Remissão do Diabetes Mellitus Tipo 2 dezoito meses após gastroplastia com derivação em Y-de-Roux.

RESUMO

Objetivo:

avaliar a eficácia da gastroplastia com derivação em Y-de-Roux, em pacientes obesos e portadores de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), na melhoria do perfil glicêmico após 18 meses de seguimento.

Métodos:

foram submetidos à derivação gástrica em Y-de-Roux 468 pacientes com IMC ≥35 e portadores de DM2, no período de 1998 a 2010. Todos os pacientes tiveram a análise do controle glicêmico realizadas no terceiro, sexto, nono, 12^o e 18^o meses de pós-operatório. Os critérios diagnósticos de diabetes foram baseados no Posicionamento Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes, publicado em julho de 2011.

Resultados:

observou-se a remissão do DM2 em 410 pacientes (87,6%) após 18 meses da cirurgia, sendo essa diferença significativa com p-valor <0,001. A doença se manteve inalterada em 48 pacientes (10,3%), e dez pacientes (2,1%) permaneceram com o risco aumentado para DM2.

Conclusão:

a gastroplastia com derivação em Y-de-Roux foi efetiva na promoção e manutenção do controle glicêmico em longo prazo.

Descritores:
Cirurgia Bariátrica; Diabetes Mellitus Tipo 2; Derivação Gástrica; Obesidade; Gastroplastia.

ABSTRACT

Objective:

to evaluate the effectiveness of Roux-en-Y gastric bypass in improving the glycemic profile of obese patients with type 2 Diabetes Mellitus (DM2) after 18 months of follow-up.

Methods:

four hundred sixty-eight pacients with DM2 and BMI ≥35 were submitted to Roux-en-Y gastric bypass, from 1998 to 2010. All patients were submitted to glycemic control analysis in the 3rd, 6th, 9th, 12th and 18th postoperative months. We considered: type 2 diabetic patients, the ones with fasting glucose ≥126mg/dl and HbA1C ≥6.5 in two dosages; high risk patients for diabetes, those who presented fasting glucose ≥ 100 to 125 mg/dl and HbA1C between 5.7%-6.4%; and normal patients, those presenting glucose <100mg/dl and HbA1C <5.7%. Such diagnostic criteria were based on the official position of Sociedade Brasileira de Diabetes, published in July, 2011.

Results:

The remission of DM2 was seen in 410 (87.6%) out of 468 patients 18 months after the surgery, that being a meaningful difference, with p<0.001. Fourty-eight (10.3%) patients sustained criteria for the disease and ten (2.1%) continued at high risk for DM2.

Conclusions:

Roux-en-Y gastric bypass was effective in the promotion and maintaince of long-term glycemic control. There are evidences showing that the remission of DM2 is not only related to weight loss and that other enteroinsular axis mechanisms must be involved.

Keywords:
Bariatric Surgery. Diabetes Mellitus; Type 2. Gastric Bypass. Obesity. Gastroplasty.

INTRODUÇÃO

A obesidade é um grave problema de saúde pública mundial, acometendo países desenvolvidos e em desenvolvimento. Pessoas com IMC>30Kg/m² representam 7% da população global¹. Segundo pesquisa organizada pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, 51% dos brasileiros estão acima do peso ideal². A obesidade é fator de risco independente para o desenvolvimento de diversas doenças associadas, como diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemias, síndrome metabólica (SM), esteatose hepática, doença do refluxo gastroesofágico, colelitíase, entre outras².

O diabetes mellitus é a doença metabólica mais comum dos países ocidentais, com uma estimativa de 300 milhões de pessoas afetadas em 2025, das quais 90% serão portadores de DM2. Existe também uma forte associação entre obesidade e DM2, e 80% dos pacientes com DM2 apresentam algum grau de obesidade³. O diabetes é uma das principais causas de mortalidade e incapacidade precoce. Um crescente conjunto de evidências sugere que a maioria das complicações do diabetes pode ser prevenida ou retardada por meio do tratamento prospectivo da hiperglicemia. O momento e qualidade da terapia, consequências de um diagnóstico precoce e do imediato controle continuado da hiperglicemia, são cruciais para melhoria dos resultados⁴.

O tratamento cirúrgico da obesidade tem sido documentado como o mais efetivo para a obesidade de grandes proporções, tanto na perda do excesso de peso quanto em sua manutenção em longo prazo, bem como, para a melhoria das comorbidades, dentre estas, o DM2. Estudos anteriores demonstram a resolução clínica do DM2 em 48% dos pacientes submetidos à banda gástrica ajustável, 84% após gastroplastia vertical com derivação em Y-de-Roux e 98% após derivação biliopancreática⁵. A remissão do DM2 após a banda gástrica ajustável é proporcional à perda de peso, entretanto, a remissão do DM2 após procedimentos mistos e predominantemente disabsortivos ocorre mais efetivamente e mais rapidamente, antes mesmo da perda de peso, o que sugere uma participação do intestino delgado nos benefícios metabólicos, fato este também demonstrado nos pioneiros trabalhos de Rubino et al.⁶.

O objetivo geral deste estudo é avaliar a eficácia da gastroplastia com derivação em Y-de-Roux na melhoria do perfil glicêmico de pacientes obesos com IMC ≥35 que preencham os critérios para DM2.

MÉTODOS

A amostra do estudo foi obtida por conveniência, sendo os pacientes selecionados de forma prospectiva e consecutiva, constituindo estudo observacional, descritivo e longitudinal. A seleção dos pacientes foi baseada nas recomendações da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. Os pacientes foram inicialmente submetidos à avaliação clínica por equipe interdisciplinar. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (chsf-005/98) e todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes de participarem do estudo.

Foram submetidos à GDYR 5211 pacientes com IMC ≥35 na presença de comorbidades, ou IMC ≥40, independentemente da presença de comorbidades, tanto por via laparotômica, 4609 pacientes (88,4%), quanto por videolaparoscopia, 602 pacientes (11,6%), pela mesma equipe cirúrgica nos Hospitais São Francisco, Mater Dei e Lifecenter, entre maio de 1998 e dezembro de 2010.

Destes 5211 casos, selecionamos 492 pacientes considerados portadores de diabetes mellitus tipo 2, ou seja, pacientes com glicemia de jejum ≥126mg/dL e HbA1C ≥6,5% em duas dosagens.

O seguimento clínico foi realizado em 468 pacientes, durante o período de 18 meses, através de consultas ambulatoriais trimestrais no primeiro ano e semestral no segundo. A glicemia de jejum e a HbA1C foram dosadas nos terceiro, sexto nono, 12^o e 18^o meses de pós-operatório. A avaliação foi feita pela mesma equipe multiprofissional. De acordo com as análises do controle glicêmico no pós-operatório, os pacientes foram alocados em três grupos e reposicionados ao longo dos 18 meses de observação: Grupo A- Pacientes com remissão de doença: valores de glicemia de jejum <100mg/dl e HbA1C <5,7%; Grupo B- Pacientes com risco aumentado para o diabetes: glicemia de jejum ≥100 a 125 mg/dl e HbA1C entre 5,7% e 6,4%; Grupo C- Pacientes com DM2 inalterada: glicemia de jejum ≥126mg/dl e HbA1C ≥6,5%. Esses critérios diagnósticos estão de acordo com o posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes⁷.

A bolsa gástrica foi realizada com a aplicação de grampeadores lineares cortantes e de endogrampeadores, moldada por uma sonda de Fouchet, ficando com capacidade aproximada de 30ml, com ou sem anel de silicone. A gastrojejunoanastomose foi realizada com suturas mecânicas e manuais, com diâmetro entre 1,5 e 2,0 cm; a alça biliopancreática, de 100cm e a alça alimentar, de 150cm.

Com a finalidade de verificar se houve melhoria dos níveis glicêmicos estatisticamente significativa ao longo do tempo de forma consecutiva, utilizou-se o teste de McNamer (Agresti, 2002). Já para avaliar em cada tempo de acompanhamento o percentual de melhora entre os sexos, foi utilizado o teste Qui-quadrado (Agresti, 2007). Foi ajustada uma Regressão de Marginal (Liang and Zeger, 1986) para os dados binários a fim de possibilitar a realização de múltiplas inferências para a melhora do paciente, sem a estratificação da amostra, ganhando em poder estatístico. O modelo Marginal, por sua facilidade de interpretação e ausência de suposições distribucionais, tem sido preferido como extensão dos Modelos Lineares Generalizados para dados longitudinais (Fitzmaurice, 2011). A regressão marginal foi ajustada considerando uma matriz de trabalho não estruturada. O software utilizado na análise foi o "R" versão 2.15.0.

RESULTADOS

Dos 492 pacientes selecionados, 24 tiveram seguimento, um deles por óbito em pós-operatório precoce, devido a tromboembolismo pulmonar. Dos 468 pacientes restantes, observou-se a remissão do DM2 após 18 meses da cirurgia em 410 (87,6%), alocados no grupo A, sendo essa diferença significativa com p-valor <0,001. Dez pacientes (2,1%) permaneceram com o risco aumentado para DM2, alocados no grupo B. Permaneceram com critérios para a doença 48 pacientes (10,3%), alocados no grupo C.

Ao analisarmos a evolução dos resultados na tabela 1, observamos a progressão da remissão do DM2 a cada trimestre. Somente no intervalo de 12 a 18 meses, a remissão da doença não foi significativa pelo teste de McNamer, com um p-valor de 0,134, não existindo evidência para afirmar que houve melhoria neste último semestre (Figura 1).

Tabela 1
Contingência para distribuição dos grupos entre os tempos após a cirurgia.

Tempos após a cirurgia (meses)	Grupos
	C		B		A		Total
3	259	55,3%	17	3,6%	192	41,0%	468	100%
6	210	44,9%	13	2,8%	245	52,4%	468	100%
9	75	16,0%	3	0,6%	390	83,3%	468	100%
12	60	12,8%	2	0,4%	406	86,8%	468	100%
18	48	10,3%	10	2,1%	410	87,6%	468	100%

Figura 1
Percentual de pacientes com remissão do DM2 ao longo do tempo.

Na casuística avaliada, havia 330 (70,5%) pacientes do sexo feminino e 138 (29,5%) do sexo masculino. A média de idade foi 40,7 ± 10,6 anos (18-69 anos).

A análise da distribuição dos grupos ao longo do tempo foi estratificada pelo sexo (Figura 2).

Figura 2
Distribuição dos grupos entre os tempos após a cirurgia, estratificado pelo sexo.

Por meio da Análise de Regressão, podemos inferir que não existe diferença significativa na remissão da doença entre os sexos ao longo do tempo (p-valor =0,092). Existe diferença significativa entre os tempos para remissão (p-valor <0,001), e a chance de remissão do DM2 no sexto mês é 1,58 (1,41-1,78) vezes a chance no terceiro mês; entre o nono e o sexto mês, de 4,58 (3,66-5,74) vezes; e entre o 12^o e o nono mês, de 1,31 (1,15-1,49). Existe também diferença significativa entre o 18^o e 12^o mês (p-valor =0,044), e a chance de encontrar um paciente com remissão do DM2 no 18^o mês é 1,09 (1,00-1,16) vezes a chance no 12^o mês.

DISCUSSÃO

Os principais mecanismos para a remissão do DM2 após GDYR são: restrição da ingestão calórica, redução da grelina, que estimula a redução do apetite, má absorção intestinal, perda ponderal, com a redução da gordura visceral, diminuição da resistência insulínica, aumento da taxa metabólica, ainda discutido na literatura e, principalmente, a modulação de hormônios gastrintestinais, as incretinas^8-15.

As incretinas são peptídeos intestinais que estimulam a secreção de insulina após a ingestão de alimentos. Os dois principais hormônios gastrintestinais identificados como incretinas são o GIP (gastric inhibitory peptide) e o GLP-1 (glucagon-like peptide-1). O GIP é secretado pelas células K localizadas principalmente no duodeno e jejuno proximal, enquanto o GLP-1 é secretado pelas células L encontradas principalmente no íleo. As incretinas são rapidamente secretadas durante uma refeição, circulam no sangue, e têm uma meia vida relativamente curta (3-7 min.), visto que são rapidamente inativadas pela DPP-IV (dipeptidyl peptidase-IV). Certamente a participação de outros hormônios, como a grelina, o PYY (peptide YY), a leptina e outros, tem papel importante na homeostase da glicose¹⁵. Os resultados deste estudo corroboram com outros anteriores^8,15,16 na medida em que associam a GDYR com tal modulação hormonal, de modo a proporcionar um aumento da sensibilidade da insulina e uma melhoria da função da célula beta, com a recuperação da secreção de insulina em resposta ao estímulo incretínico¹⁶.

Obtivemos 87,6% de remissão do DM2 e muitos desses resultados foram observados no período pós-operatório precoce, antes de uma perda de peso expressiva, o que corrobora com a hipótese acima citada. Por outro lado, os pacientes em que não houve a remissão completa da doença tiveram uma evolução mais lenta na melhoria dos resultados. Pacientes com o tempo mais longo de evolução da doença, associada à utilização crônica de insulina previamente à cirurgia, podem demonstrar um maior comprometimento funcional da capacidade da célula beta. Devido a isso, sugere-se a dosagem do peptídeo C em estudos posteriores.

Os efeitos da cirurgia no controle do diabetes são contundentes, porém a validade dos dados disponíveis é questionável. Falhas metodológicas são resultantes da falta de grupos-controle adequados e da curta duração do período de avaliação. A cirurgia bariátrica pode acarretar efeitos adversos por toda a vida, como deficiências nutricionais e osteoporose, que podem aparecer e se agravar após anos de seguimento¹⁷. Além disso, o diabetes é uma doença crônica, e expressões como cura, remissão e melhora da doença, devem ser utilizadas com toda prudência.

Equipes multidisciplinares são fundamentais para a assistência aos candidatos à cirurgia. Indubitavelmente, o controle clínico, endocrinológico, nutricional, fisioterápico, psicológico e a atividade física regular e orientada podem melhorar os resultados cirúrgicos.

Novas técnicas cirúrgicas devem ser consideradas, porém não podemos recorrer ao empirismo do passado quando a cirurgia bariátrica, "por acaso", mostrou-se eficaz para tratar o diabetes¹⁸. Toda e qualquer nova proposta deve apresentar um princípio fisiológico bem estudado primeiramente em modelos animais, que posteriormente poderá mostrar um perfil de segurança e efetividade comparável às técnicas existentes e bem estudadas em longo prazo, como o by-pass gástrico¹⁹. Após cumprir essas etapas, novas cirurgias podem obter aprovações oficiais e serem consideradas como condutas cirúrgicas alternativas às técnicas já consagradas.

A remissão do DM2 tem sido observada como um resultado adicional ao tratamento cirúrgico da obesidade mórbida. Existem evidências de que a remissão do DM2 não está relacionada simplesmente à perda de peso e que outros mecanismos do eixo enteroinsular devem estar envolvidos. A Medicina está adentrando em uma nova era no tratamento do diabético obeso, e estudos adicionais certamente serão necessários para uma melhor compreensão da diabetologia intervencionista.

Em conclusão, a gastroplastia com derivação em Y-de-Roux mostrou-se muito eficaz no controle dos níveis glicêmicos de obesos diabéticos, resultando em remissão da doença na maior parte dos pacientes observados neste estudo.

REFERENCES

• ¹
  Seidell JC. The epidemiology of obesity. In: Bjöntorp P, editor. Internacional textbook of obesity. New York: John Wiley and Sons; 2001. p.23-9.
• ²
  Must A, Spadano J, Coakley EH, Field AE, Colditz G, Dietz WH. The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA. 1999;282(16):1523-9.
• ³
  Geloneze B, Geloneze SR, Fiori C, Stabe C, Tambascia MA, Chaim EA, et al. Surgery for nonobese type 2 diabetic patients: an interventional study with duodenal-jejunal exclusion. Obes Surg. 2009;19(8):1077-83.
• ⁴
  Inzucchi SE, Sherwin RS. Diabetes mellitus. In: Goldman L, Ausiell D, editores. Cecil Medicina. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. p.1988-2013.
• ⁵
  Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA; 2004;292(14):1724-37.
• ⁶
  Rubino F, Forgione A, Cummings DE, Vix M, Gnuli D, Mingrone G, et al. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of proximal intestine in the pathofisiology of type 2 diabetes. Ann Surg. 2006;244(5):741-9.
• ⁷
  Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Algoritmo para o tratamento do diabetes tipo 2 - atualização 2011. Posicionamento oficial SBD número-2011. Disponível em: http://www.nutritotal.com.br/diretrizes/files/230--PosicionamentoSBD2011.pdf
  » http://www.nutritotal.com.br/diretrizes/files/230--PosicionamentoSBD2011.pdf
• ⁸
  Buchwald H, Williams SE. Bariatric surgery worldwide 2003. Obes Surg. 2004;14(9):1157-64.
• ⁹
  Carvalho PS, Moreira CLCB, Barelli MC, Oliveira FH, Guzzo MF, Miguel GPS, et al. Cirurgia bariátrica cura síndrome metabólica? Arq Bras Endocrinol Metab. 2007;51(1):79-85.
• ¹⁰
  Frühbeck G, Diez Caballero A, Gil MJ. Fundus functionality and ghrelin concentrations after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004;350(3):308-9.
• ¹¹
  Nijhuis J, van Dielen FM, Buurman WA, Greve JW. Ghrelin, leptin and insulin levels after restrictive surgery: a 2-year follow-up study. Obes Surg. 2004;14(6):783-7.
• ¹²
  Geloneze B, Tambascia MA, Pilla VF, Geloneze SR, Repetto EM, Pareja JC. Ghrelin: a gut-brain hormone: effect of gastric bypass surgery. Obes Surg. 2003;13(1):17-22.
• ¹³
  Vidal J, Ibarzabal A, Romero F, Delgado S, Momblán D, Flores L, et al. Type 2 diabetes mellitus and the metabolic syndrome following sleeve gastrecmomy in severely obese subjects. Obes Surg. 2008;18(9):1077-82.
• ¹⁴
  Miguel GPS, Azevedo JLMC, Carvalho PS, Fukuda T, Novaes MA, Kumaira SB, et al. Baroendocrine Mason operation. Abstract. Obes Surg. 2006;16:1020-1.
• ¹⁵
  Bose M, Oliván B, Teixeira J, Pi-Sunyer FX, Laferrère B. Do incretins play a role in the remission of type 2 diabetes after gastric bypass surgery: what are the evidence? Obes Surg. 2009;19(2):217-29.
• ¹⁶
  Geloneze B, Pareja JC. Cirurgia bariátrica cura síndrome metabólica? Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50(2):400-7.
• ¹⁷
  Koch TR, Finelli FC. Postoperative metabolic and nutritional complications of bariatric surgery. Gastroenterol Clin North Am. 2010;39(1):109-24.
• ¹⁸
  Pories WJ, MacDonald KG Jr, Flickinger EG, Dohm GL, Sinha MK, Barakat HA, et al. Is type II diabetes mellitus (NIDDM) a surgical disease? Ann Surg. 1992;215(6):633-42; discussion 643.
• ¹⁹
  Cohen R, Torres MC, Schiavon CA. Cirurgia metabólica: mudanças na anatomia gastrintestinal e a remissão do diabetes mellitus tipo 2. ABCD, arq bras cir dig. 2010;23(1):40-5.

• Fonte de financiamento: nenhuma.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2016

Histórico

• Recebido
  11 Dez 2015
• Aceito
  31 Mar 2016