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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.43 no.3 Rio de Janeiro mai./jun. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912016003010 

Artigo Original

Análise comparativa dos aspectos endoscópicos e histopatológicos das lesões superficialmente elevadas ressecadas por mucosectomias no cólon distal e proximal

ARTUR ADOLFO PARADA1  2 

CARMEN AUSTRALIA PAREDE MARCONDES RIBAS1 

FILADELFIO EUCLYDES VENCO3 

JOSÉ CELSO ARDENGH2 

MARIANA AMARAL REIS2 

MATHEUS DEGIOVANI1  2 

MIGUEL REYNALDO VARCA-NETO2 

NILDEDE RODRIGUES DIGER1  2 

ROBERTO EL IBRAHIM3 

KASSIA FERNANDA CORDOVA1 

MARÍLIA DA CRUZ FAGUNDES1 

HAMILTON MOREIRA1 

LUIZ FERNANDO KUBRUSLY1 

1- Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia, Faculdade Evangélica do Paraná/Hospital Universitário Evangélico de Curitiba/ Instituto de Pesquisas Médicas, Curitiba, PR, Brasil

2- Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil

3- Laboratório Diagnóstika Patologia Cirúrgica e Citologia, São Paulo, SP, Brasil.

RESUMO

Objetivo:

comparar aspectos endoscópicos e histopatológicos de lesões superficialmente elevadas, com um ou mais centímetros de diâmetro, diagnosticadas por videocolonoscopias e ressecadas por mucosectomias do cólon distal com as do cólon proximal.

Métodos:

estudo foi retrospectivo, transversal, observacional, envolvendo 8075 videocolonoscopias. Avaliou-se 166 mucosectomias em 145 pacientes com lesões superficialmente elevadas com diâmetro igual ou maior do que 1cm.

Resultados:

a prevalência de lesões foi menor no G1 do que no G2 (34,9% x 65%). A média de idade, a distribuição por sexo e o tamanho (1,9cm no G1 e 2cm no G2, p=0,921) foram semelhantes. Não houve diferenças das superfícies em relação à localização (p=0,575). Considerando neoplasia intraepitelial de baixo grau, neoplasia intraepitelial de alto grau (incluindo carcinomas) e hiperplásicas, não houve diferença (p=0,527), assim como quando foram divididas as lesões neoplásicas em serrilhadas e não serrilhadas (p=0,124). Excluindo-se 13 lesões hiperplásicas e duas com carcinomas, 124 (82,1%) foram não serrilhadas e 27 (17,9%) serrilhadas.

Conclusão:

não foram observadas diferenças significativas entre os aspectos endoscópicos e os histopatológicos das lesões superficialmente elevadas, com 1cm ou mais de diâmetro, ressecadas por mucosectomia do cólon distal em relação ao proximal. Embora não significante, há tendência à associação entre a localização da lesão e a presença de características serrilhadas.

Descritores: Neoplasias Colorretais; Endoscopia; Membrana Mucosa; Cólon; Colonoscopia.

INTRODUÇÃO

O carcinoma colorretal é um dos principais problemas médicos em todo o mundo1-3. A proporção de carcinomas proximais tem aumentado em relação aos distais4 e a proteção conferida pela colonoscopia no cólon proximal é menor do que no distal5. Muitos estudos sugerem que os carcinomas de intervalo, que são diagnosticados poucos anos após colonoscopias, são mais proximais e que não foram diagnosticados, dentre vários fatores, por se desenvolverem a partir de lesões superficiais5,6. Os endoscopistas, paralelamente, passaram a diagnosticar cada vez mais as lesões não polipóides ou superficiais e as lesões ou tumores de espraiamento lateral (LST - Laterally Spreading Tumours)7.

Nos últimos anos as lesões serrilhadas, que frequentemente são lesões superficialmente elevadas, estão sendo muito discutidas, mas ainda existem algumas discordâncias e dificuldades no diagnóstico e caracterização destas lesões por parte dos endoscopistas e dos patologistas. Contudo, passaram a ser consideradas importantes, podendo representar, segundo vários autores, 7,5% a 30% do total dos carcinomas colorretais8.

Este trabalho, enfatizando a histogênese do câncer colorretal, teve por objetivo estudar espécimes de mucosectomias de lesões superficialmente elevadas, com 1cm ou mais de diâmetro, comparando seus aspectos endoscópicos e histopatológicos no cólon distal e no proximal.

MÉTODOS

O estudo é retrospectivo, transversal, observacional, no qual foram avaliados os exames de pacientes submetidos à videocolonoscopias em que foram ressecadas por mucosectomias endoscópicas lesões superficialmente elevadas, com mais de 1cm de diâmetros, no período de 2011 a 2014 no Hospital Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil. Os exames foram realizados com sedação controlada por anestesista e as lesões ressecadas pela técnica da mucosectomia. Consideraram-se as lesões do tipo 0-LST e 0-IIa (da classificação de Paris) conjuntamente como lesões superficialmente elevadas. Suas superfícies foram classificadas em granulares, nodulares e lisas, após cromoscopia com índigo carmin a 0,4%. As lesões com 2-2,5 cm de diâmetro foram ressecadas em monobloco e as com mais de 2,5-3 cm por mucosectomias em fragmentos (piecemeal).

As peças foram esticadas em papel cartão, com agulhas, e fixadas em formalina a 10%, posteriormente cortadas a cada 2mm e examinadas microscopicamente com hematoxilina e eosina. A invasão da submucosa foi subdividida em três níveis: sm1, sm2 e sm3. As lesões foram classificadas histopatologicamente pela classificação de Viena. Subdividiu-se as lesões com atipias celulares e citoarquiteturais em lesões serrilhadas e não serrilhadas, mantendo os pólipos hiperplásicos como um grupo a parte.

Ao final, as avaliações das lesões serrilhadas foram reconsideradas de acordo com a orientação da World Health Organization (WHO), incluindo os pólipos hiperplásicos com 1cm ou mais de diâmetro como lesões serrilhadas8-10. Estas, com atipias (adenomas sésseis serrilhados/pólipos - ASS/Ps), foram consideradas neoplasias intraepiteliais de baixo grau ou de alto grau, do tipo serrilhadas (NIE-BG-S ou NIE-AG-S). As lesões adenomatosas foram consideradas como neoplasias intraepiteliais de baixo grau ou de alto grau ou como neoplasias intraepiteliais de baixo grau ou de alto grau, não serrilhadas.

A flexura esplênica é considerada proximal por alguns autores11, e distal para outros12. Neste trabalho considerou-se a flexura esplênica, descendente e sigmoide como cólon distal (G1) e o ceco, cólon ascendente e transverso como proximal (G2).

Os resultados obtidos das variáveis avaliadas no estudo foram descritos por frequências e percentuais (variáveis qualitativas). Para a idade dos pacientes foram apresentados os valores de média e desvio-padrão. A comparação das localizações das lesões (distal e proximal), em relação às variáveis qualitativas, foi feita considerando-se o teste exato de Fisher ou de qui-quadrado. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram analisados com o programa computacional IBM SPSS Statistics v.20.

RESULTADOS

Foram efetuadas 166 mucosectomias (2% do total das colonoscopias) em 145 pacientes. Destes, 52 (35,9%) tiveram 58 lesões no G1. A média de idade foi 64,2 anos (+/- 12,3 anos, 33-89); 25 (48,1%) eram homens e 27 (51,9%) mulheres. No G2, 100 (69%) tiveram 108 lesões, com média de idade de 65,4 anos (+/- 10,2 anos, 38-89); 45 (45%) eram homens e 55 (55%) mulheres.

Na tabela 1 são apresentadas as frequências e percentuais de lesões de acordo com intervalos de tamanhos das lesões, em cada localização.

Tabela 1 Frequências e percentuais de lesões de acordo com intervalos de tamanhos das lesões, superfícies e histopatologia no cólon distal e proximal. 

Tamanho (cm) Distal Proximal Total
1 13 (22,4%) 28 (25,9%) 41 (24,7%)
1,1 a 2 27 (46,6%) 45 (41,7%) 72 (43,4%)
2,1 a 3 12 (20,7%) 22 (20,4%) 34 (20,5%)
> 3 6 (10,3%) 13 (12%) 19 (11,4%)
Total 58 108 166
Superfície Distal Proximal Total
Granular-G 45 (77,6%) 88 (81,5%) 133 (80,1%)
Nodular-N 10 (17,2%) 19 (17,6%) 29 (17,5%)
Lisa-L 3 (5,2%) 1 (0,9%) 4 (2,4%)
Total 58 108 166
Histopatologia Cólon distal Cólon proximal Total
Hiperplásica 3 (5,1%) 10 (9,2%) 13 (7,8%)
NIE baixo grau 38 (65,5%) 56 (51,8%) 94 (56,6%)
NIE baixo grau - serrilhada 6 (10,3%) 18 (16,6%) 24 (14,5%)
NIE alto grau 10 (17,2%) 20 (18,5%) 30 (18,1%)
NIE alto grau - serrilhada 0 (0%) 3 (2,8%) 3 (1,8%)
Carcinoma sm1 1 (1,7%) 1 (0,9%) 2 (1,2%)
TOTAL 58 (100%) 108 (100%) 166

NIE=neoplasia intraepitelial

Ao comparar o tamanho das lesões no cólon distal com o das lesões no proximal, não foi encontrada diferença significativa (p=0,921). Também são apresentadas as frequências e percentuais de lesões de acordo com as características das superfícies, em cada localização. Não houve diferença significativa entre as localizações das lesões e as características das superfícies (p=0,575).

Para o teste estatístico, considerou-se neoplasia intraepitelial de baixo grau, de alto grau e hiperplásica. Os dois casos de carcinoma foram agrupados com neoplasia intraepitelial de alto grau (Tabela 2).

Tabela 2 Aspectos histopatológicos da amostra (n=166). 

Resultado anatomopatológico Distal Proximal Total
NIE baixo grau 44 (75,9%) 74 (68,5%) 118(71,1%)
NIE alto grau e carcinoma* 11 (19%) 24 (22,2%) 35 (21,1%)
Pólipo hiperplásico 3 (5,2%) 10 (9,3%) 13 (7,8%)
Total 58 108 166

Ao comparar lesões no G1 com as no G2, não foi encontrada diferença significativa (p=0,527). Na tabela 3 comparam-se as neoplasias intraepiteliais não serrilhadas com serrilhadas, excluindo-se os pólipos hiperplásicos (n=13) e os carcinomas (n=2).

Tabela 3 Lesões serrilhadas e não serrilhadas, neoplasia intraepitelial de baixo e alto grau. 

Serrilhadas Distal Proximal Total
NIE baixo grau, não serrilhada 38 (70,4%) 56 (57,7%) 94 (62,3%) p=0,278
NIE alto grau, não serrilhada 10 (18,5%) 20 (20,6%) 30 (19,9%)
NIE baixo grau, serrilhada 6 (11,1%) 18 (18,6%) 24 (15,9%)
NIE alto grau, serrilhada 0 (0%) 3 (3,1%) 3 (2%)
Total 54 97 151
Serrilhada Distal Proximal Total
Não 48 (88,9%) 76 (78,4%) 124 (82,1%) p=0,124
Sim 6 (11,1%) 21 (21,6%) 27 (17,9%)
Total 54 97 151
Serrilhada de baixo grau Distal Proximal Total
Não 38 (86,4%) 56 (75,7%) 94 (79,7%) p=0,237
Sim 6 (13,6%) 18 (24,3%) 24 (20,3%)
Total 44 74 118
Serrilhada de alto grau Distal Proximal Total
Não 10 (100%) 20 (87%) 30 (90,9%) p=0,536
Sim 0 (0%) 3 (13%) 3 (9,1%)
Total 10 23 33

NIE=neoplasia intraepitelial

Na tabela 3 dividem-se estas 151 lesões em dois grandes grupos, considerando-as como serrilhadas e não-serrilhadas e também mostra os resultados restritos às lesões com neoplasias intraepiteliais de baixo grau e neoplasias intraepiteliais de alto grau. Em todas as análises não foram encontradas diferenças significativas entre os tipos de lesões e suas localizações, G1 ou G2.

Nas tabelas 4 e 5 são apresentadas frequências e percentuais de acordo com as superfícies e tamanhos, com o exame histopatológico, em cada localização.

Tabela 4 Histopatologia e superfície no cólon distal e no proximal. 

Histopatologia Superfície (distal, n=58) Superfície (proximal, n=108)
Granular Nodular Lisa Granular Nodular Lisa
Pólipo hiperplásico 2 (4,4%) 0 1 (33,3%) 9 (10,2%) 1 (5,2%) 0
NIE de baixo grau 29 (64,4%) 7 (70%) 2 (66,7%) 42 (47,7%) 13(76%) 1 (100%)
NIE baixo grau serrilhada 6 (13,3%) 0 0 18 (20,5%) 0 0
NIE alto grau 7 (15,6%) 3 (30%) 0 (0%) 16 (18,2%) 4(23,5%) 0
NIE alto grau serrilhada 0 0 0 2 (2,3%) 1 (5,2%) 0
Adenocarcinoma 1 (2,2%) - - 1 (1,1%) 0 0
Total 45 10 3 88 19 1

NIE=neoplasia intraepitelial

Tabela 5 Histopatologia e tamanho da lesão no cólon distal e no proximal. 

Histopatologia Tamanho da lesão (cm) (Distal, n=58) Tamanho da lesão (cm) (Proximal, n=108)
1 1,1 a 2 2,1 a 3 > 3 1 1,1 a 2 2,1 a 3 > 3
Pólipo hiperplásico 2 (15,4%) 1 (3,7%) 1 (3,6%) 8 (17,8%) 1 (7,7%)
NIE de baixo grau 10 (76,9%) 19 (70,4%) 7 (58,3%) 2 (33,3%) 15 (53,6%) 21 (46,7%) 13 (59,1%) 7 (53,8%)
NIE baixo grau serrilhada 1 (7,7%) 2 (7,4%) 1 (8,3%) 2 (33,3%) 7 (25%) 9 (20%) 1 (4,5%) 1 (7,7%)
NIE alto grau 5 (18,5%) 3 (25%) 2 (33,3%) 2 (7,1%) 7 (15,6%) 7 (31,8%) 4 (30,8%)
NIE alto grau serrilhada 2 (7,1%) 1 (4,5%)
Adenocarcinoma 1 (8,3%)
1 (3,6%)
Total 13 27 12 6 28 45 22 13

NIE=neoplasia intraepitelial

Considerando-se as 13 lesões hiperplásicas como lesões serrilhadas (seriam adenomas sésseis serrilhados sem displasia), ter-se-iam 41 lesões serrilhadas (Tabela 6).

Tabela 6 Resultados segundo os critérios da World Health Organization (WHO). 

Serrilhado Distal Proximal Total
Não 49 (84,4%) 76 (70,3%) 125 (75,3%)
Sim 9 (15,5 %) 32 (29,6%) 41 (24,7%)
Total 58 108 166

A análise estatística, embora sem significância, indicou haver tendência na associação entre a localização e a presença de lesões serrilhadas.

DISCUSSÃO

Os adenomas sésseis serrilhados/pólipos (ASS/Ps) predominam no cólon direito13. Tendem a ser planos, no cólon proximal (75%), sendo 64% com mais de 5mm e 17% com mais de 10mm. Os pólipos hiperplásicos proximais e com mais de 5mm poderiam ser classificados como serrilhados8, enquanto que a maioria das lesões não serrilhadas ou adenomatosas estariam no cólon esquerdo14. Autores afirmam que pólipos hiperplásicos proximais, com mais de 10mm, podem ser considerados adenomas sésseis serrilhados. Com estes critérios ter-se-iam 41 lesões serrilhadas, sendo nove (22%) no G1 e 32 (78%) no G2. No G1, corresponderiam a 15,5% de 58 e no G2, incluindo o carcinoma sm1 serrilhado, a 29,6% de 108. Das 125 lesões não serrilhadas, 49 (39,2%) no G1 e 76 (60,8%) no G2. O teste estatístico (0,061) não é significativo, mas evidencia tendência à associação entre a localização e a presença de lesão serrilhada.

Em estudo americano de 100 lesões serrilhadas, 88 se localizaram no cólon proximal até a flexura esplênica. A grande maioria era do tipo lesão superficialmente elevada15. Este trabalho apresenta dados semelhantes, ou seja, das 41 serrilhadas (incluindo os pólipos hiperplásicos), 32 (78%) localizavam-se no G2 e nove (21,9%) no G1.

Estudo multicêntrico japonês analisou 154 pólipos hiperplásicos com 1cm ou mais de diâmetro. A maioria dos adenomas sésseis serrilhados com atipias (ASS/Ps), 90 de 107 (84.1%), e dos que não eram adenomas sésseis serrilhados (não ASS/Ps, portanto sem atipias), 33 de 47 (70,2%) estavam no cólon proximal16, assim como observado neste estudo, 77,7% das lesões serrilhadas com atipias (21 de 27 lesões com atipias) e 76,9% das lesões serrilhadas sem atipias (10 de 13 lesões hiperplásicas que seriam as lesões sem atipias) se localizaram no cólon proximal (G2).

Em casuística muito grande de grupo coreano, de 28.544 colonoscopias foram diagnosticados 143 adenomas sésseis serrilhados/pólipos (ASS/Ps) (0,5%). Destes, 123 (86%) eram proximais à flexura esplênica e nove (6,3%) tinham mais de 1cm de diâmetro17. Na literatura, o tamanho médio dos adenomas sésseis serrilhados foi 8,1mm16. Aqui foram diagnosticados 27 adenomas sésseis serrilhados com 1cm ou mais de diâmetro, sendo seis no G1 (22,2%) e 21 no G2 (77,7%).

Nesta casuística, no total, com estes critérios, quatro de 41 lesões serrilhadas (9,7%) e 31 de 125 não serrilhadas (24,8%) apresentaram NIE de alto grau ou carcinomas sm1. No G1, das 49 lesões não serrilhadas, 11 apresentaram neoplasias de alto grau ou carcinomas sm1 (22,4%) e nenhuma em lesão serrilhada. No G2, 20 de 76 lesões não serrilhadas (26,3%) e quatro em serrilhadas (4/32=16,7%) eram neoplasias intraepiteliais de alto grau ou carcinoma sm1.

Em publicação brasileira, evidenciou-se que lesões com mais de 1cm tendem a ser mais pediculadas, com componente adenomatoso, e pacientes com mais de 50 anos de idade apresentam maiores probabilidades de apresentarem pólipos sésseis e no cólon proximal18. Em estudo americano de 2400 pacientes, 10% dos pólipos diagnosticados eram serrilhados. As lesões do cólon direito, quando comparadas por tamanho, apresentaram maior chance de serem displásicas19. Neste estudo foram diagnosticadas 41 lesões serrilhadas em 166 removidas por mucosectomias (24,7%), sendo 55 lesões com atipias no G1 (94,8%) e 98, no G2 (90,4%), não havendo diferença estatística entre os dois grupos.

Em estudo coreano de 47 lesões serrilhadas proximais, 43 eram lesões superficialmente elevadas e destas, nove eram de alto risco, com duas displasias e sete com mais de 10mm de diâmetro. O tamanho médio foi 6mm20. Nesta casuística, 32 eram lesões superficialmente elevadas no G2, todas com 1cm ou mais de diâmetro, sendo que quatro eram NIE de alto grau ou carcinoma sm1.

Publicação recente de séries de poucos casos (n=12)21 evidenciou que mesmo pequenas lesões serrilhadas podem apresentar carcinoma invasivo, com tamanhos entre 8,5 e 11,3 mm, sugerindo malignizações raras, porém rápidas. Este aspecto de progressão rápida não foi confirmado em outro trabalho em que a média de idade dos pacientes com adenomas sésseis serrilhados foi 61 anos, dos adenomas sésseis serrilhados com atipias de alto grau, de 72 anos, e para os com câncer relacionados aos adenomas sésseis serrilhados, de 76 anos22.

Em publicação de grupo japonês foram avaliadas 141 lesões serrilhadas, sendo 107 lesões superficialmente elevadas, preferencialmente no cólon direito (81,8%) com tamanho médio de 13mm e com carcinoma intramucoso em 13,6% (3/22 ASS/Ps)23. Nesta casuística, considerando-se a NIE de alto grau como carcinoma intramucoso, evidenciou-se três lesões de 27 adenomas sésseis serrilhados (11,1%) e mais um carcinoma sm1, o que totalizaria quatro carcinomas em 28 ASS/Ps (14,2%), com tamanho médio de 14mm, todos no G2.

O índice de invasão da submucosa para as lesões de espraiamento lateral com superfícies homogêneas é muito baixo (<2%) mesmo em lesões grandes, enquanto que nas com superfícies mistas, com nódulos maiores, este índice é maior (acima de 7%)24. Os dois casos de carcinomas nesta casuística, ocorreram em lesões com superfícies granulares (1,5% de 133 granulares), sendo um do tipo serrilhado com 1cm no G2, e outro não serrilhado com 2,5cm de diâmetro no G1.

Os adenomas sésseis serrilhados e o adenoma séssil tradicional (AST) têm sido considerados lesões neoplásicas pré-cancerosas e o pólipo hiperplásico sem potencial maligno. No entanto, um autor considera o pólipo hiperplásico com mais de 1cm também com potencial maligno24. Os adenomas sésseis serrilhados com displasias evidentes apresentam, segundo alguns autores, tendência estimada de evoluir para câncer maior do que a dos adenomas convencionais (5,3% x 2,2%).

A progressão dos adenomas sésseis serrilhados para câncer seria mais rápida do que a dos adenomas convencionais. Já se evidenciou evolução para carcinoma invasivo em período de oito meses. Os dados sugerem que os adenomas sésseis serrilhados podem estar presentes por muitos anos com poucas alterações; no entanto, podem evoluir rapidamente para carcinomas invasivos, mesmo sem displasias e com menos que 10mm de diâmetro25,26.

Novas tecnologias podem ajudar a distinguir melhor as lesões hiperplásicas das lesões serrilhadas e não serrilhadas e determinarem a conduta mais adequada a ser seguida em cada caso durante a colonoscopia27.

Nos últimos anos, as lesões serrilhadas foram também incluídas nas recomendações de seguimento por colonoscopia; porém, não está ainda claro que o tamanho de 10mm -utilizado para definir adenomas convencionais como avançados- seja também aplicado para os adenomas sésseis serrilhados28.

Em conclusão, não foram observadas diferenças significativas entre os aspectos endoscópicos e os histopatológicos das lesões superficialmente elevadas com 1cm ou mais de diâmetro ressecadas por mucosectomia do cólon distal em relação ao proximal. Embora não significante, há tendência à associação entre a localização da lesão e a presença de características serrilhadas.

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Fonte de financiamento: nenhuma.

Recebido: 27 de Fevereiro de 2016; Aceito: 28 de Abril de 2016

Endereço para correspondência: Artur Adolfo Parada E-mail: artur@arturparada.com.br

Conflito de interesse: nenhum.

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