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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.43 no.5 Rio de Janeiro set./out. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912016005006 

Relato de Caso

Aneurisma de artéria hepática direita

ASTRID DEL PILAR ARDILA BERNAL1 

PAULO LOURES2  TCBC-RJ

JUAN CRISTÓBAL OSPINA CALLE1 

BEATRIZ CUNHA2 

JUAN CAMILO CÓRDOBA1 

1Instituto de Pós-graduação Médica Carlos Chagas, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

2Hospital Estadual Carlos Chagas, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

RESUMO

Relatamos um caso de aneurisma da artéria hepática direita conduzido de forma multidisciplinar pelos Serviços de Cirurgia Geral, Endoscopia e Radiologia. Em se tratando de caso de incidência baixíssima, é importante mostrar o enfoque diagnóstico e terapêutico usado em seu manejo.

Descritores: Aneurisma; Vísceras; Artéria Hepática; Hemobilia

INTRODUÇÃO

O primeiro caso relatado de aneurisma de artéria hepática (AAH) atribui-se ao anatomista James Wilson, no ano de 1809, e o primeiro reparo com sucesso foi atribuído ao cirurgião alemão Dr. Hans Kehr, no ano de 19031.

Trata-se de uma doença potencialmente fatal quando apresenta ruptura. A taxa de ruptura é controversa e varia entre 20 e 80%, claramente determinada pela incapacidade de detectar aneurismas assintomáticos. Os aneurismas da artéria hepática (AAH) e seus ramos são lesões vasculares incomuns, correspondendo a aproximadamente 21 a 44 % de todos os aneurismas viscerais1.

RELATO DO CASO

Paciente de sexo feminino, 89 anos, internada com quadro de dor abdominal de longa data e piora nos dias prévios à internação, associado à anemia grave e a um episódio de hematêmese estudado com endoscopia digestiva alta (EDA) que não evidenciou sangramento ativo nem sinal de sangramento recente. A tomografia computadorizada de abdome (TC) mostrou dilatação das vias biliares, aerobilia, assim como vesícula biliar com paredes espessadas. Foi sugerido diagnóstico de colecistite aguda complicada. Procedeu-se à internação e iniciado tratamento clinico.

Três dias após a internação, a paciente persistiu com o quadro anêmico e necessidade de transfusão sanguínea. Foi realizada nova EDA que evidenciou hemobilia e nova TC abdominal, sem contraste, que mostrou dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, principalmente no lobo direito, com conteúdo heterogêneo. Mostrava ainda colédoco intrapancreático de 14mm de diâmetro, vesícula de paredes espessadas e conteúdo heterogêneo com focos de gás de permeio. Havia líquido livre na cavidade peritoneal de densidade heterogênea nas goteiras parietocólicas, sugerindo hemoperitoneo e questionável ectasia vascular intra-hepática do lobo direito. Completou-se o estudo da TC com contraste venoso, que mostrou hemoperitônio e formação hiperdensa em relação ao parênquima nos segmentos VII e VIII medindo aproximadamente 2,32x5,44 cm, com aspecto sugestivo de malformação da artéria hepática direita (Figuras 1 e 2). Comparada com a TC anterior, apresentou aumento do hematoma intraparenquimatoso hepático com ruptura da cápsula hepática e extravasamento para a cavidade peritoneal (Figura 3).

Figura 1 Tomografia computadorizada de abdome com contraste venoso mostrando malformação arterial hepática direita (círculo menor) e hematoma intraparenquimatoso (círculo maior). 

Figura 2 TC: corte mostrando hemoperitônio abundante. 

Figura 3 TC: rotura do hematoma intra-hepático e extravasamento para cavidade peritoneal (seta). 

Persistiu a queda do hematócrito, pelo qual foi novamente transfundida nesse mesmo dia. Levando em conta a impossibilidade de se efetuar uma angiografia hepática e a instabilidade da paciente, decidiu-se pela realização de laparotomia exploradora. O inventário da cavidade revelou volumoso hemoperitôneo, hepatomegalia, vesícula biliar com paredes espessadas, contendo múltiplos cálculos, colédoco com dilatação importante e hematoma intra-hepático roto com sangramento ativo.

Foi realizada aspiração do hemoperitoneo, compressão do hematoma, dissecção do hilo hepático com identificação da bifurcação da artéria hepática comum e ligadura da artéria hepática direita. Procedeu-se ainda à colecistectomia com exploração da via biliar de onde foi retirado um cálculo grande e um volumoso coágulo.

DISCUSSÃO

Os AAH são clinicamente importantes devido à sua alta taxa de mortalidade (25 a 70 %), quando ocorre a ruptura. A incidência mais comum é entre a quinta e sexta décadas de vida e a localização mais comum é a extra-hepática. Nos aneurismas hepáticos, entre 70 e 80 % dos casos comprometem a artéria hepática comum. Várias etiologias foram descritas, incluindo aterosclerose, trauma abdominal, procedimentos cirúrgicos, doenças degenerativas, infecções, doença vascular do colágeno e anomalias congênitas.

Para o diagnóstico se dispõe de múltiplos exames complementares, tais como ecografia abdominal, TC, angio-TC, ressonância magnética, endoscopia e a angiografia. Esta última, não só como ferramenta diagnóstica, mas também como modalidade terapêutica de eleição nos aneurismas esplâncnicos, através de embolização. Pode ainda delinear circulação colateral, determinar o tamanho e a forma do aneurisma, demonstrar fístulas artério-portais e fornecer informação anatômica exata necessária para embolização ou cirurgia.

Em linhas gerais, a localização do aneurisma elege sua indicação terapêutica: AAH intra-hepáticos - preferentemente devem ser tratados por embolização seletiva ou ressecção parcial do fígado; AAH extra-hepáticos - pode ser usada a obliteração percutânea nos pacientes com alto risco operatório, mas o tratamento ideal é a ressecção e reconstrução arterial. Quando o AAH está localizado na artéria hepática comum, pode ser usada a embolização ou a ligadura do aneurisma sem reconstrução arterial, mas quando na artéria hepática própria, necessita reconstrução vascular para evitar a isquemia hepática secundária à interrupção da circulação colateral que chega pelas artérias gastroduodenal e gástrica direita1-5.

REFERÊNCIAS

1. Merrell SW, Schneider PD. Hemobilia, evolution of current diagnosis and treatment. West J Med. 1991;155(6):621-5. [ Links ]

2. Jaunoo SS, Tang TY, Uzoigwe C, Walsh SR, Gaunt ME. Hepatic artery aneurysm repair: a case report. J Med Case Reports. 2009;3:18. [ Links ]

3. Morisse D, Musante C, Heredia P. Aneurisma de arteria hepática. Rev Argent Cardiol. 2011;79(3):255. [ Links ]

4. Parolim MB, Lopes RW. Doenças vasculares do fígado. In: Kalil AN, Coelho JUC, Strauss E. Fígado e vias biliares: clínica e cirurgia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. [ Links ]

5. Garcia RG, Kamya CA, Ishikawa WY, Menezes MR, Cerri GG. Aneurismas arteriais esplâncnicos - experiência do Serviço de Radiologia de Emergência - Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da USP. Disponível em: http://www.hcnet.usp.br/inrad/departamento/radiops.htmLinks ]

Fonte de financiamento: nenhuma.

Recebido: 11 de Fevereiro de 2016; Aceito: 01 de Maio de 2016

Endereço para correspondência: Astrid del Pilar Ardila Bernal E-mail: pilar.ardila.bernal@hotmail.com

Conflito de interesse: nenhum.

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