Hematoma subdural crônico: análise epidemiológica e prognóstica de 176 casos

Resumos

Objective

: To characterize patients with chronic subdural hematoma undergoing surgery and to identify prognostic indicators.

Methods

: We conducted a retrospective analysis of patients diagnosed with chronic subdural hematoma (CSDH) undergoing surgical treatment. We analyzed: age, period from trauma to diagnostic imaging, pre and postoperative Glasgow coma scale, type of surgery, associated comorbidities, use of postoperative drainage and outpatient treatment.

Results

: The sample consisted of 176 patients, 126 male and 50 female patients (ratio 2.5 : 1), ages ranged from six months to 97 years, with an average of 59.3 years. CSDH was caused by trauma in 52% of patients, with the time from trauma to imaging averaging 25.05 days; 37.7% were hypertensive patients and 20% had a neurological disease. Eighty-five (48.3%) patients were elderly and altered consciousness was present in 63% of cases. Of the 91 (51.7%) non-elderly patients, 44% presented with headache, altered consciousness occurred in 40% and motor abnormalities in 27.5%. The CSDH was located on the right in 41%, left in 43% and bilaterally in 16% of patients.

Conclusion

: the change of consciousness was the most common clinical alteration in the elderly and headache in non-elderly. The most associated comorbidity was the arterial hypertension and the most frequent cause, head trauma. The trepanation with two oriffices associated with a closed drainage system was the most used operating, with high efficacy and low complication rate.

Hematoma, Subdural, Chronic; Intracranial Hemorrhages; Neurosurgery; Epidemiology; Prognosis

INTRODUÇÃO

O Hematoma Subdural Crônico (HSDC) representa um dos tipos mais frequentes de hemorragia intracraniana, tendo um prognóstico favorável quando tratado adequadamente, entretanto, como o HSDC tende a ocorrer em pacientes idosos, sua evolução pode sofrer interferência devido às complicações pós-operatórias¹. Portanto, é importante a avaliação precisa sobre as complicações, recidivas e outros fatores relacionados para um melhor tratamento².

Atualmente, há um aumento constante na incidência do HSDC nos habitantes de países desenvolvidos, sendo explicado pelo aumento da expectativa de vida destas populações, podendo atingir valores de incidência de 0,0074% no grupo de pacientes acima dos 70 anos de vida¹.

O tratamento cirúrgico do HSDC é mundialmente aceito como o método mais eficaz para tratara estes hematomas³, apesar das técnicas serem diversas e variarem entre os serviços, podem ser utilizadas as seguintes: uma ou duas trepanações com uso de cateteres de drenagem; pequena craniotomia e remoção endoscópica; derivação subduro-peritoneal como alternativa para os pacientes pediátricos; craniotomia ampla, com remoção do hematoma e ressecção da membrana entre outras¹.

O presente estudo tem como objetivo caracterizar os pacientes com hematoma subdural crônico submetidos à intervenção cirúrgica e identificar os indicadores prognósticos relacionados à doença.

MÉTODOS

Foram analisados prontuários de pacientes diagnosticados com HSDC que foram tratados, consecutivamente, na Disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo, de novembro de 2001 até setembro de 2008. A análise abrangeu pacientes com idade de zero a 97 anos. Foram analisados: idade, período do trauma ao diagnóstico por imagem, escala de coma de Glasgow pré e pós-operatório, tipo de intervenção cirúrgica, comorbidades associadas, utilização de drenagem pós-operatória e acompanhamento ambulatorial. Para analisar os sintomas, os pacientes foram classificados pela idade: acima de 65 anos e abaixo de 65 anos, de acordo com a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS) de população idosa⁴.

O acompanhamento ambulatorial foi avaliado com três meses, seis meses e um ano, e os parâmetros avaliados foram: a força muscular nos quatro membros, e a escala de coma de Glasgow. Os dados foram analisados para significância estatística através do teste T de Student, p<0,05 foi considerado significante.

RESULTADOS

A nossa amostra consistiu em 176 pacientes, 126 do sexo masculino e 50 pacientes do sexo feminino (proporção de 2,5:1), a idade variou de seis meses a 97 anos, com uma média de 59,3 anos (Figura 1).

Figura 1
- Classificação.

O HSDC foi causado por trauma em 92 (52%) pacientes, com o intervalo do trauma ao diagnóstico confirmado por imagem, em média, de 25 dias. Doze pacientes (6,5%) estavam no pós-operatório de operações neurológicas, sendo que cinco deles foram submetidos à derivação ventrículo-peritoneal (DVP) e três, ao tratamento de hematoma subdural agudo. Com relação às doenças associadas, 37,7% dos pacientes eram hipertensos, 20% possuíam alguma doença neurológica, sendo 7,5% com doenças cerebrovasculares e 12,5% com malformações e neoplasias. Dezenove por cento dos pacientes eram etilistas, dentre outros fatores (Tabela 1). As medicações em uso foram em 19% os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), 10% terapia antiagregante, 9,6% usuários de diuréticos e 9% hipoglicemiantes orais (Tabela 2).

Tabela 1
- Doenças associadas.

Doenças associadas	%
Traumatismos	52
Hipertensão arterial sistêmica	37,7
Doenças neurológicas (não vasculares)	20
Etilismo	19
Diabetes Mellitus	17
Doenças Cardiovasculares	14,4
Tabagismo	10,3
Doenças cerebrovasculares	7,5
Neoplasias malignas	6,2
Doenças Nefrológicas	4,1
Epilepsia	3,4
Discrasias sanguíneas	2,7
Doenças Pneumológicas	2,7
Antecedentes psiquiátricos	1,4
HIV +	0,7

• Fonte: Disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo (2001-2008).

Tabela 2
- Medicção.

Medicamentos em uso	%
Sem medicação	55
Enzima conversora de angiotensina (ieca)	19
Diurético	9,6
Antiagregante	9,6
Hipoglicemiante	9
Anticonvulsivante	7,5
Beta-bloqueador	5,5
Cardiotônico	4,1
Estatinas	3,4
Aines	1,4

• Fonte: Disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo (2001-2008).

Foram encontrados 85 (48,3%) pacientes com mais de 65 anos, sendo que 25,6% deles apresentavam alteração da consciência e 17% alterações da motricidade. Entre os pacientes com menos de 65 anos 91(51,7%), apresentavam cefaleia 22,7%, alteração da consciência 21% e alterações motoras, 14,2% dos pacientes (Tabela 3). Quanto ao prognóstico em nossa amostra não houve diferença estatística entre a população idosa e não idosa com RR variando de 0,49-1,25.

Tabela 3
- Sintomas.

Sintomas	Idade
	<65	>65
	%	N	%	N
Cefaleia	22,7%	40	10,2%	18
Distúrbio de consciência	21%	37	25,6%	45
Distúrbio motor	14,2%	25	17%	30
Distúrbio de sensibilidade	0,5%	1	0	0
Convulsão	5,1%	9	3,4%	6
Vômitos	5,1%	9	1,1%	2
Incidental	1,1%	2	1,7%	3
Febre	1,7%	3	0	0
Afasia	1,1%	2	2,8%	5
Incontinência urinária	0	0	1,1%	2

• Fonte: Disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo (2001-2008).

A escala de coma de Glasgow variando na admissão de 4 a 15 com uma média de 13, e no pós-operatório variou de 7 a 15 com uma média de 14. A anisocoria esteve presente em 7,5% dos pacientes à admissão. O déficit motor distribui-se entre os quatro membros, variando em todos os membros de 1 a 5 e com uma média de 4 nos quatro membros, correspondendo a uma força subnormal que permite a deambulação e a realização de tarefas simples.

A internação em UTI foi necessária em 13,7% dos pacientes e a traqueostomia foi realizada em 7% dos pacientes. As complicações clínicas estiveram presentes em 10% dos casos, sendo a infecção hospitalar a causa mais frequente, principalmente infecção de vias aéreas, meningite e infecção de pele. A reabordagem cirúrgica foi necessária em 9% dos casos, com uma média de intervalo de 106 dias, não houve diferença estatística quanto ao prognóstico dos pacientes reabordados cirurgicamente em nossa amostra com RR variando de 0,82-8,61.

O diagnóstico por imagem foi feito por tomografia computadorizada em 92% e por ressonância nuclear magnética em 8%. O hematoma foi localizado à direita em 41% dos pacientes, à esquerda em 43%, e, em 16%, foi bilateral. O desvio de linha média foi descrito em 42% dos pacientes. Não houve diferença estatística do prognóstico dos pacientes com desvio de linha média (RR 0,23-2,85) e com bilateralidade à TC (RR 0,08-3,55).

O tratamento de escolha foi a trepanação em 94% e craniotomia em 6%. Quando o HSDC foi unilateral foram realizados dois orifícios de trepanação em 86% e um orifício em 14%, já quando foi bilateral foram realizados quatro orifícios em 70%, dois orifícios em 25% e três orifícios em 5% das operações. O sistema fechado de drenagem foi utilizado em 85% dos pacientes, com uma média de tempo de 2,57 dias e variando de um a sete dias.

O valor médio da escala de coma de Glasgow foi quatro no seguimento ambulatorial. Apenas 62% dos pacientes retornaram para consulta com três meses, 32% com seis meses e 21% com um ano.

O tempo de internação hospitalar variou de dois a 177 dias com uma média de 12,1 dias. As sequelas estiveram presentes em 6,5% dos pacientes; 10% dos pacientes evoluíram para óbito, sendo 7,8% por causas clínicas.

DISCUSSÃO

O hematoma subdural crônico é caracterizado por uma coleção encapsulada e bem delimitada entre a duramáter e a membrana aracnoide contendo uma mistura de sangue fluido e coagulado em vários estágios^5,6. É uma das formas mais frequentes de hemorragia intracraniana, sendo considerado uma lesão benígna, ainda que cronicamente progressiva, mas, na maioria dos casos, a evolução sem a instituição do tratamento cirúrgico pode ser fatal tanto pela compressão cerebral exercida pelo hematoma quanto pelas doenças associadas. Por outro lado o diagnóstico precoce e a drenagem cirúrgica permitem a recuperação completa na maioria dos casos⁷.

A maioria dos pacientes se localiza após a terceira década, com maior incidência entre a quinta e sexta décadas⁸, assim como foi encontrado em nossa série, 59,3 anos de média, mas foi menor do que a encontrada nos trabalhos de revisão de casos^1,9,10. Em todas as séries os homens foram mais comumente afetados pela doença do que as mulheres, corroborando os nossos resultados.

A patofisiologia do HSDC não é completamente compreendida. Existem duas grandes teorias propostas para explicar seu crescimento: a teoria osmótica e a teoria do sangramento recorrente num hematoma encapsulado. A teoria osmótica está baseada na hipótese de que a liquefação do hematoma aumenta o conteúdo proteico e a pressão osmótica, atraindo fluidos dos vasos sanguíneos vizinhos para a cavidade por um gradiente de pressão osmótica através de uma membrana semipermeável (cápsula do hematoma)¹¹. No entanto, esta teoria foi questionada por Weir ao demonstrar que a osmolaridade do fluido do hematoma é idêntico ao do sangue e do líquor¹². A teoria do sangramento recorrente é a mais aceita e comprovada. A cápsula do hematoma possui vasos sanguíneos anormais e dilatados, sendo uma fonte de sangramentos. Num estudo realizado por Ito et al.¹³, após a administração de hemáceas marcadas com Cr, de seis a 24 horas antes da drenagem do hematoma, demonstrou-se que no conteúdo do hematoma havia 0,2-28% de sangue novo. Demosntrou-se também a relação do hematoma em pacientes em uso de antiagregantes e anticoagulantes, reforçando esta teoria. Como a maioria dos pacientes possui atrofia cortical e diminuição do efeito de tamponamento sanguíneo, há uma contribuição para a expansão gradual do HSDC¹¹.

A causa do hematoma mais relacionada em todas as séries é a traumática, sendo que estão associados o alcoolismo crônico, o implante de shuntsvasculares, os distúrbios da coagulação, a epilepsia e o trauma⁸.

Nossa série está de acordo com os valores da literatura², pois mais de 50% dos pacientes possuía história de TCE, e, quanto aos pacientes em pós-operatório neurocirúrgico, o uso de sistema de derivação foi a operação prévia mais frequente².

O exame de imagem de escolha para o diagnóstico continua sendo a TC, principalmente por ser mais rápida e apresentar menos custo em relação à RNM, e também por poder ser utilizada em pacientes com implantes metálicos e marcapassos cardíacos^14,15. O tipo mais comum de HSDC é o hipodenso (70,5%), seguido pelo hematoma com varias densidades (19,6%), isodenso (7,5%) e, menos comum, o hiperdenso (2,4%)¹_. A RNM é útil para demarcar as várias fases do hematoma e fornece informações detalhadas das dimensões, idade e complexidade do hematoma, porém é apenas indicada para o diagnóstico do hematoma isodenso ou bilateral.

Os resultados funcionais foram considerados satisfatórios na alta hospitalar, ou seja, com boa recuperação, para os pacientes com escore de Glasgow maior do que 13 e ambulatorialmente com o escore maior do que 3, ou seja, com vida independente. Nossos pacientes mostraram boa recuperação em 82% dos casos, resultado semelhante com o encontrado na literatura^2,16,17, o que demonstra que, se tratado adequadamente, o HSDC possui um bom prognóstico.

A resolução espontânea ou o tratamento clínico do HSDC está bem documentado, mas, em algumas séries, a hospitalização variou de três semanas a 42 dias e alguns pacientes eventualmente são submetidos ao tratamento cirúrgico^18,19. Várias alternativas de tratamento são propostas: repouso absoluto, corticosteroides, manitol e outras soluções hipertônicas têm sido usados. No entanto, o tratamento clínico não é a escolha para a maior parte dos pacientes, pois as técnicas cirúrgicas são minimamente invasivas e a recuperação é feita em menos de uma semana para a maioria dos pacientes. Em nossa série, apenas 24% dos pacientes tiveram internação superior a uma semana. O tipo de drenagem que deve ser empregado tem sido muito discutido ao longo dos anos, mas há uma tendência atual de se utilizar a trepanação para a drenagem do hematoma, haja vista o aumento da mortalidade ao se realizar a craniotomia¹. Técnicas neuroendoscópicas estão sendo utilizadas para hematomas multiloculados ou septados, mas ainda são raramente recomendadas.

A recorrência do HSDC após a primeira drenagem não é rara e os trabalhos demonstram valores de 7 a 18%^2,16,17, sendo que em nossa série foi 9%. Os fatores de risco para recorrência do hematoma são normalmente divididos em três categorias: fatores associados ao paciente, como idade, sexo, etilismo, tendência a sangramentos, atrofia cortical ou hipotensão intracraniana; fatores associados à patogênese do HSDC, como a estrutura da neomembrana ou características do hematoma; fatores associados ao ato operatório, como tempo decorrido até o início da operação, procedimentos adicionais de irrigação ou sistema de drenagem fechado. Estudos^20,21 demonstram que a idade, as alterações da coagulação, o etilismo e o HSDC bilateral são fatores de risco relacionados ao aumento na recorrência do hematoma. No entanto, num estudo realizado por Oishi et al.²², não foram observados fatores de risco associados com as características do paciente, mas apenas com a patogênese e a operação. Quanto à patogênese, foi associada ao momento da operação, sendo observada maior taxa de reoperações em pacientes operados precocemente por expansão rápida do hematoma^22,23.

A taxa de cura do HSDC após drenagem por trepanação é alta, mas a deterioração neurológica ocasionalmente complica o curso do pós-operatório, sendo necessária a vigilância pós-operatória^24,25. Hematoma subdural agudo, hemorragia hipertensiva intracraniana, pneumoencéfalo hipertensivo e outras doenças cerebrovasculares podem ocorrer como complicações pós-operatórias^2,26-28. Na nossa série não houve casos de complicações cirúrgicas no pós-operatório, mas apenas complicações de causas clínicas, como infecções e distúrbios cardíacos, em 9% dos pacientes.

O HSDC é uma doença comum na rotina do neurocirurgião, mas que ainda está associado à morbidade e mortalidade significantes^27,28. Nos nossos pacientes, a alteração de consciência foi a alteração clínica mais frequente nos pacientes idosos e a cefaleia, nos não idosos. A doença mais associada ao HSDC foi a hipertensão arterial sistêmica e a causa mais frequente foi a traumática.

Concluindo, a alteração de consciência foi a alteração clínica mais comum nos idosos e a cefaleia em não idosos. A comorbidade mais associada foi a HAS e a causa mais frequente, o traumatismo craniano. A trepanação com dois orifícios associada ao sistema de drenagem fechado foi a operação mais utilizada com alta efetividade e baixo índice de complicações.

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• Fonte de financiamento: nenhuma.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2015

Histórico

• Recebido
  18 Fev 2015
• Aceito
  10 Maio 2015