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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.42 no.1 Rio de Janeiro jan./fev. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912015001013 

Nota Técnica

Tratamento de tumor gastrointestinal estromal (GIST) durante cirurgia bariátrica

Fernando de Barros 1  

Guilherme Pinheiro Nahoum 1  

Bruno Jorge de Almeida 2  

1Serviço de Assistência ao Tratamento da Obesidade Mórbida do Hospital Federal do Andaraí, RJ

2Hospital Universitário Gaffrée Guinle, RJ

RESUMO

O tumor estromal gastrointestinal (GIST) é um tumor mesenquimal raro. Deve-se ter atenção especial quando o GIST apresenta-se em pacientes obesos durante o ato operatório. As ressecções laparoscópicas com técnicas padronizadas, como o bypass gástrico, têm sido descritos com bons resultados. Porém, a ressecção de GIST associada à gastrectomia vertical para o tratamento para a obesidade é rara, mas pode ser feito com segurança, dependendo da localização do tumor.

Palavras-Chave: Obesidade; Obesidade Mórbida; Cirurgia Bariátrica; Gastrectomia; Complicações Pós-Operatórias; Tumores do Estroma Gastrointestinal

INTRODUÇÃO

O tumor do estroma gastrointestinal (GIST - Gastrointestinal Stromal Tumor) é um tumor mesenquimal raro, porém o mais comum do aparelho digestivo1. A apresentação clínica deste tipo de tumor depende da sua localização, que pode ser do esôfago ao ânus, sendo mais comum no estomago (60%). O tratamento cirúrgico é o padrão ouro e deve ser indicado assim que é feito o diagnóstico2.

Os GIST podem ser assintomáticos, diagnosticados acidentalmente com exames de rotina ou, ainda, reconhecidos durante a laparoscopia. As ressecções laparoscópicas com técnicas já padronizadas, como o bypass gástrico, já foram descritas, apresentando bons resultados3. Porém a ressecção de um GIST gástrico durante a gastroplastia vertical é raro4.

TÉCNICA

Relatamos aqui uma tática operatória alternativa para tratar pacientes com GIST que precisam ser submetidos ao tratamento cirúrgico da obesidade. A técnica utilizada foi a gastroplastia vertical em um paciente de 54 anos de idade, sexo masculino, obeso mórbido (peso: 109kg, altura: 1,59m, IMC: 43), diabético tipo II, hipertenso e com acentuada esteatose hepática. Durante a endoscopia digestiva pré-operatória encontramos uma tumoração submucosa, hipervascularizada, localizada na parede posterior do fundo gástrico, medindo aproximadamente quatro centímetros de diâmetro. Os resultados de quatro biópsias foram inconclusivos. A tomografia computadorizada do abdômen não evidenciou outras anormalidades.

No inventário laparoscópico não encontramos o tumor. Optamos, então, por uma endoscopia digestiva peroperatória para marcação da lesão com injeção perilesional de azul de metileno. Iniciamos pela liberação da grande curvatura do estômago com a selagem dos vasos gastroepiplóicos esquerdos para maior mobilização do estômago e visualização da lesão posterior. Seguimos com a liberação gástrica até identificarmos com segurança a marcação na parede posterior ao redor da lesão (Figura 1). Ressaltamos que fazemos de rotina o grampeamento do sleeve primeiro, e só depois de dividir completamente o estômago, liberamos a sua vascularização, de acordo com a padronização da técnica já descrita. No entanto, no caso descrito optamos pela variação da tática operatória para melhor visualização do tumor. Introduzimos a sonda gástrica tipo Fouchet número 32 para calibragem do sleeve (Figura 2). Realizamos os primeiros dois disparos com carga, de 45cm, para tecido espesso mantendo a distância de três centímetros do piloro. Esta distância é importante para evitar o estreitamento da incisura angularis e, consequentemente, a fístula gástrica. Prosseguimos a gastroplastia com carga de 60cm para tecido normal. Os últimos dois disparos foram realizados com cargas de 45cm para tecido fino, englobando totalmente a lesão sob visão direta (Figura 1). Testada a integridade do sleeve com a introdução azul de metileno pela sonda de Fouchet. A peça foi retirada e colocado dreno de silicone 19FR na cavidade abdominal.

Figura 1 - Gastroplastia com ressecção da lesão. 

Figura 2 - Aspecto final do sleeve. 

No dia seguinte, por via oral, o paciente iniciou a dieta com ingestão de líquidos claros e obteve alta hospitalar no segundo dia de pós-operatório. O histopatológico confirmou GIST sem atividade mitótica (index 0x50 no campo de grande aumento). O exame imunoistoquímico evidenciou células positivas para CD117 e CD34. Seis meses após a operação o peso corporal do paciente diminuiu 23kg. Foram suspensas as medicações (insulina, captopril e hidroclotiazida), usadas previamente à ressecção gástrica.

DISCUSSÃO

A incidência de doenças não diagnosticadas previamente e encontradas durante a operação para tratar a obesidade é estimada em cerca de 2% e GIST gástricos em 0,8% dos pacientes5. No caso de GIST, por se tratar de uma lesão na submucosa e/ou muscular do trato digestório, o exame endoscópico pode ser falso negativo. Quando se encontra um GIST em paciente obeso temos que dar especial atenção ao estudo gástrico, pois, durante derivação gástrica, existe a possibilidade de permanecer doença não diagnosticada no estômago excluso, que ficará sem acesso aos exames de rotina2. Durante a realização do sleeve, apesar de haver ressecção e continuidade do trânsito normal, devemos ter atenção para a localização exata da lesão para que possamos ver a possibilidade e viabilidade de empregar tal técnica com segurança sem causar estenoses ou tortuosidades na linha de grampeamento (Figura 2). A estenose da incisura angularis, possibilita a existência da fistula no ângulo de His que pode ser gravíssima acarretando, inclusive, a morte do paciente6 .

De acordo com os critérios estabelecidos pelo National Institutes of Health, o nosso caso de GIST pode ser considerado um tumor benigno. Portanto, a ressecção foi considerada curativa com margens de segurança e, por isso, o tratamento com imatinibe não foi considerado.

REFERÊNCIAS

1. Graadt van Roggen JF, van Velthuysen ML, Hogendoorn PC. The histopathological differential diagnosis of gastrointestinal stromal tumours. J Clin Pathol. 2001;54(2):96-102. [ Links ]

2. Saund MS, Demetri GD, Ashley SW. Gastrointestinal stromal tumors (GIST). Curr Opin Gastrointerol.2004;20(2):89-94. [ Links ]

3. Sanchez BR, Morton JM, Curet MJ, Alami RS, SafadiBY. Incidental finding of gastrointestinal stromal tumors (GISTs) during laparoscopic gastric bypass. Obes Surg. 2005;15(10):1384-8. [ Links ]

4. Beltran MA, Pujado B, Meìndez PE, Gonzaìles FJ, Margulis DI, Contreras MA, CrucesKS. Gastric gastrointestinal stromal tumor (GIST) incidentally found and resected during laparoscopic sleeve gastrectomy.Obes Surg. 2010;20(3):393-6. [ Links ]

5. Finnell CW, Madan AK, Ternovits CA, Menachery SJ, Tichansky DS. Unexpected pathology during laparoscopic bariatric surgery. Surg Endosc.2007;21(6):867-9. [ Links ]

6. Stol A, Gugelmin G, Lampa-Júnior VM, Frigulha C, Selbach RA. Complicações e óbitos nas operações para tratar a obesidade mórbida. ABCD, arq bras cir dig. 2011;24(4):282-4. [ Links ]

Fonte de financiamento: nenhuma

Recebido: 15 de Fevereiro de 2014; Aceito: 10 de Maio de 2014

Endereço para correspondência: Fernando de Barros E-mail: barroscirurgia@gmail.com

Conflito de interesse: nenhum

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