Impacto da derivação gástrica em Y-de-Roux no perfil inflamatório e lipídico

Resumos

Objetivo:

avaliar o comportamento das proteínas de fase aguda e o perfil lipídico em pacientes submetidos à derivação gástrica em Y-de-Roux.

Métodos:

estudo prospectivo, constituído por três momentos: M1 - pré-cirúrgico (24 horas antes do procedimento cirúrgico); M2 - 30 dias pós-cirúrgico; e M3 - 180 dias pós-cirúrgico. Foram realizadas aferição antropométrica de peso, altura e IMC, como também determinação das concentrações das proteínas de fase aguda (proteína c reativa (PCR), albumina e alfa-1-glicoproteína-ácida) e de colesterol total, LDL-c, HDL-c e triacilglicerol.

Resultados:

participaram desse estudo 25 indivíduos, com média de idade de 39,28±8,07, sendo 72% do sexo feminino. Em todos os momentos do estudo observou-se diferença estatística significativa quanto à redução de peso e IMC. Verificou-se diminuição com diferença nas concentrações da PCR entre os momentos M1 e M3 (p=0,041); M2 e M3 (p=0,018). As concentrações da a1-GA reduziram e foram diferentes entre os momentos M1 e M2 (p=0,023); M1 e M3 (p=0,028). Os valores de albumina aumentaram, mas não diferiram entre os momentos. O colesterol total e o triacilglicerol diminuíram com diferença entre todos os momentos. As concentrações de LDL-c diminuíram e diferiram entre os momentos M1 e M2 (p=0,001); M1 e M3 (p=0,001). Os valores de HDL-c aumentaram, entretanto apenas diferiram entre os momentos M1 e M2 (p=0,050).

Conclusão:

a derivação gástrica em Y-de-Roux promoveu diminuição nas concentrações plasmáticas da PCR e alfa-1-glicoproteína ácida, melhorando o perfil inflamatório e lipídico.

Derivação Gástrica; Obesidade; Mediadores da Inflamação; Perda de Peso

Objective:

To evaluate the behavior of acute phase proteins and lipid profile in patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass.

Methods

: We conducted a prospective study, consisting of three moments: M1 - preoperative (24 hours before surgery); M2 - 30 days after surgery; and M3 - 180 days after surgery. We carried measured height and BMI, as well as determined the concentrations of acute phase proteins (C-reactive protein (CRP), albumin and Alpha-1-acid glycoprotein) and total cholesterol, LDL-c, HDL-c and triacylglycerol.

Results

: participants comprised 25 individuals, with a mean age of 39.28 ± 8.07, 72% female. At all times of the study there was statistically significant difference as for weight loss and BMI. We found a significant decrease in CRP concentrations between the moments M1 and M3 (p = 0.041) and between M2 and M3 (p = 0.018). There was decrease in Alpha-1-GA concentrations between M1 and M2 (p = 0.023) and between M1 and M3 (p = 0.028). The albumin values increased, but did not differ between times. Total cholesterol and triacylglycerol decreased significantly ay all times. LDL-c concentrations decreased and differed between M1 and M2 (p = 0.001) and between M1 and M3 (p = 0.001). HDL-c values increased, however only differing between M1 and M2 (p = 0.050).

Conclusion

: Roux-en-Y gastric bypass promoted a decrease in plasma concentrations of CRP and Alpha-1-acid glycoprotein, improving lipid and inflammatory profiles.

Gastric Bypass; Obesity; Inflammation Mediators; Weight Loss

INTRODUÇÃO

A obesidade é definida como o acúmulo anormal ou excessivo de gordura, podendo prejudicar a saúde do indivíduo¹. Trata-se de uma doença crônica não transmissível². Considerada problema de saúde pública mundial continua aumentando sua prevalência, tanto em países desenvolvidos, quanto em países em desenvolvimento^3-5. No Brasil, a prevalência de obesidade em homens e mulheres com 20 anos ou mais de idade foi 12,5% e 16,9%, respectivamente. A região Sul apresenta maior prevalência de obesidade em relação às demais regiões do país⁶.

O tratamento da obesidade é de caráter complexo e multidisciplinar, existindo diferentes tipos de tratamentos, que são: não farmacológico, farmacológico e cirúrgico, estes tratamentos buscam a redução e manutenção duradoura do peso corporal até níveis considerados satisfatórios clinicamente, com efeitos benéficos sobre possíveis doenças associadas como diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia⁷.

Em relação ao tratamento cirúrgico, a derivação gástrica em Y-de-Roux (DGYR) reduz a capacidade gástrica e concomitante modificação na produção hormonal responsável por regular a fome e a saciedade⁸. Atualmente, essa operação vem sendo a mais realizada no Brasil, correspondendo a 75% do total de operações empregadas para o tratamento da obesidade⁹.

É oportuno mencionar que o indivíduo obeso é considerado inflamado crônico de baixo grau¹⁰. Mediante esse quadro inflamatório, destacam-se as proteínas de fase aguda (PFA), definidas como aquelas cujas concentrações plasmáticas variam no mínimo 25% quando iniciada a resposta inflamatória, podendo ser categorizadas em negativas, em que os valores normais são reduzidos durante a inflamação, e positivas, em que os valores normais ficam aumentados frente à inflamação^11,12. Produzida principalmente pelos hepatócitos, as PFA também podem ser sintetizadas em células do sistema imune, células epiteliais e também nos adipócitos¹¹.

Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo avaliar o comportamento das PFA (proteína C-reativa, alfa-1-glicoproteína ácida e albumina) e o perfil lipídico em pacientes submetidos à DGYR.

MÉTODOS

Estudo prospectivo realizado em um hospital público de referência para a realização de cirurgia bariátrica. Foram avaliados indivíduos submetidos à derivação gástrica em Y-de-Roux. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos sob o número 2422/2011. Não obstante, esta pesquisa foi elaborada em conformidade com a resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466, de 12/12/2012. Todos os indivíduos envolvidos neste estudo foram informados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para anuência da execução. No presente estudo não há conflitos de interesse.

O estudo foi constituído por três momentos: M1 - momento pré-cirurgia (24 horas antes do procedimento cirúrgico); M2 - momento após 30 dias de cirurgia; e M3 - momento após 180 dias de cirurgia. Os momentos foram escolhidos de acordo com o protocolo de acompanhamento ambulatorial dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no referido hospital. As variáveis clínicas-epidemiológicas estudadas foram: idade, sexo, uso de medicações, doenças associadas e tabagismo. Todos esses dados foram coletados por meio de entrevista.

Para a avaliação do estado nutricional foram realizadas aferições antropométricas de peso e estatura. A classificação do estado nutricional foi realizada pelo índice de massa corporal (IMC) utilizando-se os pontos de corte definidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS)¹³.

Em relação às variáveis laboratoriais, os exames referentes a este estudo foram coletados nos momentos propostos. Os participantes do estudo foram orientados a seguir jejum noturno de 12 horas. As amostras de sangue foram coletadas por meio de uma punção venosa na região cubital do antebraço utilizando tubos a vácuo. Em seguida, o sangue foi centrifugado e processado no Serviço de Análises Clínicas do hospital. As variáveis laboratoriais incluíram a dosagem da proteína-C reativa (PCR), alfa-1-glicoproteína-ácida (Alfa1-GA), albumina e o perfil lipídico. A PCR foi determinada pelo método de imunonefelometria¹⁴ (Siemens DadeBehring Inc., Newark, DE, EUA), a Alfa-1-GA foi determinada pelo método de imunonefelometria¹⁵ (Siemens DadeBehring Inc., Newark, DE, EUA) e a albumina foi determinada pelo método colorimétrico automatizado (Siemens HealthcareDiagnostics Inc., Newark, DE, EUA) empregando-se púrpura de bromocresol como reagente de cor¹⁴. O colesterol total¹⁶, HDL-c¹⁷ e triacilglicerol¹⁷ foram determinados pelo método enzimático. O LDL-c foi determinado utilizando a equação de Friedewald¹⁸ (LDL-c = colesterol total - HDL-c - Triglicerídeos/5), em que triglicerídeos/5 representa o VLDL-c.

O valor de referência utilizado no referido hospital para PCR é <3,3mg/L, e para Alfa-1-GA, distinguindo quanto ao sexo, são: mulheres: 40-120 mg/dL; homens: 50-130 mg/dL. O valor de referência adotado para albumina é de 3,4-5,0 g/dL. Valores de referência para colesterol total: desejável: <200mg/dL; limítrofe: 200 a 239 mg/dL; alto: >240mg/dL. Valores de referência para HDL-c: baixo: <40mg/dL; alto: >60mg/dL. Valores de referência para LDL-c: ótimo: <100mg/dL; desejável: entre 100 e 129 mg/dL; limítrofe: entre 130 e 159 mg/dL; alto: entre 160 e 189 mg/dL; muito alto: >190mg/dL. Valores de referência para triacilglicerol: ótimo: <150mg/dL; limítrofe: 150 a 200 mg/dL; alto: 201 a 499 mg/dL; muito alto: >500mg/dL. Os valores classificatórios dos graus de risco de complicações adotados foram: sem risco <0,4; baixo risco 0,4-1,2; médio risco 1,2-2,0; alto risco >2,0¹⁹.

A amostra consistiu de pacientes com idade entre 18 e 60 anos submetidos à DGYR. Foram incluídos nesse estudo indivíduos de ambos os sexos, internados no pré-operatório de cirurgia bariátrica no hospital. Não foram incluídos indivíduos com impossibilidade de realizar as medidas bioquímicas, antropométricas e que não assinaram o TCLE.

Para avaliar a simetria das variáveis foi considerado o coeficiente de variação e o teste de Shapiro-Wilk (valores de p<0,05 são considerados variáveis assimétricas). Os dados foram apresentados em média e desvio-padrão para variáveis simétricas e em mediana e intervalo interquartil para variáveis assimétricas. O teste T pareado e o teste de Wilcoxon para dados pareados foram empregados para testar as diferenças entre os diferentes momentos do estudo, considerando valor de p<0,05 para significância estatística.

RESULTADOS

Participaram do estudo 25 pacientes com média de idade de 39,2 (±8,07) anos. A maioria dos participantes foi do sexo feminino (72%) e com comorbidades relacionadas à obesidade, tais como, hipertensão (44%), diabetes mellitus tipo 2 (23,5%) e dislipidemia (5,9%). Todos os pacientes utilizavam algum tipo de medicamento, dentre os quais se destacam a hidroclorotiazida (11,5%), cloridrato de metformina (11,5%) e losartana potássica (9,6%). Durante o seguimento do estudo houve perdas de participantes, sendo 13 no "momento 30 dias" e 14 "no momento 180 dias", a falta nas consultas foi o principal motivo das perdas.

Nos participantes do estudo observou-se um percentual médio de perda de peso de 14,14% no "momento 30 dias" e média de perda de peso de 28,74% no "momento 180 dias". Em todos os momentos do estudo observou-se redução significativa de peso, IMC, colesterol total e triacilglicerol (p<0,05) (Tabela 1). As concentrações de LDL-c diminuíram e diferiram estatisticamente entre os momentos M1 e M2 (p=0,001); M1 e M3 (p=0,001), ao passo que os valores de HDL-c aumentaram, com diferença estatística apenas entre os momentos M1 e M2 (p=0,049) (Figura 1). A proteína de fase aguda Alfa-1-GA também teve suas concentrações séricas reduzidas (p=0,028). Já, as concentrações de albumina apresentaram aumento, porém sem diferença estatística (Tabela 1). A PCR apresentou comportamento inverso nos dois períodos do estudo, isto é, aumentou entre M1 e M2 (p>0,05) e reduziu significativamente entre M2 e M3 (p<0,05). A relação PCR/Albumina mostra uma mudança de comportamento na relação dessas proteínas, em que os participantes analisados modificaram quanto ao grau de complicação, de alto risco para baixo risco (Figura 1).

Tabela 1
- Parâmetros antropométricos e bioquímicos dos participantes do estudo.

Variáveis	Momento 1(n=25)Média ± DP	Momento 2 (n=12)Média ± DP	Momento 3 (n=11)Média ± DP
Peso*	121,52 ± 23,74a	105,42 ± 18,41b	86,56 ± 17,06c
IMC*	49,71 ± 7,66a	41,57 ± 5,47b	33,43 ± 5,29c
Colesterol total*	201,20 ± 43,21a	173,90 ± 29,76b	149,67 ± 40,55c
HDL-c*	36,88 ± 10,17a	31,54 ± 7,93b	41,67 ± 10,97a,b
LDL-c*	136,76 ± 35,62a	112,27 ± 22,83b	93,30 ± 28,65b
Triacilglicerol**†	144 (110-187)a	117(105 - 131)b	74,00 (54,50 - 91,50)c
Alfa-1-GA**†	104,99(86,2-116)a	127(122-168)b	69,90 (58,2-91,3)b
Albumina*	3,64 ± 0,25	3,70± 0,20	3,72± 0,22

• Alfa-1-GA - alfa-1-glicoproteína-ácida; PCR - proteína C-reativa; Dados que não partilham a mesma letra dentro de uma linha horizontal são significativamente diferentes (P < 0,05).*Teste T pareado, **Teste de Wilcoxon para dados pareados. †Resultados expressos em mediana e intervalo interquartil.

Figura 1
- Distribuição do peso, IMC, da Proteína de fase aguda PCR e sua relação com Albumina, Alfa-1-GA, albumina, colesterol total e HDL-colesterol, nos diferentes momentos do estudo.

DISCUSSÃO

No presente estudo, a média de idade e a alta prevalência de indivíduos do sexo feminino são semelhantes a outros trabalhos que analisaram o perfil inflamatório em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da obesidade^20-22. A predominância de mulheres pode ser justificada por sua maior prevalência quando comparadas a homens obesos no mundo⁴.

O sobrepeso e a obesidade estão associados com risco aumentado de desenvolver algumas anormalidades metabólicas como diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia e doenças cardiovasculares, como a hipertensão. A origem dessas comorbidades era inicialmente atribuída à hiperinsulinemia ou resistência à insulina. Porém, elevações crônicas na concentração de adipocinas, como o fator de necrose tumoral (TNF), possuem um papel importante no desenvolvimento dessas complicações metabólicas associadas à obesidade¹⁰. De acordo com a metanálise realizada por Guh et al.²³ o risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão, é respectivamente de 12,41 (IC95% 9,03 - 17,06) e 2,42 (IC95% 1,59 - 3,67) vezes maior entre os indivíduos do sexo feminino que estão com obesidade do que entre os que não estão obesos, evidenciando a obesidade como fator agravante dessas doenças em mulheres. Em outra metanálise²⁴ que analisou a efetividade e os eventos adversos do tratamento cirúrgico da obesidade, a prevalência de indivíduos nos estudos com diagnóstico de diabetesmellitus tipo 2 pré-operatório e que apresentou melhora ou resolução do quadro após o procedimento cirúrgico, variou entre 64% e 100% (mediana de 100%). Quando analisada a hipertensão arterial sistêmica nos estudos, dos 38% (variando de 16% a 83%) dos pacientes que apresentavam hipertensão no momento pré-operatório, 25% a 100% (mediana de 89%) destes mostraram melhora ou resolução desse diagnóstico, resultando numa gama de melhora de 95% a 100% (mediana de 100%). Nos estudos que relataram sobre dislipidemia, 32% (intervalo de 3% a 65%) dos indivíduos apresentavam essa comorbidade no momento pré-operatório e 60% a 100% (mediana de 88%) desses relataram melhora ou resolução da dislipidemia nos momentos subsequentes ao procedimento cirúrgico²⁴.

Durante os momentos do estudo, o peso e o IMC reduziram significativamente, alcançando ambos uma redução >20% no momento 180 dias, o que corrobora os achados de outros estudos que analisaram o impacto do tratamento cirúrgico da obesidade sobre essas variáveis^20,22 e demonstra a efetividade desse procedimento em relação à perda de peso corpóreo. A redução do peso corporal também parece melhorar o quadro inflamatório do indivíduo obeso, mais especificamente reduzindo os marcadores pró-inflamatórios (PCR, TNF-á, IL-6 e leptina) e aumentando um marcador anti-inflamatório (adiponectina), foi o que concluiu a revisão publicada por Forsythe et al.²⁵. Além disso, a mesma revisão relata que as maiores e mais consistentes melhorias são observadas naqueles estudos em que os indivíduos obtiveram pelo menos uma perda de 10% do peso²⁵, o que ocorreu no presente estudo a partir do 30^o dia pós-operatório.

A redução ponderal nos indivíduos obesos e a relação com a diminuição do colesterol sérico dificultam estimar se a redução deste se deve principalmente pela menor síntese ou menor absorção, uma vez que uma rota metabólica ou outra irá resultar em medidas compensatórias para manter a homeostase do colesterol no organismo²⁶. Semelhante ao presente estudo, em que o CT, o TG e o LDL-c tiveram redução com diferença estatística após 180 dias da operação, o estudo de Pedrosa et al.²⁷, que analisaram o perfil lipídico de pacientes submetidos à derivação gástrica em Y-de-Roux, mostrou que após um ano de pós-operatório, ocorreu queda significativa das concentrações séricas do CT, LDL-c e TG e aumento do HDL-c. Entretanto, no presente estudo, o HDL-c aumentou no momento 180 dias em relação ao momento pré-operatório, porém sem diferença estatística. Possivelmente, o fator determinante foi o momento da análise, caso a continuidade em período superior a 180 dias, talvez, apresentasse diferença. Assim, a perda de peso após a cirurgia mista parece limitar a absorção de colesterol²⁶, com consequente equilíbrio negativo desse e redução sérica do colesterol total e da fração LDL-colesterol. Essa baixa absorção e a diminuição da síntese de colesterol total no corpo podem contribuir para a redução do risco cardiovascular pós-operatório²⁶.

A síntese da PCR hepática ocorre pela ação, principalmente, da interleucina-6 (IL-6), sendo os adipócitos responsáveis pela produção de cerca de 30% da IL-6 circulante de origem não inflamatória. A perda de peso e consequente redução do tecido adiposo causada pela DGYR resulta em menores concentrações de IL-6 circulantes, redução na síntese hepática de PCR e consequente redução nos efeitos biológicos deletérios dessa proteína^21,22. Alguns estudos confirmam essa teoria mostrando que após 180 dias da operação, além da perda de peso significativa, há redução também na PCR^20,22,28,29. Selvin et al.³⁰, em uma revisão sistemática, mostraram que cada quilograma de perda de peso corporal, por meio de modificações da dieta e do estilo de vida, implicava em redução de 0,13mg/L na concentração de PCR, entretanto, a perda de peso corporal induzida por cirurgia bariátrica, provocou redução ainda maior, 0,16mg/L, indicando maior efetividade do tratamento cirúrgico sobre a redução de marcadores inflamatórios quando comparado a perda de peso por meio de modificações da dieta e estilo de vida.

Em relação a Alfa1-GA, sabe-se que é um indicador de lesão tecidual de caráter inflamatório ou infeccioso, sendo sua síntese hepática estimulada por citocinas como IL-1, IL-6, leptina e TNF-á, que em sua maioria são secretadas pelos adipócitos²¹. No estudo de João Cabrera et al.²¹, a Alfa1-GA apresentou correlação positiva com a PCR no pré e pós-operatório de DGYR. Os autores acreditam que a perda de tecido adiposo e consequente redução na síntese de citocinas, possam explicar a correlação positiva encontrada, e sugerem que esta proteína possa ser usada como marcador inflamatório na obesidade. Assim como no presente estudo, Anty et al.³¹ e Iannelli et al.³² também observaram redução significativa da Alfa1-GA após perda de peso induzida pelo tratamento cirúrgico, com redução no perfil inflamatório do indivíduo.

Não obstante, a albumina é considerada uma PFA negativa. A redução na síntese dessas PFA acredita-se que ocorra pelo aumento na necessidade de aminoácido para síntese das PFA positivas, além de outros mediadores inflamatórios¹¹. Também, durante o processo inflamatório, ocorrem algumas alterações na permeabilidade vascular, resultando em perda de albumina para o meio extravascular e consequente queda rápida em sua concentração plasmática³³. No presente estudo não houve diferença significativa da concentração de albumina entre os momentos analisados. De maneira semelhante, outros trabalhos também encontraram resultados pouco expressivos. Farias et al.³⁴ em análise da albumina sérica de mulheres submetidas à cirurgia mista, após oito meses, observaram um baixo percentual de indivíduos com hipoalbuminemia (12,5%; n=1). Nicoletti et al.³⁵ relataram redução na albumina sérica apenas 12 meses após o procedimento cirúrgico, não havendo diferença nos momentos três e seis meses, e sugerem que a albumina sérica pode não ser um efetivo indicador do perfil de proteínas no momento pós cirurgia bariátrica.

A mediana da relação PCR/Albumina, que indica o grau de risco de complicações do estresse inflamatório dos indivíduos analisados¹⁹, se encontrava em sua classificação máxima de risco nos momentos pré-cirúrgico (M1) e 30 dias pós-cirurgia (M2), entretanto aos 180 dias pós-cirurgia (M3) a mediana desta relação nos indivíduos foi classificada entre médio e baixo grau de risco de complicações. Essa variação pode ser creditada ao possível estado inflamatório causado pelo procedimento cirúrgico, que tende a regredir não antes de três meses do procedimento cirúrgico²².

Vale ressaltar, que na amostra estudada, foi grande a perda de pacientes durante o acompanhamento dos estudos, por motivos esperados como características da amostra estudada, tornando pequena a amostra. O período de acompanhamento de 180 dias, embora sendo o período mais crítico e de maiores mudanças para pacientes submetidos à DGYR, não deixa de ser um curto período, quando se tratando de um procedimento cirúrgico importante. Tais fatores podem ser considerados como limitações do estudo.

Assim, conclui-se que na a amostra estudada a DGYR induziu a perda de peso e a redução do IMC, do colesterol total e triacilglicerol, como também promoveu diminuição das concentrações de PCR e Alfa-1-Glicoproteína Ácida, e consequente melhora do perfil inflamatório e lipídico.

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• Fonte de financiamento: nenhuma.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2015

Histórico

• Recebido
  25 Out 2014
• Aceito
  10 Jan 2015