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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.42 no.4 Rio de Janeiro jul./ago. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912015004010 

ARTIGOS ORIGINAIS

Análise comparativa das lesões diagnosticadas e de sua gravidade entre vítimas de atropelamento e outros mecanismos de trauma fechado

JOSÉ GUSTAVO PARREIRA

RAFAEL KRIEGER MARTINS2 

JULIO SLONGO2 

JACQUELINE A. GIANNINI PERLINGEIRO1 

SILVIA CRISTINE SOLDÁ1 

JOSÉ CESAR ASSEF1 

1Disciplina de Cirurgia de Urgência. Departamento de Cirurgia. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - SP - Brasil

2Departamento de Cirurgia. Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SP - Brasil.

RESUMO

Objetivo:

comparar, entre vítimas de atropelamento e de outros mecanismos de trauma fechado, a frequência e gravidade das lesões identificadas.

Métodos:

análise retrospectiva das informações do registro de trauma, incluindo as vítimas de trauma fechado, com idade superior a 13 anos de idade, admitidas entre 2008-2010. Avaliamos o mecanismo de trauma, dados vitais à admissão e lesões diagnosticadas. A estratificação de gravidade da amostra foi realizada pelos índices RTS, AIS-90, ISS e TRISS. As vítimas de trauma fechado foram separadas em dois grupos: Grupo A- pedestres vítimas de atropelamento; Grupo B- vítimas dos demais mecanismos de trauma fechado. As variáveis foram comparadas entre os dois grupos.

Resultados:

foram incluídos no estudo 5785 casos, sendo que, 1217 (21,0%) foram vítimas de atropelamento. Observamos que os traumatizados do grupo A apresentaram, significativamente (p<0,05), maior média etária, de frequência cardíaca à admissão, de ISS, de AIS no segmento cefálico, torácico, abdominal e em extremidades, bem como, menor média de escala de coma de Glasgow, pressão arterial sistólica a admissão, RTS e TRISS. As vítimas de atropelamento também apresentaram (p<0,05), maior frequência de hematomas extradurais, hematomas subdurais agudos, hemorragia subaracnoidea, Brain Swelling, contusão cerebral, lesão axonal difusa, fraturas de arcos costais, pneumotórax, tórax flácido, contusão pulmonar, bem como, fraturas de pelve, de membros superiores, inferiores e expostas de membros inferiores.

Conclusão:

as vítimas de atropelamento apresentam maior frequência e gravidade de lesões intracranianas, torácicas, abdominais e em extremidades quando comparadas às vítimas de outros mecanismos de trauma fechado em conjunto.

Descritores Acidentes de Trânsito; Traumatismo Múltiplo; Índices de Gravidade do Trauma; Prevenção de Acidentes; Ferimentos e Lesões

INTRODUÇÃO

Os acidentes de trânsito são um importante problema de saúde pública em todo o mundo. Ocupam a oitava causa de morte, com aproximadamente 1,24 milhões de vítimas fatais por ano 1. Representam a principal causa de óbito entre jovens de 15-29 anos de idade. A maior parte destes óbitos ocorre em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento 2.

Os pedestres constituem 22% das vitimas de acidente de trânsito no mundo e 20% no Brasil 2 3. Em nosso país, as taxas de mortalidade nesse subgrupo são constantes (ao redor de 20 mortes por 100 mil habitantes), apesar do aumento de mais de 200% da frota de veículos, nos últimos 15 anos 4. Segundo dados do DATASUS, o número de mortes em pedestres mantém índice absoluto relativamente estável durante a última década (9000-10.000 mortes/ano), porém com decréscimo na taxa proporcional: de 36%, em 1998, para 20%, em 2011, o que pode ser explicado pelo fato de que motociclistas e ciclistas passaram a ocupar importante espaço neste contexto 3 5. As lesões mais comuns nas vítimas de atropelamento são as musculoesqueléticas e cranioencefálicas, dependendo da população estudada 6 7. Segundo Hefny et al., a principal causa de morte é o TCE grave 8. As sequelas em longo prazo apresentadas por estes pacientes é assunto pouco estudado. Acredita-se que a taxa de invalidez seja significativa, porém dados brasileiros são escassos.

Não encontramos, na literatura disponível, estudos que comparassem, entre vítimas de atropelamento e outros mecanismos de trauma fechado, a frequência e a gravidade das lesões encontradas. Estes dados seriam interessantes, visto que poderiam auxiliar o socorrista a estabelecer uma triagem mais adequada e uma otimização dos exames complementares, direcionando os recursos disponíveis para o tratamento destes doentes. O presente trabalho tem como objetivo comparar, entre vítimas de atropelamento e de outros mecanismos de trauma fechado, a frequência e a gravidade das lesões identificadas.

MÉTODOS

Realizamos uma análise retrospectiva das informações contidas no banco de dados do Serviço de Emergência, provenientes da coleta prospectiva em forma de registro de trauma para controle de qualidade entre 20082010. Selecionamos para análise todas as vítimas de trauma fechado com idade superior a 13 anos que foram admitidas no Serviço de Emergência. Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, com o parecer número 914.477.

Foram coletadas informações a respeito do mecanismo de trauma, dos dados vitais à admissão, dos exames complementares realizados, das lesões diagnosticadas, bem como, sua gravidade e tratamento. A estratificação de gravidade da amostra foi realizada pelos índices de trauma Revised Trauma Score (RTS) 9, Abbreviated Injury Scale 1990 (AIS) 10, Injury Severity Score (ISS) 11e cálculo de probabilidade de sobrevivência pelo método TRISS 12. Consideraremos como "graves" as lesões com AIS>3 nos diferentes segmentos corporais.

As vítimas de trauma fechado foram separadas em dois grupos: Grupo A- pedestres vítimas de atropelamento; Grupo B- vítimas dos demais mecanismos de trauma fechado, que incluíram motociclistas envolvidos em acidentes de trânsito, ocupantes de veículos de quatro rodas, quedas de altura, quedas da própria altura, agressões físicas, ciclistas e mecanismos associados.

As variáveis foram comparadas entre os dois grupos, identificando-se as características específicas das vítimas de atropelamento. A análise estatística foi realizada através dos testes qui-quadrado ou exato de Fisher para as variáveis qualitativas e com os testes t de Student e MannWhitney para as variáveis quantitativas, a depender da distribuição da amostra. Consideramos o valor de p<0,05 significativo.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo dados de 5785 vítimas de trauma fechado. A média etária foi 39,3±17,1 anos.

Os mecanismos de trauma encontrados foram: acidentes envolvendo motociclistas, atropelamentos, quedas da própria altura, quedas de nível, agressão física, acidentes com ocupantes de automóveis com quatro rodas e mecanismos associados ( Tabela 1). As médias do RTS, ECG, ISS e TRISS e seus desvios padrão, encontrados para a amostra analisada foram, respectivamente: 7,6±0,9; 14,6±2; 4,6±8 e 0,99±0,4. Na comparação entre os grupos, observamos que as vitimas de atropelamento apresentaram, significativamente (p<0,05), maior média etária, maior média de frequência cardíaca à admissão, menor média de escala de coma de Glasgow, menor média de pressão arterial sistólica à admissão, menor média de saturação arterial de hemoglobina (oximetria de pulso) à admissão e maior média de AIS no segmento cefálico, torácico, abdominal e em extremidades ( Tabela 2). Com relação aos índices de trauma, os pacientes do grupo A apresentaram maior média de ISS, bem como, menor média de RTS e TRISS ( Tabela 2).

Os pacientes do grupo A apresentaram, significativamente (p<0,05), maior frequência de hematomas extradurais, hematomas subdurais agudos, hemorragia subaracnoidea traumática, contusão cerebral, lesão axonal difusa, Brain Swelling, hemotórax, fraturas de arcos costais, pneumotórax, tórax flácido, contusão pulmonar, fraturas de pelve e fraturas de membros superiores inferiorese expostas de membros inferiores ( Tabela 3). No grupo A também observamos maior necessidade de intubação orotraqueal (5,3% vs. 2,3%) e drenagem torácica fechada na admissão (2,7% vs. 1,3%) (p<0,05). A letalidade foi significativamente maior no grupo A (4,3% vs. 1,5%).

Tabela 1 Mecanismo de trauma. 

Mecanismo de trauma Número %
Motociclistas 1390 24%
Atropelamento 1217 21%
Queda de própria altura 997 17,2%
Queda de nível 734 12,7%
Agressão física 646 11,2%
Condutor ou passageiro de automóvel de quatro rodas 552 9,5%
Mecanismos associados 249 4,3%
TOTAL 5785 100%

Fonte: Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (2008-2013).

Análise comparativa das lesões diagnosticadas e de sua gravidade entre vítimas de atropelamento e outros mecanismos de trauma fechado

Tabela 2 Comparação das variáveis quantitativas entre os grupos A (vítimas de atropelamento) e B (vítimas de outros mecanismos de trauma fechado). Dados apresentados como média/desvio padrão. 

Variável Grupo A Grupo B p N= 1217 N=4568
Idade 41,7 ± 17,8 38,6 ± 17,7 < 0,001
PAS admissão 127 ± 27,6 128,7 ± 21 0,041
FC admissão 84,5 ± 15,8 82,7 ± 13,8 < 0,001
FR admissão 17,5 ± 4,8 17,4 ± 3,9 0,707
ECG admissão 13,5 ± 2,6 14,3 ± 1,9 < 0,001
Sat admissão 95,3 ± 7 96 ± 5,1 0,042
AIS cabeça 0,77 ± 1,3 0,56 ± 1 < 0,001
AIS tórax 0,22 ± 0,8 0,12 ± 0,59 < 0,001
AIS abdome 0,17 ± 0,7 0,09 ± 0,57 0,001
AIS extremidades 1,22 ± 1,31 0,81 ± 1,1 < 0,001
RTS 7,49 ± 1,2 7,67 ± 0,7 < 0,001
ISS 6,8 ± 10,3 3,9 ± 7,1 < 0,001
TRISS 0,98 ± 0,08 0,99 ± 0,32 0,035

Fonte: Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (2008-2013).

Idade em anos; PAS: Pressão Arterial Sistólica em milímetros de mercúrio; FR: Frequência Respiratória em incursões por minuto; FC: Frequência

Cardíaca em batimentos por minutos; ECG: Escala de Coma de Glasgow; Sat: Saturação de oxigênio, em porcentagem; AIS: Abbreviated Injury Scale; RTS: Revised Trauma Score; ISS: Injury Severity Score; TRISS: cálculo de probabilidade de sobrevivência em trauma.

Tabela 3 Comparação das variáveis qualitativas entre os grupos A (vítimas de atropelamento) e B (vítimas de outros mecanismos de trauma fechado). 

Variável Grupo A Grupo B P N= 1217 N=4568
Intubação orotraqueal 65 (5,3%) 119 (2,6%) <0,001
Drenagem torácica 33 (2,7%) 60 (1,3%) 0,001
Hematoma extradural 30 (2,5%) 62 (1,4%) 0,006
Hematoma subdural agudo 67 (2,9%) 35 (1,5%) 0,001
Hemorragia subaracnóidea 48 (3,9%) 75 (1,6%) <0,001
Contusão cerebral 57 (4,7%) 98 (2,1%) <0,001
Lesão axonal difusa 19 (1,6%) 24 (0,5%) <0,001
BrainSwelling 18 (1,5%) 24 (0,5%) <0,001
Craniotomia 32 (2,6%) 68 (1,5%) 0,007
Hemotórax 26 (2,1%) 61 (1,3%) 0,070
Pneumotórax 31 (2,5%) 67 (1,5%) 0,030
Fratura de arcos costais 54 (4,4%) 109 (2,4%) <0,001
Tórax Flácido 26 (2,1%) 31 (0,7%) <0,001
Contusão Pulmonar 36 (3%) 55 (1,3%) <0,001
Fratura de pelve 42 (3,5%) 50 (1,1%) <0,001
Fratura MMSS 77 (6,3%) 188 (4,1%) 0,005
Fratura MMII 107 (8,8%) 190 (4,2%) <0,001
Fratura exposta MMSS 10 (0,8%) 51 (1,1%) 0,37
Fratura exposta MMII 63 (5,2%) 99 (2,2%) <0,001
Letalidade 52 (4,3%) 69 (1,5%) <0,001

Fonte: Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (2008-2013).

MMSS: Membros Superiores; MMII: Membros Inferiores.

DISCUSSÃO

Os atropelamentos resultam de vários fatores. Muitos deles são relacionados às condições locais, outros à conduta pessoal. As condições de sinalização no local do acidente são relacionadas diretamente ao trauma de pedestres. Em geral, em áreas rurais, há menos sinalização e menor rigor em relação às normas de trânsito 13. O tipo e o design dos veículos também estão associados ao desfecho destes doentes. Países como os EUA, onde há cultura do uso de automóveis do tipo caminhonetes, tendem a ter traumas de maior impacto em relação a alguns países europeus, onde os carros compactos urbanos são maioria 14 15. Os traumas mais graves tendem a ocorrer no período noturno, onde a visibilidade nas vias de trânsito é obviamente reduzida. Fatores possivelmente associados como maior índice de embriaguez seja de motoristas ou pedestres, claramente contribui para tal dado 16.

Conforme os dados deste estudo, os atropelamentos foram responsáveis por 21% dos traumas fechados atendidos no pronto socorro central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. É uma frequência próxima à divulgada pelo DATASUS, de 20% 3. Esse é o segundo mecanismo de trauma mais comumente atendido em nosso Serviço, ultrapassado apenas pelos motociclistas. Vale a ressalva que a maioria dos atropelamentos resulta de quebra em medidas de segurança, como atravessar as vias foras das faixas de pedestres ou mesmo imprudência dos motoristas. Ou seja, medidas de prevenção poderiam ter um efeito importantíssimo, visto a frequência deste mecanismo de trauma.

Existem alguns fatores relacionados à gravidade e ao prognóstico do pedestre traumatizado 17. São relacionados como fatores que determinam pior prognóstico a velocidade do impacto e a massa do veículo, entre outros 13. O risco de um pedestre apresentar uma lesão com AIS>3 é de 10% em velocidade de impacto de 17,1mph e pode atingir 90% com impacto a 54,6mph 13. São também descritas lesões mais graves e letalidade mais alta quando os pedestres são atropelados por veículos de maior massa, como pick-ups e utilitários esportivos (SUV) 15.

Uma das maiores séries da literatura destaca a idade como um dos principais fatores relacionados à mortalidade destes pacientes 8 18. Já é fato demonstrado a influência da idade, com suas repercussões fisiológicas e menor mecanismo de defesa reflexo, na morbidade e gravidade das vítimas de trauma em geral 19. As lesões neste subgrupo também são mais graves, principalmente as cranioencefálicas e de coluna vertebral. Peng e Bongard, em 1999, demonstraram a relação da idade avançada com o maior ISS da admissão, maior tempo de internação hospitalar e a necessidade de terapia intensiva 7. Outro estudo também demonstrou maior gravidade das lesões com o avançar da idade 18. Aparentemente, a letalidade é maior em idosos quando comparada à observada em adultos, apesar de um mesmo ISS de admissão 20. Em nosso estudo, a média etária das vítimas de atropelamento foi maior que a observada em outros mecanismos de trauma fechado, corroborando estudo prévio, onde os atropelamentos são a segunda causa de trauma em pessoas com idade superior a 70 anos e a principal causa quando observamos idosos entre 60 e 70 anos de idade 21. Mais uma vez, fica clara a importância da prevenção especificamente neste grupo extremamente vulnerável a este tipo de trauma.

A média de ISS em nossa amostra foi 6,8 para o grupo de vítimas de atropelamento, com letalidade de 4,3%. Portanto, a maioria dos doentes não apresentava lesões graves. McElroy et al., em 2013, observaram média de ISS de 12, aproximadamente o dobro 20. Outros estudos relatam também maior frequência e gravidade de lesões no grupo de atropelados, quando comparados a nossa amostra 22 23. É importante ressaltar que a gravidade da amostra depende, basicamente, da triagem dos doentes a serem atendidos em determinado local. Esses dados sugerem que, sendo a Santa Casa um Hospital quaternário (universitário), há claramente uma "supertriagem" (overtriage) dos doentes, o que traz prejuízo ao andamento do serviço de emergência como um todo.

Apesar dos vários estudos analisando a evolução das vítimas de atropelamento, não encontramos comparação da gravidade das lesões com outros mecanismos de trauma. Nossos dados sugerem que as vítimas de atropelamento apresentam maior frequência de alguns tipos de lesões. Observamos maior frequência de lesões intracranianas (hematomas extradurais, hematomas subdurais agudos, hemorragia subaracnoidea, lesão axonal difusa, Brain Swelling e contusão cerebral), torácicas (hemotórax, pneumotórax, fraturas de costelas e contusão pulmonar) e em extremidades (fraturas expostas e fechadas). As fraturas de pelve, que são reconhecidas como um marcador de gravidade em trauma, também foram mais frequentes nos atropelados. A gravidade anatômica do trauma foi maior em todos os seguimentos corporais, como podemos avaliar pela comparação das médias de AIS. Tanto o índice fisiológico (RTS), como o anatômico (ISS) e a probabilidade de sobrevivência (TRISS) demonstraram maior gravidade do trauma nestes doentes. As vítimas de atropelamento tiveram maior média de frequência cardíaca e respiratória à admissão, bem como, menor média na ECG. Isto se associa à maior frequência de intubação orotraqueal e drenagem torácica observados neste grupo, quando comparados aos demais mecanismos de trauma fechado. Ambas as variáveis indicam maior gravidade, corroborando as informações anteriores. Provavelmente, o impacto direto, sem equipamentos de proteção, ao qual os pacientes vítimas de atropelamento são submetidos, desencadeia lesões potencialmente mais graves. Tal achado também se encontra muito próximo ao da literatura brasileira e estrangeira 22 27.

A compreensão de que as vítimas de atropelamentos têm características próprias que as diferenciam dos demais mecanismos de trauma fechado é importante tanto do ponto de vista clínico quanto do epidemiológico. Além de ser o segundo mecanismo mais frequente de trauma fechado em nosso país, é potencialmente mais grave do que os demais e acomete pessoas de maior faixa etária. Isto deveria receber atenção especial por parte das autoridades. Ao atender uma vítima de atropelamento, o socorrista deverá ter em mente que existe maior chance de haver lesões graves e descompensação fisiológica que necessite de algum procedimento invasivo já na sala de admissão. A alta suspeita para lesões internas, especialmente o trauma craniencefálico e as lesões torácicas, deve direcionar os exames complementares. Estas informações também são úteis para a equipe de atendimento pré-hospitalar e de regulação, pois a triagem destes doentes deve levar em consideração a maior gravidade deste tipo de mecanismos de trauma. Epidemiologicamente cabe ampla discussão para a implantação de medidas preventivas, pois se trata de um mecanismo potencialmente evitável, mas que traz maior risco de hospitalização, procedimentos invasivos e morte.

Em conclusão, as vítimas de atropelamento apresentam lesões intracranianas, torácicas, abdominais e em extremidades com maior frequência e gravidade quando comparadas com vítimas de outros mecanismos de trauma fechado em conjunto.

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Fonte de financiamento: nenhuma

Recebido: 18 de Janeiro de 2015; Aceito: 27 de Março de 2015

Endereço para correspondência: José Gustavo Parreira E-mail: jgparreira@uol.com.br

Conflito de interesse: nenhum

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