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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.43 no.4 Rio de Janeiro jul./ago. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912016004013 

Nota Técnica

Abordagem cervical por via retroauricular modificada com uso da técnica robótica: experiência inicial na América Latina

THIAGO CELESTINO CHULAM1 

RENAN BEZERRA LIRA1 

LUIZ PAULO KOWALSKI1 

1- Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do AC Camargo Cancer Center, São Paulo. SP, Brasil.

RESUMO

A preocupação com a melhoria dos resultados estéticos e funcionais sem comprometimento dos resultados oncológicos na cirurgia de cabeça e pescoço tem aumentado significativamente. Os procedimentos minimamente invasivos e principalmente aqueles que utilizam a tecnologia robótica permitiram o desenvolvimento de novas abordagens, incluindo o acesso retroauricular, que agora é usado rotineiramente, especialmente na Coréia do Sul. A presente nota irá ilustrar a técnica e a experiência inicial na América Latina, demonstrando que esta abordagem é viável, segura e eficaz oncologicamente, podendo ser utilizada em casos selecionados com um benefício estético evidente.

Descritores: Robótica; Procedimentos Cirúrgicos Minimamente Invasivos; Esvaziamento Cervical.

INTRODUÇÃO

A cirurgia robótica foi introduzida na oncologia de cabeça e pescoço há cerca sete anos após consolidação da técnica em outras áreas, como Ginecologia, Cirurgia Cardiotorácica e Urologia1. Nas últimas décadas, a cirurgia oncológica de cabeça e pescoço tem apresentado notáveis progressos com o desenvolvimento de diversas modalidades de cirurgias minimamente invasivas e melhora nas técnicas de reconstrução. A manipulação e preservação de estruturas delicadas e importantes do ponto de vista funcional sempre foram uma preocupação dos especialistas, assim como a preocupação em reduzir a morbidade sem comprometer a radicalidade oncológica. Recentemente, observou-se importante avanço nas cirurgias minimamente invasivas vídeo-assistidas associadas ou não ao uso de equipamentos que viabilizam esse tipo de técnica, como por exemplo, o laser. Entre os avanços mais recentes na oncologia de cabeça e pescoço, destaca-se a utilização do sistema robótico DaVinci2.

A TORS (transoral robotic surgery) já está bem estabelecida e em fase de propagação. Mas, poucos centros no mundo empregam a técnica robótica na abordagem de tumores primários ou metástases cervicais3.

No que diz respeito à técnica robótica, é fundamental a compreensão do que ela pode propiciar de vantajoso e das dificuldades que ela impõe. Dentre as vantagens temos: visualização tridimensional e uma magnificação dos tecidos e do campo operatório, com vários ângulos de visão, maior precisão, melhor ergonomia e possibilidade de acessos remotos. A principal desvantagem ainda é somente econômica4. O objetivo desta nota técnica é descrever a utilização da técnica robótica realizada por acesso retroauricular modificado para realização de cirurgias cervicais.

TÉCNICA

A preparação dos pacientes para a cirurgia é a usual para outras cirurgias no pescoço. O paciente deve estar sob anestesia geral e deve ser posicionado na mesa cirúrgica com discreta extensão cervical e rotação da cabeça para o lado contralateral. Recentemente observou-se que a redução ou até mesmo a retirada da extensão cervical pode facilitar estas abordagens. A incisão retroauricular é feita (Figura 1) e o retalho subplatismal é levantado, expondo o campo cirúrgico limitado pela linha média do pescoço, mandíbula, músculo omo-hioideo e músculo esternocleidomastóideo, como descrito pelo Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Younsei University, Coréia do Sul5. Durante a elevação do retalho é importante identificar e preservar o nervo grande auricular e veia jugular externa, que são pontos de referência para encontrarmos o músculo platisma. Depois disto, o afastador autostático Bookler é colocado, o que estabelece um espaço de trabalho adequado. O esvaziamento cervical (Figura 2), a ressecção de tumor submandibular ou cervical é então realizado, com auxílio do sistema DaVinci (2 braços - Braço direito com Ultracision e Braço esquerdo com Maryland) e clipes vasculares (HemolockTM). Quaisquer dissecções laterais à artéria carótida são realizadas sob visão direta utilizando foco frontal. A preservação dos nervos do ramo marginal do facial, vago, hipoglosso, lingual, acessório e frênico ocorre de forma rotineira assim como no procedimento convencional. Drenagem aspirativa fechada (BlakeTM) foi realizada em todos os casos.

Figura 1 (A) Incisão retroauricular; (B) Ferida operatória após uma semana; (C-D) Aspecto da cicatriz final 

Figura 2 Esvaziamento cervical em execução e a magnificação das estruturas dissecadas. (A-B) Dissecção do nível IV com preservação da veia jugular interna e clipagem dos vasos linfáticos; (C-D) Dissecção dos níveis II-III com visualização do nervo hipoglosso e artéria carótida. 

DISCUSSÃO

Até o momento foram realizados sete procedimentos utilizando esse tipo de abordagem. Foram seis esvaziamentos cervicais seletivos (ECS), sendo cinco ECS dos níveis I a III e um ECS dos níveis I a IV. O outro procedimento foi uma lobectomia tireoideana com istmectomia. A complicação mais frequente foi paresia do ramo marginal. Não ocorreram complicações como sangramento ou infecção. A única tireoidectomia não teve complicações relacionadas ao nervo recorrente, que foi bem identificado e conservado. Nas peças cirúrgicas dos esvaziamentos cervicais foram descritos de 13 a 30 linfonodos.

Dessa forma, após treinamento da equipe em centro certificado em Seul e experiência com o TORS, iniciamos o uso da cirurgia robótica cervical. Nossa experiência inicial indicou que esta abordagem é viável, segura e eficaz podendo ser utilizado em casos selecionados com um benefício cosmético evidente. A avaliação funcional e oncológica necessita de um maior tempo de seguimento.

REFERÊNCIAS

1. Dasgupta P, Kirby RS. The current status of robot-assisted radical prostatectomy. Asian J Androl. 2009;11(1):90-3. [ Links ]

2. Lee HS, Kim D, Lee SY, Byeon HK, Kim WS, Hong HJ, et al. Robot-assisted versus endoscopic submandibular gland resection via retroauricular approach: a prospective nonrandomized study. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014;52(2):179-84. [ Links ]

3. Chen MM, Roman SA, Kraus DH, Sosa JA, Judson BL. Transoral robotic surgery: a population-level analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(6):968-75. [ Links ]

4. Kim KH, Choi HG, Jung YH. Head and neck robotic surgery: pros and cons. Head Neck Oncol. 2013;5(3):26. [ Links ]

5. Lee HS, Kim WS, Hong HJ, Ban MJ, Lee D, Koh YW, et al. Robot-assisted Supraomohyoid neck dissection via a modified face-lift or retroauricular approach in early-stage cN0 squamous cell carcinoma of the oral cavity: a comparative study with conventional technique. Ann Surg Oncol. 2012;19(12):3871-8. [ Links ]

Fonte de financiamento: nenhum.

Recebido: 26 de Janeiro de 2016; Aceito: 04 de Maio de 2016

Endereço para correspondência: Thiago Celestino Chulam E-mail: thiagochulam@yahoo.com.br renanblira@hotmail.com

Conflito de interesse: nenhum.

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