Resumos
A terapia antiandrogênica (TAD) para câncer de próstata representa um fator de risco adicional para o desenvolvimento de osteoporose e fraturas de fragilidade. Mesmo assim, a saúde óssea dos pacientes sob TAD frequentemente não é avaliada. Após pesquisa na literatura, observamos que medidas preventivas simples podem prevenir a perda de massa óssea nestes pacientes, resultando em soluções mais custo-efetivas para o Sistema Público de Saúde e familiares quando comparadas ao tratamento das fraturas.
Neoplasia da Próstata; Hormônios; Osteoporose; Hormônio Liberador de Gonadotropina/análagos & derivados; Testosterona/antagonistas & inibidores
The antiandrogenic therapy (ADT) for prostate cancer represents an additional risk factor for the development of osteoporosis and fragility fractures. Still, bone health of patients on ADT is often not evaluated. After literature research we found that simple preventive measures can prevent bone loss in these patients, resulting in more cost-effective solutions to the public health system and family when compared to the treatment of fractures.
Prostatic Neoplasms; Osteoporosis; Hormones; Gonadotropin Releasing Hormone/analogues & derivatives; Testosterone/antagonists & inhibitors
INTRODUÇÃO
O câncer de próstata (CaP) tem sua maior incidência entre os homens de 50 a 70 anos de idade11. Faria EF, Carvalhal GF, Vieira RA, Silva TB, MauadEC, Tobias-Machado M, ET al. Comparison of clinical and pathologic findings of prostate cancers detected through screening versus conventional referral in Brazil. Clin Genitourin Cancer. 2011;9(2):104-8.. Os pacientes com CaP têm disponíveis diversos métodos para tratamento, como vigilância ativa, ressecção, radioterapia e bloqueio androgênico. Os análogos do hormônio liberador de Gonadotrofinas (aGnRH) podem ser indicados como tratamento adjuvante na terapia primária, no tratamento de metástases ou como a terapia de escolha na recorrência bioquímica da doença primária22. Loblaw DA, Virgo KS, Nam R, Somerfield MR, Ben-Josef E, Mendelson DS, et al. Initial hormonal management of androgen-sensitive non metastatic, recurrent, or progressive prostate cancer: 2006 update of an American Society of Clinical Oncology practice guideline. J Clin Oncol. 2007;25(12):1596-605..
A partir dos 40 anos de idade, há uma deterioração na saúde óssea. A história
familiar materna de osteoporose, tabagismo, diabetes mellitus, alcoolismo e uso de
medicamentos elevam o risco do desenvolvimento da osteoporose33. Khosla S, Amin S, Orwoll E. Osteoporosis in men. Endocr Rev.
2008;29(4):411-64.
4. Davidge Pitts CJ, Kearns AE. Update on medications with adverse
skeletal effects. Mayo Clin Proc. 2011;86(4):338-43.
-
55. Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP, Drake MT, EastellR, Orwoll ES, et
al. Osteoporosis in men: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab. 2012;97(6):1802-22.. Embora o risco à saúde óssea seja
reconhecido, usualmente os pacientes em uso de aGnRH não são avaliados para
osteoporose. Frequentemente a avaliação da densidade mineral óssea (DMO) antes do
início da terapia antiandrogênica (TAD) não é realizada e, em muitos casos, à análise
da saúde óssea é realizada somente após algum desfecho adverso maior (fratura) já ter
ocorrido66. Diamond TH, Higano CS, Smith MR, Guise TA, SingerFR. Osteoporosis in
men with prostate carcinoma receiving androgen-deprivation therapy: recommendations
for diagnosis and therapies. Cancer. 2004;100(5):892-9.
7. Guise TA. Bone loss and fracture risk associated with cancer therapy.
Oncologist. 2006;11(10):1121-31.
8. Body JJ, Bergmann P, Boonen S, Boutsen Y, DevogelaerJP, Goemaere S,
et al. Management of cancer treatment-induced bone loss in early breast and prostate
cancer -- a consensus paper of the Belgian Bone Club. Osteoporos Int.
2007;18(11):1439-50.
9. Higano CS. Androgen-deprivation-therapy-induced fractures in men with
nonmetastatic prostate cancer: what do we really know? Nat Clin Pract Urol.
2008;5(1):24-34.
10. Body JJ. Prevention and treatment of side-effects of systemic
treatment: bone loss. Ann Oncol. 2010;21 Suppl 7:vii180-5.
-
1111. Saylor PJ, Smith MR. Metabolic complications of androgen deprivation
therapy for prostate cancer. J Urol. 2013;189(1 Suppl):S34-42; discussion
S43-4..
As fraturas provocam um importante aumento na morbimortalidade dos pacientes durante o primeiro ano após a sua ocorrência. Seu custo para o sistema de saúde pública é muito superior ao de uma investigação apropriada associada ao tratamento para osteoporose nos pacientes com TAD. O custo psicossocial também é elevado para a família do paciente, pois os pacientes com fraturas demandam um cuidado mais intensivo, com visitas frequentes ao médico, fisioterapia e auxilio domiciliar para realizar suas atividades diárias1212. Townsend MF, Sanders WH,Northway RO, Graham SD Jr. Bone fractures associated with luteinizing hormone-releasing hormone agonists used in the treatment of prostate carcinoma. Cancer. 1997;79(3):542-50. , 1313. Peters JP, Fairney A, Kyd P, Patel A, RogersS, Webster JJ, et al. Bone loss associated with the use of LHRH agonists in prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2001;4(3):161-6..
A relevância desta revisão está em despertar a atenção para a investigação e acompanhamento da saúde óssea nos pacientes com CaP submetidos ao regime de TAD contribuindo para a melhora em seu tratamento e acompanhamento.
Saúde óssea e hormônios sexuais
Até a puberdade não há diferença entre os sexos quanto ao crescimento esquelético. A partir de então, a influencia dos hormônios torna-se maior e promoverá no homem uma maior aposição periosteal, caracterizada por ossos mais longos, com maior perímetro externo e interno e maior volume de osso cortical quando comparada as mulheres. Por isto, na vida adulta, os homens possuem maior massa óssea (maior tamanho dos ossos), assim, a densidade mineral óssea é maior, embora a densidade volumétrica não difira entre os sexos33. Khosla S, Amin S, Orwoll E. Osteoporosis in men. Endocr Rev. 2008;29(4):411-64. , 1414. Vanderschueren D, Vandenput L,Boonen S, Lindberg MK, Bouillon R, Ohlsson C. Androgens and bone.Endocr Rev. 2004;25(3):389-425..
O padrão distinto da modelação estrutural e do ganho de tecido ósseo entre homens e mulheres está relacionado às diferentes concentrações hormonais encontradas: basicamente maiores níveis de testosterona no sexo masculino. A testosterona é normalmente metabolizada a estrogênio (17b-estradiol) mediante a enzima aromatase,encontrada no tecido adiposo e no osso.
As células ósseas expressam três tipos de receptores esteroides: um androgênico
(AR) e dois estrogênicos (ERa e ERb). Diversos estudos sugerem que a maior parte
dos efeitos da testosterona nas células ósseas é mediado pela aromatização, o que
permite sua ligação aos receptores estrogênicos e consequente síntese de RNAm e
produção de proteínas necessárias para a formação ou reabsorção da matriz óssea
33. Khosla S, Amin S, Orwoll E. Osteoporosis in men. Endocr Rev.
2008;29(4):411-64.
,
1313. Peters JP, Fairney A, Kyd P, Patel A, RogersS, Webster JJ, et al.
Bone loss associated with the use of LHRH agonists in prostate cancer. Prostate
Cancer Prostatic Dis. 2001;4(3):161-6.
14. Vanderschueren D, Vandenput L,Boonen S, Lindberg MK, Bouillon R,
Ohlsson C. Androgens and bone.Endocr Rev. 2004;25(3):389-425.
-
1515. Falahati-Nini A, Riggs BL, Atkinson EJ, O'Fallon WM, EastellR,
Khosla S. Relative contributions of testosterone and estrogen in regulating bone
resorption and formation in normal elderly men. J Clin Invest.
2000;106(12):1553-60.. Acredita-se que os hormônios produzidos
no testículo possa influenciar o metabolismo ósseo por outros mecanismos. Um
estudo recente sugere que há uma intensa comunicação entre o testículo e o osso,
intermediada por diversas vias, tais como; fator de crescimento semelhante a
insulina tipo-3 (IGF-3), síntese de vitamina D endógena e a produção de
calcitonina pela células ósseas. Entretanto, mais informação é necessária para
confirmarmos estas hipóteses1616. Ferlin A, Selice R, Carraro U, Foresta C. Testicular function and
bone metabolism-beyond testosterone. Nat Rev Endocrinol.
2013;9(9):548-54..
Além de o acúmulo de massa óssea no homem ser maior do que na mulher, a taxa de
perda óssea também é mais lenta ao longo do envelhecimento. Isto se deve ao fato
do decréscimo nas taxas dos hormônios sexuais no homem ser mais gradual do que nas
mulheres33. Khosla S, Amin S, Orwoll E. Osteoporosis in men. Endocr Rev.
2008;29(4):411-64.
,
1414. Vanderschueren D, Vandenput L,Boonen S, Lindberg MK, Bouillon R,
Ohlsson C. Androgens and bone.Endocr Rev. 2004;25(3):389-425.
15. Falahati-Nini A, Riggs BL, Atkinson EJ, O'Fallon WM, EastellR,
Khosla S. Relative contributions of testosterone and estrogen in regulating bone
resorption and formation in normal elderly men. J Clin Invest.
2000;106(12):1553-60.
16. Ferlin A, Selice R, Carraro U, Foresta C. Testicular function and
bone metabolism-beyond testosterone. Nat Rev Endocrinol.
2013;9(9):548-54.
-
1717. Taxel P, Kennedy DG, Fall PM, Willard AK, CliveJM, Raisz LG. The
effect of aromatase inhibition on sex steroids, gonadotropins, and markers of bone
turnover in older men. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(6):2869-74.. A partir dos 40 anos de idade, ocorre
substituição gradual do tecido muscular esquelético por gordura. No osso há uma
diminuição na densidade óssea na taxa entre 0,5-1% ao ano33. Khosla S, Amin S, Orwoll E. Osteoporosis in men. Endocr Rev.
2008;29(4):411-64.
,
1414. Vanderschueren D, Vandenput L,Boonen S, Lindberg MK, Bouillon R,
Ohlsson C. Androgens and bone.Endocr Rev. 2004;25(3):389-425.
,
1717. Taxel P, Kennedy DG, Fall PM, Willard AK, CliveJM, Raisz LG. The
effect of aromatase inhibition on sex steroids, gonadotropins, and markers of bone
turnover in older men. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(6):2869-74.
18. Tanaka T, Latorre MR, Jaime PC, Florindo AA, PippaMG, Zerbini CA.
Risk factors for proximal femur osteoporosis in men aged 50 years or older.
Osteoporos Int. 2001;12(11):942-9.
-
1919. Lopes RF, Ferreira SA, Coeli CM, Farias ML. Low body mass index and
declining sex steroids explain most age-related bone loss in Brazilian men.
Osteoporos Int. 2009;20(7):1175-82.. Estudo feito em homens entre 50 e 100
anos de idade comprovou o papel do declínio da testosterona livre e biodisponível
na perda de massa óssea ao longo do envelhecimento1919. Lopes RF, Ferreira SA, Coeli CM, Farias ML. Low body mass index and
declining sex steroids explain most age-related bone loss in Brazilian men.
Osteoporos Int. 2009;20(7):1175-82..
É estimado que, na população masculina dos Estados Unidos acima dos 65 anos de
idade, aproximadamente 1,5 milhão irão desenvolver osteoporose. Em muitos casos
isto ocorrerá em associação com uma ou mais condições de risco, isto é,
alcoolismo, diabetes, deficiência vitamínica, uso crônico de corticosteroides,
análogos do GnRH, etc2020. Smith MR, McGovern FJ, Fallon MA, Schoenfeld D, KantoffPW,
Finkelstein JS. Low bone mineral density in hormone-naïve men with prostate
carcinoma. Cancer. 2001;91(12):2238-45.
21. Smith MR. Diagnosis and management of treatment-related osteoporosis
in men with prostate carcinoma. Cancer. 2003;97(3 Suppl):789-95.
-
2222. National Osteoporosis Foundation. 2013 Clinician's guide to
prevention and treatment of osteoporosis [Internet]. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation. [Acessado:14 dez 2013]. Disponível em:
http://nof.org/files/nof/public/content/resource/913/files/580.pdf
http://nof.org/files/nof/public/content/...
. No Brasil, dois estudos abordam a
prevalência de fraturas por fragilidade na população em geral. Ambos avaliaram
indivíduos com idade superior a 40 anos e seus resultados vão ao encontro dos
resultados internacionais. O primeiro1818. Tanaka T, Latorre MR, Jaime PC, Florindo AA, PippaMG, Zerbini CA.
Risk factors for proximal femur osteoporosis in men aged 50 years or older.
Osteoporos Int. 2001;12(11):942-9.,
avaliou 325 homens residentes na cidade de São Paulo e observou osteoporose em
15,4%, diagnóstico por densitometria óssea/fratura. O segundo estudo teve
abrangência nacional e foi publicado em duas partes2323. Pinheiro MM, Ciconelli RM, Martini LA, Ferraz MB. Clinical Risk
factors for osteoporosis fractures in Brazilian women and men: the Brazilian
Osteoporosis Study (BRAZOS). Osteoporos Int. 2009;20(3):399-408.
,
2424. Pinheiro Mde M, Ciconelli RM,Martini LA, Ferraz MB. Risk factors for
recurrent falls among Brazilian women and men: the Brazilian Osteoporosis Study
(BRAZOS). Cad Saude Publica. 2010;26(1):89-96.. Nele foram avaliados 725 homens com a
média de idade geral de 58,4 ±12,8 anos. e a prevalência encontrada de fraturas
foi 12,8%.
Os padrões para o diagnóstico de osteoporose/osteopenia utilizados na maioria dos
estudos têm como base os valores femininos para o diagnóstico de osteoporose66. Diamond TH, Higano CS, Smith MR, Guise TA, SingerFR. Osteoporosis in
men with prostate carcinoma receiving androgen-deprivation therapy: recommendations
for diagnosis and therapies. Cancer. 2004;100(5):892-9.
,
77. Guise TA. Bone loss and fracture risk associated with cancer therapy.
Oncologist. 2006;11(10):1121-31.
,
1010. Body JJ. Prevention and treatment of side-effects of systemic
treatment: bone loss. Ann Oncol. 2010;21 Suppl 7:vii180-5.
,
2121. Smith MR. Diagnosis and management of treatment-related osteoporosis
in men with prostate carcinoma. Cancer. 2003;97(3 Suppl):789-95.
,
2323. Pinheiro MM, Ciconelli RM, Martini LA, Ferraz MB. Clinical Risk
factors for osteoporosis fractures in Brazilian women and men: the Brazilian
Osteoporosis Study (BRAZOS). Osteoporos Int. 2009;20(3):399-408.
24. Pinheiro Mde M, Ciconelli RM,Martini LA, Ferraz MB. Risk factors for
recurrent falls among Brazilian women and men: the Brazilian Osteoporosis Study
(BRAZOS). Cad Saude Publica. 2010;26(1):89-96.
25. Hatano T, Oishi Y, Furuta A, Iwamuro S, TashiroK. Incidence of bone
fracture in patients receiving luteinizing hormone-releasing hormone agonists for
prostate cancer. BJU Int. 2000;86(4):449-52.
26. Diamond TH, Bucci J, Kersley JH, Aslan P, LynchWB, Bryant C.
Osteoporosis and spinal fractures in men with prostate cancer: risk factors and
effects of androgen deprivation therapy. J Urol. 2004;172(2):529-32.
27. Higano C, Shields A, Wood N, Brown J, TangenC. Bone mineral density
in patients with prostate cancer without bone metastases treated with intermittent
androgen suppression. Urology. 2004;64(6):1182-6.
-
2828. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José de
Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2014: incidência do câncer no Brasil [Internet].
Rio de Janeiro: INCA. 2013. [Acessado: 07 mai 2014]. Disponível em:
http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/sintese-de-resultados-comentarios.asp
http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/s...
. Alguns autores questionam se o uso
desses parâmetros aferidos na população feminina não poderiam estar subestimando a
incidência de doença óssea nos homens33. Khosla S, Amin S, Orwoll E. Osteoporosis in men. Endocr Rev.
2008;29(4):411-64.
,
1414. Vanderschueren D, Vandenput L,Boonen S, Lindberg MK, Bouillon R,
Ohlsson C. Androgens and bone.Endocr Rev. 2004;25(3):389-425.. Para eles, caso os critérios
diagnósticos fossem ajustados por sexo, a incidência de doença óssea no homem
poderia ter um aumento de 13%33. Khosla S, Amin S, Orwoll E. Osteoporosis in men. Endocr Rev.
2008;29(4):411-64..
Câncer de Próstata
O câncer de próstata (Cap) é a segunda causa de morte por neoplasias e o câncer
mais comum em homens nos Estados Unidos e no Brasil11. Faria EF, Carvalhal GF, Vieira RA, Silva TB, MauadEC, Tobias-Machado
M, ET al. Comparison of clinical and pathologic findings of prostate cancers detected
through screening versus conventional referral in Brazil. Clin Genitourin Cancer.
2011;9(2):104-8.
,
66. Diamond TH, Higano CS, Smith MR, Guise TA, SingerFR. Osteoporosis in
men with prostate carcinoma receiving androgen-deprivation therapy: recommendations
for diagnosis and therapies. Cancer. 2004;100(5):892-9.
,
2828. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José de
Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2014: incidência do câncer no Brasil [Internet].
Rio de Janeiro: INCA. 2013. [Acessado: 07 mai 2014]. Disponível em:
http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/sintese-de-resultados-comentarios.asp
http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/s...
,
2929. United States of America. Center for Diseases Control and
Prevention. Prostate Cancer: Prostate Cancer Statistics [Internet]. Chamblee: CDC
2013. [Acessado: 14 dez 2013]. Disponível em:
http://www.cdc.gov/cancer/prostate/statistics/index.htm
http://www.cdc.gov/cancer/prostate/stati...
. Em 2010, sua incidência foi superior a
196.000 novos casos2929. United States of America. Center for Diseases Control and
Prevention. Prostate Cancer: Prostate Cancer Statistics [Internet]. Chamblee: CDC
2013. [Acessado: 14 dez 2013]. Disponível em:
http://www.cdc.gov/cancer/prostate/statistics/index.htm
http://www.cdc.gov/cancer/prostate/stati...
. Estima-se que 8500
pacientes apresentem a doença em seu estado localmente avançado ou avançado no
momento do diagnóstico, o que os torna elegíveis para a terapia
antiandrogênica2929. United States of America. Center for Diseases Control and
Prevention. Prostate Cancer: Prostate Cancer Statistics [Internet]. Chamblee: CDC
2013. [Acessado: 14 dez 2013]. Disponível em:
http://www.cdc.gov/cancer/prostate/statistics/index.htm
http://www.cdc.gov/cancer/prostate/stati...
.
No Brasil, em 2010, o Instituto Nacional do Câncer (INCa) estimou a média de idade
do diagnóstico de CaP em 65 anos11. Faria EF, Carvalhal GF, Vieira RA, Silva TB, MauadEC, Tobias-Machado
M, ET al. Comparison of clinical and pathologic findings of prostate cancers detected
through screening versus conventional referral in Brazil. Clin Genitourin Cancer.
2011;9(2):104-8.. A
incidência estimada de novos casos foi 52.350 e, no mesmo ano, 26.600 mortes
tiveram como sua principal etiologia o CaP11. Faria EF, Carvalhal GF, Vieira RA, Silva TB, MauadEC, Tobias-Machado
M, ET al. Comparison of clinical and pathologic findings of prostate cancers detected
through screening versus conventional referral in Brazil. Clin Genitourin Cancer.
2011;9(2):104-8.. Na estimativa publicada para o ano de 2014, a incidência global
elevou-se para 68.800 novos casos 2828. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José de
Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2014: incidência do câncer no Brasil [Internet].
Rio de Janeiro: INCA. 2013. [Acessado: 07 mai 2014]. Disponível em:
http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/sintese-de-resultados-comentarios.asp
http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/s...
.
Mesmo após o tratamento inicial bem sucedido por radioterapia externa,
braquiterapia ou ressecção, quase 40% dos pacientes com CaP localmente avançado
irão apresentar recorrência bioquímica em algum momento, isto é, aumento do PSA
total (PSAt)3030. United States of America. National Comprehensive Cancer Network.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-v.2.2014. Prostate Cancer [Internet].
Fort Washington: NCCN.org. [Acessado: 02 jan 2014]. Disponível em:
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf
http://www.nccn.org/professionals/physic...
.
O papel dos hormônios na promoção e desenvolvimento do câncer foi descoberto em
1941, por Huggins e Hodges. Seus estudos identificaram a afinidade das células
prostáticas pela testosterona e, por isto, Huggins foi contemplado como prêmio
Nobel de Medicina e Fisiologia, em 1966. Desde então, drogas que antagonizam a
ação da testosterona têm sido usadas no tratamento do CaP3131. Oefelein MG, Ricchuiti V, Conrad W, Seftel A, BodnerD, Goldman H, et
al. Skeletal fracture associated with androgen suppression induced osteoporosis: the
clinical incidence and risk factors for patients with prostate cancer. J Urol.
2001;166(5):1724-8.
,
3232. Charles B. Huggins, MD, 1901-1997. Acessado em 14 de dezembro de
2013. Disponível em:
http://www.uchospitals.edu/news/1997/19970113-huggins.html
http://www.uchospitals.edu/news/1997/199...
.
Terapias baseadas no uso de estrogênios foram, no passado, o tratamento de escolha
para o câncer prostático, mas seus efeitos colaterais em outros sistemas,
acarretando aumento de eventos cardiovasculares e tromboembólicos, motivaram a
procura por novas drogas2020. Smith MR, McGovern FJ, Fallon MA, Schoenfeld D, KantoffPW,
Finkelstein JS. Low bone mineral density in hormone-naïve men with prostate
carcinoma. Cancer. 2001;91(12):2238-45.
,
2121. Smith MR. Diagnosis and management of treatment-related osteoporosis
in men with prostate carcinoma. Cancer. 2003;97(3 Suppl):789-95.. Na atualidade, as drogas
antiandrogênicas mais prescritas para o CaP são os aGnRH22. Loblaw DA, Virgo KS, Nam R, Somerfield MR, Ben-Josef E, Mendelson DS,
et al. Initial hormonal management of androgen-sensitive non metastatic, recurrent,
or progressive prostate cancer: 2006 update of an American Society of Clinical
Oncology practice guideline. J Clin Oncol. 2007;25(12):1596-605.
,
3333. Serpa Neto A, Tobias-Machado M,Esteves MA, Senra MD, Wroclawski ML,
Fonseca FL, et al. Bisphosphonate therapy in patients under androgen deprivation
therapy for prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Prostate Cancer
Prostatic Dis.2012;15(1):36-44.
34. Miyaji Y, Saika T, Yamamoto Y, Kusaka N, ArataR, Ebara S, et al.
Effects of gonadotropin-releasing hormone agonists on bone metabolism markers and
bone mineral density in patients with prostate cancer. Urology.
2004;64(1):128-31.
-
3535. Morgans AK, Smith MR. Bone-targeted agents: preventing skeletal
complications in prostate cancer. Urol Clin North Am.
2012;39(4):533-46..
Farmacologia
O hormônio gonadotrófico (GnRH) é um peptídeo sintetizado no hipotálamo no núcleo pré-óptico. Após sua síntese, o GnRH é transportado via vesículas através dos axônios até a glândula pituitária anterior. Na glândula pituitária, o GnRH estimula a produção e liberação dos hormônios luteinizante (LH) e folículo-estimulante (FSH).
Os aGnRH atuam ligando-se aos receptores da glândula pituitária de forma reversível. Inicialmente os aGnRH estimulam a secreção dos hormônios gonadotróficos, levando ao aumento paradoxal transitório deste hormônio na circulação sanguínea, o que eleva a concentração da testosterona (flare effect)3636. Klotz LH, McNeill IY, Kebabdjian M, Zhang L, ChinJL; Canadian Urology Research Consortium. A phase 3, double-blind, randomised, parallel-group, placebo-controlled study of oral weekly alendronate for the prevention of androgen deprivation bone loss in nonmetastatic prostate cancer: the Cancer and Osteoporosis Research with Alendronate and Leuprolide (CORAL) study. Eur Urol. 2013;63(5):927-35.. Devido a esta característica, o uso de aGnRH é feito conjuntamente a inibidores androgênicos periféricos no inicio do tratamento, evitando o avanço da neoplasia3636. Klotz LH, McNeill IY, Kebabdjian M, Zhang L, ChinJL; Canadian Urology Research Consortium. A phase 3, double-blind, randomised, parallel-group, placebo-controlled study of oral weekly alendronate for the prevention of androgen deprivation bone loss in nonmetastatic prostate cancer: the Cancer and Osteoporosis Research with Alendronate and Leuprolide (CORAL) study. Eur Urol. 2013;63(5):927-35. , 3737. Cançado BL, Miranda LC, Fleiuss ML, Madeira M. Bone mineral density in prostate cancer patients with drug induced hypogonadism. J Endocrinol Diabetes Obes. 2014;2(1):1017.. Contudo, após três semanas à saturação dos receptores pituitários, a secreção da testosterona atinge níveis observados em pacientes castrados cirurgicamente3737. Cançado BL, Miranda LC, Fleiuss ML, Madeira M. Bone mineral density in prostate cancer patients with drug induced hypogonadism. J Endocrinol Diabetes Obes. 2014;2(1):1017..
Efeitos Clínicos
A TAD muda o padrão masculino hormonal do eugonadismo para o hipogonadismo em curto período de tempo (usualmente entre 30 e 90 dias). Esta abrupta mudança nas concentrações de androgênios leva os pacientes a queixarem-se de sintomas relacionados à deficiência hormonal aguda, como fogachos, labilidade emocional, cefaleia, retenção de fluidos e náuseas. Em longo prazo, os pacientes podem desenvolver ginecomastia, ganho de peso, diminuição da libido, perda óssea e fraturas77. Guise TA. Bone loss and fracture risk associated with cancer therapy. Oncologist. 2006;11(10):1121-31. , 88. Body JJ, Bergmann P, Boonen S, Boutsen Y, DevogelaerJP, Goemaere S, et al. Management of cancer treatment-induced bone loss in early breast and prostate cancer -- a consensus paper of the Belgian Bone Club. Osteoporos Int. 2007;18(11):1439-50. , 1010. Body JJ. Prevention and treatment of side-effects of systemic treatment: bone loss. Ann Oncol. 2010;21 Suppl 7:vii180-5. , 1313. Peters JP, Fairney A, Kyd P, Patel A, RogersS, Webster JJ, et al. Bone loss associated with the use of LHRH agonists in prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2001;4(3):161-6. , 2525. Hatano T, Oishi Y, Furuta A, Iwamuro S, TashiroK. Incidence of bone fracture in patients receiving luteinizing hormone-releasing hormone agonists for prostate cancer. BJU Int. 2000;86(4):449-52. , 3131. Oefelein MG, Ricchuiti V, Conrad W, Seftel A, BodnerD, Goldman H, et al. Skeletal fracture associated with androgen suppression induced osteoporosis: the clinical incidence and risk factors for patients with prostate cancer. J Urol. 2001;166(5):1724-8. , 3535. Morgans AK, Smith MR. Bone-targeted agents: preventing skeletal complications in prostate cancer. Urol Clin North Am. 2012;39(4):533-46. , 3737. Cançado BL, Miranda LC, Fleiuss ML, Madeira M. Bone mineral density in prostate cancer patients with drug induced hypogonadism. J Endocrinol Diabetes Obes. 2014;2(1):1017. , 3838. Weston R, Hussain A, George E, Parr NJ. Testosterone recovery and changes in bone mineral density after stopping long-term luteinizing hormone-releasing hormone analogue therapy in osteoporotic patients with prostate cancer. BJU Int. 2005;95(6):776-9..
Terapia Antiandrogênica, a perda óssea e fraturas
A faixa etária dos pacientes com câncer prostático já é por si só um fator de
risco para doença óssea77. Guise TA. Bone loss and fracture risk associated with cancer therapy.
Oncologist. 2006;11(10):1121-31.
,
88. Body JJ, Bergmann P, Boonen S, Boutsen Y, DevogelaerJP, Goemaere S,
et al. Management of cancer treatment-induced bone loss in early breast and prostate
cancer -- a consensus paper of the Belgian Bone Club. Osteoporos Int.
2007;18(11):1439-50.
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1010. Body JJ. Prevention and treatment of side-effects of systemic
treatment: bone loss. Ann Oncol. 2010;21 Suppl 7:vii180-5.
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Finkelstein JS. Low bone mineral density in hormone-naïve men with prostate
carcinoma. Cancer. 2001;91(12):2238-45.
21. Smith MR. Diagnosis and management of treatment-related osteoporosis
in men with prostate carcinoma. Cancer. 2003;97(3 Suppl):789-95.
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prevention and treatment of osteoporosis [Internet]. Washington, DC: National
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-
2323. Pinheiro MM, Ciconelli RM, Martini LA, Ferraz MB. Clinical Risk
factors for osteoporosis fractures in Brazilian women and men: the Brazilian
Osteoporosis Study (BRAZOS). Osteoporos Int. 2009;20(3):399-408.. No Brasil, a média de idade estimada
para o diagnóstico de CaP é de 65 anos11. Faria EF, Carvalhal GF, Vieira RA, Silva TB, MauadEC, Tobias-Machado
M, ET al. Comparison of clinical and pathologic findings of prostate cancers detected
through screening versus conventional referral in Brazil. Clin Genitourin Cancer.
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2828. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José de
Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2014: incidência do câncer no Brasil [Internet].
Rio de Janeiro: INCA. 2013. [Acessado: 07 mai 2014]. Disponível em:
http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/sintese-de-resultados-comentarios.asp
http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/s...
.
Após o inicio da terapia antiandrogênica (TAD), perda óssea ocorre de forma mais
intensa nos primeiros 24 meses, podendo alcançar o ritmo máximo de 4 a 6% ao ano.
Após este período inicial, o ritmo da perda óssea diminui, mantendo-se constante a
2% ao ano77. Guise TA. Bone loss and fracture risk associated with cancer therapy.
Oncologist. 2006;11(10):1121-31.
,
99. Higano CS. Androgen-deprivation-therapy-induced fractures in men with
nonmetastatic prostate cancer: what do we really know? Nat Clin Pract Urol.
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1515. Falahati-Nini A, Riggs BL, Atkinson EJ, O'Fallon WM, EastellR,
Khosla S. Relative contributions of testosterone and estrogen in regulating bone
resorption and formation in normal elderly men. J Clin Invest.
2000;106(12):1553-60.
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2020. Smith MR, McGovern FJ, Fallon MA, Schoenfeld D, KantoffPW,
Finkelstein JS. Low bone mineral density in hormone-naïve men with prostate
carcinoma. Cancer. 2001;91(12):2238-45.
,
2121. Smith MR. Diagnosis and management of treatment-related osteoporosis
in men with prostate carcinoma. Cancer. 2003;97(3 Suppl):789-95.
,
3838. Weston R, Hussain A, George E, Parr NJ. Testosterone recovery and
changes in bone mineral density after stopping long-term luteinizing
hormone-releasing hormone analogue therapy in osteoporotic patients with prostate
cancer. BJU Int. 2005;95(6):776-9.. Ainda assim, a perda de 2% de massa
óssea anual é mais elevada do que a perda fisiológica pelo envelhecimento natural,
que varia de 0,5 a 1% ao ano1919. Lopes RF, Ferreira SA, Coeli CM, Farias ML. Low body mass index and
declining sex steroids explain most age-related bone loss in Brazilian men.
Osteoporos Int. 2009;20(7):1175-82.
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prevention and treatment of osteoporosis [Internet]. Washington, DC: National
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http://nof.org/files/nof/public/content/...
,
2727. Higano C, Shields A, Wood N, Brown J, TangenC. Bone mineral density
in patients with prostate cancer without bone metastases treated with intermittent
androgen suppression. Urology. 2004;64(6):1182-6..
A literatura mostra que, aproximadamente, 5% a 10% dos pacientes no regime de TAD
apresentarão fraturas após dois anos de tratamento. O risco aumenta de acordo com
o tempo da terapia22. Loblaw DA, Virgo KS, Nam R, Somerfield MR, Ben-Josef E, Mendelson DS,
et al. Initial hormonal management of androgen-sensitive non metastatic, recurrent,
or progressive prostate cancer: 2006 update of an American Society of Clinical
Oncology practice guideline. J Clin Oncol. 2007;25(12):1596-605.
,
1313. Peters JP, Fairney A, Kyd P, Patel A, RogersS, Webster JJ, et al.
Bone loss associated with the use of LHRH agonists in prostate cancer. Prostate
Cancer Prostatic Dis. 2001;4(3):161-6.
,
3838. Weston R, Hussain A, George E, Parr NJ. Testosterone recovery and
changes in bone mineral density after stopping long-term luteinizing
hormone-releasing hormone analogue therapy in osteoporotic patients with prostate
cancer. BJU Int. 2005;95(6):776-9.
39. Ahmadi H, Daneshmand S. Androgen deprivation therapy: evidence-based
management of side effects. BJU Int. 2013;111(4):543-8.
-
4040. Tanvetyanon T. Physician practices of bone density testing and drug
prescribing to prevent or treat osteoporosis during androgen deprivation therapy.
Cancer. 2005;103(2):237-41. Erratum in: Cancer. 2006;106(11):2530.. Outros estudos confirmam a presença de
doença óssea após longo período de TAD com prevalências de 31% e 51% para
osteoporose e osteopenia, respectivamente, em pacientes com um período de
tratamento igual ou superior a dez anos3838. Weston R, Hussain A, George E, Parr NJ. Testosterone recovery and
changes in bone mineral density after stopping long-term luteinizing
hormone-releasing hormone analogue therapy in osteoporotic patients with prostate
cancer. BJU Int. 2005;95(6):776-9..
O uso intermitente de aGnRH também não mostra qualquer efeito protetor em relação
à perda da densidade óssea quando comparada à TAD contínua99. Higano CS. Androgen-deprivation-therapy-induced fractures in men with
nonmetastatic prostate cancer: what do we really know? Nat Clin Pract Urol.
2008;5(1):24-34.
,
2727. Higano C, Shields A, Wood N, Brown J, TangenC. Bone mineral density
in patients with prostate cancer without bone metastases treated with intermittent
androgen suppression. Urology. 2004;64(6):1182-6.
,
3838. Weston R, Hussain A, George E, Parr NJ. Testosterone recovery and
changes in bone mineral density after stopping long-term luteinizing
hormone-releasing hormone analogue therapy in osteoporotic patients with prostate
cancer. BJU Int. 2005;95(6):776-9.. Em um estudo onde os pacientes
apresentavam níveis de PSAt indetectáveis e haviam recebido complementação
dietética de cálcio e vitamina D recomendadas internacionalmente, a recuperação
completa da densidade mineral óssea (DMO) aos níveis pré TAD não foi alcançada,
mesmo após um ano da suspensão do medicamento3838. Weston R, Hussain A, George E, Parr NJ. Testosterone recovery and
changes in bone mineral density after stopping long-term luteinizing
hormone-releasing hormone analogue therapy in osteoporotic patients with prostate
cancer. BJU Int. 2005;95(6):776-9.. O uso do aGnRH eleva ainda mais o risco de fraturas33. Khosla S, Amin S, Orwoll E. Osteoporosis in men. Endocr Rev.
2008;29(4):411-64.
,
66. Diamond TH, Higano CS, Smith MR, Guise TA, SingerFR. Osteoporosis in
men with prostate carcinoma receiving androgen-deprivation therapy: recommendations
for diagnosis and therapies. Cancer. 2004;100(5):892-9.
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88. Body JJ, Bergmann P, Boonen S, Boutsen Y, DevogelaerJP, Goemaere S,
et al. Management of cancer treatment-induced bone loss in early breast and prostate
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1010. Body JJ. Prevention and treatment of side-effects of systemic
treatment: bone loss. Ann Oncol. 2010;21 Suppl 7:vii180-5.
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1212. Townsend MF, Sanders WH,Northway RO, Graham SD Jr. Bone fractures
associated with luteinizing hormone-releasing hormone agonists used in the treatment
of prostate carcinoma. Cancer. 1997;79(3):542-50.
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1313. Peters JP, Fairney A, Kyd P, Patel A, RogersS, Webster JJ, et al.
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Khosla S. Relative contributions of testosterone and estrogen in regulating bone
resorption and formation in normal elderly men. J Clin Invest.
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Finkelstein JS. Low bone mineral density in hormone-naïve men with prostate
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21. Smith MR. Diagnosis and management of treatment-related osteoporosis
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2525. Hatano T, Oishi Y, Furuta A, Iwamuro S, TashiroK. Incidence of bone
fracture in patients receiving luteinizing hormone-releasing hormone agonists for
prostate cancer. BJU Int. 2000;86(4):449-52.
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3131. Oefelein MG, Ricchuiti V, Conrad W, Seftel A, BodnerD, Goldman H, et
al. Skeletal fracture associated with androgen suppression induced osteoporosis: the
clinical incidence and risk factors for patients with prostate cancer. J Urol.
2001;166(5):1724-8.
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3333. Serpa Neto A, Tobias-Machado M,Esteves MA, Senra MD, Wroclawski ML,
Fonseca FL, et al. Bisphosphonate therapy in patients under androgen deprivation
therapy for prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Prostate Cancer
Prostatic Dis.2012;15(1):36-44.
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3838. Weston R, Hussain A, George E, Parr NJ. Testosterone recovery and
changes in bone mineral density after stopping long-term luteinizing
hormone-releasing hormone analogue therapy in osteoporotic patients with prostate
cancer. BJU Int. 2005;95(6):776-9.
,
3939. Ahmadi H, Daneshmand S. Androgen deprivation therapy: evidence-based
management of side effects. BJU Int. 2013;111(4):543-8..
COMENTÁRIOS
Apesar dos diversos dados na literatura, a avaliação da saúde óssea é ainda habitualmente negligenciada nos pacientes em terapia antiandrogência. Os estudos mostram que a maioria dos médicos que trabalham diretamente no tratamento do câncer de próstata (urologistas e/ou oncologistas), não questionam a seus pacientes sobre sintomas ósseos4040. Tanvetyanon T. Physician practices of bone density testing and drug prescribing to prevent or treat osteoporosis during androgen deprivation therapy. Cancer. 2005;103(2):237-41. Erratum in: Cancer. 2006;106(11):2530..
Em 2013, a National Osteoporosis Foundation (NOF) atualizou seu
protocolo para pacientes com risco de desenvolver osteoporose2222. National Osteoporosis Foundation. 2013 Clinician's guide to
prevention and treatment of osteoporosis [Internet]. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation. [Acessado:14 dez 2013]. Disponível em:
http://nof.org/files/nof/public/content/resource/913/files/580.pdf
http://nof.org/files/nof/public/content/...
. A NOF recomenda que todos os pacientes acima de 50 anos de
idade, antes de começar o tratamento com medicações que podem causar perda óssea,
sejam submetidos à avaliação de sua densidade mineral óssea (DMO) através de
densitometria óssea (DXA) 44. Davidge Pitts CJ, Kearns AE. Update on medications with adverse
skeletal effects. Mayo Clin Proc. 2011;86(4):338-43.
,
77. Guise TA. Bone loss and fracture risk associated with cancer therapy.
Oncologist. 2006;11(10):1121-31.
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88. Body JJ, Bergmann P, Boonen S, Boutsen Y, DevogelaerJP, Goemaere S,
et al. Management of cancer treatment-induced bone loss in early breast and prostate
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,
2626. Diamond TH, Bucci J, Kersley JH, Aslan P, LynchWB, Bryant C.
Osteoporosis and spinal fractures in men with prostate cancer: risk factors and
effects of androgen deprivation therapy. J Urol. 2004;172(2):529-32.
,
2727. Higano C, Shields A, Wood N, Brown J, TangenC. Bone mineral density
in patients with prostate cancer without bone metastases treated with intermittent
androgen suppression. Urology. 2004;64(6):1182-6..
Não há consenso em como tratar as perdas ósseas induzidas pelo uso de aGnRH e outras medicações. A literatura parece concordar que exercícios (aeróbicos e anaeróbicos com carga), exposição solar adequada e suplementação dietética com cálcio e vitamina D possam reduzí-las, mas não prevení-las66. Diamond TH, Higano CS, Smith MR, Guise TA, SingerFR. Osteoporosis in men with prostate carcinoma receiving androgen-deprivation therapy: recommendations for diagnosis and therapies. Cancer. 2004;100(5):892-9. , 77. Guise TA. Bone loss and fracture risk associated with cancer therapy. Oncologist. 2006;11(10):1121-31. , 88. Body JJ, Bergmann P, Boonen S, Boutsen Y, DevogelaerJP, Goemaere S, et al. Management of cancer treatment-induced bone loss in early breast and prostate cancer -- a consensus paper of the Belgian Bone Club. Osteoporos Int. 2007;18(11):1439-50. , 1010. Body JJ. Prevention and treatment of side-effects of systemic treatment: bone loss. Ann Oncol. 2010;21 Suppl 7:vii180-5. , 2727. Higano C, Shields A, Wood N, Brown J, TangenC. Bone mineral density in patients with prostate cancer without bone metastases treated with intermittent androgen suppression. Urology. 2004;64(6):1182-6..
A deficiência de vitamina D é muito comum em idosos, especialmente na população osteoporótica. Estudos em países onde a exposição solar é mais constante durante o ano (América do Sul e Central, África e Oriente Médio), têm-se demonstrado que os níveis de vitamina D não costumam variar tanto de acordo com as estações como nos países em latitudes mais extremas (América do Norte, Europa, Asia sententrional)33. Khosla S, Amin S, Orwoll E. Osteoporosis in men. Endocr Rev. 2008;29(4):411-64. , 1414. Vanderschueren D, Vandenput L,Boonen S, Lindberg MK, Bouillon R, Ohlsson C. Androgens and bone.Endocr Rev. 2004;25(3):389-425..
Embora o Brasil seja um país tropical, estudos nacionais mostram que nossa população pode apresentar insuficiência de vitamina D. Na cidade de São Paulo foi realizado um estudo onde os pesquisadores encontraram que ao final do inverno as taxas de vitamina D apresentavam-se diminuídas quando comparadas ao final do verão nos indivíduos estudados4141. Unger MD, Cuppari L, Titan SM, Magalhães MC, SassakiAL, dos Reis LM, et al. Vitamin D status in a sunny country: where has the sun gone? Clin Nutr. 2010;29(6):784-8..
Os aGnRH não são os únicos medicamentos que induzem à osteoporose33. Khosla S, Amin S, Orwoll E. Osteoporosis in men. Endocr Rev. 2008;29(4):411-64. , 44. Davidge Pitts CJ, Kearns AE. Update on medications with adverse skeletal effects. Mayo Clin Proc. 2011;86(4):338-43. , 1414. Vanderschueren D, Vandenput L,Boonen S, Lindberg MK, Bouillon R, Ohlsson C. Androgens and bone.Endocr Rev. 2004;25(3):389-425., drogas, como glicocorticoides, inibidores da aromatase, inibidores da bomba de prótons, diuréticos tiazídicos, anticoncepcionais de depósito, heparina não fracionada, entre outras, também tem ação deletéria reconhecida na manutenção da saúde óssea44. Davidge Pitts CJ, Kearns AE. Update on medications with adverse skeletal effects. Mayo Clin Proc. 2011;86(4):338-43.. A Sociedade Brasileira de Reumatologia sugere que os pontos de corte para o tratamento e prevenção de osteoporose nos pacientes masculinos em regime de corticoterapia superior a três meses sejam, respectivamente, de -1,8DP e -1DP4242. Pereira RM, Carvalho JF, Paula AP, Zerbini C, DomicianoDS, Gonçalves H, et al. Guidelines for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Rev Bras Reumatol. 2012;52(4):569-93.. Outro estudo sugere que pacientes em uso de inibidores da aromatase também tenham seus pontos de corte para inicio do tratamento diminuídos para -1,5DP33. Khosla S, Amin S, Orwoll E. Osteoporosis in men. Endocr Rev. 2008;29(4):411-64. , 1616. Ferlin A, Selice R, Carraro U, Foresta C. Testicular function and bone metabolism-beyond testosterone. Nat Rev Endocrinol. 2013;9(9):548-54..
Embora a literatura revisada não forneça dados suficientes para esta comparação, os pacientes em uso de aGnRH também apresentam uma grande perda de massa óssea, marcadamente nos primeiros 24 meses22. Loblaw DA, Virgo KS, Nam R, Somerfield MR, Ben-Josef E, Mendelson DS, et al. Initial hormonal management of androgen-sensitive non metastatic, recurrent, or progressive prostate cancer: 2006 update of an American Society of Clinical Oncology practice guideline. J Clin Oncol. 2007;25(12):1596-605. , 1313. Peters JP, Fairney A, Kyd P, Patel A, RogersS, Webster JJ, et al. Bone loss associated with the use of LHRH agonists in prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2001;4(3):161-6. , 3838. Weston R, Hussain A, George E, Parr NJ. Testosterone recovery and changes in bone mineral density after stopping long-term luteinizing hormone-releasing hormone analogue therapy in osteoporotic patients with prostate cancer. BJU Int. 2005;95(6):776-9. , 4040. Tanvetyanon T. Physician practices of bone density testing and drug prescribing to prevent or treat osteoporosis during androgen deprivation therapy. Cancer. 2005;103(2):237-41. Erratum in: Cancer. 2006;106(11):2530.. Assim, talvez estudos comparativos devessem ser realizados para verificar se nos pacientes em uso de aGnRH os níveis de corte para inicio do tratamento da doença óssea deveriam ser diminuídos, como sugerido nos pacientes em uso de inibidores da aromatase e em corticoterapia.
RECOMENDAÇÕES
Pacientes em uso medicações associadas à perda óssea devem realizar densitometria
óssea antes do início do tratamento. Naqueles com densidade mineral óssea (DMO)
normal e baixo risco de desenvolver osteoporose, apenas a suplementação nutricional,
com objetivo de atingir 1200mg/dia de cálcio elementar e de 800 a 1000UI/dia de
vitamina D, acompanhada de atividade física. O acompanhamento da DMO com
densitometria óssea deve ser anual quando na vigência desses medicamentos44. Davidge Pitts CJ, Kearns AE. Update on medications with adverse
skeletal effects. Mayo Clin Proc. 2011;86(4):338-43.
,
66. Diamond TH, Higano CS, Smith MR, Guise TA, SingerFR. Osteoporosis in
men with prostate carcinoma receiving androgen-deprivation therapy: recommendations
for diagnosis and therapies. Cancer. 2004;100(5):892-9.
7. Guise TA. Bone loss and fracture risk associated with cancer therapy.
Oncologist. 2006;11(10):1121-31.
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88. Body JJ, Bergmann P, Boonen S, Boutsen Y, DevogelaerJP, Goemaere S,
et al. Management of cancer treatment-induced bone loss in early breast and prostate
cancer -- a consensus paper of the Belgian Bone Club. Osteoporos Int.
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1010. Body JJ. Prevention and treatment of side-effects of systemic
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2222. National Osteoporosis Foundation. 2013 Clinician's guide to
prevention and treatment of osteoporosis [Internet]. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation. [Acessado:14 dez 2013]. Disponível em:
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2727. Higano C, Shields A, Wood N, Brown J, TangenC. Bone mineral density
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androgen suppression. Urology. 2004;64(6):1182-6.
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4242. Pereira RM, Carvalho JF, Paula AP, Zerbini C, DomicianoDS, Gonçalves
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4343. Lee CE, Leslie WD, Lau YK. A pilot study of exercise in men with
prostate cancer receiving androgen deprivation therapy. BMC Cancer.
2012;12:103.. Nos pacientes de risco moderado a alto
(osteopenia/osteoporose pré-TAD), além das medidas implementadas para os pacientes
com baixo risco, devem ser submetidos a um tratamento mais agressivo com uso de
bisfosfonatos44. Davidge Pitts CJ, Kearns AE. Update on medications with adverse
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com o uso injetável de ácido zolendrônico, mesmo quando realizado em uma única dose
anual de 5mg88. Body JJ, Bergmann P, Boonen S, Boutsen Y, DevogelaerJP, Goemaere S,
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Research with Alendronate and Leuprolide (CORAL) study. Eur Urol.
2013;63(5):927-35.. O denosumab (Dmab), potente droga
antirreabsortiva, foi recentemente aprovado para tratamento de homens com câncer não
metastático da próstata em TAD. Pacientes que receberam Dmab 60mg subcutâneos
vs. placebo, a cada seis meses, obtiveram, após 36 meses, redução
na incidência de fraturas vertebrais em aumento de DMO de 62% 4444. Smith MR, Egerdie B, Hernández Toriz N, Feldman R, Tammela TL, Saad
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O custo da profilaxia da fratura é significativamente menor do que os custos hospitalares de um episódio de fratura44. Davidge Pitts CJ, Kearns AE. Update on medications with adverse skeletal effects. Mayo Clin Proc. 2011;86(4):338-43. , 1313. Peters JP, Fairney A, Kyd P, Patel A, RogersS, Webster JJ, et al. Bone loss associated with the use of LHRH agonists in prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2001;4(3):161-6. , 3636. Klotz LH, McNeill IY, Kebabdjian M, Zhang L, ChinJL; Canadian Urology Research Consortium. A phase 3, double-blind, randomised, parallel-group, placebo-controlled study of oral weekly alendronate for the prevention of androgen deprivation bone loss in nonmetastatic prostate cancer: the Cancer and Osteoporosis Research with Alendronate and Leuprolide (CORAL) study. Eur Urol. 2013;63(5):927-35.. Em 2001, estimava-se que uma fratura de quadril custava cerca de 12.000 libras esterlinas ao Sistema de Saúde do Reino Unido, enquanto um ano de terapia com bisfosfonatos, que reduz o risco de fratura em 50%, custava 335 libras esterlinas/ano1313. Peters JP, Fairney A, Kyd P, Patel A, RogersS, Webster JJ, et al. Bone loss associated with the use of LHRH agonists in prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2001;4(3):161-6.. No Brasil, foi estimado que o custo hospitalar de uma fratura osteoporótica de fêmur no Sistema Suplementar de Saúde atinge R$.24.000,004545. Araújo DV, Oliveira JHA, Bracco OL. Custo da fratura osteoporótica de fêmur no sistema suplementar de saúde brasileiro.Arq Bras Endocrinol Metab. 2005;49(6):897-901..
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A perda óssea associada à terapia antiandrogência em pacientes com câncer de próstata é subestimada pelos médicos em todo o mundo. Os custos econômicos e sociais para o tratamento das fraturas de origem osteoporóticas são altos. Após a alta hospitalar, os pacientes frequentemente necessitam de fisioterapia para ajuda-los a retornar a suas atividades normais. Em alguns casos, a recuperação completa nunca é atingida e os indivíduos afetados irão necessitar de auxílio para que possam realizar suas atividades diárias pelo resto de suas vidas. A adoção de medidas que possam evitar o surgimento de fraturas deve ser estimulada, pelo benefício aos indivíduos afetados e a seus familiares, e pelos custos elevados que uma fratura por fragilidade impõe para o Sistema de Saúde em geral.
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Fonte de financiamento: nenhuma
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Jan-Feb 2015
Histórico
-
Recebido
20 Jan 2014 -
Aceito
20 Fev 2014