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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.43 no.4 Rio de Janeiro jul./ago. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912016004004 

Artigo Original

O adesivo biológico de colágeno, fibrinogênio e trombina é eficaz no tratamento de lesões hepáticas experimentais

FREDERICO MICHELINO DE OLIVEIRA1 

MARCUS VINÍCIUS H. DE CARVALHO1 

EVALDO MARCHI1 

CLÓVIS ANTÔNIO LOPES PINTO2 

1- Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, SP, Brasil.

2- Departamento de Morfologia e Patologia Básica da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, SP, Brasil.

RESUMO

Objetivo:

avaliar a eficácia de um adesivo à base de colágeno associado a fibrinogênio e trombina, no trauma hepático experimental em ratos.

Métodos:

foram incluídos no estudo 30 ratos Wistar, igualmente divididos aleatoriamente em três grupos: A, B e C. Todos foram submetidos à lesão traumática hepática padronizada. No grupo A a lesão foi tratada com o adesivo, no grupo B com sutura convencional com fio absorvível e no grupo C não houve tratamento da lesão. Foram analisados o tempo de hemostasia, mortalidade, ocorrência de aderências e eventuais alterações histológicas.

Resultados:

os resultados mostraram que não houve diferença estatística em relação à mortalidade (p=0,5820). O grupo tratado com adesivo apresentou os menores tempos de hemostasia (p=0,0573 e odds ratio 13,5) e menor ocorrência de aderências (p=0,0119). Microscopicamente, as alterações histológicas dos grupos A e B foram semelhantes, com a formação de granuloma de corpo estranho separando o material do adesivo e do fio de sutura do estroma hepático.

Conclusão:

o estudo concluiu que o adesivo de colágeno associado a fibrinogênio e trombina foi eficaz no tratamento do trauma hepático experimental, proporcionado menor ocorrência de aderências entre o fígado e as estruturas vizinhas.

Descritores: Ferimentos e Lesões; Fígado; Hemostáticos; Trombina; Adesivos Teciduais.

INTRODUÇÃO

As técnicas operatórias para abordagem de hemorragias hepáticas incluem compressão local, cauterizações, ligaduras, suturas, ressecções e drenagem1,2. Nas lesões hepáticas complexas acompanhadas de instabilidade hemodinâmica está indicada a laparotomia para controle da hemorragia com eventual manobra de Pringle2-4, ligadura de vasos e ductos lesados como descrito por Patcher2 e até mesmo cirurgia de controle de danos5.

O desenvolvimento de uma extensa variedade de agentes hemostáticos e adesivos teciduais ocorrido nos últimos anos6 oferece aos cirurgiões a oportunidade de utilização desses produtos com o objetivo de atingir mais rápida e facilmente o controle da hemorragia. A gravidade e a dificuldade na condução de certos casos de trauma hepático trazem a motivação para a procura de novas alternativas terapêuticas, principalmente para o controle hemorrágico. A eficiência dos novos agentes hemostáticos motivou a hipótese de testar a eficácia do adesivo de colágeno associado a fibrinogênio e trombina, comparando com a sutura convencional, no tratamento da lesão traumática hepática experimental.

MÉTODOS

Este estudo experimental foi realizado no Laboratório de Técnica Cirúrgica da Faculdade de Medicina de Jundiaí, Jundiaí-SP, e aprovado pelo Comitê de Ética para Uso de Animais da sob número 81/110.

Foram incluídos 30 ratos Wistar, machos, adultos com idade média de 3,55 meses, pesando em média 442,80g (342g-527g). Os animais foram divididos aleatoriamente em três grupos: A, B e C, com dez indivíduos em cada grupo.

Todos os ratos receberam medicação pré-anestésica com Atropina na dose de 0,05mg/Kg subcutâneo em região dorsal e Acepromazina 1mg/kg pela mesma via. Após 15 minutos da aplicação da medicação pré-anestésica receberam associação de Tiletamina e Zolazepan 20mg/Kg intramuscular. O procedimento cirúrgico foi iniciado após plena ação das drogas anestésicas, monitorados pela supressão dos reflexos córneo-palpebrais e de flexão dos membros.

Todos os ratos foram submetidos à laparotomia sob técnica asséptica, iniciada a partir do apêndice xifoide com aproximadamente três centímetros de extensão. Após abertura da parede abdominal foi colocado um pequeno afastador ortostático e identificado o fígado, órgão escolhido para realização de traumatismo padronizado com instrumento cirúrgico de biópsia (Punch Keyes(r) - ABC instrumentos cirúrgicos, Brasil) de 5mm de diâmetro, introduzido 5mm em profundidade no parênquima (Figura 1A).

Figura 1 A: Ferimento hepático (Aumento 2x). B: Aspecto final do adesivo, indicado pela seta, sobre a lesão hepática (Aumento 2x) 

A partir de então os animais foram tratados de acordo com o grupo qual pertenciam: Grupo A- após um minuto de sangramento, foi realizado tratamento da lesão utilizando adesivo cirúrgico de colágeno associado a fibrinogênio e trombina, previamente ativado em soro fisiológico 0,9% (Figura 1B) e posterior limpeza da cavidade e fechamento da parede abdominal. Grupo B- após um minuto de sangramento, foi realizado tratamento da lesão com sutura do parênquima hepático, utilizando fio de poliglactina-910, 3-0 (Vicryl(r) - Ethicon, USA) e posterior limpeza da cavidade e fechamento da parede abdominal. Grupo C- grupo controle, não foi realizado qualquer tratamento da lesão hepática, sendo feito apenas o fechamento da parede abdominal.

Nos experimentos realizados nos grupos A e B foram anotados os tempos de hemostasia, para posterior análise. No pós-operatório todos os ratos receberam analgesia com dipirona em gotas adicionada à água e dieta com ração apropriada à vontade. Após oito semanas os ratos sobreviventes foram submetidos à eutanásia em câmara de gás carbônico, com imediata necropsia para observação das condições intra-abdominais e remoção dos fígados para análise histológica.

Os parâmetros objetos de estudo foram o tempo de hemostasia, a ocorrência de óbitos, a ocorrência de aderências e as eventuais alterações histológicas.

O tempo de hemostasia foi o tempo necessário para o controle da hemorragia, sendo anotado apenas nos grupos A e B. Para o grupo C o tempo de hemostasia não foi anotado, sendo realizado o fechamento imediato da parede abdominal após o ferimento hepático. Na concepção do presente estudo foi tomada a decisão de no grupo controle não interferir de nenhum modo na hemostasia do ferimento provocado. Havia o receio de que, durante a observação do sangramento para anotar o tempo de hemostasia, diante de um sangramento mais volumoso, o pesquisador se sentisse motivado a interferir com compressão com gaze ou absorvendo o sangue com gazes. Atitudes como essas iriam interferir nos resultados com tendência a diminuir o grau de aderências.

As aderências foram classificadas em cinco graus, adaptando a classificação descrita em 1964 por Mazuji et al.7: Grau zero- ausência de aderência; Grau I- aderência do local do ferimento hepático à parede abdominal, pequena e irregular; Grau II- aderência do local do ferimento hepático à parede abdominal e ao omento, de média intensidade e de fácil separação; Grau III- aderência do local do ferimento hepático à parede abdominal, ao omento e à alça intestinal, intensa e de difícil separação; Grau IV- aderência do local do ferimento a qualquer outra região, muito intensa, homogênea e de difícil separação. Após análise das aderências, os fígados dos ratos foram removidos e colocados em formol a 10% com posterior preparo de lâminas com as colorações hematoxilina-eosina e picrosirius, para análise microscópica.

A análise estatística foi realizada com apresentação de tabelas de distribuição de frequencias absolutas (n) e relativas (%) para todas as variáveis.

Foram analisadas as variáveis óbito, tempo de hemostasia e ocorrência de aderências pelo teste exato de Fisher. Para a variável qualitativa óbito, a comparação foi feita através do teste exato de Fisher, pois as condições de aplicação do teste do Qui-Quadrado não foram satisfeitas. Para a variável tempo de hemostasia, comparamos a ocorrência do menor tempo, que foi dois minutos, entre os dois grupos (Adesivo e Sutura), utilizando o teste exato de Fisher, por se tratar de variável qualitativa, além disso, utilizamos o cálculo do oddis ratio com seu respectivo intervalo de confiança. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi 5%.

RESULTADOS

Tempo de Hemostasia

A média geral foi 3,5 minutos, com menor tempo de dois minutos e o maior tempo de dez minutos. Grupo A- tempo médio de 2,4 minutos, com menor tempo de dois minutos e maior tempo de cinco minutos. Grupo B- tempo médio de 4,2 minutos, com menor tempo de dois minutos e maior tempo de dez minutos. A distribuição da ocorrência dos tempos de hemostasia de cada grupo, estão representados na figura 2A.

Figura 2A: Distribuição dos tempos de reparo das lesões entre os grupos A e B. Na vertical o número de ratos e na horizontal os tempos de reparo em minutos. B: distribuição dos óbitos entre os grupos A, B e C. Na vertical o número de óbitos e na horizontal os grupos. 

Quando agrupamos e analisamos os resultados com tempo igual a dois minutos e tempo maior do que dois minutos, nos grupos A e B (Tabela 1), obtivemos uma significância limítrofe entre eles com o teste exato de Fisher (p=0,0573) e quando calculamos o oddis ratio chegamos a um resultado de 13,5 (intervalo de 1,20 à 15,2), o que significa que os animais do grupo B têm 13,5 vezes mais chances de terem tempo de hemostasia maior do que dois minutos. Portanto, este dado apresenta significado estatístico.

Tabela 1 Distribuição dos tempos de hemostasia iguais a dois minutos e maiores do que dois minutos nos grupos A e B em números absolutos e percentagem (entre parênteses) 

2 minutos > 2 minutos Total
Grupo A 6 (60%) 4 (40%) 10 (100%)
Grupo B 1 (10%) 9 (90%) 10 (100%)
Total 7 (35%) 13 (65%) 20 (100%)

p=0,0573; Oddis Ratio=13,5.

Óbito

O grupo A apresentou mortalidade de 10% (1/10 animais), o grupo B apresentou mortalidade de 33,3% (3/10 animais), o grupo C apresentou mortalidade 40% (4/10 animais). A mortalidade geral foi 26,67% (8/30 animais). A tabela 2 e a figura 2B mostram a distribuição do número de óbitos em cada grupo.

Tabela 2 Distribuição da ocorrência de óbitos em cada grupo em números absolutos e porcentagens. 

Grupo A Grupo B Grupo C Total
Óbito (n) 1 3 4 8
Óbito (%) 10 33,3 40 26,67

Quando comparamos pelo teste exato de Fisher os grupos A com o grupo B (p=0,5820), o grupo A com o grupo C (p=0,3034) e o grupo B com o grupo C (p=1,0000) não identificamos diferença com significado estatistico.

Aderências

O grupo A apresentou três ratos com aderências de Grau 0 e seis ratos com Grau I. O grupo B apresentou dois ratos com aderências de Grau I, três com Grau II e dois com Grau III. O grupo C apresentou um rato com aderência de Grau I, quatro com Grau II e um com Grau III. Nenhum rato apresentou aderência de Grau IV.

A tabela 3 mostra a distribuição da ocorrência dos graus de aderências em cada grupo do estudo.

Tabela 3 Distribuição dos graus de aderências - animais dos grupos A, B e C. 

ADERÊNCIAS
Grupo A Grupo B Grupo C
Grau zero 3 0 0
Grau I 6 2 1
Grau II 0 3 4
Grau III 0 2 1
Grau IV 0 0 0

Quando realizamos a análise estatística da variável aderência, verificamos que o grupo A apresenta menor ocorrência em relação ao grupo B, com significado estatístico e analisado pelo teste exato de Fisher (p=0,0119). Resultado semelhante ao encontrado quando comparamos o grupo A com o grupo C (p=0,0069).

Quando comparamos o grupo B com o grupo C não encontramos diferença estatística significativa (p=1,0000).

Alterações histológicas

As alterações histológicas encontradas nas lâminas dos fígados dos ratos do grupo A foram: reação do tipo corpo estranho com formação de paliçada de histiócitos, separando material amorfo (adesivo) do estroma de células hepáticas (Figura 3). Infiltrado plasmocitário e extravasamento de bilirrubina por lesão ductal. Também foi observado intenso depósito de colágeno (Figura 4), com densa fibrose.

Figura 3 Fotomicrografia de corte histológico corado com hematoxilina-eosina, mostrando fígado de rato do grupo A. A seta preta aponta para o material amorfo do adesivo; a seta verde aponta para área de processo inflamatório tipo granuloma de corpo estranho, com histiócitos distribuídos em paliçada, separando o material do adesivo do estroma hepático. 

Figura 4 Fotomicrografia de corte histológico da reação bioquímica de Tricrômio de Masson, mostrando fígado de rato do grupo A, a seta amarela aponta para fibras de colágeno, coradas em vermelho que permeiam células inflamatórias linfomononuclearese células gigantes multinucleadas; a seta preta apontapara o parênquima hepático. 

As alterações histológicas encontradas nas lâminas dos fígados dos ratos do grupo B foram reação inflamatória tipo granuloma de corpo estranho ao redor dos fragmentos de fio cirúrgico, com células gigantes multinucleadas e fibrose ausente.

As lâminas dos ratos do grupo C mostraram extravasamento de hemácias, sem formação de tecido inflamatório.

DISCUSSÃO

A lesão hepática criada tentou reproduzir lesões intermediárias que corresponderiam à lesões de grau III, se comparadas à classificação de trauma hepático da American Association for the Surgery of Trauma (AAST)1,3,8.

Para a escolha do adesivo tecidual, procuramos um produto que pudesse aproveitar as propriedades de barreira ao sangramento, oferecidas pelos agentes hemostáticos mecânicos associadas à ação direta na coagulação sanguínea, oferecida pelos agentes hemostáticos ativos. Assim a escolha recaiu sobre uma combinação de produtos, já disponível no mercado, representado pela combinação de colágeno associado a fibrinogênio e trombina9-13. Trata-se de um produto totalmente biológico, sem o uso de componentes sintéticos. Este adesivo foi avaliado em estudos clínicos como suporte à hemostasia em distintos tipos de cirurgia, na maioria das vezes em situações eletivas, principalmente em órgãos parenquimatosos mostrando efetividade no controle do sangramento9-13.

Frilling et al., em 2005, relataram superioridade do uso do adesivo em comparação ao feixe de argônio durante ressecção hepática em relação ao tempo para ocorrer hemostasia12. Achado semelhante obtivemos em nosso estudo quando avaliamos o tempo de reparo da lesão com o uso do adesivo, em relação à sutura convencional. O menor tempo de hemostasia obtido, refletindo o fácil manuseio e a eficácia do material no controle da hemorragia, fato já identificado com o uso do colágeno isoladamente, como demonstrado por Mantovani et al.14 ou quando associado ao fibrinogênio e trombina, conforme demonstram estudos experimentais utilizando cães9 e porcos10. Vale ressaltar que, em alguns ratos submetidos ao tratamento da lesão por sutura, o tempo alargado de obtenção da hemostasia se deu pela dificuldade de manipulação do tecido hepático, muito friável em coelhos.

Assim como o adesivo de colágeno, fibrinogênio e trombina outros agentes hemostáticos também são citados como eficazes no controle dos mais diversos tipos de hemorragias. de la Garza e Rumsey, em 1990, mostraram eficácia no controle da hemorragia, com o uso de cola de fibrina, em dois pacientes vítimas de trauma hepático15. No mesmo ano, Oschner et al. utilizaram este produto em 26 pacientes, vítimas de traumatismos hepáticos e esplênicos também com eficaz controle da hemorragia16.

Diversos estudos experimentais mostram a efetividade do uso de adesivos de fibrina no controle da hemorragia hepática em cães17, porcos18,19, ratos20 e coelhos21, com boa aderência ao fígado lesado, pouca reação inflamatória local e poucas complicações. Em nosso estudo obtivemos achados semelhantes aos dos estudos citados.

A ocorrência de aderências, que pode ser classificada como uma complicação do tratamento operatório, foi estatisticamente menor no grupo tratado com o adesivo em relação ao grupo tratado com sutura (p=0,0119). Isto pode ter ocorrido devido ao fato de que os animais do grupo tratado com sutura apresentaram maior sangramento e hematoma no local do ferimento, refletindo em maior reação inflamatória e com consequente aderência.

Frena e Martin13, em 2006, verificaram ausência de fistulas biliares com o uso deste produto em hepatectomias eletivas em humanos, fato que também ocorreu em nosso estudo, mesmo se tratando de um traumatismo hepático, o que aumenta a chance do aparecimento deste tipo de complicação.

A mortalidade encontrada no grupo tratado com o adesivo (10%) não apresentou diferença estatística significativa em relação ao grupo tratado com a sutura (33,3%; p=0,5820) e ao grupo controle (40%; p=0,3034). Em estudo de 1000 pacientes vítimas de trauma hepático conduzido por Feliciano et al., entre 1979 e 1984 a mortalidade encontrada foi 10%22, e em outro estudo conduzido por Saaiq et al., em Islamabad, no Paquistão, entre 2003 e 2010, a mortalidade foi 9,73%23. Desta maneira a mortalidade com o uso experimental do adesivo foi semelhante às encontradas em tratamentos de traumatismos hepático realizados convencionalmente em humanos.

A presença de reação inflamatória do tipo corpo estranho encontrada na análise histológica dos fígados dos ratos tratados com o adesivo de colágeno associado a fibrinogênio e trombina foi semelhante às alterações encontradas em estudos que utilizaram cola de fibrina em ratos24, adesivo de fibrina em coelhos21 e malha de ácido poliglicólico em porcos25. Não encontramos achados histológicos sugestivos de necrose do tecido hepático ou degeneração vacuolar, como já descrito com o uso do cianoacrilato26, nem a presença de abscessos próximos às áreas de utilização do adesivo. O intenso depósito de colágeno identificado próximo às áreas do uso do adesivo (Figura 3) é um fato importante, se levarmos em consideração que o colágeno é essencial para o processo de reparação de tecidos lesados24.

O tratamento conservador do trauma hepático isolado, tem sido cada vez mais realizado nas últimas décadas, chegando a atingir níveis de 80% nos dias atuais27. Este fato associado ao desenvolvimento de terapias menos invasivas, como a angiografia com embolização28,29, diminui a necessidade de cirurgia para o controle da hemorragia hepática. Porém em situações de instabilidade hemodinâmica ou de traumatismos associados em outros órgãos, sobretudo em vísceras ocas, a necessidade de tratamento operatório é quase sempre mandatória1,3,8,22,27,28. A abordagem cirúrgica do fígado pode ser procedimento complexo, requerendo grande habilidade e experiência do cirurgião2. O estudo realizado mostrou que o adesivo de colágeno associado a fibrinogênio e trombina foi eficaz no tratamento de lesões hepáticas traumáticas em ratos e tem potencial para ser utilizado por cirurgiões durante a mesma abordagem em humanos. A facilidade de manuseio do adesivo em relação à sutura do tecido hepático, levando a um menor tempo de controle da hemorragia e a baixa ocorrência de complicações são os principais pontos favoráveis para a utilização deste material.

Não houve diferença significativa em relação à mortalidade quando comparamos o uso do adesivo com a sutura e com o grupo controle. O adesivo de colágeno associado a fibrinogênio e trombina, foi superior à sutura em relação ao tempo de hemostasia, refletindo fácil manipulação do material e eficácia no controle do sangramento. O adesivo também foi superior à sutura e ao grupo controle em relação à ocorrência de aderências. Quando analisamos as alterações histológicas não identificamos nenhum prejuízo ao tecido hepático relacionado ao uso do adesivo.

Concluímos que o adesivo de colágeno associado a fibrinogênio e trombina foi eficaz no tratamento do trauma hepático experimental, abrindo perspectivas para sua utilização nos traumatismos hepáticos em humanos.

AGRADECIMENTO

Agradecemos à Professora Sirlei Siani Morais pela realização da análise estatística deste estudo.

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Fonte de financiamento: nenhuma.

Recebido: 13 de Março de 2016; Aceito: 26 de Junho de 2016

Endereço para correspondência: Marcus Vinícius H. de Carvalho E-mail: marcus.carvalho@sbccv.org.br

Conflito de interesse: nenhum.

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