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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.42 no.5 Rio de Janeiro set./out. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912015005007 

Artigos Originais

Impacto da derivação gástrica em Y-de-Roux no perfil inflamatório e lipídico

Cleiton da Silva Oliveira1 

Bruna Teles Soares Beserra2 

Raphael Salles Granato Cunha1 

Ana Gabriela Estevam Brito3 

Rafaella Cristina Dimbarre de Miranda1 

Lúcia Andréia Zanette Ramos Zeni4 

Everson Araújo Nunes5 

Erasmo Benicio Santos de Moraes Trindade5 

1. Departamento de Nutrição / Universidade Federal de Santa Catarina

2. Programa de Pós-Graduação em Nutrição / Universidade Federal de Santa Catarina

3. Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago / Universidade Federal de Santa Catarina

4. Departamento de Fisiologia / Universidade Federal de Santa Catarina

5. Programa de Pós-Graduação em Nutrição / Universidade Federal de Santa Catarina

RESUMO

Objetivo:

avaliar o comportamento das proteínas de fase aguda e o perfil lipídico em pacientes submetidos à derivação gástrica em Y-de-Roux.

Métodos:

estudo prospectivo, constituído por três momentos: M1 - pré-cirúrgico (24 horas antes do procedimento cirúrgico); M2 - 30 dias pós-cirúrgico; e M3 - 180 dias pós-cirúrgico. Foram realizadas aferição antropométrica de peso, altura e IMC, como também determinação das concentrações das proteínas de fase aguda (proteína c reativa (PCR), albumina e alfa-1-glicoproteína-ácida) e de colesterol total, LDL-c, HDL-c e triacilglicerol.

Resultados:

participaram desse estudo 25 indivíduos, com média de idade de 39,28±8,07, sendo 72% do sexo feminino. Em todos os momentos do estudo observou-se diferença estatística significativa quanto à redução de peso e IMC. Verificou-se diminuição com diferença nas concentrações da PCR entre os momentos M1 e M3 (p=0,041); M2 e M3 (p=0,018). As concentrações da a1-GA reduziram e foram diferentes entre os momentos M1 e M2 (p=0,023); M1 e M3 (p=0,028). Os valores de albumina aumentaram, mas não diferiram entre os momentos. O colesterol total e o triacilglicerol diminuíram com diferença entre todos os momentos. As concentrações de LDL-c diminuíram e diferiram entre os momentos M1 e M2 (p=0,001); M1 e M3 (p=0,001). Os valores de HDL-c aumentaram, entretanto apenas diferiram entre os momentos M1 e M2 (p=0,050).

Conclusão:

a derivação gástrica em Y-de-Roux promoveu diminuição nas concentrações plasmáticas da PCR e alfa-1-glicoproteína ácida, melhorando o perfil inflamatório e lipídico.

Palavras-Chave: Derivação Gástrica; Obesidade; Mediadores da Inflamação; Perda de Peso

INTRODUÇÃO

A obesidade é definida como o acúmulo anormal ou excessivo de gordura, podendo prejudicar a saúde do indivíduo1. Trata-se de uma doença crônica não transmissível2. Considerada problema de saúde pública mundial continua aumentando sua prevalência, tanto em países desenvolvidos, quanto em países em desenvolvimento3-5. No Brasil, a prevalência de obesidade em homens e mulheres com 20 anos ou mais de idade foi 12,5% e 16,9%, respectivamente. A região Sul apresenta maior prevalência de obesidade em relação às demais regiões do país6.

O tratamento da obesidade é de caráter complexo e multidisciplinar, existindo diferentes tipos de tratamentos, que são: não farmacológico, farmacológico e cirúrgico, estes tratamentos buscam a redução e manutenção duradoura do peso corporal até níveis considerados satisfatórios clinicamente, com efeitos benéficos sobre possíveis doenças associadas como diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia7.

Em relação ao tratamento cirúrgico, a derivação gástrica em Y-de-Roux (DGYR) reduz a capacidade gástrica e concomitante modificação na produção hormonal responsável por regular a fome e a saciedade8. Atualmente, essa operação vem sendo a mais realizada no Brasil, correspondendo a 75% do total de operações empregadas para o tratamento da obesidade9.

É oportuno mencionar que o indivíduo obeso é considerado inflamado crônico de baixo grau10. Mediante esse quadro inflamatório, destacam-se as proteínas de fase aguda (PFA), definidas como aquelas cujas concentrações plasmáticas variam no mínimo 25% quando iniciada a resposta inflamatória, podendo ser categorizadas em negativas, em que os valores normais são reduzidos durante a inflamação, e positivas, em que os valores normais ficam aumentados frente à inflamação11,12. Produzida principalmente pelos hepatócitos, as PFA também podem ser sintetizadas em células do sistema imune, células epiteliais e também nos adipócitos11.

Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo avaliar o comportamento das PFA (proteína C-reativa, alfa-1-glicoproteína ácida e albumina) e o perfil lipídico em pacientes submetidos à DGYR.

MÉTODOS

Estudo prospectivo realizado em um hospital público de referência para a realização de cirurgia bariátrica. Foram avaliados indivíduos submetidos à derivação gástrica em Y-de-Roux. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos sob o número 2422/2011. Não obstante, esta pesquisa foi elaborada em conformidade com a resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466, de 12/12/2012. Todos os indivíduos envolvidos neste estudo foram informados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para anuência da execução. No presente estudo não há conflitos de interesse.

O estudo foi constituído por três momentos: M1 - momento pré-cirurgia (24 horas antes do procedimento cirúrgico); M2 - momento após 30 dias de cirurgia; e M3 - momento após 180 dias de cirurgia. Os momentos foram escolhidos de acordo com o protocolo de acompanhamento ambulatorial dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no referido hospital. As variáveis clínicas-epidemiológicas estudadas foram: idade, sexo, uso de medicações, doenças associadas e tabagismo. Todos esses dados foram coletados por meio de entrevista.

Para a avaliação do estado nutricional foram realizadas aferições antropométricas de peso e estatura. A classificação do estado nutricional foi realizada pelo índice de massa corporal (IMC) utilizando-se os pontos de corte definidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS)13.

Em relação às variáveis laboratoriais, os exames referentes a este estudo foram coletados nos momentos propostos. Os participantes do estudo foram orientados a seguir jejum noturno de 12 horas. As amostras de sangue foram coletadas por meio de uma punção venosa na região cubital do antebraço utilizando tubos a vácuo. Em seguida, o sangue foi centrifugado e processado no Serviço de Análises Clínicas do hospital. As variáveis laboratoriais incluíram a dosagem da proteína-C reativa (PCR), alfa-1-glicoproteína-ácida (Alfa1-GA), albumina e o perfil lipídico. A PCR foi determinada pelo método de imunonefelometria14 (Siemens DadeBehring Inc., Newark, DE, EUA), a Alfa-1-GA foi determinada pelo método de imunonefelometria15 (Siemens DadeBehring Inc., Newark, DE, EUA) e a albumina foi determinada pelo método colorimétrico automatizado (Siemens HealthcareDiagnostics Inc., Newark, DE, EUA) empregando-se púrpura de bromocresol como reagente de cor14. O colesterol total16, HDL-c17 e triacilglicerol17 foram determinados pelo método enzimático. O LDL-c foi determinado utilizando a equação de Friedewald18 (LDL-c = colesterol total - HDL-c - Triglicerídeos/5), em que triglicerídeos/5 representa o VLDL-c.

O valor de referência utilizado no referido hospital para PCR é <3,3mg/L, e para Alfa-1-GA, distinguindo quanto ao sexo, são: mulheres: 40-120 mg/dL; homens: 50-130 mg/dL. O valor de referência adotado para albumina é de 3,4-5,0 g/dL. Valores de referência para colesterol total: desejável: <200mg/dL; limítrofe: 200 a 239 mg/dL; alto: >240mg/dL. Valores de referência para HDL-c: baixo: <40mg/dL; alto: >60mg/dL. Valores de referência para LDL-c: ótimo: <100mg/dL; desejável: entre 100 e 129 mg/dL; limítrofe: entre 130 e 159 mg/dL; alto: entre 160 e 189 mg/dL; muito alto: >190mg/dL. Valores de referência para triacilglicerol: ótimo: <150mg/dL; limítrofe: 150 a 200 mg/dL; alto: 201 a 499 mg/dL; muito alto: >500mg/dL. Os valores classificatórios dos graus de risco de complicações adotados foram: sem risco <0,4; baixo risco 0,4-1,2; médio risco 1,2-2,0; alto risco >2,019.

A amostra consistiu de pacientes com idade entre 18 e 60 anos submetidos à DGYR. Foram incluídos nesse estudo indivíduos de ambos os sexos, internados no pré-operatório de cirurgia bariátrica no hospital. Não foram incluídos indivíduos com impossibilidade de realizar as medidas bioquímicas, antropométricas e que não assinaram o TCLE.

Para avaliar a simetria das variáveis foi considerado o coeficiente de variação e o teste de Shapiro-Wilk (valores de p<0,05 são considerados variáveis assimétricas). Os dados foram apresentados em média e desvio-padrão para variáveis simétricas e em mediana e intervalo interquartil para variáveis assimétricas. O teste T pareado e o teste de Wilcoxon para dados pareados foram empregados para testar as diferenças entre os diferentes momentos do estudo, considerando valor de p<0,05 para significância estatística.

RESULTADOS

Participaram do estudo 25 pacientes com média de idade de 39,2 (±8,07) anos. A maioria dos participantes foi do sexo feminino (72%) e com comorbidades relacionadas à obesidade, tais como, hipertensão (44%), diabetes mellitus tipo 2 (23,5%) e dislipidemia (5,9%). Todos os pacientes utilizavam algum tipo de medicamento, dentre os quais se destacam a hidroclorotiazida (11,5%), cloridrato de metformina (11,5%) e losartana potássica (9,6%). Durante o seguimento do estudo houve perdas de participantes, sendo 13 no "momento 30 dias" e 14 "no momento 180 dias", a falta nas consultas foi o principal motivo das perdas.

Nos participantes do estudo observou-se um percentual médio de perda de peso de 14,14% no "momento 30 dias" e média de perda de peso de 28,74% no "momento 180 dias". Em todos os momentos do estudo observou-se redução significativa de peso, IMC, colesterol total e triacilglicerol (p<0,05) (Tabela 1). As concentrações de LDL-c diminuíram e diferiram estatisticamente entre os momentos M1 e M2 (p=0,001); M1 e M3 (p=0,001), ao passo que os valores de HDL-c aumentaram, com diferença estatística apenas entre os momentos M1 e M2 (p=0,049) (Figura 1). A proteína de fase aguda Alfa-1-GA também teve suas concentrações séricas reduzidas (p=0,028). Já, as concentrações de albumina apresentaram aumento, porém sem diferença estatística (Tabela 1). A PCR apresentou comportamento inverso nos dois períodos do estudo, isto é, aumentou entre M1 e M2 (p>0,05) e reduziu significativamente entre M2 e M3 (p<0,05). A relação PCR/Albumina mostra uma mudança de comportamento na relação dessas proteínas, em que os participantes analisados modificaram quanto ao grau de complicação, de alto risco para baixo risco (Figura 1).

Tabela 1 - Parâmetros antropométricos e bioquímicos dos participantes do estudo. 

Variáveis Momento 1(n=25)Média ± DP Momento 2 (n=12)Média ± DP Momento 3 (n=11)Média ± DP
Peso* 121,52 ± 23,74a 105,42 ± 18,41b 86,56 ± 17,06c
IMC* 49,71 ± 7,66a 41,57 ± 5,47b 33,43 ± 5,29c
Colesterol total* 201,20 ± 43,21a 173,90 ± 29,76b 149,67 ± 40,55c
HDL-c* 36,88 ± 10,17a 31,54 ± 7,93b 41,67 ± 10,97a,b
LDL-c* 136,76 ± 35,62a 112,27 ± 22,83b 93,30 ± 28,65b
Triacilglicerol**† 144 (110-187)a 117(105 - 131)b 74,00 (54,50 - 91,50)c
Alfa-1-GA**† 104,99(86,2-116)a 127(122-168)b 69,90 (58,2-91,3)b
Albumina* 3,64 ± 0,25 3,70± 0,20 3,72± 0,22

Alfa-1-GA - alfa-1-glicoproteína-ácida; PCR - proteína C-reativa; Dados que não partilham a mesma letra dentro de uma linha horizontal são significativamente diferentes (P < 0,05).*Teste T pareado, **Teste de Wilcoxon para dados pareados. †Resultados expressos em mediana e intervalo interquartil.

*Teste de Wilcoxon para dados pareados. Categorias: 1- sem risco; 2- baixo risco; 3- médio risco; 4-alto risco. Diferença significativa: p<0,05.

Figura 1 - Distribuição do peso, IMC, da Proteína de fase aguda PCR e sua relação com Albumina, Alfa-1-GA, albumina, colesterol total e HDL-colesterol, nos diferentes momentos do estudo. 

DISCUSSÃO

No presente estudo, a média de idade e a alta prevalência de indivíduos do sexo feminino são semelhantes a outros trabalhos que analisaram o perfil inflamatório em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da obesidade20-22. A predominância de mulheres pode ser justificada por sua maior prevalência quando comparadas a homens obesos no mundo4.

O sobrepeso e a obesidade estão associados com risco aumentado de desenvolver algumas anormalidades metabólicas como diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia e doenças cardiovasculares, como a hipertensão. A origem dessas comorbidades era inicialmente atribuída à hiperinsulinemia ou resistência à insulina. Porém, elevações crônicas na concentração de adipocinas, como o fator de necrose tumoral (TNF), possuem um papel importante no desenvolvimento dessas complicações metabólicas associadas à obesidade10. De acordo com a metanálise realizada por Guh et al.23 o risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão, é respectivamente de 12,41 (IC95% 9,03 - 17,06) e 2,42 (IC95% 1,59 - 3,67) vezes maior entre os indivíduos do sexo feminino que estão com obesidade do que entre os que não estão obesos, evidenciando a obesidade como fator agravante dessas doenças em mulheres. Em outra metanálise24 que analisou a efetividade e os eventos adversos do tratamento cirúrgico da obesidade, a prevalência de indivíduos nos estudos com diagnóstico de diabetesmellitus tipo 2 pré-operatório e que apresentou melhora ou resolução do quadro após o procedimento cirúrgico, variou entre 64% e 100% (mediana de 100%). Quando analisada a hipertensão arterial sistêmica nos estudos, dos 38% (variando de 16% a 83%) dos pacientes que apresentavam hipertensão no momento pré-operatório, 25% a 100% (mediana de 89%) destes mostraram melhora ou resolução desse diagnóstico, resultando numa gama de melhora de 95% a 100% (mediana de 100%). Nos estudos que relataram sobre dislipidemia, 32% (intervalo de 3% a 65%) dos indivíduos apresentavam essa comorbidade no momento pré-operatório e 60% a 100% (mediana de 88%) desses relataram melhora ou resolução da dislipidemia nos momentos subsequentes ao procedimento cirúrgico24.

Durante os momentos do estudo, o peso e o IMC reduziram significativamente, alcançando ambos uma redução >20% no momento 180 dias, o que corrobora os achados de outros estudos que analisaram o impacto do tratamento cirúrgico da obesidade sobre essas variáveis20,22 e demonstra a efetividade desse procedimento em relação à perda de peso corpóreo. A redução do peso corporal também parece melhorar o quadro inflamatório do indivíduo obeso, mais especificamente reduzindo os marcadores pró-inflamatórios (PCR, TNF-á, IL-6 e leptina) e aumentando um marcador anti-inflamatório (adiponectina), foi o que concluiu a revisão publicada por Forsythe et al.25. Além disso, a mesma revisão relata que as maiores e mais consistentes melhorias são observadas naqueles estudos em que os indivíduos obtiveram pelo menos uma perda de 10% do peso25, o que ocorreu no presente estudo a partir do 30o dia pós-operatório.

A redução ponderal nos indivíduos obesos e a relação com a diminuição do colesterol sérico dificultam estimar se a redução deste se deve principalmente pela menor síntese ou menor absorção, uma vez que uma rota metabólica ou outra irá resultar em medidas compensatórias para manter a homeostase do colesterol no organismo26. Semelhante ao presente estudo, em que o CT, o TG e o LDL-c tiveram redução com diferença estatística após 180 dias da operação, o estudo de Pedrosa et al.27, que analisaram o perfil lipídico de pacientes submetidos à derivação gástrica em Y-de-Roux, mostrou que após um ano de pós-operatório, ocorreu queda significativa das concentrações séricas do CT, LDL-c e TG e aumento do HDL-c. Entretanto, no presente estudo, o HDL-c aumentou no momento 180 dias em relação ao momento pré-operatório, porém sem diferença estatística. Possivelmente, o fator determinante foi o momento da análise, caso a continuidade em período superior a 180 dias, talvez, apresentasse diferença. Assim, a perda de peso após a cirurgia mista parece limitar a absorção de colesterol26, com consequente equilíbrio negativo desse e redução sérica do colesterol total e da fração LDL-colesterol. Essa baixa absorção e a diminuição da síntese de colesterol total no corpo podem contribuir para a redução do risco cardiovascular pós-operatório26.

A síntese da PCR hepática ocorre pela ação, principalmente, da interleucina-6 (IL-6), sendo os adipócitos responsáveis pela produção de cerca de 30% da IL-6 circulante de origem não inflamatória. A perda de peso e consequente redução do tecido adiposo causada pela DGYR resulta em menores concentrações de IL-6 circulantes, redução na síntese hepática de PCR e consequente redução nos efeitos biológicos deletérios dessa proteína21,22. Alguns estudos confirmam essa teoria mostrando que após 180 dias da operação, além da perda de peso significativa, há redução também na PCR20,22,28,29. Selvin et al.30, em uma revisão sistemática, mostraram que cada quilograma de perda de peso corporal, por meio de modificações da dieta e do estilo de vida, implicava em redução de 0,13mg/L na concentração de PCR, entretanto, a perda de peso corporal induzida por cirurgia bariátrica, provocou redução ainda maior, 0,16mg/L, indicando maior efetividade do tratamento cirúrgico sobre a redução de marcadores inflamatórios quando comparado a perda de peso por meio de modificações da dieta e estilo de vida.

Em relação a Alfa1-GA, sabe-se que é um indicador de lesão tecidual de caráter inflamatório ou infeccioso, sendo sua síntese hepática estimulada por citocinas como IL-1, IL-6, leptina e TNF-á, que em sua maioria são secretadas pelos adipócitos21. No estudo de João Cabrera et al.21, a Alfa1-GA apresentou correlação positiva com a PCR no pré e pós-operatório de DGYR. Os autores acreditam que a perda de tecido adiposo e consequente redução na síntese de citocinas, possam explicar a correlação positiva encontrada, e sugerem que esta proteína possa ser usada como marcador inflamatório na obesidade. Assim como no presente estudo, Anty et al.31 e Iannelli et al.32 também observaram redução significativa da Alfa1-GA após perda de peso induzida pelo tratamento cirúrgico, com redução no perfil inflamatório do indivíduo.

Não obstante, a albumina é considerada uma PFA negativa. A redução na síntese dessas PFA acredita-se que ocorra pelo aumento na necessidade de aminoácido para síntese das PFA positivas, além de outros mediadores inflamatórios11. Também, durante o processo inflamatório, ocorrem algumas alterações na permeabilidade vascular, resultando em perda de albumina para o meio extravascular e consequente queda rápida em sua concentração plasmática33. No presente estudo não houve diferença significativa da concentração de albumina entre os momentos analisados. De maneira semelhante, outros trabalhos também encontraram resultados pouco expressivos. Farias et al.34 em análise da albumina sérica de mulheres submetidas à cirurgia mista, após oito meses, observaram um baixo percentual de indivíduos com hipoalbuminemia (12,5%; n=1). Nicoletti et al.35 relataram redução na albumina sérica apenas 12 meses após o procedimento cirúrgico, não havendo diferença nos momentos três e seis meses, e sugerem que a albumina sérica pode não ser um efetivo indicador do perfil de proteínas no momento pós cirurgia bariátrica.

A mediana da relação PCR/Albumina, que indica o grau de risco de complicações do estresse inflamatório dos indivíduos analisados19, se encontrava em sua classificação máxima de risco nos momentos pré-cirúrgico (M1) e 30 dias pós-cirurgia (M2), entretanto aos 180 dias pós-cirurgia (M3) a mediana desta relação nos indivíduos foi classificada entre médio e baixo grau de risco de complicações. Essa variação pode ser creditada ao possível estado inflamatório causado pelo procedimento cirúrgico, que tende a regredir não antes de três meses do procedimento cirúrgico22.

Vale ressaltar, que na amostra estudada, foi grande a perda de pacientes durante o acompanhamento dos estudos, por motivos esperados como características da amostra estudada, tornando pequena a amostra. O período de acompanhamento de 180 dias, embora sendo o período mais crítico e de maiores mudanças para pacientes submetidos à DGYR, não deixa de ser um curto período, quando se tratando de um procedimento cirúrgico importante. Tais fatores podem ser considerados como limitações do estudo.

Assim, conclui-se que na a amostra estudada a DGYR induziu a perda de peso e a redução do IMC, do colesterol total e triacilglicerol, como também promoveu diminuição das concentrações de PCR e Alfa-1-Glicoproteína Ácida, e consequente melhora do perfil inflamatório e lipídico.

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Fonte de financiamento: nenhuma.

Recebido: 25 de Outubro de 2014; Aceito: 10 de Janeiro de 2015

Endereço para correspondência:Erasmo Benício Santos de Moraes Trindade E-mail: erasmotrindade@gmail.com

Conflito de interesse: nenhum.

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