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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.42 no.3 Rio de Janeiro maio/jun. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912015003008 

Artigos Originais

Efeito da triancinolona na apoptose celular e nas alterações morfológicas em queloides

João Márcio Prazeres dos Santos 1  

Cláudio de Souza 2  

Anílton César de Vasconcelos 2  

Tarcizo Afonso Nunes 2  

1Disciplina de Clínica Cirúrgica do Adulto I da Faculdade de Medicina de Barbacena - MG

2Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG

RESUMO

OBJETIVO:

comparar o efeito da triancinolona injetável em cicatrizes queloidianas quanto ao número de células em apoptose e avaliar o efeito da triancinolona quanto às alterações no comprimento, altura e espessura dessas cicatrizes.

MÉTODOS:

estudo clínico longitudinal, prospectivo, controlado, aleatorizado, unicego, com 15 pacientes portadores de queloides de orelha distribuídos em dois grupos: grupo 1, com sete pacientes submetidos apenas às exéreses dos queloides; e grupo 2, com oito pacientes submetidos às exéreses das lesões após três sessões de infiltração de 1ml de hexacetonida de triancinolona (20mg/mL), com intervalos de três semanas entre elas, assim como entre a última sessão e a operação. Os dois grupos foram homogêneos quanto à: idade (p=0,867), sexo (p=0,782) e tempo de evolução da cicatriz queloidiana (p=0,779). As cicatrizes queloidianas dos pacientes do grupo 2 foram medidas quanto ao comprimento, altura e espessura antes da injeção da triancinolona e antes do procedimento cirúrgico. Um observador mascarado realizou detalhamento morfológico e quantificação das células nas peças cirúrgicas, coradas com HE. Foi criado um índice apoptótico.

RESULTADOS:

os dois grupos foram homogêneos quanto à: idade (p=0,867), sexo (p=0,782) e tempo de evolução da cicatriz queloidiana (p=0,779). o índice apoptótico no grupo 1 foi 56,82 e no grupo 2, 68,55, sem diferença (p=0,0971). As reduções nas dimensões dos queloides dos grupos 2 foram 10,12% para o comprimento (p=0,6598), 11,94% para a altura (p=0,4981) e 15,62% para a espessura (p=0,4027).

CONCLUSÃO:

a infiltração de triancinolona nas cicatrizes queloidianas não aumentou o número de apoptoses e não houve redução das dimensões, comprimento, altura e espessura dos queloides.

Palavras-Chave: Apoptose; Queloide; Triancinolona Acetonida; Cicatrização

INTRODUÇÃO

Os queloides são afecções fibroproliferativas1 com ocorrência em cinco a 15% das cicatrizes, independentemente do sexo2. Podem ser originados por incapacidade do organismo em interromper o processo de cicatrização, causando o excesso de proliferação celular e a produção aumentada de colágeno3. A apoptose é a forma mais adequada de ajustar a quantidade de fibroblastos e de outras células durante a cicatrização, assim como em outros eventos fisiológicos, por apresentar menor inflamação e ser um processo regulado4.

As pesquisas não obtiveram êxito completo em elucidar as causas dos queloides e, como consequências disso, os tratamentos são variados e nem sempre apresentam bons resultados2 , 3. A abordagem terapêutica atualmente adotada para o tratamento dos queloides é composta de várias opções e, entre elas, encontram-se a ressecção cirúrgica e a infiltração de corticoide intralesional5 - 8. Os glicocorticoides são empregados há pelo menos cinco décadas7 e atuam diminuindo o processo inflamatório, o que poderia ser um dos causadores dos queloides, entretanto, essa pode ser apenas uma das ações9. Foram realizadas investigações em culturas de fibroblastos in vitro com o objetivo de elucidar a ação dos corticoides no aumento de apoptoses10 , 11. Esse fato nos motivou a pesquisar o efeito da triancinolona na cicatriz queloidiana, in vivo.

O objetivo deste estudo foi comparar o efeito da triancinolona injetável em cicatrizes queloidianas quanto ao número de células em apoptose e avaliar o efeito da triancinolona quanto às alterações no comprimento, altura e espessura das cicatrizes.

MÉTODOS

A investigação foi realizada no ambulatório de Cirurgia do Hospital Escola da Faculdade de Medicina de Barbacena (Centro de Especialidades Médicas - CEMED) e no Laboratório de Apoptose do Instituto de Ciências Biológicas (ICB) da UFMG, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UFMG (nº 0601.0.203.000-11), bem como, pelo CEP da Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC) (nº 911/2011).

Trata-se de um estudo clínico longitudinal, prospectivo, controlado, aleatorizado, unicego12, no qual foram incluídos indivíduos com cicatriz queloidiana localizada no lobo da orelha decorrente de perfuração para uso de brinco e que autorizaram sua participação assinando termo de consentimento livre e informado. Não foram incluídos os indivíduos que apresentavam tratamento prévio da cicatriz, uso de medicações antimitóticas e/ou imunomoduladoras ou indivíduos que se recusaram em participar da pesquisa.

Os indivíduos foram submetidos à anamnese geral e a amostra foi composta de 15 indivíduos, sendo sete (46,67%) do sexo masculino e oito (53,33%) do sexo feminino, três brancos, sete pardos e cinco negros (p=0,782).

Foi utilizado o comando ALEATORIO (,), no qual foram definidos dois números atribuídos de forma randomizada a cada registro, assim constituindo dois grupos de indivíduos: Grupo 1 - sete (46,67%) indivíduos que se submeteram à ressecção dos queloides; Grupo 2 - oito (53,33%) indivíduos que receberam infiltração de corticoide intralesional previamente à ressecção cirúrgica.

Todos os pacientes foram submetidos à ressecção cirúrgica extramarginal da cicatriz queloidiana e foi realizada sutura, com pontos separados de Nylonmonofilamentar 6-0. A extirpação da lesão foi o único procedimento nos indivíduos do grupo 1.

Nos pacientes do grupo 2, as cicatrizes queloidianas foram medidas, em centímetros, quanto ao comprimento, altura e espessura, com auxílio de paquímetro milimetrado (Rhosse(r), São Paulo). Em seguida, foram realizadas três sessões de infiltração de 1ml de hexacetonida de triancinolona na concentração de 20mg/ml (miligrama por mililitro), na região central da cicatriz queloidiana, com intervalos de três semanas entre elas10 , 11. Após três semanas da última sessão de infiltração, repetiu-se as medidas das cicatrizes queloidianas, seguido de sua ressecção. Os pontos cirúrgicos foram retirados com dez dias de pós-operatório e os indivíduos retornaram para avaliação mensal até os seis meses.

As peças cirúrgicas foram divididas em três fragmentos de até 0,5cm de espessura por seção longitudinal, incluindo o centro e a borda da lesão. Todos os fragmentos foram enviados ao Laboratório de Apoptose da UFMG, sendo que um fragmento foi acondicionado em formol a 10% tamponado e pH 7,4 para análises e os outros dois fragmentos foram acondicionadas em frascos com glutaraldeído e nitrogênio líquido para a realização de outra pesquisa.

Os espécimes fixados, em formol, foram processados segundo técnicas de rotina, cortados a 5µm e corados com hematoxilina-eosina (HE), para realização de detalhamentos morfocitológicos.

Empregou-se o microscópio de luz Olympus(r) CH 300, com objetiva planocromática com 40 vezes de aumento e foram ainda obtidas fotografias digitalizadas por meio de câmera JVC(r) TK 720V acoplada ao microscópio para captura pelo analisador de imagens Honestech TVR(r) versão 2.5 para Windows (r).

A quantificação das células foi realizada manualmente em imagens digitalizadas obtidas dos campos histológicos e analisadas no programa Image-Pro Plus(r), versão 4.5.0.29, em cinco campos obtidos para cada lâmina, e determinada média entre essas quantificações. Essa avaliação foi feita por um único observador mascarado, que considerou como células apoptóticas as que apresentaram três ou mais das características morfológicas que se seguem: anoiquia, condensação do citoplasma, condensação nuclear, fragmentação nuclear, fragmentação celular. O índice apoptótico (IA) foi determinado pela seguinte fórmula: IA = número de células apoptóticas X100 / número de células totais.

Foram realizadas reações de TUNEL (Terminal deoxynucleotide transferase-mediated dUTP Nick-end Labelin) para confirmar a presença de células apoptóticas evidenciadas na análise morfocitológica (TdT-FragEL TM DNA Fragmentation Detection Kit (r) , Calbiochem).

Empregaram-se testes não paramétricos (teste de Mann-Whitney), pois os grupos apresentaram distribuição assimétrica e reduzido número de indivíduos13 , 14, foi adotado o nível de significância de 5% (p<0,05).

RESULTADOS

A idade variou de 12 a 35 anos, o grupo 1 apresentou média de idade de 19,29 anos (±4,645) e o grupo 2, a média de 35,38 anos (±30,336) (p=0,779). Houve predominância de pardos e negros nos dois grupos, sendo seis indivíduos em cada grupo, o que correspondeu a 85,8% no grupo 1 e 75,0% no grupo 2.

Nos indivíduos do grupo 2, quando comparadas as medidas iniciais com as finais, após as infiltrações de corticoide as cicatrizes queloidianas apresentaram média de redução das suas dimensões, 10,12% no comprimento, 11,94% na altura e 15,62% na espessura, sem diferença (p>0,05) (Tabela 1).

Tabela 1 - Dimensões iniciais e finais das cicatrizes queloidianas dos indivíduos do grupo 2. 

Dimensões Inicial ± dp Final ± dp p *
C C
Comprimentoa 1,363 ± 0,6413 1,225 ± 0,5800 0,6598
Alturaa 0,8375 ± 0,3114 0,7375 ± 0,2615 0,4981
Espessuraa 0,8000 ± 0,3071 0,6750 ± 0,2712 0,4027

a: medida em centímetros; : média; dp: desvio-padrão; *: análise estatística: teste de Mann-Whitney.

Nos indivíduos do grupo 1 sem a infiltração de triancinolona nas cicatrizes queloidianas, o índice apoptótico foi 56,82 (±15,82), enquanto nos indivíduos do grupo 2, com infiltração de triancinolona, esse índice foi 68,55 (±9,32), sem diferença (p=0,0971). Não foi constatado efeito colateral pelo uso do corticoide nos indivíduos do grupo 2.

DISCUSSÃO

A diferenciação entre queloides e cicatrizes hipertróficas é impositiva, pois, apesar de mesma provável etiologia, exibem diferenças na apresentação clínica e no tratamento, como, por exemplo, as cicatrizes hipertróficas tendem à regressão15 , 16 e os queloides se apresentam em locais diversos2 , 9, portanto para homogeneizar a amostra, a inclusão na pesquisa restringiu-se aos indivíduos que apresentavam queloides no lobo da orelha. O trauma é essencial para desencadeamento do processo de formação dos queloides, podendo ser resposta às picadas de inseto9, acne3, incisões cirúrgicas17 e perfurações para utilização de brinco, como na totalidade dos indivíduos desse estudo.

Na casuística desta pesquisa, 80% dos indivíduos apresentaram pele pigmentada, se somados os integrantes dos dois grupos com pele negra ou parda, conforme avaliações prévias9 , 16 , 18. Como na literatura, no presente estudo houve predominância dos queloides entre segunda e terceira décadas de vida9 , 16 , 18 e não houve diferença na distribuição entre os pacientes dos sexos masculino e feminino nos dois grupos (p=0,782)17. Também não houve diferença (p=0,779) entre os dois grupos de indivíduos quanto ao tempo de evolução dos queloides, com isso evitou-se que os resultados fossem influenciados por mais resistência de lesões maduras19 , 20.

As infiltrações de triancinolona foram realizadas na região central dos queloides, uma vez que os fibroblastos dessa região são metabolicamente mais ativos, com o objetivo de causar mais efeito21. Na literatura não há consenso sobre a dose de corticoide a ser utilizada2 , 8 , 9 , 11 e a concentração de 20mg/mL é uma das comercialmente disponíveis. A opção de realizar as injeções com intervalos de três semanas baseou-se na farmacocinética, pois o fármaco forma depósito local e produz efeito por 21 dias, em média. O uso do corticoide pode ser acompanhado de efeitos colaterais, tais como atrofia, despigmentação, telangiectasia, necrose, ulceração e síndrome de Cushing2 , 17 , 18 , 22. A ausência de efeitos colaterais neste estudo pode ser devida ao tratamento não ter sido prolongado por mais de três sessões e por ter sido utilizada concentração de 20mg/ml de triancinolona. Isso sugere a possibilidade de novas investigações desses efeitos quando da utilização por mais sessões ou concentrações maiores de corticoide. A aplicação clínica do corticoide para diminuição das massas queloidianas é um dos recursos terapêuticos7 , 8 , 18 e pode ser corroborada pela diminuição das dimensões dos queloides nesta pesquisa, que foi 12,56%, em média, quando considerados comprimento, altura e espessura conjuntamente.

A comparação entre o índice apoptótico dos grupos 1 e 2 não demonstrou diferença significante (p=0,0971), o que pode ser explicado por várias razões: amostra com número insuficiente para essa análise; rapidez com que a apoptose ocorre, podendo durar apenas 24 horas, como descrito por Kerr, Wyllie e Currie, em 197223; e o fato de que os queloides apresentam tecidos heterogêneos, a despeito de todas as tentativas dos autores de homogeneizar a amostra. Apesar da pesquisa não ter demonstrado aumento significante no número de apoptoses, nos queloides infiltrados, esse aumento é digno de atenção, pois os fibroblastos dos queloides são mais resistentes à apoptose e apresentam taxas 22% mais baixas quando comparados com fibroblastos de pele normal ou cicatrizes consideradas normais24.

A reação de TUNEL é um ensaio para detecção da fragmentação do DNA e, apesar de não ser específica para apoptose celular, pois a necrose também pode exibir essa fragmentação, essa reação vem sendo amplamente utilizada para quantificar a apoptose, tanto em cultura de células, quanto em tecidos conservados congelados, em formol ou parafina25. A reação de TUNEL é método confiável para detecção de apoptoses, sobretudo quando confirmada por outro método, como a análise morfocitológica25.

A necessidade da utilização desses testes possui desvantagens, pois para que os valores sejam significativos, p<0,05, as amostras devem ser maiores ou a diferença apresentada entre elas deve ser a maior possível14. Essas duas condições não foram atingidas nesta pesquisa.

Em razão do tamanho da amostra e dos resultados obtidos outros estudos deverão ser propostos no sentido de avaliar a ação da triancinolona em face de sua interferência na apoptose, assim como investigações de outros mecanismos de ação desse fármaco sobre as cicatrizes.

A infiltração de triancinolona nas cicatrizes queloidianas não aumentou o número de apoptoses e não houve redução das dimensões, comprimento, altura e espessura dos queloides infiltrados.

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Fonte de financiamento: nenhuma

Recebido: 15 de Julho de 2014; Aceito: 05 de Setembro de 2014

Endereço para correspondência: João Márcio Prazeres dos Santos E-mail: jmprazsantos@hotmail.com

Conflito de interesse: nenhum

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