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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.42 no.2 Rio de Janeiro mar./abr. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912015002007 

Original Articles

Perfil dos pacientes submetidos à artroplastia do quadril em hospital de ensino

Vania Regina Goveia 1  

Isabel Yovana Quispe Mendoza 1  

Bráulio Roberto Gonçalves Marinho Couto 2  

Jose Antonio Guimarães Ferreira 3  

Edson Barreto Paiva 4  

Gilberto Lima Guimarães 1  

Maria Aparecida Resende Stoianoff 3  

1Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (EE/UFMG)

2Instituto de Engenharia e Tecnologia do Centro Universitário de Belo Horizonte UNIBH(IET/UNIBH)

3Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais (ICB/UFMG)

4Serviço de Ortopedia do Hospital Risoleta Tolentino Neves - Universidade Federal de Minas Gerais (HRTN/UFMG)

RESUMO

OBJETIVO:

caracterizar perfil epidemiológico de pacientes submetidos à artroplastia do quadril, primária ou de revisão.

MÉTODOS:

estudo retrospectivo, descritivo, incluindo artroplastias do quadril realizadas no período de janeiro/2009 a junho/2012 em hospital de ensino de Belo Horizonte, MG. Os dados foram analisados por estatística descritiva.

RESULTADOS:

as operações ortopédicas correspondem a 45% das realizadas no Hospital e 1,4% à artroplastias do quadril. No período, foram realizadas 125 artroplastias do quadril, sendo 85 totais, 27 parciais e 13 revisões. Dentre os pacientes, 40% pertenciam ao sexo masculino e 60%, ao feminino. A idade variou entre 20 e 102 anos, com média e mediana de 73 e 76 anos. O diagnóstico mais frequente (82%) foi fratura de colo de fêmur por trauma de baixa energia causado por queda da própria altura. Em 13 operações de revisão, 12 necessitaram a remoção da prótese. A complicação infecciosa motivou a revisão em 54% das ocasiões, seguida de luxação (15%), fratura periprótese (15%) e soltura asséptica (15%). O agente etiológico de infecção foi identificado em 43% das ocasiões. O tempo médio de prótese até a operação de revisão foi oito meses.

CONCLUSÃO:

os pacientes submetidos à artroplastia do quadril são idosos, com fratura de colo fêmur, causada por queda da própria altura, que acometeu mais as mulheres. A incidência de soltura de prótese do quadril foi 10%. A principal causa de soltura foi a infecção. A incidência de revisão cirúrgica de artroplastia do quadril foi 10% e a incidência de mortalidade hospitalar nos pacientes submetidos à artroplastia do quadril foi 7,2%.

Palavras-Chave: Ortopedia; Artroplastia de Quadril; Reoperação; Infecção da Ferida Operatória

INTRODUÇÃO

Atualmente, é notória a utilização de biomateriais em implantes ortopédicos. Essa aplicação tem a perspectiva de se tornar cada vez mais intensa quando se considera a elevada expectativa de vida da população nas últimas décadas. Dentre os obstáculos enfrentados na aplicação dessas próteses, destaca-se a rejeição do organismo aos materiais utilizados e as infecções decorrentes de procedimentos operatórios. Estudos de biocompatibilidade que avaliam a tolerância do organismo à presença de um corpo estranho e sua toxicidade tem sido realizados1.

As artroplastias do quadril representam um avanço nos procedimentos operatórios da era moderna e, após cinco décadas da primeira cirurgia de artroplastia total do quadril, dados da literatura científica comprovam o sucesso entre 90 e 95% por 10 a 15 anos de uma operação que alivia a dor e corrige deformidades2 , 3.

A falha dos implantes pode ocorrer por razões mecânicas ou biológicas. A mecânica inclui o uso excessivo da prótese, seu deslocamento ou desalinhamento, o estresse físico e a fratura óssea periprótese. Já, a falha biológica inclui basicamente a inflamação que pode ocorrer como uma resposta infecciosa ou uma resposta à presença de partículas no local. Em geral, na prática, qualquer dessas ocorrências requer uma revisão operatória. A complicação infecciosa ocasiona aproximadamente 1,5% de soltura da prótese, entretanto, a complicação não infecciosa é a principal causa de revisão operatória denominada soltura asséptica da prótese. Nos Estados Unidos são realizadas, aproximadamente, 500.000 artroplastias por ano e acima de 40.000 revisões anuais por soltura asséptica3 - 5.

Estudos epidemiológicos que avaliem os procedimentos operatórios e o desempenho de implantes são importantes, especialmente, para identificar complicações pós-operatórias, bem como, as respectivas causas. A Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), a exemplo do que ocorre em vários países, propôs um registro nacional de artroplastias, em 2007, quando um projeto piloto foi iniciado em algumas cidades brasileiras. A parceria com a Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) foi estabelecida e em breve o registro nacional será estendido a todos os estabelecimentos de saúde6.

Considerando a magnitude do problema da soltura, séptica e asséptica, de próteses do quadril no que se refere ao aumento da morbidade, o custo assistencial dessas complicações e também a ausência de dados nacionais sobre o tema, faz-se necessário produzir conhecimentos que possibilitem avaliar as práticas assistenciais atuais. Destaca-se também a contribuição para a enfermagem que assiste aos pacientes no período perioperatório, além de gerenciar e executar o processamento dos materiais cirúrgicos.

Este estudo tem por objetivo caracterizar o perfil epidemiológico de pacientes submetidos à artroplastia do quadril.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo, com abordagem descritiva, para análise das artroplastias do quadril realizadas em um hospital público de ensino no período de janeiro de 2009 a junho de 2012. O hospital realiza, em média, 500 operações por mês, sendo 45% ortopédicas e dessas, 1,4% artroplastias do quadril. A equipe de cirurgia ortopédica é composta por 24 cirurgiões, sendo seis especialistas em quadril, que operam semanalmente e que conduziram todas as artroplastias na instituição, durante o período do estudo.

Utilizou-se um instrumento específico para a coleta de dados a partir da consulta aos prontuários eletrônicos de todos os pacientes submetidos à artroplastia do quadril, primária ou revisão, no período de janeiro de 2009 a junho de 2012. Os critérios de exclusão foram: prontuário eletrônico não disponível ou com preenchimento incompleto. As variáveis de interesse coletadas foram: sexo; idade; datas de: internação, procedimento operatório e saída (alta, transferência ou óbito); diagnóstico de internação, se houve fratura, sua causa; o tipo de tratamento cirúrgico (artroplastia parcial, total ou revisão); cirurgião; tipo de prótese; no caso de revisão cirúrgica: tempo de prótese e causa da revisão; complicações pós-operatórias e acompanhamento ambulatorial. Criou-se um banco de dados e as variáveis de interesse foram analisadas em um primeiro momento, por meio de estatística descritiva. Todas as taxas de incidência foram calculadas por meio de estimativa pontual e por intervalos de 95% de confiança7. Empregou-se a classificação de Garden8 para determinar os tipos de fratura.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Parecer no ETIC 0300.0.203.000-10 e o seu desenvolvimento foi autorizado pelo Núcleo de Ensino, Pesquisa e Extensão do Hospital Risoleta Tolentino Neves.

RESULTADOS

Durante o período de janeiro de 2009 a junho de 2012 foram realizadas 19.233 operações, sendo 8701 operações ortopédicas, que corresponde a 45% das operações realizadas no hospital. Dentre essas, 125 referiam-se à artroplastias do quadril, que corresponde a 1,4% das operações ortopédicas.

Dentre os pacientes submetidos à artroplastia do quadril, 50 pertenciam ao sexo masculino (40%) e 75 ao feminino (60%). A idade desses pacientes variou entre 20 e 102 anos, com média e mediana de 73 e 76 anos, respectivamente. A amostra de pacientes apresentou desvio padrão de 14,6 anos e coeficiente de variação de 20%, o que denota uma variabilidade intermediária (Tabela 1).

Tabela 1  Características dos pacientes submetidos à artroplastia do quadril entre os anos de 2009 e 2012. 

Variável Categorias Frequência Percentual
Idade < 60 anos 16 12,8%
60 – 69 21 16,8%
70 – 79 40 32,0%
80 – 89 39 31,2%
90 – 99 8 6,4%
>100 1 0,8%
Diagnóstico de internação Fratura de colo de fêmur 102 81,6%
Artrose secundária 8 6,4%
Infecção 7 5,6%
Fratura periprotese 2 1,6%
Luxação de prótese 2 1,6%
Osteonecrose 2 1,6%
Soltura asséptica da prótese 2 1,6%
Causa das fraturas de Trauma de baixa energia 94 92%
colo de fêmur (n=102) Trauma de alta energia 6 6%
Outra causa 2 2%
Tipo de operação Artroplastia total do quadril 85 68%
Artroplastia parcial do quadril 27 22%
Revisão 13 10%
Causa de reoperação (n=7) Infecção superficial 4 57%
Luxação da prótese 3 43%
Causa da operação para Infecção 7 54%
revisão (n=13) Fratura periprotese 2 15%
Luxação da prótese 2 15%
Soltura asséptica da prótese 2 15%
Remoção da prótese submetida Sim 12 92%
à revisão (n=13) Não 1 8%
Identificação do agente Sim 3 43%
etiológico (n=7) Não 4 57%
Agente etiológico (n=3) Enterococcus faecalis 1 33%
Escherichia coli, Proteus mirabilis 1 33%
Staphylococcus aureus 1 33%

A maioria dos pacientes apresentou fratura de colo de fêmur como diagnóstico de internação, tendo como causa principal, o trauma de baixa energia por queda da própria altura. Com relação ao tipo de operação, a maioria refere-se à artroplastia total do quadril (68%). Em relação ao tipo de prótese, nas 27 artroplastias parciais, a prótese femural foi cimentada. Entre as 85 artroplastias totais, com prótese femural e acetabular, ambas foram cimentadas em 18 ocasiões, ambas não cimentadas em 56 ocasiões, apenas a femural cimentada em seis e apenas a acetabular cimentada em cinco ocasiões. Dois ortopedistas foram responsáveis pela maioria absoluta dos procedimentos (77%).

Dos 102 pacientes com diagnóstico de fratura do quadril, 53 deles tiveram a classificação de Garden definida: duas fraturas tipo Garden II, fratura completa, sem desvio (4%), 17 tipo Garden III, parcialmente desviada em varo (32%) e 34 Garden IV, completamente desviadas, com deslocamento da cabeça femural (64%). Os dois pacientes com fratura classificada Garden II eram portadores de coxartrose sintomática, prévia à fratura.

Do total de 13 revisões operatórias, a causa infecciosa foi observada em 54%, sendo necessária a remoção da prótese. A infecção do sítio cirúrgico foi classificada como profunda, cujo agente etiológico foi identificado em apenas 43% dos pacientes (Tabela 1). Outros sete pacientes foram submetidos à reoperação, procedimento realizado posterior à artroplastia, em três ocasiões para o reposicionamento da prótese devido à luxação e em quatro ocasiões para limpeza cirúrgica devido à infecção superficial. Em apenas uma, foi solicitado exame de cultura, cujo agente etiológico de infecção foi o Staphylococcus aureus.

Ainda em relação às 13 revisões, o tempo médio de prótese até a operação de revisão foi oito meses, variando de 10 dias a 48 meses. Entre as revisões, 38% aconteceram até 45 dias após a artroplastia. A frequência de soltura da prótese foi observada em 12 pacientes com uma incidência de 9,6% e intervalo de 95% de confiança (IC95% = 4,4% a 14,8%). A incidência de soltura de prótese, especificamente, por causa infecciosa foi 5,6% (IC95% = 1,6% a 9,6%). Dos 125 pacientes avaliados, nove evoluíram para óbito durante a hospitalização, apresentando uma mortalidade hospitalar de 7,2% (IC95% = 2,7% a 11,7%).

DISCUSSÃO

A artroplastia do quadril é considerada procedimento operatório bem sucedido por tratar agravos que se manifestam em uma fase mais avançada da vida. Neste estudo, apenas 12,8% dos pacientes apresentavam idade menor que 60 anos, sendo a maioria (63%) constituída por idosos com idade entre 70 e 90 anos. A população idosa tem aumentado tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento. No Brasil, dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) apontam 23,5 milhões de pessoas com mais de 60 anos de idade, ou seja, 12,1% da população9.

A fratura de colo de fêmur entre idosos acomete homens e mulheres. Neste estudo, a grande maioria dos pacientes submetidos à artroplastia do quadril apresentava fratura de colo de fêmur, e, além de serem idosos, 60% eram mulheres. Um estudo, realizado em um hospital ortopédico no estado do Mato Grosso, identificou a incidência de 11% de idosos com fratura de fêmur, sendo 63% mulheres. A maioria foi submetida à correção cirúrgica da fratura10. Outro estudo, realizado em São Paulo, identificou o predomínio de mulheres, entre idosos vítimas de fratura do quadril11.

Pesquisadores têm conduzido investigações para identificar além da incidência e prevalência de quedas entre idosos, institucionalizados ou não, suas causas e fatores predisponentes. Um estudo realizado em Goiânia com idosos institucionalizados encontrou prevalência de 38% de queda12. Em Belo Horizonte, entre idosos cadastrados em um centro de saúde, a prevalência de quedas foi 59%, e, metade apresentou queda da própria altura13. A queda da própria altura também foi o mecanismo de trauma mais frequente entre idosos atendidos no Serviço de Emergência da Santa Casa de São Paulo14. No presente estudo a principal causa da intervenção cirúrgica artroplastia do quadril foi fratura de colo de fêmur ocasionada por queda da própria altura em 92% das situações.

As complicações infecciosas e não infecciosas podem causar a soltura da prótese do quadril. Neste estudo, a infecção foi identificada como a principal causa de revisão cirúrgica, em 54% das situações de revisão, ocasionando a remoção da prótese. A literatura traz resultados diferentes, sendo a complicação infecciosa responsável por 8% dos casos de revisão em um estudo retrospectivo, norte-americano que avaliou mais de mil prontuários de pacientes submetidos à revisão cirúrgica de artroplastia do quadril. A soltura asséptica foi a causa de 51% das revisões, entretanto, a infecção tornou-se a principal causa de perda da prótese após a revisão cirúrgica para 30% dos pacientes15. Outros estudos apresentaram resultados semelhantes16 , 17.

O entendimento da interação entre microrganismos, prótese e hospedeiro faz-se necessário para estabelecer a melhor abordagem tanto para o diagnóstico como para o tratamento de infecções associadas a implantes. Apesar da infecção em artroplastias do quadril não ser tão frequente, quando ela ocorre tem efeitos devastadores, com alta morbidade e custo importante. Ainda que microrganismos colonizantes de pele sejam associados à infecção de implantes, seu diagnóstico é complexo e tem sido estudado por diversos pesquisadores. Os métodos convencionais de cultura devem ser associados a outros exames laboratoriais, pois resultados de estudos apontam culturas negativas em até 20% dos casos de infecção em próteses, além disso, estima-se que acima de 10% apresentem resultado falso positivo16 - 19.

Neste estudo, a investigação microbiológica foi realizada em menos da metade dos casos de infecção, por meio de métodos clínicos convencionais. A identificação de bactérias Gram positivas foi condizente com a literatura, que descreve os cocos Gram positivos como responsáveis por, aproximadamente, 65% das infecções em próteses ortopédicas18.

As infecções em implantes causadas por microrganismos virulentos, tais como S. aureus e bacilos Gram negativos, manifestam-se tipicamente como infecção aguda, nos primeiros três meses após a operação17 , 18. Neste estudo, quase metade das revisões cirúrgicas aconteceram até três meses após a artroplastia do quadril, sendo a infecção a principal causa. Convém ressaltar que as reoperações por infecção para limpeza cirúrgica não foram eficazes, sendo necessária a abordagem operatória de revisão para a troca da prótese.

Considerando os avanços recentes no que diz respeito à investigação diagnóstica de infecção associada a próteses ortopédicas, e também às medidas de prevenção e tratamento, apesar do hospital contar com uma equipe de cirurgiões ortopedistas, dois realizaram a grande maioria dos procedimentos, fato que possibilita a ampla discussão e a revisão de técnicas e rotinas relacionadas ao período perioperatório. As pessoas envolvidas com o controle de infecções, enfermagem perioperatória e cirurgiões devem trabalhar em equipe para discutir as melhores práticas a serem implementadas, bem como, rever àquelas vigentes aplicadas.

Apesar de este estudo responder os questionamentos previamente estabelecidos, ele possui algumas limitações. A primeira deve-se ao fato de a coleta de dados ter sido realizada de forma retrospectiva, a partir de dados registrados em prontuário eletrônico, que possui uma variabilidade relacionada ao esquecimento do registro de detalhes importantes sobre o paciente no período perioperatório. A segunda limitação está relacionada à criação de um grupo heterogêneo que incluiu artroplastias, total e parcial, fato que impossibilita tirar conclusões significativas, apenas permite conhecer a realidade do cenário em questão. As artroplastias parciais do quadril são indicadas para pacientes mais graves, em piores condições clínicas, com baixa expectativa de vida e baixa demanda funcional, quando comparadas com as artroplastias totais. A terceira limitação deve-se ao fato de termos incluído as revisões daqueles submetidos à artroplastia primária em outros serviços.

A preocupação com a melhoria da qualidade da assistência nos leva a refletir sobre estratégias para minimizar riscos e promover a segurança dos pacientes idosos e submetidos à artroplastias. Os resultados sugerem uma avaliação criteriosa no sentido de avaliar o risco de quedas em idosos hospitalizados como medida de prevenir fratura e complicações dela decorrentes. Um aspecto importante a ser investigado é a adesão dos profissionais da assistência aos protocolos de prevenção de infecção em artroplastias, considerando ser a complicação mais importante identificada neste estudo. Considerando as solturas assépticas, têm-se associado a presença de endotoxinas como causa e sua origem pode ser decorrente tanto do uso excessivo da prótese como da presença de bactérias Gram negativas. Portanto, investigar a presença de bactérias em instrumentais cirúrgicos que são reprocessados utilizando-se água potável torna-se essencial, a fim de redefinir diretrizes para o reprocessamento.

Os pacientes submetidos à artroplastia do quadril no hospital do estudo são idosos, com fratura de colo fêmur, causada por queda da própria altura que acometeu mais mulheres do que homens. A incidência de soltura de prótese do quadril foi 10% e por infecção, 5,6%. A principal causa de soltura foi infecção. A incidência de revisão cirúrgica de artroplastia do quadril foi 10%. A incidência de mortalidade hospitalar de pacientes submetidos à artroplastia do quadril foi 7,2%.

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Fonte de financiamento: CNPq, processo nº 473384/2010-8

Recebido: 02 de Abril de 2014; Aceito: 20 de Junho de 2014

Endereço para correspondência: Vania Regina Goveia E-mail: vaniagoveia@uol.com.br

Conflito de interesse: nenhum

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