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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.42 no.3 Rio de Janeiro maio/jun. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912015003007 

Artigos Originais

Enucleação da próstata com Holmium Laser (HoLEP) versus Ressecção Transuretral Da Próstata (RTUP)

Luís Eduardo Durães Barboza 1  

Osvaldo Malafaia 2  

Luiz Edison Slongo 3  

Fernando Meyer 1  

Paulo Afonso Nunes Nassif 1  

Fernando Issamu Tabushi 1  

Eduardo Wendler 1  

Rafael Alexandre Beraldi 1  

1Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil

2Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR)

3Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR)

RESUMO

OBJETIVO:

avaliar a eficácia e a aplicabilidade da enucleação prostática com Holmium Laser (HoLEP), no tratamento da hiperplasia prostática benigna (HPB), comparando-a à ressecção transuretral da próstata (RTUp).

MÉTODOS:

ambos os procedimentos eram explicados aos pacientes com indicação de tratamento cirúrgico e eles escolhiam qual procedimento seria realizado, HoLEP ou RTUp. Eram coletados dados da internação, dados clínicos, escore de sintomas e pico de fluxo urinário. No ato operatório registravam-se tempo cirúrgico, tempo de morcelamento (nos casos de HoLEP), lesão vesical ou intercorrências. Noventa dias após a operação era feita uma nova avaliação do pico de fluxo urinário e escore de sintomas. A análise estatística foi realizada em parte pelo programa Sinpe(r) e também por uma equipe profissional.

RESULTADOS:

foram operados 20 pacientes no grupo HoLEP e 21 no RTUp. O pico de fluxo urinário pré-operatório foi 8ml/s em ambos os grupos. O escore de sintomas pré-operatório foi 22 no grupo HoLEP e 20 no RTUp. O tempo operatório foi 85 minutos no grupo HoLEP e 60 minutos no RTUp, p<0,05. A internação hospitalar foi 47 horas para o grupo de HoLEP e 48 horas para RTUp, p<0,05. Na avaliação em 90 dias o fluxo urinário aumentou para 21,5ml/s no grupo HoLEP e para 20ml/s no RTUp e a mediana do escore de sintomas reduziu para 3 em ambos os grupos.

CONCLUSÃO:

o HoLEP é técnica tão eficaz quanto RTUp, no tratamento da HPB. A enucleação prostática com Holmium laser (HoLEP) é técnica eficaz no tratamento da HPB e pode ser aplicável, pois produz resultados, em termos de eficácia e aplicabilidade, comparáveis à RTUp.

Palavras-Chave: Próstata; Hiperplasia Prostática; Ressecção Transuretral da Próstata; Terapia a Laser

INTRODUÇÃO

Hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma das doenças mais frequentes em homens, sendo considerada parte do processo fisiológico do envelhecimento. A prevalência entre homens de 70 anos de idade é ao redor de 40%1. O tratamento cirúrgico padrão-ouro é a ressecção endoscópica da próstata (RTUp). Técnicas cirúrgicas recentes usando lasers, como a fotovaporização e a enucleação endoscópica com Holmium laser (HoLEP) ou com Thulium laser (ThuLEP), popularizaram-se2. As complicações e morbidade da RTUp acometem aproximadamente 15% dos pacientes operados e incluem: sangramento, distúrbios hidroeletrolíticos, absorção de fluidos da irrigação, incontinência e disfunção erétil3.

Neste contexto, o tratamento com laser para HPB tem desafiado a ressecção transuretral convencional devido às inúmeras inovações tecnológicas, melhor compreensão da interação tecidual com o laser e a crescente experiência clínica4. A enucleação da próstata com Holmium laser, introduzida por Gilling et al.5, apresenta-se como alternativa atraente em relação à ressecção transuretral convencional. O laser Holmium: YAG (Lumenis(r), Tel Aviv, Israel) é pulsátil com muitas características que o tornam ideal para o procedimento endourológico. A característica de maior importância clínica é o comprimento de onda de 2140nm. Isto permite forte absorção pela água tecidual, causando rápida vaporização dos tecidos expostos até a profundidade de 0,4mm e produzindo coagulação até 3-4 mm abaixo da superfície vaporizada. Essa característica é de grande utilidade, pois permite campo operatório sem sangramento e previne a absorção de fluidos3.

Em estudos recentes, a HoLEP foi tão efetiva quanto ao RTUp em termos de melhora dos sintomas subjetivos e achados urodinâmicos com 12 meses de seguimento3.

O objetivo deste trabalho é avaliar a eficácia e a aplicabilidade da enucleção prostática com Holmium laser, comparando-a com a RTUp.

MÉTODOS

O Trabalho foi realizado no Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná, Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Instituto de Pesquisas Médicas e Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR, Brasil.

Pacientes com indicação cirúrgica para tratamento de HPB eram atendidos inicialmente com explanação do que consistiam os dois métodos (RTUp e HoLEP) a fim de que, com liberdade, escolhessem a qual desejariam ser submetidos.

Os critérios de inclusão foram: idade >45 e <80 anos, pico de fluxo urinário <15ml/s e próstata <100g pela ultrassonografia. Já os de exclusão foram: bexiga neurogênica, doença maligna prostática concomitante e operação prévia na próstata, colo vesical ou uretra.

Foi criado um protocolo informatizado especial que registrava idade, data de nascimento, dados da internação, dados clínicos gerais, escore de sintomas - IPSS -, pico de fluxo urinário, tamanho da glândula, resíduo pós-miccional, volume globular e PSA total. Os dados do per e do pós-operatório pesquisados foram: tempo cirúrgico, morcelamento (nos casos de HoLEP), presença de lesão vesical ou intercorrências/complicações (maiores e/ou menores), volume globular, sódio no primeiro dia de pós-operatório, tempo de cateterismo vesical e o tempo de internamento. Como intercorrências/complicações maiores foram consideradas as seguintes circunstâncias: necessidade de reoperação e transfusão sanguínea; como menores: retenção urinária e lesão vesical durante o morcelamento. Noventa dias após a operação era realizada nova avaliação do pico de fluxo urinário e IPSS.

Os pacientes eram operados em posição de litotomia, com bloqueio anestésico locorregional. O Holmium laser (Lumenis(r)) possuía 100W de potência, energia em dois joules e frequência em 50 Hertz. A enucleação era feita segundo a técnica descrita por Gilling et al.5. O material endoscópico consistia de uma camisa de ressectoscópio de fluxo contínuo de 26FR (Storz(r)) com elemento de trabalho preparado para o laser e uma fibra de 550 micrômetros estabilizada dentro de um cateter ureteral de 4FR.

Após a enucleação, o tecido era morcelado com morcelador Versacut (Lumenis(r)). Todos os fragmentos prostáticos intravesicais eram enviados para estudo anatomopatológico.

Ao final, o paciente era cateterizado com sonda de três vias e iniciava-se irrigação vesical contínua.

A ressecção endoscópica era feita com eletrocautério monopolar (Wem(r)) com corrente de corte em 120W e coagulação em 80W.

Para análise dos dados foi elaborada uma plataforma de coleta dos dados com o software Sinpe(r)6 , 7. Foi escolhido o teste t de Student, para comparação dos dados no programa. Também se realizou análise estatística profissional para confirmação dos dados calculados pelo programa Sinpe(r) - dentro de cada grupo - e para avaliação entre os grupos. Para a comparação dos grupos HoLEP e RTUp, em relação às variáveis quantitativas, foi considerado o teste t de Student para amostras independentes ou o não paramétrico de Mann-Whitney, quando apropriado. Para a comparação dos momentos de avaliação, dentro de cada grupo, foi utilizado o teste t de Student para amostras pareadas. A condição de normalidade das variáveis foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Estes dados foram analisados com o programa computacional Statistica v.8.0.

RESULTADOS

No período de junho de 2011 até maio de 2012 foram operados 20 pacientes no grupo HoLEP e 21 no RTUp. A média de idade foi, respectivamente, 68 (58-79) e 65 anos (50-80).

O tamanho da próstata, valor do PSA total, medida do resíduo urinário e a avaliação do pico de fluxo pré-operatório e também do IPSS pré-operatório encontram-se na tabela 1, apresentados pelas medianas dos valores.

Tabela 1 - Características dos pacientes. 

HoLEP R T U p
Número 20 21
Média de idade 68 (58-79) 65 (50-80)
Tamanho glandular (cm3) 58 61
PSA total (ng/ml)* 1,5 3
Resíduo urinário (ml) 77,5 19
Qmáx pré-op (ml/s) 8 8
IPSS pré-op** 22,5 20

*PSA: antígeno prostático específico. **IPSS: escore internacional de sintomas prostáticos.

A diferença no valor do resíduo urinário não foi estatisticamente significante, tampouco os demais valores apresentados. O pico de fluxo urinário e o IPSS pré-operatório foram muito semelhantes, confirmando a homogeneidade entre os grupos. O tempo operatório considerou todo o tempo de aparelho na uretra, portanto incluindo o morcelamento na técnica com Holmium laser. A mediana foi 85 minutos no grupo HoLEP e 60 no RTUp, diferença significante com p=0,02. O tempo para morcelamento foi, em média, 17 minutos. O tempo de internamento hospitalar foi 47 horas para o grupo de HoLEP e 48 para o grupo de RTUp, com diferença estatisticamente significativa com valor de p<0,05. Já com relação à permanência de sonda vesical, não houve diferença com significância estatística - 48 horas para HoLEP e 45 horas para RTUp -. O valor do volume globular pré e pós-operatórios e também do sódio pós-operatório foram muito similares entre os grupos. Não houve complicações operatórias maiores, ou seja, reoperação ou transfusão sanguínea. Como complicações menores houve dois pacientes no grupo HoLEP e outro no grupo RTUp que fizeram retenção urinária logo após a retirada do cateter vesical e houve necessidade de novo cateterismo. Considerando as lesões vesicais durante o morcelamento, elas ocorreram em seis pacientes (Tabela 2).

Tabela 2 - Dados do internamento. 

HoLEP R T U p Valor p
Tempo de operação (min) 85 60 0,020
Tempo de morcelamento (min) 17 NA*
Tempo de internamento (h) 47 48 0,002
Tempo de cateterismo vesical (h) 48 45 0,527
VG** pré-operatório (%) 44 45 0,927
VG** 1. pós-operatório (%) 41 42 0,281
Sódio1. pós-operatório 140 140 0,306
Lesão vesical 6 NA*

*NA: não avaliável. **VG: volume globular.

Um paciente do grupo HoLEP foi diagnosticado com câncer da próstata na avaliação histopatológica do espécime e foi submetido a tratamento cirúrgico radical.

Na avaliação tardia todos estavam clinicamente satisfeitos com ambos os procedimentos e a mediana do escore de sintomas foi 3, para ambos os grupos. O fluxo urinário foi 21,5ml/s para o grupo HoLEP e 20ml/s para o grupo RTUp.

Comparando os dados clínicos pré e pós-operatórios houve importante melhora em ambos os grupos com redução aproximada de 19 pontos no IPSS no grupo HoLEP e 17 no RTUp, assim como aumento médio de 13,5ml/s no pico de fluxo urinário no grupo HoLEP e 12ml/s no RTUp. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, nestes aspectos (Tabela 3).

Tabela 3 - Comparação de dados clínicos entre as técnicas. 

HoLEP R T U p Valor p
IPSS* pré 22,5 20 0,603
Pico de fluxo pré (ml/s) 8 8 0,533
IPSS* pós 3 3 0,533
Pico de fluxo pós (ml/s) 21,5 20 0,329

*IPSS: escore internacional de sintomas prostáticos.

Por sua vez, ao se compararem dados clínicos pré e pós-operatórios após cada intervenção observou-se diferença com significância estatística (Figuras 1 e 2).

Figura 1 - Demonstração da variação do fluxo urinário em cada grupo (ml/s), p<0,001. 

Figura 2 - Demonstração da variação do IPSS em cada grupo, p<0,001. 

DISCUSSÃO

A enucleação prostática com Holmium laser tem se destacado no tratamento da HPB devido à sua baixa morbidade e elevada eficácia, comprovada tanto pelo alívio dos sintomas urinários quanto pela avaliação objetiva de pico de fluxo urinário livre, também é referendada por estudos de fluxo versus pressão detrutora3.

Neste estudo houve expressiva melhora nos sintomas urinários em ambos os grupos, com o IPSS variando de 22,5 pontos para três pontos no grupo HoLEP e de 20 para três no RTUp. Considerando o pico de fluxo urinário, mantém-se o mesmo padrão com progressão de 8ml/s para 21,5ml/s e de 8ml/s para 20ml/s nos grupos HoLEP e RTUp, respectivamente. A literatura afirma que resultados funcionais são, pelo menos, equivalentes aos de RTUp3 , 8.

Revisões sistemáticas e metanálises tornaram o HoLEP a técnica mais rigorosamente analisada, e estudos comprovam sua eficácia e segurança4 , 9. Segundo a metanálise de Ahyai et al.8, os resultados de HoLEP podem inclusive ser superiores, tanto na redução do IPSS quanto na elevação do pico de fluxo urinário, tornando o HoLEP o único método endoscópico com resultados superiores à RTUp. Neste estudo a eficácia mostrou-se semelhante, pois não houve diferença estatística significa ao comparar IPSS e pico de fluxo urinário tardios entre as técnicas, assim como, em outro estudo publicado3. Embora o menor tempo de internação favoreça a técnica de HoLEP tanto neste estudo quanto em outros3 , 8 , 10 , 11, ele é clinicamente irrelevante para o paciente - uma hora somente -. Muitas das vantagens desta técnica decorrem das propriedades hemostáticas do Holmium laser9. A duração do cateterismo vesical também se verifica sistematicamente menor nos estudos que comparam HoLEP e RTUp3 , 8 , 10 , 11. Já na atual análise, esse tempo se mostrou maior no grupo HoLEP do que no grupo RTUp, apesar de não haver diferença estatística. Com relação ao tempo operatório, os valores são maiores para o grupo HoLEP do que para RTUp, porém não se atingiu diferença com significância estatística. Na literatura confirma-se ser maior na técnica de HoLEP quando comparada à RTUp3 , 8 , 10 , 11. Vale lembrar que a técnica de HoLEP acrescenta ao tempo cirúrgico, o tempo de morcelamento dos fragmentos intravesicais. Apesar do maior tempo operatório no grupo HoLEP, a perda sanguínea não se correlaciona. Nenhum paciente necessitou de transfusão sanguínea.

A energia do laser não afeta a habilidade do patologista em analisar o espécime e detectar o câncer de próstata. Placer et al.9 encontraram 4,8% de achado incidental de câncer. Um paciente (5%) do grupo HoLEP teve o diagnóstico incidental de câncer de próstata e foi submetido ao tratamento cirúrgico radical. Esse dado confirma que não há prejuízo para a análise histológica, conforme outros estudos já publicados3 , 9.

Ao analisar as complicações intraoperatórias, encontra-se um valor elevado de lesão vesical, seis pacientes do grupo HoLEP, ou seja, 30% da amostra. Placer et al.9 relatam 4%, Montorsi et al.3, por sua vez, 18%, e Elzayat e Elhiali10, menos de 1% (1/118). A discrepância entre os valores é evidente e isto se dá devido a não existir uniformidade na classificação dos dados, ou seja, da proporção da lesão vesical. Na presente análise as lesões ocorreram durante o morcelamento, foram mínimas lacerações na mucosa vesical que não alteraram o curso clínico do ato operatório, nem do tempo de cateterismo vesical e tampouco da internação.

Sintomas de armazenamento após HoLEP são frequentes, 19,2%. Entretanto, não duraram mais que 1-2 meses e responderam prontamente à terapia com anticolinérgicos9. Urgência miccional pós-operatória é maior ao comparar-se HoLEP com RTUp, 5,6% vs. 2,2%, respectivamente8. Não foi objetivo de este estudo avaliar sintomas de armazenamento no pós-operatório imediato.

Ao avaliar complicações de longo prazo, estenose de uretra foi mais frequente no grupo de RTUp do que no grupo HoLEP3. No estudo de Placer et al.9, cinco pacientes (4%) desenvolveram esclerose do colo vesical. Neste estudo não foram evidenciadas complicações tardias, em parte pelo curto seguimento. Um paciente (5%) do grupo HoLEP apresentou esclerose do colo vesical no sexto mês de evolução, portanto, esse dado não se encontra nos resultados deste estudo.

Em resumo, eventos adversos perioperatórios e tardios são similares em ambas as técnicas8 , 10. Existem, na literatura, inclusive estudos comparando HoLEP com a operação aberta para tratamento da HPB. Em estudo comparando HoLEP com a prostatectomia laparotômica, Kuntz et al.12 observaram que a morbidade perioperatória era menor (15% vs. 26,7%), e a média de redução nos valores de hemoglobina (1,9 vs. 2,8 g/dl), tempo de cateterismo vesical (30 vs. 194 h) e a duração da internação (70 vs. 250 h) foram significativamente menores no grupo HoLEP. Tanto o HoLEP quanto a operação aberta mostraram taxas equivalentes de reintervenção precoce e tardia.

Em revisão de todas as formas de tratamento com laser para HPB, Gravas et al.4 afirmam que o HoLEP representa a alternativa endoscópica para a operação aberta no tratamento da HPB e constitui a técnica mais avançada de operação prostática com laser.

Ahyai et al.8 declaram que a cavidade da loja prostática após a enucleção é semelhante à da operação aberta, e a técnica tem se tornado candidata a substituir RTUp8 , 10.

O HoLEP tem bons efeitos imediatos no alívio dos sintomas relacionados à HPB, mas também se destaca no seguimento tardio. Em seguimento de cinco anos, Elzayat e Elhilali10 evidenciaram aumento no fluxo máximo em 204%, redução no resíduo pós-miccional em 81% e queda no IPSS de 67,6%, com taxa de reintervenção de 4,2%.

A principal desvantagem da técnica de enucleação com Holmium laser encontra-se na curva de aprendizagem longa e difícil10 , 11, o que faz com que a técnica permaneça nos grandes centros8. Placer et al.9 relatam que a difícil curva de aprendizado limitou sua realização em larga escala. Segundo Elzayat e Elhilali10 essa curva gira ao redor de 50 casos, mas pode ser reduzida para 27, se houver supervisão por urologista experiente já treinado no método.

O HoLEP é internacionalmente aceito, com nível de evidência 1, como alternativa à RTUp e à prostatectomia laparotômica11. Muitos estudos clínicos provam a exequibilidade, eficácia, segurança e custo-efetividade da HoLEP9. Metanálise recente a destaca como alternativa muito promissora13. Nesta análise não foi diferente. Conseguiu-se realizar todos os procedimentos em tempo adequado. Os pacientes encontraram-se clinicamente bem, tanto em termos sintomáticos, avaliados pelo IPSS quanto em objetivos avaliados através do pico de fluxo urinário. Esses dados foram muito semelhantes aos tratados com RTUp, que ainda é o tratamento padrão para próstatas de pequeno e médio tamanhos. Além disso, a técnica provou-se segura, pelo baixo índice de complicações e de perda sanguínea.

A enucleação prostática com Holmium laser (HoLEP) é técnica eficaz no tratamento da HPB e pode ser aplicável, pois produz resultados, em termos de eficácia e aplicabilidade, comparáveis à RTUp.

REFERÊNCIAS

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Fonte de financiamento: nenhum.

Recebido: 02 de Setembro de 2014; Aceito: 20 de Outubro de 2014

Endereço para correspondência: Luís Eduardo Durães Barboza E-mail: luiseduardobarboza@hotmail.com

Conflito de interesse: nenhum.

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