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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.42 no.5 Rio de Janeiro set./out. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912015005014 

Revisão

Laparoscopia no câncer de colo uterino. Estado atual e revisão da literatura

Audrey Tieko Tsunoda1 

Carlos Eduardo Mattos da Cunha Andrade1 

Marcelo Andrade Vieira1 

Ricardo dos Reis1 

1. Departamento de Ginecologia Oncológica, Hospital de Câncer de Barretos / Fundação Pio XII, Barretos, SP, Brasil.

RESUMO

O câncer de colo uterino permanece o tumor ginecológico mais incidente no Brasil e em diversos países em desenvolvimento. As técnicas minimamente invasivas, principalmente a videolaparoscopia, têm sido progressivamente mais empregadas nestes tumores. Este artigo tem o objetivo de descrever as principais aplicações da videolaparoscopia no tratamento e no estadiamento do câncer de colo. Para os estádios iniciais, é possível oferecer a cirurgia preservadora de fertilidade, na forma de traquelectomia radical e, em protocolo de estudo, na cirurgia conservadora de função, evitando-se a parametrectomia e a morbidade associada. A histerectomia radical totalmente videolaparoscópica está adequadamente padronizada na literatura e tem a tendência de se tornar o padrão de tratamento nos casos iniciais, para pacientes com prole definida. Nos estádios avançados, a cirurgia minimamente invasiva pode oferecer a transposição ovariana, com intenção de evitar a castração actínica, sem prejudicar o tempo para o início do tratamento radioterápico e quimioterápico. A cirurgia laparoscópica estadiadora, incluindo linfadenectomia pélvica e paraórtica, tem sido alvo de estudos, uma vez que tem o potencial de modificar a extensão do tratamento radioterápico, na dependência da extensão da disseminação linfonodal.

Palavras-Chave: Neoplasias do Colo; Laparoscopia; Estadiamento de Neoplasias; Terapêutica; Histerectomia; Excisão de Linfonodo

INTRODUÇÃO

Nos países em desenvolvimento, o câncer de colo uterino é a causa mais comum de morte por câncer em mulheres, e o maior número de anos de vida perdidos devido ao câncer. Esta neoplasia é mais comumente diagnosticada em torno da quinta década de vida, ou seja, vários anos mais precocemente que a média de idade para câncer de mama, pulmão e ovário. O câncer de colo uterino nos estádios iniciais é altamente curável quando tratado adequadamente1. A laparoscopia tem sido aplicada atualmente para o manejo do câncer de colo uterino em estádio inicial como também nos estádios avançados2.

Câncer de colo em estádio inicial

Em 1912, Wertheim (Áustria, 1864-1920), que idealizou o tratamento cirúrgico para câncer de colo empregado até hoje (histerectomia radical), publicou seus primeiros resultados. Em 1944, Meigs (Estados Unidos, 1892-1963) agregou a linfadenectomia pélvica bilateral. O procedimento passou a chamar-se de cirurgia de Wertheim-Meigs3.

A cirurgia de Wertheim-Meigs inclui a remoção do útero, os 25% proximais da vagina, ligamentos útero-sacros, ligamentos útero-vesicais e ambos os paramétrios4. Além disso, é realizada a linfadenectomia pélvica bilateral, que inclui os quatro maiores grupos de linfonodos: ureteral, obturador, hipogástrico e ilíaco. Este constitui o tratamento clássico dos estádios iniciais do câncer de colo uterino1.

A laparoscopia tem sido aplicada na realização de algumas etapas ou mesmo do procedimento completo. Desta forma, estão descritas na literatura uma combinação de vias e procedimentos para o câncer de colo inicial, tais como: linfadenectomia pélvica, histerectomia radical laparoscópica, histerectomia radical vaginal laparoscópica assistida, traquelectomia radical vaginal laparoscópica assistida e traquelectomia radical laparoscópica vaginal assistida2.

Histerectomia Radical Laparoscópica

A primeira histerectomia radical laparoscópica com linfadenectomia pélvica e paraórtica foi realizada por Nezhat et al., em 1989, e descrita na literatura no início dos anos 905. Desde então, diversos autores publicaram suas experiências com o procedimento. Na série de casos descrita pelo MD Anderson Cancer Center, todas as pacientes com câncer de colo uterino submetidas à histerectomia radical laparoscópica apresentaram margens livres e nenhuma paciente necessitou de conversão para laparotomia. Este estudo foi o primeiro a demonstrar uma mediana de internação de um dia após este tipo de procedimento6.

Diversos estudos confirmam que a laparoscopia está associada a uma melhor evolução pós-operatória quando comparada à laparotomia, ou seja, menor sangramento intraoperatório, incisões menores, menor hospitalização, sem comprometer o tamanho do espécime da histerectomia radical. Quanto ao prognóstico oncológico, parece apresentar resultados semelhantes aos da cirurgia laparotômica6-9. Ademais, a histerectomia radical laparoscópica pode ser realizada em países em desenvolvimento com qualidade semelhante à técnica empregada nos grandes centros de referência mundial10. Estudo recente avaliou o papel da histerectomia radical laparoscópica comparada à histerectomia radical laparotômica em pacientes com tumores >3cm. Os autores concluíram que a via laparoscópica pode ser empregada para esta abordagem cirúrgica sem prejuízo no tratamento das pacientes com este tamanho tumoral11.

Com a intenção de avaliar se a cirurgia minimamente invasiva apresenta resultados semelhantes à via laparotômica, está sendo conduzido o ensaio clínico prospectivo e randomizado LACC (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer, MD Anderson Cancer Center, NCT00614211, www.clinicaltrials.gov). Este estudo inédito multicêntrico conta com a participação de um centro brasileiro (Hospital de Câncer de Barretos, HCB). Através dele, a efetividade oncológica, a menor morbidade e o ganho potencial na qualidade de vida oferecido pela via laparoscópica e robótica poderão ser mensurados12.

No HCB, este procedimento começou a ser realizado por via laparoscópica em 2009, com um crescente número de casos nos últimos três anos (Tabela 1).

Tabela 1  - Histerectomia Radical Total Laparoscópica. 

Fonte: Departamento de Ginecologia Oncológica, Hospital de Câncer de Barretos/Fundação Pio XII (2009-2013).

Linfadenectomia Laparoscópica

No câncer de colo uterino o envolvimento linfonodal é um importante fator prognóstico1. Aproximadamente 7% a 15% das pacientes com câncer de colo uterino nos estágios iniciais apresentam comprometimento dos linfonodos pélvicos. O número de linfonodos removidos é um importante fator prognóstico13 e pode ser igual ou mesmo superior na laparoscopia9.

A realização da linfadenectomia pélvica e paraórtica por via laparoscópica é segura, factível e com índices de complicações aceitáveis dentro da Ginecologia Oncológica14,15.

Mapeamento linfático

O mapeamento linfático no câncer de colo uterino pode ser realizado através da injeção, no colo uterino, de corantes (azul patente, verde indocianina) e de radiofármaco. Trata-se de um procedimento factível, porém com limitações quanto à sensibilidade e a especificidade1,16. A técnica de detecção cirúrgica do linfonodo sentinela pode ser realizada totalmente por via laparotômica ou laparoscópica2.

No HCB a via laparoscópica é oferecida para todas as pacientes com indicação de histerectomia radical, ou seja, câncer de colo restrito à cérvice, nos estádios IA1 com invasão linfovascular, IA2, e IB1. Apenas as pacientes randomizadas para laparotomia no protocolo de pesquisa LACC (previamente citado, NCT00614211, www.clinicaltrials.gov) têm a cirurgia realizada de modo convencional. Sempre que possível, é realizada a pesquisa do linfonodo sentinela, com técnica combinada, de azul patente e radiofármaco. O linfonodo sentinela é enviado para exame anatomopatológico peroperatório, seguido de linfadenectomia pélvica sistemática. Se o linfonodo sentinela for negativo, a indicação de histerectomia radical permanece. Se for positivo, a histerectomia é abandonada e a linfadenectomia é estendida para o paraórtico. Nos casos sem a pesquisa do linfonodo sentinela, é realizada a linfadenectomia ilíaco-obturatória bilateral sistemática, com seleção dos linfonodos maiores e/ou suspeitos para exame anatomopatológico peroperatório. Caso seja detectado comprometimento linfonodal, a histerectomia radical é abandonada, e a linfadenectomia é estendida para o retroperitôneo (paraórtica), até o nível da veia renal esquerda.

Tratamento conservador da fertilidade - traquelectomia radical

Com o aumento da incidência em faixas etárias mais jovens e, por vezes, sem prole definida, as técnicas preservadoras da fertilidade tornaram-se uma demanda para o cirurgião e ao mesmo tempo uma esperança para as pacientes.

A infertilidade gerada pela doença oncológica pode causar depressão, estresse e disfunção sexual nas mulheres jovens e a alternativa de cirurgia preservadora deve ser considerada e discutida com a paciente.

Realizada por Daniel Dargent desde 1987, a traquelectomia radical inicialmente foi descrita pela via totalmente vaginal. Inclui a remoção do colo uterino, os paramétrios e o manguito vaginal, mantendo o corpo, o fundo uterino e os anexos uterinos. A linfadenectomia pélvica concomitante, por sua vez, era realizada pela via laparoscópica17.

A traquelectomia radical vaginal é o procedimento conservador de fertilidade mais realizado no mundo para o câncer de colo uterino inicial. Mais de 700 casos foram descritos, com 250 gestações que geraram cerca de 100 nascidos vivos. Alguns grupos demonstram sucesso em até 80% das tentativas de gravidez com o emprego de terapia de reprodução assistida18.

As indicações para o procedimento são: idade <45 anos, desejo de preservar a fertilidade, paciente fértil, estágios IA1 com invasão dos espaços linfovasculares, IA2, e IB1 <2cm, com ressonância magnética demonstrando ausência de invasão parametrial e sem evidência de metástases para linfonodos ou à distância19. Fatores como invasão do espaço linfovascular, tumores de alto grau e o diâmetro >2cm podem ser considerados contraindicações para cirurgia preservadora de fertilidade18. Estudo recente demonstrou que a traquelectomia radical poderia ser indicada em pacientes com tumores de tamanho entre 2 e 4 cm, em 30% das pacientes que seriam candidatas à cirurgia radical, com perda da fertilidade20, porém o consenso atual é indicar este procedimento em pacientes com tumores até 2cm.

A laparotomia passou a ser utilizada para a realização da traquelectomia radical durante a década passada18. Em cerca de 500 pacientes submetidas à traquelectomia radical abdominal, houve 10% de conversão para histerectomia radical, 0,4% de óbito e três complicações intraoperatórias. Durante 32 meses de seguimento, a recidiva foi 3,8%. Das que tentaram conceber, 60% foram capazes de engravidar, com 40% gestações a termo21.

As técnicas de traquelectomia radical pela via laparoscópica e através da cirurgia robótica têm sido factíveis em experiências iniciais, com baixos índices de complicações intraoperatórias e sem conversão para laparotomia em equipes com experiência22.

A via laparoscópica tem sido menos empregada, possivelmente em virtude da dificuldade técnica em se realizar a sutura do istmo/colo residual à cúpula vaginal. Entretanto, para as equipes com experiência em cirurgia laparoscópica radical para câncer de colo, esta permanece uma alternativa de acesso com reduzida morbidade, desfechos oncológicos semelhantes e boas taxas de fertilidade23.

Nos países onde o acesso à cirurgia robótica é limitado, a cirurgia laparoscópica pode representar uma boa opção dentre as técnicas minimamente invasivas23. No HCB realizamos a traquelectomia radical laparoscópica vaginal assistida, onde usamos a via vaginal apenas para amputação do colo uterino e reanastomose do útero restante a vagina.

Cirurgia conservadora de função para câncer de colo inicial

Como já foi descrito, as pacientes em estádios precoces do câncer do colo uterino têm como tratamentos as opções cirúrgica (histerectomia radical ou traquelectomia radical) ou radioterápica (com ou sem quimioterapia)1. A escolha entre estas modalidades de tratamento envolve múltiplos fatores, como as morbidades mais frequentes de cada tratamento, performance status da paciente, desejo de manter a fertilidade e fatores prognósticos presentes. O tratamento cirúrgico radical é o tratamento padrão para pacientes jovens e com boaperformance status.

As sequelas mais frequentes e significativas apresentadas no tratamento cirúrgico radical são decorrentes da remoção do paramétrio, que contém fibras nervosas autonômicas associadas à função vesical, intestinal e sexual24. A remoção do paramétrio nas pacientes em estádios precoces e que não apresentam fatores de mau prognóstico (lesões maiores, com invasão linfovascular ou invasão estromal profunda) passou a ser questionada a partir de estudos que identificaram uma baixa porcentagem de comprometimento parametrial neste subgrupo25. Devido à morbidade da parametrectomia, alguns serviços estão desenvolvendo a histerectomia radical preservadora dos nervos autonômicos, tanto laparotômica como minimamente invasiva, com o intuito de diminuir as sequelas nervosas em vagina, bexiga e reto. Estudo recente demonstrou que esta técnica está relacionada a menor disfunção anorretal em longo prazo26. Outro estudo demonstrou que a via laparoscópica para a realização da histerectomia radical, pela melhor magnificação, melhora a dissecção e preservação nervosa27.

O primeiro estudo a avaliar a possibilidade de tratar as mulheres de baixo risco em estádios precoces sem a ressecção dos paramétrios foi conduzido por Kinney et al., em 1995. Foram analisadas 387 mulheres com câncer do colo uterino submetidas à histerectomia radical. Destas, 83 (21,4%) foram classificadas como pertencentes a um subgrupo de baixo risco entre as pacientes de estádios precoces do câncer do colo uterino. Os critérios adotados foram: apenas casos com subtipo histológico de carcinoma espinocelular, maior diâmetro tumoral inferior a 2cm e ausência de invasão linfovascular. Neste subgrupo de baixo risco, nenhum caso apresentou comprometimento parametrial, e os autores levantaram a possibilidade de um tratamento menos radical28.

Em 2002, Covens et al. avaliaram a incidência e os fatores preditivos do comprometimento parametrial em mulheres submetidas à histerectomia radical por câncer do colo uterino, entre os estádios IA1 e IB1. De 842 pacientes, 33 (4%) apresentaram comprometimento parametrial, e, em comparação as pacientes sem comprometimento, as pacientes tinham idade maior, maior diâmetro tumoral, maior incidência de invasão linfovascular, maior frequência de grau histológico 2 ou 3, maior profundidade de invasão estromal e maior incidência de metástases para linfonodos pélvicos. A incidência de comprometimento parametrial para as pacientes com tumor <2cm, linfonodos pélvicos negativos e profundidade de invasão <10mm foi 0,6%29.

O MD Anderson Cancer Center realizou uma análise de todas as mulheres submetidas à histerectomia radical com linfadenectomia pélvica por câncer do colo uterino entre 1990 e 2006. Foram incluídas 350 mulheres, sendo que 27 (7,7%) apresentaram comprometimento parametrial com maior frequência e de forma estatisticamente significativa: tamanho tumoral >2cm (p=0,001), grau 3 histológico (p=0,01), invasão linfovascular (p=0,002) e metástases para linfonodos pélvicos (p<0,001). Pacientes com histologia escamosa, adenocarcinoma ou adenoescamoso, com tumor <2cm e sem invasão linfovascular, não apresentaram comprometimento parametrial25.

O estudo prospectivo de Pluta et al. mostrou que em pacientes com congelação do linfonodo sentinela negativa é segura a redução da radicalidade, sem a realização da parametrectomia, no subgrupo de pacientes com tumores <2cm e com invasão estromal <50%. De 60 pacientes, 55 apresentaram linfonodo sentinela negativo, e após histerectomia simples vaginal e linfadenectomia laparoscópica, nenhuma recorrência ocorreu em um seguimento mediano de 47 meses30.

A uniformização dos critérios prognósticos para a realização da cirurgia conservadora de função ainda não está estabelecida. Um estudo multicêntrico sul coreano comparou os critérios mais utilizados para indicação de cirurgia preservadora de função. Dentre os seguintes critérios: 1) Tumor <1cm, 2) Tumor <1cm e invasão estromal <5mm, 3) Tumor <1cm e ausência de invasão linfovascular, e 4) Tumor <1cm, invasão estromal <5mm e ausência de invasão linfovascular, o critério Tumor <1cm parece ser suficientemente seguro para indicação de tratamento sem parametrectomia31.

Para avaliar os resultados obstétricos obtidos pela preservação do paramétrio, Raju et al. analisaram um subgrupo de pacientes de baixo risco, comparando a traquelectomia vaginal radical com a traquelectomia simples, e não houve diferença significativa de prognóstico entre os métodos. Contudo, a morbidade relacionada ao tratamento foi reduzida e o potencial de fertilidade aumentado no grupo que realizou traquelectomia simples32.

Para avaliar segurança e aplicação da cirurgia conservadora de função em mulheres em estádio precoce de câncer do colo uterino com critérios patológicos favoráveis, a equipe do MD Anderson Cancer Center realiza um estudo prospectivo multicêntrico, e conta com a participação do Hospital de Câncer de Barretos (NCT01048853, www.clinicaltrials.gov). São incluídas neste estudo: casos com câncer do colo uterino em estádios IA2/IB1, com tumor <2cm, sem invasão linfovascular, com histologia de carcinoma espinocelular (qualquer grau) ou adenocarcinoma (graus 1 ou 2), margem do cone e curetagem do canal endocervical negativos para lesão invasiva ou intraepitelial de alto grau, e invasão estromal <10mm. O tamanho da amostra foi calculado em 100 pacientes, e o protocolo adota critérios rígidos de segurança para pacientes, sendo suspenso o estudo se ocorrerem duas ou mais recidivas.

Outro estudo em andamento neste contexto é o SHAPE Trial(NCT 01658930, www.clinicaltrials.gov), estudo randomizado canadense que inclui pacientes em estádios IA2/IB1, com histologia favorável (carcinoma espinocelular, adenocarcinoma ou adenoescamoso), tumor <2cm, invasão estromal <50% e ressonância magnética ou tomografia computadorizada sem evidência de linfonodos comprometidos. As mulheres incluídas são randomizadas, sendo o grupo controle submetido à histerectomia radical com linfadenectomia pélvica (com ou sem pesquisa do linfonodo sentinela) e o braço experimental submetido à histerectomia simples com colpectomia superior e linfadenectomia pélvica (com ou sem pesquisa de linfonodo sentinela). Serão avaliados: qualidade de vida pós-operatória, seguimento livre de doença e sobrevida global33.

A cirurgia conservadora de função poderá representar uma opção terapêutica nos estádios precoces com critérios prognósticos favoráveis. Porém estudos em andamento deverão definir quais critérios devem ser adotados para que as pacientes de baixo risco se beneficiem desta redução de morbidade, sem comprometimento de seu bom prognóstico.

ESTÁGIOS AVANÇADOS

Conceito e tratamento atual do câncer de colo localmente avançado

O tumor do colo uterino que ultrapassa o anel cervical é considerado câncer de colo localmente avançado, segundo a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia - FIGO34. Alguns centros, como o Hospital de Câncer de Barretos (HCB), adotam o conceito de doença localmente avançada, inclusive para os tumores restritos ao colo e terço superior da vagina, porém que medem mais de 4cm no maior eixo (estádios IB2 e IIA2)1. Isto porque, para a grande maioria destes casos, há necessidade de tratamento com radioterapia pélvica para que se ofereça maior vantagem em termos de sobrevida global e intervalo livre de doença35,36. Os critérios tradicionais de indicação de radioterapia adjuvante para câncer de colo uterino foram estabelecidos a partir da maior chance de recidiva da doença quando em presença de invasão parametrial, linfonodo pélvico comprometido e margem de ressecção positiva36. Outros fatores menores, quando combinados, também conferem maior risco para recidiva, tais como invasão angiolinfática, tamanho tumoral >4cm ou invasão estromal cervical profunda37. Sabe-se que o tratamento de cirurgia radical para o tumor primário, seguido de adjuvância com radioterapia, apresenta maiores complicações que o tratamento exclusivo com radioterapia e quimioterapia, sem benefícios em termos de controle local ou sobrevida global38.

Portanto, o tratamento atual para o câncer de colo localmente avançado, estádios IB2 a IV-A, é a radioterapia pélvica, combinada com quimioterapia radiossensibilizante, seguidos de braquiterapia de alta taxa de dose no colo1.

Câncer de colo localmente avançado e avaliação do estado linfonodal

Até o presente momento, a FIGO não incluiu a avaliação dos linfonodos como parte do estadiamento do câncer de colo, que permanece eminentemente clínico34. Entretanto, o comprometimento linfonodal permanece um fator prognóstico significativo, que pode modificar a conduta terapêutica, com o potencial de modificar a sobrevida destas pacientes36. Nas orientações de tratamento sugeridas pelo National Comprehensive Cancer Network - NCCN - norte-americano, a avaliação do estado linfonodal prévio ao tratamento combinado pode ser feito através de exames de imagem ou cirurgia minimamente invasiva39. Na presença de linfonodos comprometidos no espaço paraórtico, há a indicação de radioterapia com extensão de campo para esta topografia39.

Entre 12% e 25% dos tumores de colo uterino localmente avançados apresentam metástases linfonodais no espaço paraórtico. A tomografia computadorizada, a ressonância magnética e o PET-CT têm sido empregados para a avaliação do estado linfonodal pré-tratamento nestas pacientes. A chance dos exames apresentarem um resultado falso-negativo neste grupo de pacientes varia de 10% a 28%, nas diversas séries da literatura40. Para as mulheres com linfonodos pélvicos positivos, a chance de haver linfonodos positivos no espaço paraórtico, mesmo com PET-CT negativo, é de 20% a 25%40,41. Deste modo, a cirurgia é considerada método mais adequado do que os exames de imagem disponíveis na atualidade para a avaliação do estado linfonodal em câncer de colo uterino localmente avançado.

ESTADIAMENTO CIRÚRGICO PRÉ-TRATAMENTO

O estadiamento cirúrgico que antecede a radioterapia e a quimioterapia combinadas para o tratamento do câncer de colo avançado tem o potencial benefício de modificar a extensão do campo terapêutico programado para a radioterapia (extensão para o espaço paraórtico, para contemplar o leito onde havia linfonodos comprometidos). Ademais, a remoção dos linfonodos aumentados por comprometimento tumoral oferece uma redução do volume de doença, com aumento da eficácia da radioterapia no espaço paraórtico. Isto se explica porque, para que se elimine doença macroscópica >2cm de diâmetro, seria necessária uma dose de radioterapia de ao menos 6000cGy, proibitiva nesta topografia, mesmo com o emprego de tecnologia de radioterapia de intensidade modulada (IMRT). Na ausência de doença macroscópica, com a intenção de "adjuvância" após a remoção dos linfonodos, a dose com efeito radiobiológico efetivo recomendada é de cerca de 4500cGy, oferecida com maior segurança em um planejamento convencional em três dimensões42.

Portanto, a remoção dos linfonodos paraórticos comprometidos previamente ao tratamento combinado pode modificar o campo e reduzir a necessidade de doses elevadas de radioterapia no local.

Em três estudos realizados pelo GOG (Gynecologic Oncology Group), identificados pelos números 85, 120 e 165, foi analisado o potencial benefício do estadiamento cirúrgico prévio ao tratamento combinado com radioterapia e quimioterapia. Dentre as 555 pacientes estadiadas cirurgicamente, a sobrevida global e o intervalo livre de progressão de doença em quatro anos foram, respectivamente, de 54% e 49%. Por outro lado, dentre as 130 pacientes submetidas à estadiamento clínico-radiológico, estes percentuais foram de 40% e 36%, respectivamente43. Muito embora estes estudos não tivessem o objetivo de avaliar esta questão, esta diferença foi estatisticamente significativa.

Quando se comparou a sobrevida das mulheres com metástases linfonodais paraórticas <5mm de diâmetro, submetidas à cirurgia, observou-se que foi semelhante às mulheres com linfonodos paraórticos negativos (70% em quatro anos)40,41. Entre as pacientes com metástases linfonodais >5mm, e/ou com comprometimento capsular, e/ou linfonodos fixos, a sobrevida global em quatro anos foi superior a 30%, bem menor que nos grupos anteriores, porém maior do que a sobrevida global das pacientes consideradas estádio IVB FIGO (metástases à distância) para outros sítios à distância34,40,41.

Outros grupos que realizam o estadiamento cirúrgico pré-tratamento combinado corroboram estes resultados, com baixa morbidade, principalmente após se atingir a curva de aprendizado do procedimento44.

O primeiro grande ensaio clínico prospectivo randomizado neste cenário está sendo conduzido pela Universidade Charité, de Berlin, com o patrocínio da AGO (Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie - German Study Group in Gynecologic Oncology). Neste estudo, cerca de 250 mulheres com câncer de colo estádio FIGO IIB a IV-A foram randomizadas para cirurgia estadiadora minimamente invasiva seguida de radioterapia e quimioterapiaversus radioterapia e quimioterapia convencionais. Um total de 16 instituições alemãs e uma brasileira (HCB) participaram do recrutamento do estudo, encerrado em 2013. Os resultados preliminares estão sendo aguardados para os próximos meses45.

De modo mais específico, para as pacientes com PET-CT positivo na pelve e negativo no espaço paraórtico, o estudo EPLND oferece randomização para cirurgia seguida de radioterapia e quimioterapia versus radioterapia e quimioterapia convencionais45.

Na atualidade, permanece a recomendação de se oferecer o estadiamento cirúrgico minimamente invasivo para as pacientes com câncer de colo localmente avançado com a intenção de ajustar o campo de radioterapia à extensão real da doença38. O grupo de pacientes que parece se beneficiar mais com a abordagem através de avaliação cirúrgica é o que apresenta linfonodos pélvicos suspeitos aos exames de imagem, preferencialmente PET-CT40.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O câncer de colo uterino inicial pode ser abordado adequadamente através de cirurgia minimamente invasiva, com provável semelhante eficácia oncológica, e aparente redução da morbidade. Para a preservação de fertilidade, a laparoscopia oferece estadiamento linfonodal adequado, e tratamento com resultados oncológicos semelhantes à cirurgia radical, em pacientes selecionadas. Neste contexto, a cirurgia preservadora de função tem sido alvo de estudos e tem o potencial de se tornar o tratamento de escolha para pacientes com tumores iniciais de muito bom prognóstico. No câncer de colo avançado, o estadiamento cirúrgico minimamente invasivo pode adequar o campo de radioterapia e reduzir o volume de doença a ser tratada, com potencial ganho de intervalo livre de doença e de sobrevida. Estudos, inclusive em parceria com instituições brasileiras, estão em andamento para tornar mais significativas as evidências que comprovam os potenciais benefícios da abordagem minimamente invasiva no câncer de colo uterino.

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Fonte de financiamento: nenhuma.

Recebido: 20 de Dezembro de 2014; Aceito: 18 de Fevereiro de 2015

Endereço para correspondência:Audrey Tieko Tsunoda E-mail:atsunoda@hcancerbarretos.com.br /atsunoda@gmail.com

Conflito de interesse: nenhum.

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