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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.43 no.2 Rio de Janeiro mar./abr. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912016002007 

Artigos Originais

O adesivo biológico de colágeno, fibrinogênio e trombina é eficaz no tratamento de lesões hepáticas experimentais

Frederico Michelino de Oliveira1 

Marcus Vinícius H. de Carvalho1 

Evaldo Marchi1 

Clóvis Antônio Lopes Pinto2 

1Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina de Jundiaí - FMJ, Jundiaí-SP, Brasil

2Departamento de Morfologia e Patologia Básica, Faculdade de Medicina de Jundiaí - FMJ, Jundiaí-SP, Brasil.

RESUMO

Objetivo:

avaliar a eficácia de um adesivo a base de colágeno associado ao fibrinogênio e trombina, no trauma hepático experimental em ratos.

Métodos:

toram incluídos no estudo 30 ratos Wistar, igualmente divididos aleatoriamente em três grupos: A, B e C. Todos foram submetidos à lesão traumática hepática padronizada. No grupo A, a lesão foi tratada com o adesivo, no grupo B, com sutura convencional com fio absorvível, e no grupo C, não houve tratamento da lesão. Foram analisados o tempo de hemostasia, mortalidade, ocorrência de aderências e eventuais alterações histológicas.

Resultados:

os resultados mostraram que não houve diferença estatística em relação à mortalidade (p=0,5820). O grupo tratado com adesivo apresentou os menores tempos de hemostasia (p=0,0573 e odds ratio 13,5) e menor ocorrência de aderências (p=0,0119). Microscopicamente as alterações histológicas dos grupos A e B foram semelhantes, com a formação de granuloma de corpo estranho separando o material do adesivo e do fio de sutura do estroma hepático.

Conclusão:

o adesivo de colágeno associado ao fibrinogênio e trombina foi eficaz no tratamento do trauma hepático experimental, proporcionado menor ocorrência de aderências entre o fígado e as estruturas vizinhas.

Descritores: Ferimentos e Lesões; Fígado; Hemostáticos; Trombina; Adesivos Teciduais.

INTRODUÇÃO

As técnicas operatórias para abordagem de hemorragias hepáticas incluem compressão local, cauterizações, ligaduras, suturas, ressecçõese drenagem1,2. Nas lesões hepáticas complexas acompanhadas de instabilidade hemodinâmica está indicada a laparotomia para controle da hemorragia com eventual manobra de Pringle2-4, ligadura de vasos e ductos lesados, como descrito por Patcher2, e até mesmo cirurgia de controle de danos5.

O desenvolvimento de uma extensa variedade de agentes hemostáticos e adesivos teciduais ocorrida nos últimos anos6 oferece aos cirurgiões a oportunidade de utilização desses produtos com o objetivo de atingir mais rápida e facilmente o controle da hemorragia. A gravidade e a dificuldade na condução de certos casos de trauma hepático motivam a procura de novas alternativas terapêuticas, principalmente para o controle hemorrágico. A eficiência dos novos agentes hemostáticos objetivou a hipótese de testar a eficácia do adesivo de colágeno associado ao fibrinogênio e trombina, comparando com a sutura convencional, no tratamento da lesão traumática hepática experimental.

MÉTODOS

Este estudo experimental foi realizado no Laboratório de Técnica Cirúrgica da Faculdade de Medicina de Jundiaí, Jundiaí-SP e foi aprovado pelo Comitê de Ética para Uso de Animais sob número 81/110.

Foram incluídos 30 ratos Wistar, machos, adultos com média de idade de 3,55 meses, pesando em média 442,80g (342g-527g). Os animais foram divididos aleatoriamente em três grupos: A, B e C, com dez indivíduos em cada grupo.

Todos os ratos receberam medicação pré-anestésica com atropina, na dose de 0,05mg/Kg subcutâneo, em região dorsal e acepromazina (Acepran(r) 1% - Univet, São Paulo) 1mg/kg pela mesma via. Após 15 minutos da aplicação da medicação pré-anestésica, receberam associação de tiletamina e zolazepan (Zoletil(r) 50 - Virbac, São Paulo) 20mg/Kg intramuscular. O procedimento operatório foi iniciado após plena ação das drogas anestésicas, monitorados pela supressão dos reflexos córneo-palpebrais e de flexão dos membros.

Todos os ratos foram submetidos à laparotomia sob técnica asséptica, iniciada a partir do apêndice xifóide, com aproximadamente 3cm de extensão. Após a abertura da parede abdominal, foi colocado um pequeno afastador ortostático e identificado o fígado, órgão escolhido para realização de traumatismo padronizado com instrumento cirúrgico de biópsia (Punch Keyes(r) - ABC Instrumentos Cirúrgicos, Brasil) de 5mm de diâmetro, introduzido 5mm em profundidade no parênquima (Figura 1A).

Figura 1 A) Ferimento hepático (Aumento 2x); B) Aspecto final do adesivo, indicado pela seta, sobre a lesão hepática (Aumento 2x) 

A partir de então os animais foram tratados de acordo com o grupo ao qual pertenciam. No Grupo A, após um minuto de sangramento, foi realizado tratamento da lesão utilizando adesivo cirúrgico de colágeno associado ao fibrinogênio e trombina (Tachosil(r) - Nycomed, Austria), previamente ativado em soro fisiológico 0,9% (Figura 1B) e posterior limpeza da cavidade e fechamento da parede abdominal. No Grupo B, após um minuto de sangramento, foi realizado tratamento da lesão com sutura do parênquima hepático, utilizando fio de poliglactina-910, 3-0 (Vicryl(r) - Ethicon, USA) e posterior limpeza da cavidade e fechamento da parede abdominal. O Grupo C, grupo controle, não foi realizado qualquer tratamento da lesão hepática, sendo feito apenas o fechamento da parede abdominal.

Nos experimentos realizados nos grupos A e B foram anotados os tempos de hemostasia, para posterior análise. No pós-operatório, todos os ratos receberam analgesia com dipirona em gotas adicionada à água e dieta com ração apropriada à vontade. Após oito semanas, os ratos sobreviventes foram submetidos à eutanásia em câmara de gás carbônico, com imediata necropsia para observação das condições intra-abdominais e remoção dos fígados para análise histológica.

Os parâmetros objetos de estudo foram o tempo de hemostasia, a ocorrência de óbitos, a ocorrência de aderências e as eventuais alterações histológicas.

O tempo de hemostasia foi o tempo necessário para o controle da hemorragia, sendo anotado apenas nos grupos A e B. Para o grupo C, o tempo de hemostasia não foi anotado, sendo realizado o fechamento imediato da parede abdominal após o ferimento hepático. Na concepção do presente estudo foi tomada a decisão de no grupo controle não interferir de nenhum modo na hemostasia do ferimento provocado. Havia o receio de que, durante a observação do sangramento para anotar o tempo de hemostasia, diante de um sangramento mais volumoso, o pesquisador se sentisse motivado a interferir com compressão com gases ou absorvendo o sangue com gases. Atitudes como essas iriam interferir nos resultados com tendência a diminuir o grau de aderências.

As aderências foram classificadas em cinco graus, adaptando a classificação descrita em 1964 por Mazuji et al.7. Grau zero - ausência de aderência; Grau I - aderência do local do ferimento hepático à parede abdominal, pequena e irregular; Grau II - aderência do local do ferimento hepático à parede abdominal e ao omento, de média intensidade e de fácil separação; Grau III - aderência do local do ferimento hepático à parede abdominal, ao omento e à alça intestinal, intensa e de difícil separação; Grau IV - aderência do local do ferimento a qualquer outra região, muito intensa, homogênea e de difícil separação. Após análise das aderências, os fígados dos ratos foram removidos e colocados em formol a 10% com posterior preparo de lâminas com as colorações hematoxilina-eosina e picrosirius, para análise microscópica.

A análise estatística foi realizada com apresentação de tabelas de distribuição de frequencias absolutas (n) e relativas (%) para todas as variáveis.

Foram analisadas as variáveis óbito, tempo de hemostasia e ocorrência de aderências pelo teste exato de Fisher. Para a variável qualitativa óbito, a comparação foi feita através do teste exato de Fisher, pois as condições de aplicação do teste do qui-quadrado não foram satisfeitas. Para a variável tempo de hemostasia, comparamos a ocorrência do menor tempo, que foi dois minutos entre os dois grupos (adesivo e sutura), utilizando o teste exato de Fisher, por se tratar de variável qualitativa, além disso utilizamos o cálculo do oddis ratio com seu respectivo intervalo de confiança. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi 5%.

RESULTADOS

Tempo de Hemostasia

A média geral foi 3,5 minutos, com o menor tempo de dois minutos e o maior tempo de dez minutos. No Grupo A, o tempo médio foi 2,4 minutos, com o menor tempo de dois minutos e o maior tempo de cinco minutos. No Grupo B, o tempo médio foi 4,2 minutos, com o menor tempo de dois minutos e maior tempo de dez minutos.

A distribuição da ocorrência dos tempos de hemostasia de cada grupo está representados na figura 2.

Figura 2 Distribuição dos tempos de reparo das lesões entre os grupos A e B. Na vertical o número de ratos e na horizontal os tempos de reparo em minutos. 

Quando agrupamos e analisamos os resultados com tempo igual a dois minutos e tempo maior do que dois minutos, nos grupos A e B (Tabela 1), obtivemos uma significância limítrofe entre eles com o teste exato de Fisher (p=0,0573), e quando calculamos o oddis ratio chegamos a um resultado de 13,5 (intervalo de 1,20 a 15,2), o que significa que os animais do grupo B têm 13,5 vezes mais chances de terem tempo de hemostasia maior do que dois minutos. Portanto, este dado apresenta significado estatístico.

Tabela 1 Distribuição dos tempos de hemostasia iguais a dois minutos e maiores do que dois minutos nos grupos A e B em números absolutos e percentagem (entre parênteses) 

2 minutos > 2 minutos Total
Grupo A 6 (60%) 4 (40%) 10 (100%)
Grupo B 1 (10%) 9 (90%) 10 (100%)
Total 7 (35%) 13 (65%) 20 (100%)

Tempo de hemostasia - animais do Grupo A versus Grupo B - análise pelo teste exato de Fisher p=0,0573, e Oddis Ratio=13,5.

Óbito

O grupo A apresentou mortalidade de 10% (1/10 animais), o grupo B apresentou mortalidade de 33,3% (3/10 animais), o grupo C apresentou mortalidade 40% (4/10 animais). A mortalidade geral foi 26,67% (8/30 animais). A tabela 2 e a figura 3 mostram a distribuição do número de óbitos em cada grupo.

Tabela 2 Distribuição da ocorrência de óbitos em cada grupo em números absolutos e porcentagens. 

Grupo A Grupo B Grupo C Total
Óbito (n) 1 3 4 8
Óbito (%) 10 33,3 40 26,67

Figura 3 Ocorrência de óbito. Distribuição dos óbitos entre os grupos A, B e C. Na vertical o número de óbitos e na horizontal os grupos. 

Quando comparamos, pelo teste exato de Fisher, os grupos A com o grupo B (p=0,5820), o grupo A com o grupo C (p=0,3034) e o grupo B com o grupo C (p=1,0000) não identificamos diferença com significado estatistico.

Aderências

O grupo A apresentou três ratos com aderências de Grau 0 e seis ratos com Grau I. O grupo B apresentou dois ratos com aderências de Grau I, três com Grau II e dois com Grau III. O grupo C apresentou um rato com aderência de Grau I, quatro com Grau II e um com Grau III. Nenhum rato apresentou aderência de Grau IV.

A tabela 3 mostra a distribuição da ocorrência dos graus de aderências em cada grupo do estudo.

Tabela 3. Distribuição dos graus de aderências - animais dos grupos A, B e C. 

ADERÊNCIAS
Grupo A Grupo B Grupo C
Grau zero 3 0 0
Grau I 6 2 1
Grau II 0 3 4
Grau III 0 2 1
Grau IV 0 0 0

Quando realizamos a análise estatística da variável aderência, verificamos que o grupo A apresenta menor ocorrência em relação ao grupo B, com significado estatístico e analisado pelo teste exato de Fisher (p=0,0119). Resultado semelhante ao encontrado quando comparamos o grupo A com o grupo C (p=0,0069). Quando comparamos o grupo B com o grupo C não encontramos diferença estatística significativa (p=1,0000).

Alterações histológicas

As alterações histológicas encontradas nas lâminas dos fígados dos ratos do grupo A foram reação do tipo corpo estranho com formação de paliçada de histiócitos, separando material amorfo (adesivo) do estroma de células hepáticas (Figura 4) e infiltrado plasmocitário e extravasamento de bilirrubina por lesão ductal. Também foi observado intenso depósito de colágeno (Figura 5), com densa fibrose. As alterações histológicas encontradas nas lâminas dos fígados dos ratos do grupo B foram reação inflamatória tipo granuloma de corpo estranho ao redor dos fragmentos de fio cirúrgico, com células gigantes multinucleadas e fibrose ausente. As lâminas dos ratos do grupo C mostraram extravasamento de hemácias, sem formação de tecido inflamatório.

Figura 4 Fotomicrografia de corte histológico corado com hematoxilina-eosina, mostrando fígado de rato do grupo A. A seta preta aponta para o material amorfo do adesivo; a seta verde aponta para área de processo inflamatório tipo granuloma de corpo estranho, com histiócitos distribuídos em paliçada, separando o material do adesivo do estroma hepático. 

Figura 5 Fotomicrografia de corte histológico da reação bioquímica de Tricrômio de Masson, mostrando fígado de rato do grupo A. A seta amarela aponta para fibras de colágeno, coradas em vermelho que permeiam células inflamatórias linfomononuclearese células gigantes multinucleadas; a seta preta apontapara o parênquima hepático. 

DISCUSSÃO

A lesão hepática criada tentou reproduzir lesões intermediárias que corresponderiam a lesões de grau III, se comparadas à classificação de trauma hepático da American Association for the Surgery of Trauma (AAST)1,3,8.

Para a escolha do adesivo tecidual, procuramos um produto que pudesse aproveitar as propriedades de barreira ao sangramento, oferecidas pelos agentes hemostáticos mecânicos associadas à ação direta na coagulação sanguínea, oferecida pelos agentes hemostáticos ativos. Assim a escolha recaiu sobre uma combinação de produtos, já disponível no mercado, representado pela combinação de colágeno associado ao fibrinogênio e trombina9-13. Trata-se de um produto totalmente biológico, sem o uso de componentes sintéticos. Este adesivo foi avaliado em estudos clínicos como suporte à hemostasia em distintos tipos de cirurgia, na maioria das vezes em situações eletivas, principalmente em órgãos parenquimatosos, mostrando efetividade no controle do sangramento9-13.

Frilling, em 2005, relatou superioridade do uso do adesivo em comparação ao feixe de argônio durante ressecção hepática em relação ao tempo para ocorrer hemostasia12. Achado semelhante obtivemos em nosso estudo quando avaliamos o tempo de reparo da lesão com o uso do adesivo, em relação à sutura convencional. O menor tempo de hemostasia obtido, refletindo o fácil manuseio e a eficácia do material no controle da hemorragia, fato já identificado com o uso do colágeno isoladamente, como demonstrado por Mantovani et al.14 ou quando associado ao fibrinogênio e trombina, conforme demonstram estudos experimentais utilizando cães9 e porcos10. Vale ressaltar que, em alguns ratos submetidos ao tratamento da lesão por sutura, o tempo alargado de obtenção da hemostasia se deu pela dificuldade de manipulação do tecido hepático, muito friável.

Assim como o adesivo de colágeno, fibrinogênio e trombina, outros agentes hemostáticos também são citados como eficazes no controle dos mais diversos tipos de hemorragias. de la Garza e Rumsey, em 1990, mostraram eficácia no controle da hemorragia, com o uso de cola de fibrina, em dois pacientes vítimas de trauma hepático15. No mesmo ano, Ochsner et al. utilizaram este produto em 26 pacientes vítimas de traumatismos hepáticos e esplênicos também com eficaz controle da hemorragia16.

Diversos estudos experimentais mostram a efetividade do uso adesivos de fibrina no controle da hemorragia hepática em cães17, porcos18,19, ratos20 e coelhos21, com boa aderência ao fígado lesado, pouca reação inflamatória local e poucas complicações. Em nosso estudo obtivemos achados semelhantes aos dos estudos citados.

A ocorrência de aderências, que pode ser classificada como uma complicação do tratamento operatório, foi estatisticamente menor no grupo tratado com o adesivo em relação ao grupo tratado com sutura (p=0,0119). Isto pode ter ocorrido devido ao fato de que os animais do grupo tratado com sutura apresentaram maior sangramento e hematoma no local do ferimento, refletindo em maior reação inflamatória e com consequente aderência.

Frena e Martin13, em 2006, verificaram ausência de fistulas biliares com o uso deste produto em hepatectomias eletivas em humanos, fato que também ocorreu em nosso estudo, mesmo se tratando de um traumatismo hepático, o que aumenta a chance do aparecimento deste tipo de complicação.

A mortalidade encontrada no grupo tratado com o adesivo (10%) não apresentou diferença estatística significativa em relação ao grupo tratado com a sutura (33,3% / p=0,5820) e ao grupo controle (40% / p=0,3034). Em estudo de 1000 pacientes vítimas de trauma hepático conduzido por Feliciano et al., entre 1979 e 1984, a mortalidade encontrada foi 10%22 e, em outro estudo conduzido por Saaiq et al. em Islamabad, no Paquistão, entre 2003 e 2010, a mortalidade foi 9,73%23. Desta maneira, a mortalidade com o uso experimental do adesivo é semelhante às encontradas em tratamentos de traumatismos hepático realizados convencionalmente em humanos.

A presença de reação inflamatória do tipo corpo estranho encontrada na análise histológica dos fígados dos ratos tratados com o adesivo de colágeno associado ao fibrinogênio e trombina foi semelhante às alterações encontradas em estudos que utilizaram cola de fibrina em ratos24, adesivo de fibrina em coelhos21 e malha de ácido poliglicólico em porcos25. Não encontramos achados histológicos sugestivos de necrose do tecido hepático ou degeneração vacuolar, como já descrito com o uso do cianoacrilato26, nem a presença de abscessos próximos às áreas de utilização do adesivo. O intenso depósito de colágeno identificado próximo às áreas do uso do adesivo (Figura 5) é um fato importante, se levarmos em consideração que o colágeno é essencial para o processo de reparação de tecidos lesados24.

O tratamento conservador do trauma hepático isolado tem sido cada vez mais realizado nas últimas décadas, chegando a atingir níveis de 80% nos dias atuais27. Este fato associado ao desenvolvimento de terapias menos invasivas, como a angiografia com embolização28,29, diminui a necessidade de cirurgia para o controle da hemorragia hepática. Porém, em situações de instabilidade hemodinâmica ou de traumatismos associados em outros órgãos, sobretudo em vísceras ocas, a necessidade de tratamento operatório é quase sempre mandatória1,3,8,22,27,28. A abordagem operatória do fígado pode ser procedimento complexo, requerendo grande habilidade e experiência do cirurgião2. O estudo realizado mostrou que o adesivo de colágeno associado ao fibrinogênio e trombina foi eficaz no tratamento de lesões hepáticas traumáticas em ratos e tem potencial para ser utilizado por cirurgiões durante a mesma abordagem em humanos. A facilidade de manuseio do adesivo em relação à sutura do tecido hepático, levando a um menor tempo de controle da hemorragia e a baixa ocorrência de complicações são os principais pontos favoráveis para a utilização deste material.

Concluímos que o adesivo de colágeno associado ao fibrinogênio e trombina foi eficaz no tratamento do trauma hepático experimental, abrindo perspectivas para sua utilização nos traumatismos hepáticos em humanos.

AGRADECIMENTO

Agradecemos à Professora Sirlei Siani Morais pela realização da análise estatística deste estudo.

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Fonte de financiamento: nenhuma.

Recebido: 10 de Outubro de 2015; Aceito: 17 de Março de 2016

Endereço para correspondência: Marcus Vinícius H. de Carvalho E-mail: marcus.carvalho@sbccv.org.br

Conflito de interesse:

nenhum.

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