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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.43 no.3 Rio de Janeiro mai./jun. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912016003007 

Artigo Original

Avaliação comparativa da função ventilatória através do pico de fluxo expiratório no pré e pós-operatório imediatos de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos de andar superior de abdome

CAIO FERNANDO CAVANUS SCHEEREN1 

JOSÉ JÚLIO SARAIVA GONÇALVES1 

1- Serviço de Cirurgia Geral e torácica do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul (HRMS), Mato Grosso do Sul, MS, Brasil.

RESUMO

Objetivo:

avaliação comparativa da função ventilatória através do Pico de Fluxo Expiratório (PFE) no pré e pós-operatório imediatos de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos do andar superior do abdome.

Métodos:

estudo prospectivo de coorte incluindo 47 pacientes internados no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul de Julho à Dezembro de 2014, e que realizaram cirurgias eletivas do andar superior do abdome, e submetidos à avaliação espirométrica e aferição do PFE no pré e pós operatório imediatos.

Resultados:

dos 47 pacientes, 22 (46,8%) eram do sexo masculino, e 25 (53,20%) do sexo feminino. A média do PFE pré-operatório foi 412,1±91,7, e do pós-operatório de 331,0±87,8, indicando diferenças significantes entre as duas variáveis. O sexo masculino apresentou maiores valores de PFE do que o feminino, tanto no pré-cirúrgico quanto no pós-cirúrgico. Observou-se razoável correlação inversamente proporcional entre as variáveis idade e diminuição do PFE. Ambas as situações mostraram significância estatística (p<0,001). O grupo composto por fumantes apresentou menores valores de PFE tanto no pré como no pós-operatório. O grupo composto por portadores de co-morbidades (HAS e/ou DM) apresentou menores valores de PFE tanto no pré como no pós-operatório (p=0,005). Em ambos os grupos, o pós-operatório determinou uma diminuição significativa do PFE (p<0,001). O tipo de cirurgia realizada e o tipo de anestesia não mostraram diferenças significantes em relação ao PFE.

Conclusão:

as variáveis mais implicadas na diminuição da função ventilatória, avaliadas através da PFE, foram: idade avançada, tabagismo e presença de comorbidades.

Descritores: Pico de Fluxo Expiratório; Cirurgia; Tabagismo; Cirúrgia Torácica; Procedimentos Cirúrgicos Eletivos.

INTRODUÇÃO

As complicações pulmonares são frequentes no pós-operatório de qualquer cirurgia, porém sua incidência é maior em cirurgias torácicas e abdominais realizadas acima da cicatriz umbilical1.

A ocorrência destas complicações está intimamente ligada à existência de fatores de risco pré-operatórios que são amplamente estudados na literatura. Entre eles, destacam-se: idade avançada, presença de doença pulmonar prévia ou outras doenças clínicas, tabagismo e sua intensidade, obesidade, desnutrição, tipo de anestesia, tempo de cirurgia e técnica cirúrgica empregada, valores espirométricos anormais, capacidade diminuída ao exercício e tempo de internação pré-operatório prolongado1,2.

Testes de função pulmonar realizados previamente à cirurgia são utilizados há décadas para auxiliar na estimativa de risco cirúrgico3. A espirometria permite medir o volume de ar inspirado e expirado e os fluxos respiratórios, sendo especialmente útil na análise dos dados derivados da manobra expiratória forçada e o Pico de Fluxo Expiratório (PFE). Esta última é a medida de função pulmonar mais útil clinicamente4.

O presente estudo objetivou avaliar comparativamente as medidas de PFE no pré e pós-operatório imediatos de pacientes submetidos às cirurgias eletivas de andar superior do abdome, correlacionando com algumas variáveis, como tabagismo e presença de comorbidades.

MÉTODOS

Após aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul (HRMS), protocolo no 27/2014, de acordo com a Resolução 466, de 12/12/2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), realizou-se o estudo tipo prospectivo de coorte. Foram avaliados 47 pacientes no período de maio a dezembro de /2014.

O PFE foi obtido através de um aparelho portátil, da marca Mini-Wright(r) Peak Flow Meter 3103 (Airmed), com variação de 60 a 850 L/min, de acordo com as Diretrizes para Testes de Função Pulmonar, de 2002, com o paciente sentado4. O teste foi feito pela realização de uma inspiração máxima até a capacidade pulmonar total seguida por uma expiração forçada máxima, curta e explosiva, através do dispositivo de medida, sem o prolongamento da medida até o volume residual. O esforço expiratório precisou durar apenas de um a dois segundos. O teste foi repetido três vezes, considerando o melhor resultado, desde que as leituras não diferissem mais que 20L/min.

Os pacientes foram avaliados dentro das 24 horas do pré-operatório e nas primeiras 24 horas do pós-operatório imediato. Foi utilizado termo de consentimento livre e esclarecido. Os pacientes foram selecionados de acordo com os seguintes critérios: - Critérios de inclusão: a) todos os pacientes maiores de 13 anos de idade, internados eletivamente no HRMS para realização de cirurgia de andar superior do abdome, e que aceitaram, ou o responsável legal autorizou, a participação no estudo; - Critérios de exclusão: a) pacientes menores de 13 anos; b) paciente que não aceitaram participar do estudo; c) pacientes internados em caráter de urgência; d) pacientes que não conseguiram realizar adequadamente o teste de função ventilatória no pré ou pós-operatório imediato; e) pacientes cujo procedimento cirúrgico foi alterado por algum motivo; f) pacientes que apresentaram algum tipo de complicação pós-operatória, como necessidade de internação em Centro de Terapia Intensiva (CTI), ou necessidade de intubação orotraqueal prolongada.

Os dados foram comparados utilizando estatística descritiva e analítica paramétrica, pacote ANOVA. Os programas utilizados foram: GraphPad Prism versão 6.01 e SPSS versão 22.0.

RESULTADOS

Análise do Pico de Fluxo Expiratório Pré e Pós-Cirurgia

Os resultados da análise do PFE nos períodos pré e pós-operatórios dos 47 pacientes foram: média ± desvio padrão - PFE pré=412,1±91,7; PFE pós=331,0±87,8.

O teste de D'Agostino e Pearson (análise do tipo de distribuição) revelou que a distribuição amostral era gaussiana, o que autorizava o uso de um teste paramétrico para a análise estatística dos dados.

O teste "t" de Student para dados pareados (análise de diferenças entre grupos) revelou diferenças significantes no pico de fluxo expiratório pré e pós-operatório (p<0,001).

Correlação entre grupos

O resultado do teste revelou um coeficiente de correlação de Pearson r=0,967 (p<0,001), indicando relação forte e direta entre as duas variáveis.

Análise do Pico de Fluxo Expiratório Pré e Pós-Cirurgia e Outras Variáveis

Sexo

A análise de variância de duas vias (two-way ANOVA) detectou diferenças entre os grupos experimentais. O teste post-hoc de Bonferroni mostrou que o sexo masculino apresenta maiores valores de PFE do que o feminino, tanto no pré quanto no pós-cirúrgico (p<0,001). A tabela 1 mostra estes valores.

Tabela 1 Valores de pico de fluxo expiratório pré e pós-cirúrgicos, para ambos os sexos. Letras diferentes indicam grupos estatisticamente distintos. 

Sexo
Masculino (n=22) Feminino (n=25)
PFE pré-cirúrgico 464,1 ± 92,9 A 366,4 ± 62,6 B
PFE pós-cirúrgico 373,2 ± 92,1 B 293,84 ± 65,4 C

Faixa etária

A análise de variância de duas vias (two-way ANOVA) detectou diferenças entre os grupos experimentais. O teste post-hoc de Bonferroni mostrou que todas as faixas etárias apresentam maiores valores de PFE no pré-operatório do que no pós-operatório (p<0,001). A tabela 2 mostra estes valores.

Tabela 2 Valores de pico de fluxo expiratório pré e pós-cirúrgicos, para as diferentes faixas etárias. Letras diferentes indicam grupos estatisticamente distintos. 

Faixa etária (anos)
Faixa etária PFE pré-cirúrgico PFE pós-cirúrgico
De 10 a 19 anos (n=1) 460,0 391,0
De 20 a 29 anos (n=11) 469,1 ± 94,6 A 389,1 ± 99,1 C
De 30 a 39 anos (n=13) 440,8 ± 91,1 AB 351,5 ± 77,6 CD
De 40 a 49 anos (n=10) 366,0 ± 82,1 B 294,5 ± 79,0 D
De 50 a 59 anos (n=10) 376,0 ± 56,2 B 294,0 ± 55,2 D
De 60 a 69 anos (n=2) 300,0 ± 28,3 B 215,0 ± 21,2 D

Tabagismo

A análise de variância de duas vias (two-way ANOVA) detectou diferenças entre os grupos experimentais. O teste post-hoc de Bonferroni mostrou que o grupo composto por fumantes apresentou menores valores de PFE tanto no pré como no pós-operatório (p=0,008). Em ambos os grupos, o pós-operatório determinou uma diminuição significativa do PFE (p<0,001). A tabela 3 mostra estes valores.

Tabela 3 Valores de pico de fluxo expiratório pré e pós-cirúrgicos, para o hábito do tabagismo. Letras diferentes indicam grupos estatisticamente distintos. 

Tabagismo
Não (n=26) Sim (n=21)
PFE pré-cirúrgico 439,2 ± 93,3 A 378,6 ± 79,6 B
PFE pós-cirúrgico 364,7 ± 87,7 B 289,3 ± 69,4 C

Comorbidades

A análise de variância de duas vias (two-way ANOVA) detectou diferenças entre os grupos experimentais. O teste post-hoc de Bonferroni mostrou que o grupo composto por portadores de comorbidades apresentou menores valores de PFE tanto no pré como no pós-operatório (p=0,005). Em ambos os grupos, o pós-operatório determinou uma diminuição significativa do PFE (p<0,001). A tabela 4 mostra estes valores.

Tabela 4 Valores de pico de fluxo expiratório pré e pós-cirúrgicos, para as diferentes faixas etárias. Letras diferentes indicam grupos estatisticamente distintos. 

Tempo
Comorbidade PFE pré-cirúrgico PFE pós-cirúrgico
Ausente (n=18) 466,1 ± 98,9 A 389,5 ± 96,2 C
HAS (n=17) 382,9 ± 71,0 B 295,0 ± 56,9 D
DM (n=4) 387,5 ± 78,9 AB 292,5 ± 70,9 CD
HAS+DM (n=8) 365,0 ± 69,7 B 295,0 ± 66,1 D

PFE pós-cirúrgico

A análise de variância mostrou não haver diferenças significantes entre os tipos de cirurgia realizadas e o PFE (p=0,055). A tabela 5 mostra estes valores.

Tabela 5 Valores de pico de fluxo expiratório pós-operatório, para os diferentes tipos de cirurgia. Letras diferentes indicam grupos estatisticamente distintos. 

Tipo de cirurgia PFE pós-operatório
Videocolecistectomia (n=40) 345,2 ± 85,6 A
Colecistectomia convencional (n=4) 275,0 ± 52,6 A
Herniorrafia incisional (n=2) 225,0 ± 21,2 A
Gastrectomia (n=1) 200,0 A

PFE da anestesia realizada

O teste de Mann-Whitney mostrou não haver diferenças significantes entre os tipos de anestesia realizadas e o PFE pós-operatório (p=0,178). A Tabela 6 mostra estes valores.

Tabela 6 Valores de pico de fluxo expiratório pós-operatório, para os diferentes tipos de cirurgia. Letras diferentes indicam grupos estatisticamente distintos. 

Tipo de anestesia PFE pós-operatório
Geral (n=41) 335,1 ± 88,5 A
Geral + peridural (n=3) 270,0 ± 55,7 A

DISCUSSÃO

As Complicações Pulmonares Pós-Operatórias (CPPO) incluem atelectasias, pneumonia, bronquite, broncoespasmo, hipoxemia, falência respiratória e ventilação mecânica prolongada5. A incidência das CPPO varia em torno de 20% entre os estudos6, mas são, no mínimo, tão comuns quanto as complicações cardíacas no que diz respeito às cirurgias abdominais7. O fator preditivo mais importante para o desenvolvimento das CPPO é o local da cirurgia. A taxa de complicações quando à incisão cirúrgica é no abdome superior ou no tórax, varia entre 10% e 40% de todos os casos, enquanto fica entre 0,3% e 0,4% na colecistectomia videolaparoscópica8. No presente estudo os pacientes que apresentaram alguma complicação pós-operatória foram excluídos da análise, não obtendo dados a respeito de tais complicações.

Além do local da cirurgia, destacam-se também outros fatores, como: idade avançada, presença de doença pulmonar prévia ou outras doenças clínicas, tabagismo e sua intensidade, obesidade, desnutrição, tipo de anestesia, tempo de cirurgia e técnica cirúrgica empregada, valores espirométricos anormais, capacidade diminuída ao exercício e tempo de internação pré-operatório prolongado1,2.

Anestesia, repouso no leito, disfunção do nervo frênico, trauma cirúrgico e dor afetam a função dos músculos respiratórios após a cirurgia, induzindo a um padrão respiratório superficial, monótono e sem suspiros fisiológicos periódicos. Com a redução da eficácia da respiração, ocorre a diminuição da capacidade vital, da capacidade residual funcional, do volume corrente e do volume expiratório forçado no primeiro segundo, fatores que podem facilitar o aparecimento de complicações pulmonares9. Desta forma, o conhecimento prévio destes valores no período pré-operatório, pode permitir o diagnóstico e a quantificação de distúrbios ventilatórios presentes, prevenindo possíveis complicações respiratórias no período pós-operatório10.

O objetivo primordial da avaliação pulmonar pré-operatória é, exatamente, o de identificar, quantificar e reduzir o risco de tais complicações9.

O pico da disfunção diafragmática pós-operatória ocorre no período entre duas e oito horas após a cirurgia, retornando aos valores pré-cirúrgicos em sete a dez dias, aproximadamente, interferindo na maior parte dos valores espirométricos, incluindo PFE10.

Silva et al. avaliaram os valores de PFE no pré e pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia de andar superior de abdome, e constataram queda significativa em relação à essa variável, assim como valores menores de PFE no sexo feminino, dados semelhantes aos obtidos em nosso estudo11.

Segundo Filardo et al., na observação do paciente no momento pré-operatório, algumas variáveis importantes têm sido associadas com maior risco para CPPO: idade avançada, presença de doença pulmonar prévia ou outras comorbidades, tabagismo e sua intensidade, obesidade e desnutrição1.

Pereira et al. estudaram a incidência de complicações pulmonares no pós-operatório de 408 pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta e identificaram os diversos fatores de risco que estavam associados à ocorrência destas complicações e, a partir daí, formularam um índice prognóstico, que incluía a presença de comorbidades (HAS e/ou DM) como um dos elementos mais favoráveis ao surgimento de CPPO e queda nos valores espirométricos12.

Ambos os trabalhos citados consideraram a presença de idade avançada, tabagismo e comorbidades como alguns dos principais fatores relacionados às alterações na função ventilatória tanto pré quanto pós-operatória, e tais resultados coincidem com os obtidos no presente estudo.

Já em estudos antigos realizados por Warner et al., em 1984 e 1989, foi constatado que pacientes que ainda fumavam ou pararam de fumar há menos de dois meses antes da cirurgia tiveram uma taxa de complicação aproximadamente quatro vezes maior do que os pacientes que pararam de fumar há mais de dois meses antes da cirurgia, e todos apresentavam maior comprometimento das funções ventilatórias independentemente de qual exame fosse realizado13. Esses dados corroboram com nosso estudo, que mostrou que o tabagismo tem correlação inversamente proporcional aos valores de PFE pré e pós-operatórios.

Concluímos através do nosso estudo que as variáveis mais implicadas na diminuição da função ventilatória encontradas na literatura foram as mesmas, sendo essas: idade avançada, tabagismo e presença de comorbidades, no entanto, ainda não existem dados significativos que indiquem a realização de testes respiratórios no pré-operatório de tais pacientes de forma rotineira, devendo cada caso ser individualizado e avaliado por especialista quando necessário, conduta essa que é adotada no HRMS. O estudo reforça a importância de uma maior atenção à função ventilatória desse grupo de pacientes, o que pode determinar intervenções que diminuam os índices de morbimortalidade relacionados à CPPO.

REFERÊNCIAS

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Fonte de financiamento: nenhuma.

Recebido: 13 de Fevereiro de 2016; Aceito: 21 de Abril de 2016

Endereço para correspondência: Caio Fernando Cavanus Scheeren E-mail: caioscheeren@hotmail.com

Conflito de interesse: nenhum.

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