamento: nenhuma

Recebido: 04 de Abril de 2014; Aceito: 10 de Maio de 2014

Endereço para correspondência: Edivaldo M. Utiyama E-mail: eutiyama@hotmail.com

Conflito de interesse: nenhum

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