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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.42 no.6 Rio de Janeiro nov./dez. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912015006001 

Artigos Originais

Prevalência das alterações em tomografias computadorizadas de tórax em pacientes com câncer de cabeça e pescoço

Diógenes Paiva1 

Otávio Alberto Curioni1 

Ricardo Pires de Souza2 

Débora Vianna1 

Luciano José França1 

Luís Eduardo Sobreiro3 

Rogério Aparecido Dedivitis4 

Abrão Rapoport5 

1Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço - Otorrinolaringologia, Hospital Heliópolis, São Paulo

2Serviço de Radiologia Hospital Heliópolis, São Paulo

3Serviço de Radiologia do Hospital Heliópolis, São Paulo

4Grupo de Laringe do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

5Hospital Heliópolis, São Paulo

RESUMO

Objetivo:

avaliar a prevalência de alterações encontradas na tomografia computadorizada (TC) de tórax em pacientes com carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço.

Métodos:

Foram analisadas retrospectivamente 209 TC de tórax de pacientes com carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço. As alterações tomográficas foram estratificadas como: inflamatórias/infecciosas, parenquimatosas, nodulares incaracterísticas e nodulares metastáticas/tumorais

Resultados:

foram diagnosticadas alterações em 66,6 % dos exames. Destes, 25,3% representaram enfisema pulmonar; 18,8% micronódulos incaracterísticos; 12,9% metástases; 11,9% de linfonodomegalias torácicas; e, em 6,6%, foram detectadas tuberculose pulmonar ativa ou sequela, pneumonia ou sinais inflamatórios/infecciosos e espessamento ou derrame pleural.

Conclusão:

a prevalência de exames com alteração e o considerável índice de metástases detectadas, indicam que a TC de tórax deve ser solicitada para complementação diagnóstica e/ou estadiamento nos casos de câncer de cabeça e pescoço.

Palavras-Chave: Carcinoma de Células Escamosas; Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Tomografia Computadorizada por Raios X; Estadiamento de Neoplasias; Programas de Rastreamento

INTRODUÇÃO

O carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço é um problema de saúde pública mundial e, apesar dos avanços na terapêutica e nos métodos diagnósticos, não se observou aumento na sobrevida global desses pacientes nas últimas décadas. Esse fato tem sido atribuído, dentre outros fatores, ao surgimento de metástases à distância e ao desenvolvimento de segundo tumor primário. A presença dessas manifestações pode alterar o prognóstico e manejo desses pacientes1-3.

A informação advinda da análise de exames de imagem é um importante componente para o estadiamento inicial e avaliação pós-tratamento de pacientes com carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço4. Adicionalmente, o manual de estadiamento da American Joint Committee on Cancer (AJCC) afirma que qualquer informação diagnóstica que contribua para a acurácia global da avaliação pré-tratamento deveria ser considerada no planejamento do tratamento desses pacientes5.

A radiografia simples de tórax foi utilizada, por vários anos, para a complementação diagnóstica/estadiamento no câncer de cabeça e pescoço. Contudo, não se mostrou eficaz ao longo do tempo para prover diagnósticos precoces das referidas alterações6. A pan-endoscopia também foi utilizada como um método alternativo de rastreamento, com relatos de 2 a 16% de detecção de segundo tumor primário, mas, no pulmão, tende a não ter uma boa efetividade na detecção de metástases, pela distribuição periférica dessas lesões2.

Vale ressaltar que, em lesões pequenas, a tomografia computadorizada (TC) tem uma boa acurácia em diferenciar as lesões com padrão metastático ou lesões sem significado oncológico, fazendo com que os cirurgiões de cabeça e pescoço tenham que recorrer aos radiologistas especialistas nessa área para o auxílio no planejamento do tratamento mais indicado7. Mesmo nos achados não neoplásicos, podem ser encontradas alterações que, embora não aumentem mortalidade, aumentam a morbidade do paciente, como o enfisema pulmonar.

O objetivo do presente estudo é avaliar a prevalência de alterações encontradas na TC de tórax de pacientes com carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço.

MÉTODOS

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Heliópolis, sob o número 400/2005.

Foram analisadas retrospectivamente 209 TC de tórax de pacientes com carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço, entre agosto de 2010 e abril de 2011, com o intuito de determinar e quantificar as alterações mais prevalentes nesses exames. Nos laudos em que ocorreu dúvida diagnóstica, realizou-se reavaliação das imagens junto à equipe de Radiologia para o esclarecimento e decisão final, por consenso, sobre a alteração encontrada nesses exames. Para esse estudo, as alterações tomográficas foram estratificadas como: inflamatórias/infecciosas, parenquimatosas, nodulares incaracterísticas e nodulares metastáticas/tumorais. Os nódulos incaracterísticos incluíam nódulos menores do que 7mm e sem características clássicas de metástase.

RESULTADOS

As alterações compatíveis com doença pulmonar obstrutiva crônica foram as mais encontradas nas TC de tórax, seguido por micronódulos incaracterísticos (Figura 1), representando 25,3% e 18,8%, respectivamente. Deve considerar-se que, em alguns casos, ocorreu mais de uma alteração no mesmo exame (Tabela 1). As metástases pulmonares somaram 12,9% (Figura 2).

Figura 1 - Tomografia computadorizada de tórax, mostrando micronódulo incaracterístico à direita. 

Tabela 1 - Prevalência das alterações em tomografias de tórax de pacientes com carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço. 

Achados tomográficos Nde casos %
DPOC/enfisema 53 25,3
Micronódulos incaracterísticos 38 18,8
Metástases 27 12,9
Linfonodos intratorácicos 25 11,9
Tuberculose (ativa ou seqüela) 14 6,6
Sinais inflamatórios/infecciosos 14 6,6
Derrame/espessamento pleural 14 6,6
Total de exames com alterações 136 66,6

Figura 2 - Tomografia computadorizada de tórax, mostrando metástase pulmonar à direita. 

DISCUSSÃO

A presença de tumores pulmonares sincrônicos ou metástases no tórax de pacientes com câncer de cabeça e pescoço tem implicação no prognóstico e pode ter grande impacto na terapêutica4,8. Soma-se a isso o fato de aproximadamente metade das mortes em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, erradicados no primário com sucesso, ser atribuído a um segundo tumor primário9, que se localiza frequentemente no tórax, mostrando a importância do rastreio nessa região e a utilização da TC para essa finalidade. O local mais comum de metástase à distância são os pulmões, sendo largamente conhecido em vários centros do mundo que o rastreamento do pulmão para metástases é importante nesses pacientes7. Entretanto, a generalização do uso da TC ainda é controversa, pois, teoricamente, ela teria um maior impacto na terapêutica, na detecção de alterações em casos iniciais, apesar de alguns autores demonstrarem limitação do uso de rotina em todos os casos, principalmente nos recém-diagnósticados10. Por isso, classificaram-se como parâmetros mais associados a uma TC positiva no tórax, a ocorrência de metástases regionais nos estádios N2/N3 e, quando o tumor primário é originado de orofaringe, hipofaringe e supraglote11.

A efetividade da TC de tórax em comparação à radiografia convencional no rastreio de metástases ou tumores primários concomitantes não está em questão, pois a TC é capaz detectar lesões menores e, certamente, permite uma melhor visibilidade dos pulmões do que a radiografia simples, embora o custo-benefício, nos casos iniciais, tenha sido colocado em questão11. Em concordância com esses autores, não acreditamos que o uso da TC de tórax para todos os pacientes com câncer de cabeça e pescoço irá onerar de forma significante qualquer sistema de saúde, no entanto, a seleção dos pacientes com maior risco de alteração, de acordo com os parâmetros já citados, pode levar a um uso mais racional desse método.

A PET/CT tem sido destacada como efetiva na detecção de metástases no tórax ou tumores sincrônicos primários do pulmão, mas, no momento, ainda tem um custo mais alto que a TC, não é tão difundida, além de alguns estudos não mostrarem superioridade diagnóstica tanto nos casos precoces e recém-diagnosticados quanto possíveis dúvidas, a exemplo dos micronódulos incaracterísticos8,11. Reforça ainda o uso da TC o fato de sua tecnologia ter mudado dramaticamente nos últimos anos com o advento da TCmulti-slice nos anos 1990, que possibilita menor tempo de exame, maior proximidade nos cortes e maior detalhamento das dimensões e características dos objetos7.

O tratamento operatório ou radioterapia de resgate são a principal solução na abordagem de pacientes com recidiva de tumores de cabeça e pescoço. As metástases à distância devem ser apropriadamente detectadas para o devido planejamento terapêutico. Em uma metanálise de dez artigos reunindo 797 exames de PET-CT de 756 pacientes, a sensibilidade e especificidade do método foram, respectivamente, 92% e 95%12. A TC de tórax é a técnica isolada mais importante para a detecção de metástases à distância e segundos tumores primários, porém, com sensibilidade variando de 40 a 74%13,14. Entretanto, na comparação dos dois métodos em 37 pacientes, a sensibilidade, especificidade e valores preditivos para os testes positivo e negativo foram, respectivamente, 100%, 94%, 86% e 100% para a TC e 92%, 87%, 74% e 97% para o PET-CT. Os métodos foram estritamente concordantes em 32/37 (86%) casos15.

No nosso estudo, a alta frequência de exames com alteração (66,6%) reforça sua utilização e faz com que este esteja incorporado como complementação no diagnóstico/estadiamento em casos de câncer de cabeça e pescoço no nosso Serviço. Esses pacientes são freqüentemente tabagistas ativos, o que enfatiza a teoria do campo de cancerização9, justificando uma investigação mais ampla, além de explicar a alteração mais encontrada dentre os achados, o enfisema pulmonar ou alterações sugestivas de DPOC, que tem também no cigarro o seu agente etiológico preponderante.

O segundo achado mais comum foi a presença de micronódulos incaracterísticos. Na avaliação dos nódulos pulmonares, diretrizes publicadas pela Fleishner Society16 recomendam que nódulos medindo 4mm ou menos em pacientes com alto risco de desenvolver malignidade devem ser seguidos por TC em 12 meses sem repetição caso mantenha-se inalterado; nódulos medindo 4-6 mm devem ter um seguimento de TC de 6-12 meses e, então, em 18-24 meses se inalterados; nódulos medindo 6-8 mm devem ter um seguimento com TC de 3-6 meses e, então, de 9-12 meses se inalterados; e aqueles medindo acima de 8mm devem ter seguimento com TC nos meses 3, 9 e 24 com contraste dinâmico e considerar a realização de PET/CT ou biópsia do nódulo, sendo esta última uma conduta de exceção, pois tem uma baixa acurácia e associação com pneumotórax.

A presença de metástases torácicas ocorreu em 12,9% dos exames, valor este considerado muito relevante e determinante para a consolidação do uso da TC na complementação diagnóstica do câncer de cabeça e pescoço, pois a sua presença pode mudar radicalmente a proposta terapêutica inicial. Essa prevalência está de acordo com outros dados da literatura que encontraram sua presença entre 10,8 e 19%7. Ainda com relação às metástases torácicas, a maioria foi pulmonar, mas também ocorreram no mediastino e na coluna vertebral, todas com boa acurácia de detecção pela TC. Se estiverem localizadas no mediastino, merecem ainda uma atenção especial, pois, como verificado em autópsias17, aproximadamente 23% a 34% dos pacientes com metástases à distância tinham linfonodos metastáticos nessa região, justificando um rastreio mais apurado nessas ocasiões.

A linfonodomegalia torácica foi a quarta alteração mais encontrada e pode, como nas demais regiões do corpo, ser de origem inflamatória, infecciosa ou neoplásica, podendo também mascarar alterações neoplásicas. Essas linfonodomegalias foram identificadas predominantemente no mediastino, mas também ocorreram na região peri-hilar e na axila em um caso de uma paciente com tumor de cabeça e pescoço e histórico de câncer de mama pregresso, sendo encaminhada à punção.

A tuberculose ativa ou sequela também foi um achado importante, com 6,6%, compatível com a grande prevalência dessa afecção no nosso país e pela característica de baixo nível sócio-econômico comum entre esta e o câncer de cabeça e pescoço, em alguns casos aumentando a morbidade da terapêutica e em outros associando o esquema tríplice junto a proposta inicial. A pneumopatia ou sinais inflamatórios e infecciosos foram comuns (6,6%), pelo importante componente aspirativo peculiar aos tumores de algumas regiões da cabeça e pescoço, como a laringe, além do próprio efeito irritativo e deletério direto do cigarro no parênquima pulmonar. Por último, entre os achados mais relevantes aqui descritos, cita-se o espessamento ou derrame pleural (6,6%), que se relacionou, em alguns casos, às pneumopatias previamente citadas ou decorrentes de neoplasias no pulmão, além de metástases vertebrais e pulmonares, sendo utilizados punção e avaliação da citologia para esclarecimento e com frequente necessidade de uma nova punção quando o exame foi positivo para malignidade.

Apesar de ainda não existirem diretrizes bem estratificadas quanto à necessidade do uso da TC, principalmente nos casos iniciais, nós utilizamos de rotina este exame em todos os casos recém-admitidos e nos acompanhamentos pós-tratamento.

Concluindo, a prevalência de exames com alteração e o considerável índice de metástases detectadas, indicam que a TC de tórax deve ser solicitada para complementação diagnóstica e/ou estadiamento nos casos de câncer de cabeça e pescoço.

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Fonte de financiamento: nenhuma.

Recebido: 02 de Abril de 2015; Aceito: 02 de Junho de 2015

Endereço para correspondência:Rogério Aparecido Dedivitis E-mail:dedivitis.hns@uol.com.br

Conflito de interesse: nenhum.

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