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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.42 no.4 Rio de Janeiro jul./ago. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912015004003 

ARTIGOS ORIGINAIS

Admissão noturna é fator de risco independente para mortalidade em pacientes vítimas de trauma - uma abordagem ao erro sistêmico

LEONARDO DE SOUZA BARBOSA1 

GEIBEL SANTOS DOS REIS JÚNIOR1 

RICARDO ZANTIEFF TOPOLSKI CHAVES1 

DAVI JORGE FONTOURA SOLLA1 

LEONARDO FERNANDES CANEDO2 

ANDRÉ GUSMÃO CUNHA2 

1Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia - BA - Brasil

2Departamento de Anestesiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia - BA - Brasil.

RESUMO

Objetivo:

verificar o impacto do turno de admissão de pacientes vítimas de trauma, submetidos ao tratamento cirúrgico, na mortalidade hospitalar.

Métodos:

estudo de coorte observacional retrospectivo no período de novembro de 2011 a março de 2012, com dados coletados através de prontuário eletrônico. Foram analisadas estatisticamente as variáveis de interesse: idade, sexo, cidade de origem, estado civil, classificação de risco à admissão (baseado no Protocolo de Manchester), grau de contaminação, horário/turno de admissão, dia de admissão e desfecho hospitalar.

Resultados:

Quinhentos e sessenta e três pacientes traumatizados foram submetidos ao tratamento cirúrgico no período estudado, com média de idade de 35,5 anos (± 20,7), sendo 75% do sexo masculino, 49,9% admitidos no turno noturno e 36,4% aos finais de semana. Os pacientes admitidos à noite e aos finais de semana apresentaram maior mortalidade, 6,9% vs. 2,2%, p=0,014, e 5,4% vs. 3,9%, p=0,014, respectivamente. À análise multivariada, os fatores preditores independentes de mortalidade foram a admissão noturna (OR 3,15), a classificação de risco vermelho (OR 4,87), e a idade (OR 1,17).

Conclusão:

a admissão no turno noturno e no final de semana foi associada com pacientes de maior gravidade e apresentaram maior taxa de mortalidade. A admissão no turno noturno foi fator independente de mortalidade em pacientes traumatizados cirúrgicos, juntamente com a classificação de risco vermelho e a idade.

Descritores Trauma; Mortalidade; Admissão do Paciente; Fatores de Tempo; Emergências

INTRODUÇÃO

Há evidências de que pacientes internados nos períodos noturnos, finais de semana ou feriados, têm maiores taxas de complicações, tempo de internação e mortalidade 1 3. A fadiga e a falta de supervisão aos médicos plantonistas podem contribuir para o aumento de complicações e mortalidade intra-hospitalar. Tais situações, somadas ainda à alterações ritmo circadiano e dinâmicas de funcionamento anormais, podem ser fatores cruciais para o pior desempenho nestes períodos. A presença cumulativa de uma série de condições desfavoráveis é marcante e comum a estes períodos, propiciando e aumentando a vulnerabilidade ao erro 1 10.

Estudos específicos em pacientes com infartos agudos do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico e em unidades de terapia intensiva evidenciaram maior taxa de complicações clínicas e de mortalidade intra-hospitalar para os turnos "off-hours" (período noturno ou finais de semana) 4 12.

O volume de evidências que demonstram maior incidência de desfechos desfavoráveis nestas condições adversas enfraquece a ideia de erros pontuais como causa destes achados 4 10. Evidencia-se a necessidade de analisar essas situações através de um modelo que interprete o erro com uma visão sistêmica.

Devido à carência de estudos brasileiros, este trabalho teve como objetivo verificar o impacto do turno de admissão de pacientes vítimas de trauma, submetidos à cirurgia, na mortalidade intra-hospitalar. À luz destes resultados, modelos de interpretação e correção de erros são discutidos.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo de coorte, com coleta retrospectiva de dados, em que foram selecionados, através de prontuário eletrônico, pacientes admitidos no período de novembro de 2011 a março de 2012, na emergência do Hospital do Subúrbio (HS) - hospital com perfil de urgência e emergência, da esfera pública e natureza administrativa público-privada, localizado no Subúrbio Ferroviário da cidade de Salvador-BA. Foram incluídos pacientes vítimas de trauma, admitidos na emergência do HS submetidos à intervenção cirúrgica e classificados de acordo com a Classificação Internacional de Doenças - 10ª edição (CID-10) no pós-operatório como Causas Externas 13.

Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia sob o número 234.541, além de possuir o consentimento do Hospital do Subúrbio. A assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi dispensada devido à natureza observacional e retrospectiva do estudo.

O turno diurno foi definido como 08h as 17h59min e o noturno das 18h as 07h59min. O final de semana foi definido como qualquer horário a partir das 18h de sexta feira até 07h59min de segunda feira. Os horários de troca de plantão foram incluídos no período "off hours" por acreditarmos que possuam semelhantes adversidades organizacionais.

Para fins de análise estatística, a idade foi tratada como variável contínua. Optou-se por esta abordagem, ao invés de dicotomizar em idosos e não idosos, devido à baixa média de idade da população em estudo. Cidade de origem foi dicotomizada em proveniente da capital do Estado, Salvador, ou do interior. A classificação de risco à admissão foi definida segundo protocolo de Manchester 11sendo categorizada em azul, verde, amarelo e vermelho, em ordem ascendente de risco. As operações foram classificadas, quanto ao grau de contaminação 12, como limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada. O turno de admissão foi definido como diurno para os pacientes com registro de entrada entre 08h e 18h e noturno nos demais horários e o dia de admissão, dicotomizado em final de semana (sábado e domingo) ou não final de semana. As variáveis categóricas foram expressas através de suas proporções, que foram comparadas através do teste do qui-quadrado com correção de continuidade de Yates ou teste exato de Fisher. Calcularam-se as médias e desvios-padrão para as variáveis contínuas com distribuição normal, que foram comparadas através do teste T de Student para amostras independentes ou ANOVA, e medianas e quartis para as não normais, cuja comparação foi realizada pelos testes não paramétricos de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis. A análise multivariada para identificação de fatores preditores de mortalidade hospitalar foi realizada através de regressão logística múltipla pelo método "backward stepwise", com resultados expressos através de Odds Ratios e respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%. As potenciais variáveis confundidoras identificadas pela análise univariada com p até 0,10 foram incluídas nos modelos multivariados, além da variável sexo. Todos os testes foram bicaudados e foram considerados estatisticamente significantes resultados com valores de pd"0,05.

RESULTADOS

Foram analisados 563 pacientes ( Tabela 1), com média de idade 35,5 (±20,7) anos, dos quais 75% eram do sexo masculino e 84% solteiros. Houve 59,8% admissões "off-hours", sendo 276 admissões noturnas e 205 admissões aos finais de semana. À classificação de risco da admissão, 47,5% foram classificados como verde, 24,8% como amarelo, e 22,5% como vermelho. A mortalidade intra-hospitalar foi 4,4%.

Observou-se que no turno noturno os pacientes foram mais jovens, com uma média de idade de 32,5 (±

Tabela 1 Características clínicas e demográficas dos pacientes admitidos na emergência, diurno vs. noturno e meio vs. final de semana (n = 563). 

Fonte: prontuário eletrônico dos pacientes admitidos na emergência do Hospital do Subúrbio (HS), no período de novembro de 2011 a março de 2012.

Os dados são apresentados como n (%) válidos, exceto se especificado. DP: desvio padrão.

20,7) vs. 38,1 (± 20,1), p=0,001, e com uma tendência a maior proporção de homens, 78,6% vs. 71,1%, p=0,053. A maior parte das admissões noturnas foram aos finais de semana, 52,2% vs. 21,3%, p<0,001. Durante o turno noturno, foi observado maior número de admissões de pacientes com estado civil solteiro, 94,7% vs. 83,8%, p<0,001. Segundo a classificação de risco, foram admitidos pacientes mais graves, além de maior número de operações contaminadas, 29,7% vs. 13,0%, p<0,001. A mortalidade foi maior nesse mesmo grupo, 6,9% vs. 2,2%, p=0,014 ( Tabela 1).

Observou-se que aos finais de semana os pacientes são mais jovens, com uma média de idade de 32,8 (± 18,0) vs. 37,1 (± 21,9), p=0,011. Não existiu diferença quanto ao sexo. Houve maior proporção de pacientes mais graves admitidos aos finais de semana, assim como, maior número de operações contaminadas, 26,9% vs. 19%, p=0,040. A mortalidade foi maior nos pacientes admitidos neste período, 11 (5,4%) vs. 14 (3,9%), p=0,014 ( Tabela 1).

Foram comparados os pacientes que tiveram óbito intra-hospitalar e os que não foram a óbito. ( Tabela 2). Observou-se que os pacientes que foram a óbito possuíam maior idade, 47,2 (± 24,2) vs. 35 (± 20,4), p=0,004, sem diferenças quanto ao sexo e admissão durante os finais de semana. Entretanto, foi observado que os paciente que foram a óbito tiveram maior taxa de admissão noturna, 76% vs. 48,7%, p=0,014, e que eram de mais alto risco, p<0,001.

Para identificação de fatores preditores independentes de mortalidade, foi realizada análise multivariada por regressão logística. Permaneceram no modelo final a idade (para cada cinco anos, odds ratio 1,17, intervalo de confiança 95% 1,12 a 1,23), classificação de risco vermelho (OR=4,87, IC95%=2,07 a 11,46) e a admissão noturna (OR=3,15, IC95%=1,19 a 8,35) ( Figura 1).

Figura 1 Fatores preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar. 

DISCUSSÃO

Nosso estudo demonstrou que a admissão de pacientes vitimas de trauma, que são submetidos à operações, ocorre com uma frequência importante nos turnos "off-hours" no serviço de emergência do HS, o que também é percebido em outros serviços de trauma. Foram 563 pacientes no total, em um período de quatro meses seguidos, com aproximadamente 60% das admissões nos turnos "off-hours".

Os turnos "off-hours" possuem um funcionamento mais complexo e logística peculiar. O fato de não operar integralmente, com alguns serviços não prontamente disponíveis, ou até mesmo não disponíveis, leva a uma demora na execução e dificulta a logística de atendimento. Foi atribuído por alguns autores 3 5que a relação multidisciplinar (equipe médica, de enfermagem, farmácia, laboratório, diagnóstico de imagem, administração, etc.) e a interconsulta, devido ao menor número de médicos especialistas, propiciando um menor número de investigações diagnósticas e de condutas terapêuticas baseadas em evidência 3 6 10 14 16. Outro fator que pode ter associação importante é relacionado à fadiga dos componentes da equipe de saúde durante a noite, que, muitas vezes, são os mesmos que estavam durante o dia e continuam no período noturno, ou que podem já ter vindo de outras jornadas de trabalho; além disso, a inversão do ciclo sonovigília pode alterar a atenção e influenciar nas condutas adotadas 3 17 20.

Este estudo, realizado em um hospital de referência em emergência, está em consonância com dados existentes na literatura em relação à morbimortalidade dos pacientes que são admitidos em diferentes turnos e no meio ou final de semana, mostrando uma maior mortalidade em pacientes admitidos no período "off-hours" 8 9 21. Demonstramos que houve maior mortalidade em pacientes vítimas de trauma submetidos ao tratamento cirúrgico, admitidos no período noturno, assim como, nos finais de semana. Após análise multivariada por regressão logística, a idade, a classificação de risco vermelha e a admissão noturna foram identificadas como fatores independentes de mortalidade, o que não foi observado para as admissões no final de semana. Sendo assim, a idade é um fator intrínseco ao paciente, bem como, a gravidade é um fator intrínseco ao mecanismo de trauma 11 22 23. Já a admissão noturna apresenta-se como fator intrínseco do erro sistêmico 22 24.

Tabela 2 Características clínicas e demográficas dos pacientes admitidos na emergência, não óbito vs. óbito (n = 563). 

Fonte: prontuário eletrônico dos pacientes admitidos na emergência do Hospital do Subúrbio (HS), no período de novembro de 2011 a março de 2012.

Os dados são apresentados como n (%) válidos, exceto se especificado.

DP: desvio padrão.

Reason et al. 23propuseram um modelo que define o erro, ou desfecho desfavorável no caso da medicina, como algo sistemático e que para evitá-los, existem inúmeras barreiras de defesa. Essas barreiras funcionariam como fatias de um queijo suíço, cada uma delas possui falhas intrínsecas, mas que para um erro se concretizar deve existir uma confluência de falhas em todas as barreiras. O "modelo do queijo suíço" 23 24, traz uma análise diferente do erro, que ao invés de ser visto como consequência de uma falha pessoal, é entendido como uma consequência de diversos fatores que potencializam a chance da ocorrência de um erro. No estudo em questão, as diversas condições adversas no período noturno já citadas seriam representadas como novos "furos" na barreira de fiscalização e segurança, contribuindo para a maior incidência de desfechos adversos 24.

O fato da condição causal do erro advir de fatores potencialmente identificáveis, e não apensas do fator humano, possibilita uma melhor interpretação e uma busca de solução definitiva para o problema em questão. Uma vez que corrigir falhas logísticas é mais factível do que alterar o comportamento humano, esta interpretação se torna de grande valia para a melhora dos resultados encontrados.

Grandes centros de referência, com serviços estabelecidos em longo prazo, não identificaram diferenças quanto a mortalidade no período "off-hours" 4 9 10. Este fato aponta para a ideia de que as diversas condições adversas (furos nas barreiras) podem e devem ser neutralizadas através da análise crítica do contexto de cada serviço e maior nível organizacional. Esses estudos propõem que a relação entre nível de organização e maior mortalidade nos períodos "off hours" seja reconhecida e utilizada como um importante indicador para aprimorar os processos de atendimento, bem como, a reformulação desses processos ao longo dos anos 3 4.

Apesar de bem conhecida pela aviação e outros setores empresariais, o modelo do queijo suíço é erroneamente interpretado e pouco colocado em prática na área da saúde 24. É importante que, para a melhoria dos serviços, seja entendido que o período "off hours" possui as suas peculiaridades organizacionais e deve ser gerida visando a resolução dessas peculiaridades, e não de forma semelhante ao período diurno.

Algumas limitações foram encontradas nesse estudo. Por se tratar de um estudo de coorte, com coleta retrospectiva, não podemos afastar a possibilidade de outros fatores confundidores não terem sido analisados. Devemos lembrar que a avaliação desta associação envolve diversos fatores potencialmente confundidores, a exemplo da definição dos períodos diurno e noturno ou meio e final de semana, a população estudada, organização do serviço de saúde estudado, além de outras inúmeras possíveis variáveis, como a gravidade do trauma. No período do estudo, não haviam sido implantados os índices relacionados ao trauma (RTS, ISS, TRISS), sendo utilizado o Protocolo de Manchester 11, que já estava em uso no hospital. As limitações observadas nesse estudo estão sendo corrigidas para melhoria do serviço de atendimento ao trauma, bem como, a análise de estudos futuros através de uma linha de cuidado ao paciente politraumatizado. Por fim, os dados foram coletados em curto período de tempo, em um único centro e com ausência de um cálculo para determinar o tamanho amostral, o que pode limitar sua validade externa.

O volume de evidências aponta para que este achado seja parte de um erro sistêmico do modelo à época do estudo. A análise e interpretação do erro por um modelo sistemático possibilita a efetiva resolução do problema através de medidas que identifiquem as peculiaridades do período noturno.

Em conclusão, pacientes vítimas de trauma, submetidos ao tratamento cirúrgico, admitidos no turno noturno em um hospital de referência em emergência de Salvador-BA, apresentaram maior morbimortalidade intra-hospitalar, independente da sua gravidade e classificação de risco. As variáveis classificação de risco vermelho, admissão no turno noturno e idade, foram identificadas como preditores independentes de mortalidade.

Agradecimentos

À Dra. Lícia Cavalcanti e ao Dr. Jorge Motta que, por sua gestão incessante para o atendimento digno aos pacientes do Sistema Único de Saúde, viabilizaram o desenvolvimento deste projeto de pesquisa no Hospital do Subúrbio, em Salvador-BA.

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Fonte de financiamento: nenhuma

Recebido: 05 de Janeiro de 2015; Aceito: 15 de Março de 2015

Conflito de interesse: nenhum

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