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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.43 no.5 Rio de Janeiro set./out. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912016005004 

Artigo Original

Traumatismos vasculares pediátricos na cidade de Manaus, Amazonas - Brasil

CLEINALDO DE ALMEIDA COSTA1  TCBC-AM

JOSÉ EMERSON DOS SANTOS SOUZA2  AsCBC-AM

ANTÔNIO OLIVEIRA DE ARAÚJO3 

FLÁVIO AUGUSTO OLIVA MELO4  AsCBC-AM

ISABELLE NASCIMENTO COSTA2  AsCBC-AM

PAULO HENRIQUE KLEIN2 

1Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus, AM, Brasil.

2Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Amazonas (UEA), Manaus, AM, Brasil.

3Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV), Manaus, AM, Brasil.

4Fundação Hospital Adriano Jorge (FHAJ), Manaus, AM, Brasil.

RESUMO

Objetivo:

avaliar a incidência de traumatismos vasculares pediátricos em doentes atendidos no Hospital Pronto Socorro da Criança Zona Leste, na cidade de Manaus.

Métodos:

estudo retrospectivo de doentes pediátricos vítimas de traumatismos vasculares atendidos no período de fevereiro de 2001 a fevereiro de 2012.

Resultados:

foram estudados 71 doentes com predominância do sexo masculino (78,87%) com média de idade de 7,63 anos. O mecanismo de trauma predominante foi o ferimento por arma branca em 27 pacientes (38,03%). A média de internação foi 10,18 dias, com 16 doentes necessitando de cuidados em unidade de tratamento intensivo com permanência média de 8,81 dias. As principais lesões ocorreram em extremidades, com predomínio do membro superior, com lesões das artérias ulnar em 13 (15,66%) e radial em dez (12,04%). O procedimento mais utilizado foi a exploração vascular 35 (32,4%). Em nove doentes (12,68%) ocorreram complicações. A mortalidade foi 1,4%, em um paciente com lesão da veia ilíaca comum e da veia cava inferior, devido à queda de altura.

Conclusão:

o traumatismo vascular pediátrico ocorreu predominantemente em extremidades. As dimensões dos vasos lesionados tornaram a correção cirúrgica mais complexa e aumentaram os índices de complicações, particularmente, de amputações.

Descritores: Traumatismo vascular; Criança; Adolescente

INTRODUÇÃO

No Brasil, assim como na maioria dos países em desenvolvimento, a violência representa a principal causa de trauma, que ceifa muitas vidas em fase produtiva e gera bilhões de reais em despesas com hospitalização, incapacitação temporária ou permanente e reabilitação1,2.

As sequelas do trauma incapacitam um contingente ainda maior de pessoas, sem contar os aspectos psicológicos ou emocionais, que em crianças podem gerar um comportamento regressivo na presença de estresse relacionado ao evento1. Na população pediátrica, faixa etária em que as lesões multissistêmicas são mais frequentes, sobretudo devido à maior absorção de energia por unidade de área gerada pela menor massa corporal, o trauma é a principal causa de morte e incapacidade física1,3-7. A lesão vascular é um segmento com características únicas e de difícil análise, principalmente, pelo pequeno número de casos relatados e desafios técnicos envolvidos3,4,8-10.

O conhecimento acerca dos traumatismos vasculares evoluiu bastante principalmente pela experiência militar acumulada nas I e II Guerras Mundiais, na guerra da Coréia e do Vietnã. É certo afirmar que, dentre as diferentes faixas etárias acometidas por lesões vasculares, a população adulta foi a mais beneficiada por esse conhecimento acumulado, ou seja, lesões vasculares no doente adulto têm sido bem documentadas11-14. Os conflitos contemporâneos, como a Guerra do Iraque e do Afeganistão, contribuíram para aumentar o conhecimento acerca do trauma vascular também em crianças15.

Lesões vasculares graves ocorrem com incidência relativamente baixa na faixa etária pediátrica, porém estão associadas à mortalidade significativa e complicações graves. Podem ser causadas por traumatismos penetrantes, fechados ou iatrogênicos. Os traumatismos vasculares nessa faixa etária foram descritos em cinco grandes séries, totalizando 204 casos com uma média de 3,3 casos por ano5,13,14,16,17.

Nos adultos, as lesões vasculares são adequadamente tratadas pelos cirurgiões, tendo seu diagnóstico e indicação cirúrgica bem estabelecidos. Entretanto, em crianças, o pequeno calibre dos vasos sanguíneos, o intenso vaso espasmo e a incapacidade de alguns doentes muito jovens de relatarem os sintomas para a equipe médica, além dos fatores relacionados à imaturidade de suas estruturas anatômicas e de suas respostas fisiológicas1,2,8,9,18-20, comprometem a reparação cirúrgica ou podem levar à falsa sensação de inexistência de lesão vascular, tornando peculiar esse tipo de lesão na população pediátrica 3,9,21,22.

Este estudo avaliou os traumatismos vasculares pediátricos em doentes atendidos no Hospital Pronto Socorro da Criança Zona Leste (HPSC Zona Leste), em Manaus, unidade de referência para este tipo de trauma.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo não randomizado, cujos dados foram obtidos por meio da coleta de dados dos prontuários de doentes pediátricos, crianças e adolescentes (zero a 14 anos), nos quais foram identificados traumatismos vasculares em qualquer região corporal, atendidos no período de fevereiro de 2001 a fevereiro de 2012.

Foi elaborada uma ficha para coleta dos dados dos prontuários dos doentes incluídos no estudo. Realizou-se a análise das informações contidas nos prontuários médicos destes doentes, seguida de análise descritiva das informações epidemiológicas, relacionando idade, sexo, tipos de lesões, tempo de lesão, etiologia, período de tratamento, tipo de cirurgia e evolução e eventuais complicações.

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Hospital Adriano Jorge (FHAJ), em Manaus, sob o número 022/11.

RESULTADOS

Dos 71 doentes pediátricos vítimas de traumatismos vasculares, a maioria (78,87%) era do sexo masculino. A média de idade foi 7,63 anos, variando de um mês a 14 anos. A faixa etária mais frequente se enquadra no grupo de crianças em idade escolar, ou seja, acima de seis anos de idade, com 42 casos (59,15%). Arma branca foi responsável por 38,03% das lesões vasculares. O membro superior foi o segmento corpóreo mais atingido (53,52%) nesta série (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição dos doentes quanto ao sexo, faixa etária, mecanismo de trauma e topografia das lesões. 

n %
Sexo
Masculino 56 78,87
Feminino 15 21,13
Faixa Etária
0 - 6 anos 29 40,85
Acima de 6 anos 42 59,15
Mecanismo de trauma
FAB * 27 38,03
Queda de altura 12 16,9
Topografia das lesões
Abdome 9 12,67
MMII 18 25,35
MMSS 38 53,52
Pescoço 4 5,63
Tórax 2 2,81

*FAB: Ferimento por arma branca; † MMSS: Membros superiores; ‡ MMII: Membros inferiores.

No total, foram lesionados 36 vasos sanguíneos diferentes com predominância de lesões venosas (52,77%) em relação às arteriais (47,23%). As lesões vasculares ocorreram, principalmente, nas artérias ulnar (15,66%), radial (12,04%) e braquial (12,04%) do total de 83 lesões vasculares registradas (Tabela 2).

Tabela 2 Distribuição das lesões vasculares quanto ao tipo de vaso sanguíneo. 

n %
Vasos Sanguíneos
Artéria 17 47,23
Veia 19 52,77
Total 36 100
Principais Vasos Sanguíneos Lesionados
Artéria Ulnar 13 15,66
Artéria Radial 10 12,04
Artéria Braquial 10 12,04
Artéria Tibial 7 8,43

Em relação ao método diagnóstico, o exame clínico foi utilizado nos 71 doentes pediátricos para identificação da lesão vascular. Em 13 casos (18,3%) associou-se o exame clínico a outro método diagnóstico, como a arteriografia (Figura 1) e a ultrassonografia para confirmar o trauma vascular. A principal apresentação clínica verificada no momento do atendimento hospitalar de emergência foi o sangramento no local da lesão (56,33%) seguida de choque hipovolêmico (7,04%).

Fonte: Arquivos do autor.

Figura 1.  Radiografia contrastada de paciente pediátrico vítima de ferimento por arma de fogo em membro inferior apresentando lesão vascular 

O procedimento cirúrgico mais utilizado no tratamento das lesões vasculares nos doentes pediátricos foi a exploração vascular (Figura 2) em 32,4% dos casos, seguido de ligadura de vaso (23,14%) e anastomose término-terminal (16,66%). No pós-operatório, houve complicações em nove doentes (12,68%), dos quais em cinco (55,55%) houve necessidade de amputação do membro afetado pela lesão vascular (Tabela 3).

Figura 2.  Lesão em artéria femoral de paciente pediátrico vítima de ferimento por arma de fogo. Fonte: Arquivos do autor. 

Tabela 3 Distribuição dos doentes quanto ao procedimento cirúrgico realizado e às complicações no pós-operatório. 

n %
Procedimento Cirúrgico
Exploração vascular 35 32,4
Ligadura de vaso sanguíneo 25 23,14
Anastomose término-terminal 18 16,66
Complicações
Amputação 5 55,55
Infecção 1 11,11
Sepse 2 22,22
Óbito 1 11,11
Total 9 100

O tempo de internação médio dos doentes foi 10,18 dias, variando entre um dia até 55 dias, com o maior tempo relacionado a um doente vítima de atropelamento apresentando lesão em artérias femoral e ilíaca externa. Em 16 casos (22,53%) foi necessária a internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com tempo médio de permanência de 8,81 dias. Houve um óbito (1,4%) entre os 71 doentes atendidos.

DISCUSSÃO

Os traumatismos vasculares pediátricos apresentam problemas complexos na sua condução, principalmente pela experiência limitada com lesões vasculares nessa faixa etária, controvérsia em torno do tratamento conservador, anatomia e fisiologia particulares exigindo técnica operatória meticulosa e acompanhamento pediátrico especializado após tratamento cirúrgico6,14,16,17.

As diferentes topografias das lesões vasculares geram diferentes características ao traumatismo. Traumatismo vascular central é incomum e está associado à alta mortalidade. Lesões vasculares no pescoço geralmente resultam de trauma penetrante e estão relacionadas à taxas de sobrevivência favoráveis. Nas extremidades, o trauma vascular se associa com vasoespasmo, dificultando tanto o diagnóstico quanto o tratamento. Existe nestes casos uma preocupação imediata com a viabilidade da extremidade corpórea acometida pelo trauma vascular, pois é necessário que ocorra restauração do fluxo sanguíneo e circulação adequada para o futuro desenvolvimento musculoesquelético do membro afetado, diferindo dos idosos, em quem a circulação colateral já se encontra presente3,8,9,10,21,23.

Crianças cuja faixa etária é igual ou menor do que cinco anos de idade sofrem trauma vascular relacionado à lesões iatrogênicas2,8,9,19-21,24,25, muitas destas lesões poderiam ser evitadas pelo emprego correto de técnicas invasivas, como a inserção de cateteres para acesso venoso20,25,26. Em crianças maiores de cinco anos de idade, as lesões vasculares apresentam etiologia semelhante à observada na população adulta, ou seja, relacionada a ferimentos por arma de fogo ou por arma branca, quedas de altura, fraturas, luxações e trauma fechado2,3,9,27.

O cirurgião, ao tratar uma lesão vascular, deve conhecer a fisiopatologia e os principais sinais e sintomas deste tipo de lesão. O diagnóstico pode ser realizado de maneira simples por meio de um exame físico cuidadoso. Quando o trauma vascular se encontra nas extremidades do corpo, deve-se verificar a área adjacente à lesão à procura de infiltração sanguínea nos tecidos. Os pulsos distais à lesão devem ser palpados e comparados com o contralateral, quando o mesmo não estiver lesionado. A temperatura e a coloração da extremidade devem ser analisadas e, por fim, deve-se auscultar o trajeto dos principais vasos perto do ferimento5,6,16. Lesões arteriais intra-abdominais ou cervicais podem ser diagnosticadas por exames ecográficos e tratadas por meio de laparotomia e cervicotomia exploradora precoces, respectivamente16. Mesmo na ausência de sinais e sintomas que confirmem a possibilidade de lesão vascular, o exame físico deve ser repetido várias vezes, pois tem sido documentado que sinais, como presença de pulsos distais, não excluem a possibilidade de lesão arterial e, assim, a sintomatologia do traumatismo vascular pode mudar13.

A ultrassonografia vascular por meio de Duplex Scan, com o mapeamento a cores do fluxo das artérias e veia, é um método diagnóstico importante na suspeita de traumatismo vascular. A utilização de informação anatômica e hemodinâmica pelo Duplex Scan, com a imagem em tempo real, faz deste um exame versátil e de razoável acurácia na suspeita de traumatismo vascular pediátrico.

A arteriografia pré-operatória permanece como padrão-ouro como exame complementar em casos de lesão vascular na infância, favorecendo o diagnóstico precoce da lesão ou mesmo excluindo a possiblidade de traumatismo vascular5,13,14,16,17. É importante saber que o vasoespasmo arterial durante a angiografia e manipulação arterial é mais comum em doentes pediátricos que na população adulta.

O tratamento definitivo de uma lesão vascular depende de vários fatores. Os mais importantes estão relacionados ao tipo de vaso lesionado, ao estado geral do doente, à presença de materiais e instalações adequadas para o tratamento e também à existência ou não de hemorragia13,16. A intervenção cirúrgica imediata deve ser realizada em situações como a presença de hemorragia persistente, hematoma pulsátil, fratura exposta, insuficiência arterial aguda pós-redução de uma fratura fechada, ausência de pulsos palpáveis distais ao ferimento, no caso de trauma em membros superiores e inferiores, ou no caso de expressiva quantidade de tecidos desvitalizados13. Retardar o tratamento operatório no intuito de melhorar a circulação colateral e combater organismos patogénicos adjacentes à lesão14 é uma medida pouco defendida, pois o desenvolvimento da circulação colateral adequada a fim de manter a viabilidade tecidual não assegura o crescimento normal da extremidade14,16.

Quando a intervenção cirúrgica é indicada, a cirurgia convencional por meio do controle proximal e distal da lesão, reparação vascular por meio de arteriorrafia direta, utilização de "patch" ou interposição de enxerto continua a ser considerada como a primeira opção no tratamento destas lesões16,28. Procedimentos, como desbridamento adequado da lesão, remoção de coágulo com preservação da circulação colateral, reanastomose ou arterioplastia local, são medidas utilizadas em todas as faixas etárias5,13,14,16. A cirurgia endovascular como opção de tratamento para traumatismos vasculares apresenta diversos benefícios, como a abordagem remota de lesões vasculares de difícil acesso, com menor invasibilidade e tempos de intervenção menores. Permite, também, um controle vascular temporário até a reparação cirúrgica definitiva, contribuindo para a estabilização de doentes críticos16,28.

Nos casos em que a ligadura do vaso ou a anastomose não podem ser realizadas, os enxertos com veia autógena, a exemplo da veia safena magna, são uma boa opção14,23. O uso de próteses sintéticas em crianças deve ser exceção, pois estes componentes não acompanham o crescimento longitudinal e circular do vaso, seus diâmetros são geralmente inadequados e a taxa de permeabilidade é baixa devido à ausência de endotélio5,14,16,23.

O surgimento de técnicas de microcirurgia contribuiu para o tratamento de lesões vasculares de difícil sucesso16. Na reparação vascular, o uso de fios absorvíveis gera resultados positivos nas anastomoses venosas quando comparado às suturas com fios não absorvíveis. O uso de clipes atraumáticos, como "Uclips", representa um grande avanço, facilitando a realização de anastomoses vasculares difíceis23, sob magnificação óptica.

Nos casos em que a lesão vascular se localiza nos membros superiores ou inferiores, deve ser dada a devida importância para a realização da fasciotomia. Este procedimento deve ser realizado em doentes com sinais e sintomas de síndrome compartimental ou como profilaxia em membros afetados por isquemia prolongada6.

A anticoagulação sistêmica com heparina sódica é um importante fator nos cuidados de lesões vasculares agudas contribuindo também para reduzir a incidência de trombose associada a procedimentos invasivos, como cateterismo cardíaco ou obtenção de gasometria arterial em crianças14,23.

O crescente uso de procedimentos invasivos, como o acesso percutâneo arterial ou a correção de malformações congênitas, em centros de tratamento para crianças e neonatos torna o trauma vascular iatrogênico um assunto em debate. Estudos relatam que, mesmo com o aumento do número de procedimentos invasivos realizados, a taxa de lesões arteriais não aumentou significativamente. Algumas medidas preventivas devem ser realizadas para evitar as lesões vasculares iatrogênicas, como minimizar o número de punções arteriais em crianças e o acesso deve ser limitado a troncos arteriais principais, além de realizar compressão arterial por vários minutos no local da remoção do cateter ou punção. Quando há suspeita de lesão arterial, como fístula, trombose ou pseudoaneurisma, deve ser inicialmente realizada a ultrassonografia Doppler, com o objetivo de verificar a patência arterial e venosa, ou dilatação, comunicação arteriovenosa e a taxa de fluxo do vaso23,24. Para esse tipo de trauma vascular, a microcirurgia como tratamento, mostra-se vantajosa, evitando, especialmente, a trombose vascular10,19,20,21,24.

O acompanhamento regular ambulatorial tem como objetivo identificar a diminuição dos pulsos das extremidades afetadas, a redução da pressão arterial, disparidades de comprimento dos membros ou manifestações clínicas de insuficiência arterial, como fadiga e claudicação. Estes sinais são indicações para avaliação arteriográfica da circulação do membro acometido pela lesão vascular14.

As complicações relacionadas ao trauma vascular na infância compreendem principalmente anormalidades de crescimento e desenvolvimento de membros afetados por esse tipo de lesão, estenose nos vasos lesionados ou complicações relacionadas à gravidade do trauma. Entretanto, a incidência de complicações é baixa14,16. A lesão neurológica associada à lesão vascular contribui para o surgimento das sequelas ou da função do membro afetado5,17,23.

O resultado final após as medidas de diagnóstico e tratamento de uma lesão vascular depende de diversos fatores, principalmente em relação ao atraso no atendimento, experiência da equipe cirúrgica em tratar esse tipo de lesão, tipo e local do ferimento e presença de infecção11-13. O reconhecimento precoce e o tratamento imediato são considerados fatores importantes para a obtenção de resultados pós-operatórios positivos em doentes pediátricos com ferimentos vasculares1,2,5,6,8,10, 11-14,19,29.

O traumatismo vascular pediátrico é um negligenciado problema de saúde pública. Investimentos em prevenção, treinamento de equipe cirúrgica e aquisição de instrumental adequado são determinantes para diminuir morbimortalidade.

Concluindo, o traumatismo vascular pediátrico ocorreu predominantemente em extremidades. As dimensões dos vasos lesionados tornaram a correção cirúrgica mais complexa e aumentaram os índices de complicações, particularmente, de amputações.

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Fonte de financiamento: Fundo de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas - FAPEAM.

Recebido: 29 de Abril de 2016; Aceito: 11 de Agosto de 2016

Endereço para correspondência: Paulo Henrique Klein E-mail: paulo_kleinn@hotmail.com

Conflito de interesse: nenhum.

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