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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.43 no.6 Rio de Janeiro nov./dez. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912016006002 

Artigo Original

Estudo comparativo entre tela de polipropileno e poliglecaprone com tela de polipropileno na formação de aderências intraperitoneais

MARIA DE LOURDES PESSOLE BIONDO-SIMÕES1 

WAGNER AUGUSTO SCHIEL1 

MAYARA ARANTES1 

TATIANE DA SILVEIRA1 

ROGÉRIO RIBEIRO ROBES1 

FLÁVIO DANIEL SAAVEDRA TOMASICH1 

1 - Universidade Federal do Paraná, Disciplina de Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental, Curitiba, PR, Brasil.

RESUMO

Objetivo:

comparar a formação de aderências intraperitoneais em ratos, com o uso de tela de polipropileno e tela composta de polipropileno e poliglecaprone.

Métodos:

vinte ratos Wistar machos, foram alocados em dois grupos. No grupo 1 os ratos receberam tela de polipropileno no lado direito e tela de polipropileno e poliglecaprone no lado esquerdo. No grupo 2 inverteu-se a posição das telas. Analisou-se a presença ou não de aderências após 30 dias, sendo incluídas apenas aderências sobre as telas. Os resultados foram submetidos à análise estatística, adotando-se como nível de significância p≤0,05.

Resultados:

todas as telas se apresentaram com aderências. Verificou-se que, na tela de polipropileno, a porcentagem de superfície coberta por aderências variou entre 10,5 a 100%, com média 34,07±24,21% enquanto que na tela de polipropileno e poliglecaprone a porcentagem de tela coberta por aderências variou entre 8,5 a 100%, com média 44,7±32,85% (p=0,12) .

Conclusão:

ambas as telas dão origem às aderências, não havendo vantagem de aplicação no reparo intraperitoneal de uma em relação à outra.

Descritores: Hérnia; Aderências Teciduais; Telas Cirúrgicas; Estudo Comparativo

INTRODUÇÃO

Hérnia incisional ou eventração se caracteriza como a protrusão de conteúdos abdominais através de uma região enfraquecida da parede abdominal, seja por trauma ou como resultado de incisões cirúrgicas. É uma complicação frequente em cirurgias abdominais, ocorrendo em 2% a 35% das laparotomias1-3 e acarretando significativa morbimortalidade. Uma parcela considerável desses pacientes apresenta-se com estrangulamento intestinal (2%) e encarceramento (6 a 15%)4.

O reparo de hérnias incisionais é cirúrgico, contando com várias técnicas descritas. O advento do uso de próteses conseguiu reduzir de maneira significativa o índice de recorrências, se comparado à correção primária4. Através da abordagem laparoscópica, as telas atingiram a cavidade abdominal. Dessa forma, por estarem em contato com estruturas abdominais, trouxeram complicações como aderências, fístulas e obstruções intestinais5,6. Uma revisão sistemática realizada por Castro et al.7 mostra que 4,7% dos pacientes submetidos à laparoscopia necessitaram de enterectomias, condição capaz de elevar a mortalidade para 2,8% a 7,7%8.

As aderências peritoneais, relacionadas ao processo natural de cicatrização, estão presentes em 90% dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal e podem trazer complicações como: obstrução intestinal, infertilidade, dor abdominal e pélvica crônicas, além de dificuldades na reoperação9. Um estudo feito por van Goor10 chama, ainda, a atenção para maiores tempo da internação, do ato cirúrgico e a necessidade de conversão de uma laparoscopia em laparotomia. A tela cirúrgica mais utilizada é a tela de polipropileno, devido à flexibilidade, estimulação do crescimento celular, resposta inflamatória satisfatória, fácil manipulação e baixo preço. No entanto, essa prótese induz a formação de aderências quando em contato com conteúdos intra-abdominais11, de forma que devem ser pesquisadas telas que provoquem menos complicações, mas que mantenham a resistência e a força tênsil dos tecidos12.

Dentro desse contexto, foram desenvolvidas diversas próteses, diferindo em aspectos como o material de sua composição, tamanho dos poros, peso, elasticidade, reação tissular, absorção e biocompatibilidade13. Uma revisão feita por Araújo et al.14 recomenda o emprego de telas de composição mista para o uso intraperitoneal. Entre essas telas, figura a Ultrapro(r), uma prótese parcialmente absorvível, composta por partes iguais de polipropileno e poliglecaprone, contando com boa biocompatibilidade, incorporação e alta força tênsil apesar do peso leve15.

O objetivo do presente estudo consiste em comparar a formação de aderências intraperitoneais entre as telas de polipropileno e polipropileno associado à poliglecaprone.

MÉTODOS

O projeto foi levado à Comissão de Ética para o Uso em Animais (CEUA) do Setor de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) sob processo de número 23075.006274/2014-48. Foi aprovado em 20 de março de 2014, recebendo o certificado no 769. Obedeceu a Lei Federal no 11.794, de 08 de outubro de 2008, e seguiu as orientações da Sociedade Brasileira de Ciência em Animais de Laboratório e à Diretriz Brasileira para o Cuidado e Utilização de Animais para Fins Científicos e Didáticos editadas pelo Ministério da Ciência e Tecnologia, em 2013.

Utilizaram-se 20 ratos (Rattus norvegicus albinus, Rodentia mammalia), da linhagem Wistar provenientes do Biotério Central da Universidade Federal do Paraná, machos, com idade entre 100 e 120 dias e peso entre 316 a 400 gramas, com média de 360,5±19,32 gramas. Alojados em caixas de polipropileno, de dimensões apropriadas para a espécie, em número de cinco animais por caixa, permaneceram no Biotério da Disciplina de Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental da UFPR durante o tempo em que foi realizado o estudo. O ciclo claro/escuro foi 12 horas e a temperatura ambiente e a umidade do ar foram próprias do ambiente, sem regulação artificial. O acesso à água e à ração foi livre.

Distribuíram-se os animais da amostra, de maneira aleatória, em dois grupos sendo dez ratos para cada grupo. Em todos os animais foram inseridas duas telas diferentes na parede ventral em face intraperitoneal, de maneira que cada animal foi seu próprio controle. Para o grupo 1 as telas foram dispostas da seguinte maneira: tela polipropileno inserida na superfície peritoneal no lado direito e tela de polipropileno com poliglecaprone (Ultrapro(r)) no lado esquerdo. Para o grupo 2 esta disposição das telas foi invertida, sendo que no lado direito ficaram as telas de polipropileno com poliglecaprone (Ultrapro(r)) e, no lado esquerdo, as telas de polipropileno. A eutanásia foi realizada após 28 dias em ambos os grupos.

A anestesia ficou a cargo de médico veterinário e foi conseguida com 0,1ml/100g de peso de uma solução composta de quetamina (50mg) e 1ml de xilazina (20mg). Complementou-se a anestesia com isofluorano inalatório. Fez-se a tricotomia da parede abdominal ventral e a antissepsia com polivinilpirrolidona-iodo. Procedeu-se à laparotomia mediana, xifopúbica, com uma incisão de 4cm. Fixaram-se as telas de polipropileno e de polipropileno com poliglecaprone (Ultrapro(r)), medindo 10mm de largura por 20mm de comprimento, ao peritônio parietal conforme o grupo a que pertencesse o animal (Figura 1). Conseguiu-se a fixação com fio de polipropileno 5.0, com ponto transfixante, peritônio-músculo-aponeuróticos, em cada vértice (Figura 2). Em seguida fez-se a laparorrafia com síntese contínua, em dois planos, o primeiro do peritônio e músculo-aponeurótico e o segundo, o da pele, utilizando-se fio monofilamentar de náilon 4.0.

Figura 1 Porcentagem da área da tela coberta por aderências no grupo I. Nota: lado direito - polipropileno; lado esquerdo - polipropileno com poliglecaprone. 

Figura 2 Porcentagem da área da tela coberta por aderências no Grupo II. Nota: lado direito - polipropileno com poliglecaprone; lado esquerdo - polipropileno. 

Para a analgesia do pós-operatório imediato usou-se 10mg/kg de dipirona, por via intramuscular. Após a recuperação anestésica devolveram-se os animais às suas caixas. Realizou-se a eutanásia após 28 dias do procedimento, sob a vigência da anestesia, conforme protocolo descrito nas Diretrizes da Prática de Eutanásia do CONCEA, 2013, e Guia Brasileiro de Boas Práticas em Eutanásia em Animais do Conselho Federal de Medicina Veterinária, 2013. A indução foi realizada com Thiopental sódico 10mg/kg por via endovenosa. Manutenção com anestesia inalatória Isoflurano e parada cardiorrespiratória com cloreto de potássio 10% 5mg/kg por via endovenosa.

Abriu-se a cavidade abdominal com uma incisão em U, de base superior, que, quando levantada, permitiu a avaliação das aderências. Analisou-se a presença ou ausência, sendo incluídas apenas aderências sobre as telas e excluídas as aderências sobre a linha de sutura mediana e sobre os pontos transfixantes, uma vez que, independente da tela utilizada há tendência do tecido em formar aderências nos locais de sutura16.

Para a avaliação foram projetadas as áreas acometidas por aderências em papel milimetrado, com desenho de mesma dimensão da tela (20x10 mm). Para se ter precisão dos resultados, aderências viscerais foram seccionadas e rebatidas para análise da porção previamente oculta da tela. Destas projeções sobre o papel milimetrado obteve-se a porcentagem de tela coberta por aderência. Quando a tela estava aderida ao peritônio era considerada incorporada e quando se mantinha apenas pontos de fixação, como não incorporada. Pôde-se ainda registrar quais vísceras estavam aderidas à tela.

Os resultados foram submetidos à análise estatística por meio do teste não paramétrico de Mann-Whitney para a avaliação das médias e ao teste exato de Fisher para as frequências, adotando-se como nível para rejeição da hipótese de nulidade p<0,05 ou 5%.

RESULTADOS

No presente estudo não houve complicações pós-operatórias ou óbitos. Uma tela de polipropileno e sete telas de polipropileno com poliglecaprone não mostraram incorporação ao peritônio parietal, isto é, estavam fixas à parede apenas pelos pontos (Tabela 1). Todas as telas, tanto de polipropileno quanto de polipropileno com poliglecaprone apresentaram aderências.

Tabela 1 Número de telas incorporadas. 

Incorporação Polipropileno Polipropileno e Poliglecaprone Total
Sim 19 13 32
Não 1 7 8
Total 20 20 40

Teste exato de Fisher, p = 0.0201

No Grupo 1 a porcentagem de tela cirúrgica coberta por aderências no lado direito (polipropileno) variou de 12% a 49% de superfície, com média de 25,69±13,61%, enquanto que no lado esquerdo (polipropileno com poliglecaprone), a porcentagem de tela coberta variou entre 13% e 100% de superfície com média de 49,45%±25,57 (p<0,05) (Tabela 2, Figura 1).

Tabela 2 Porcentagem da área da tela coberta por aderências no Grupo 1. 

Área com aderências
Animal Lado Direito Lado Esquerdo
1 18,5 100
2 37,5 53,5
3 49 80
4 17,4 44
5 10,5 68,5
6 25 13
7 12 43
8 19 30
9 49 42
10 19 20,5
Média 25,69 49,45
DP* 13,62 25,57
%DP* 53,02 51,71

* DP = Desvio Padrão Teste de Mann-Whitney, p<0,05

No Grupo 2 a porcentagem de tela coberta por aderências, no lado direito, (polipropileno com poliglecaprone) variou entre 8,5 e 100%, com média de 39,95±36,77% de superfície, que no lado esquerdo (polipropileno), a porcentagem de tela coberta variou entre 15% e 100%, com média de 42,45±28,07% (p>0,05) (Tabela 3, Figura 2).

Tabela 3 Porcentagem da área da tela coberta por aderências no Grupo 2. 

Área com aderências
Animal Lado Direito Lado Esquerdo
11 100 20
12 44 56,5
13 8,5 18
14 10 17
15 9 76
16 80 62,5
17 10 26,5
18 100 100
19 13 33
20 25 15
Média 39,95 42,45
DP* 36,77 28,08
%DP* 92,04 66,15

* DP = Desvio Padrão Teste de Mann-Whitney, p<0,05

Ao analisar as telas, independentemente dos grupos, verificou-se que, na tela de polipropileno, a porcentagem de superfície coberta por aderências variou entre 10,5 a 100%, com média 34,07±24,21%, enquanto que na tela de polipropileno com poliglecaprone, a porcentagem de tela coberta por aderências variou entre 8,5% e 100%, com média 44,7±32,85% (p=0,12) (Tabela 4, Figura 3). Participaram das aderências o omento (98,5%) e o funículo espermático (80%) em ambas as telas. O fígado esteve aderido 20% das vezes (5% nas telas de polipropileno e 15% das telas de polipropileno com poliglecaprone) e o intestino delgado (2,5%) (Figura 4).

Tabela 4 Porcentagem da área coberta por aderências em ambas as telas, independente do lado em que foram colocadas. 

Área com aderências
Animal Polipropileno Polipropileno e Poliglecaprone
1 18,5 100
2 37,5 53,5
3 49 80
4 17,4 44
5 10,5 68,5
6 25 13
7 12 43
8 19 30
9 49 42
10 19 20,5
11 20 100
12 56,5 44
13 18 8,5
14 17 10
15 76 9
16 62,5 80
17 26,5 10
18 100 100
19 33 13
20 15 25
Média 34,07 44,7
DP* 24,21 32,85
%DP* 71,09 73,51

* DP = Desvio Padrão Teste de Mann-Whitney, p<0,05

Figura 3 Porcentagem de aderências por tela, independentemente do lado em que foram colocadas. 

Figura 4 Aderências nos animais 6 e 10 do Grupo I (tela de polipropileno à direita e polipropileno com poliglecaprone à esquerda). Nota: * = cordão espermático; # = omento 

DISCUSSÃO

O uso de telas cirúrgicas no reparo de hérnias incisionais, por via intra-abdominal, pode induzir à formação de aderências, obstrução intestinal e fístulas5,6. O contato direto da prótese com as vísceras contribui de maneira significativa para o processo11. Em um estudo de Halm et al.17, 76% dos pacientes que receberam a tela pela via intraperitoneal desenvolveram aderências, sendo necessário, em 20% deles, ressecção intestinal. Além disso, complicações estiveram presentes em 77% dos pacientes que necessitaram de reoperação, representando aumento da incidência de complicações pós-operatórias. A complicação mais temida, a obstrução intestinal, está associada a maiores taxas de morbidade e mortalidade9,10, a qual impulsiona a busca por uma composição de tela que apresente menores complicações, mantendo a resistência e a força à tração.

De maneira geral, uma tela inserida intraperitonealmente, induz a uma reação de corpo estranho e à formação de aderências, que representam um processo patológico da cicatrização peritoneal18. Entre os principais causadores de aderências encontram-se a presença de corpos estranhos, a inflamação peritoneal, a isquemia, a abrasão e o trauma19. O trauma cirúrgico desencadeia um processo inflamatório que compreende alterações vasculares, celulares e a formação de matriz de fibrina, que gradualmente resulta na elaboração de um tecido composto por fibroblastos, macrófagos, e outras células inflamatórias. Esse processo de reparação peritoneal está envolvido com a incorporação da prótese, podendo evoluir com a formação de aderências20.

Com o advento da abordagem laparoscópica, e o consequente aumento na incidência de aderências5,6,10, a procura por telas com menores complicações ganhou força. Para uma tela ser considerada ideal, esta deveria possuir uma série de características, como: não induzir à formação de aderências, não desencadear reações alérgicas ou de corpo estranho; não ser carcinogênica, adesiva ou erosiva; resistir à infecção, ser ajustável à parede abdominal, apresentar boa resistência e força tênsil11. Porém, para Minossi et al.21 nenhum material apresentaria todos os quesitos. O tipo de material, sua gramatura e porosidade influenciam na formação de aderências, na intensidade da reação inflamatória e na consistência e organização tecidual do peritônio em recuperação22.

Os estudos experimentais com telas cirúrgicas para a avaliação da biocompatibilidade e formação de aderências utilizam modelos animais, como: coelhos23-25, ovelhas26, porcos15 e, principalmente, ratos11,27. As variáveis analisadas incluem incidência, extensão, qualidade e, em alguns estudos, tensão de ruptura e tenacidade.

A tela de polipropileno, com alta gramatura (80 a 100 g/m²) e tamanho médio de poros (0,8mm), é a mais empregada atualmente5. Consagrada pela sua excelente biocompatibilidade, capacidade de incorporação e manutenção da força de tração da parede abdominal e baixo custo, está associada à alta incidência de aderências14,22. Em estudos experimentais, a formação de aderências é observada em 100% das telas, recobrindo de 50 a 100% da superfície da prótese11,12,27. Os autores descreveram o omento como a estrutura mais frequentemente envolvida, seguido do fígado e das alças intestinais.

No presente estudo, aderências foram observadas em 100% dos animais em que a tela de polipropileno foi implantada. A porcentagem da superfície coberta por aderências variou entre 10,5 e 100%, com média 34,07±24,21%. Observou-se maior formação de aderências no lado esquerdo, onde a porcentagem de tela coberta variou entre 15 e 100% com média de 42,45±28,07%, contra 12 a 49% de superfície coberta e média de 25,69±13,61% no lado direito. Além disso, apenas uma das 20 telas implantadas não mostrou incorporação ao peritônio parietal.

As aderências envolvendo intestino delgado representam maior risco para desenvolver obstrução intestinal19, entretanto, em alguns casos, o omento pode também contribuir. As telas de polipropileno de alta gramatura, com peso maior do que 40mg/m², estão relacionadas à complicações, como desconforto abdominal, infecção e fístulas. Por sua vez, a porosidade do material influencia a colonização celular e a reação inflamatória. As telas com poros estreitos induzem a uma sutil colonização celular, porém intensa reação inflamatória e formação de aderências. Em contrapartida, as telas macroporosas, além de serem mais flexíveis, garantem menor reação de corpo estranho, possibilitando a sua integração aos tecidos sem a formação de cápsula fibrosa14,22.

Diante deste contexto, a associação da tela de polipropileno com filamentos de poliglecaprone permitiria menores complicações em comparação à tela de polipropileno clássica. O componente absorvível da tela, poliglecaprone, facilitaria a manipulação intraoperatória da tela, seja por via endoscópica ou aberta15. A tela utilizada no presente estudo, composta por partes iguais de polipropileno de baixo peso (28g/m²) com poros grandes (3-4mm) e poliglecaprone caracteriza-se pela sua boa biocompatibilidade imunoquímica e histológica, além de extensa incorporação e alta força tênsil11,15.

Em um modelo experimental utilizando ratos Wistar, Burger et al.11 compararam a tela de polipropileno com poliglecaprone a outras telas, avaliando a formação de aderências, a incorporação e a força tênsil. A análise se deu após sete e 30 dias a partir do procedimento. A tela de polipropileno com poliglecaprone não se mostrou superior à de polipropileno.

Schreinemacher et al.16 também não encontraram diferenças significantes entre as telas de polipropileno e polipropileno com poliglecaprone, quando analisaram a formação de aderências e a incorporação após sete e 30 dias de pós-operatório em ratos, em um estudo com seis telas. Os autores relataram uma menor área coberta por aderências no grupo avaliado aos 30 dias, porém essa diferença não foi significante. Nesse grupo, ainda, todos os animais que receberam a tela de polipropileno com poliglecaprone desenvolveram aderências viscerais, contra 35% naqueles com a tela de polipropileno. Quanto à incorporação, não houve diferenças significantes entre as telas.

Bellón et al.25 analisaram a tela de polipropileno com poliglecaprone e outras telas na correção de defeitos da parede abdominal, em coelhos. Com respeito à formação de aderências, não houve diferença significante quando comparada à tela de polipropileno. Ainda, as aderências puderam ser observadas à laparoscopia após 72 horas do procedimento, não havendo diferença quando analisadas com sete e 14 dias de pós-operatório.

Aramayo et al.23 produziram, em 40 coelhos, uma hérnia incisional e avaliaram três telas utilizadas para o reparo. A área da adesão induzida pela tela de polipropileno foi significantemente maior quando comparada à tela de polipropileno com poliglecaprone.

Bellón et al.24, em um modelo experimental utilizando coelhos, compararam a tela de polipropileno de baixo peso com a tela de polipropileno com poliglecaprone. Após análises com 14 e 90 dias após o procedimento, concluíram que a formação de aderências na face peritoneal das telas foi significantemente menos extensa na tela com componente absorvível, aos 90 dias. As estruturas aderidas foram o omento e as alças intestinais.

Os resultados do atual trabalho concordam com os apresentados pelos diferentes estudos no que concerne à formação de aderências. Todas as telas induziram à formação de aderências e não houve diferença significante entre elas. Na tela de polipropileno com poliglecaprone, a porcentagem dela coberta por aderências variou entre 8,5 e 100%, com média 44,7±32,85% (p=0,12). Ao avaliar cada animal dentro de um grupo, percebe-se uma diferença expressiva entre cada um na formação de aderências, a qual dificulta o estabelecimento de um padrão. Essa variação pode estar relacionada à resposta individual de cada um dos animais. Essa tela apresentou, ainda, maior incidência de adesões com o fígado, sendo 15% contra 5% das de polipropileno.

Quando inserida no lado esquerdo, a porcentagem de tela coberta foi significantemente maior em relação à tela de polipropileno. Porém, quando analisadas independentemente do lado onde foram inseridas, nenhuma das telas se mostrou significantemente superior à outra. A diferente disposição intra-abdominal dos órgãos entre os lados e a maior mobilidade do omento, que esteve presente em 98,5% das aderências da amostra, pode justificar essa disparidade. Com respeito à incorporação, a diferença foi significante. Das 20 telas implantadas, sete não mostraram incorporação, em oposição a apenas uma das telas de polipropileno.

Entre as modificações aplicadas nas próteses utilizadas em laparorrafias, a adição de materiais absorvíveis à composição da tela tem como finalidade reduzir a indução à reação de corpo estranho, além de aprimorar a complacência da parede abdominal28. Em teoria, essas alterações garantiriam menor formação de aderências. Porém, diante do apresentado, a tela de composição mista com componente absorvível não se mostrou superior à tela cirúrgica padrão. Para alguns autores, ainda, a reação de corpo estranho induzida por telas semiabsorvíveis foi maior nos momentos iniciais a partir do procedimento, tendo normalizado em uma análise tardia por Bellón et al.24.

É importante observar que fica difícil a extrapolação dos resultados dos estudos experimentais para a prática em humanos, tendo em vista que esses modelos utilizam, em sua maioria, roedores. A resposta biológica dos animais utilizados nos experimentos pode ser diferente da apresentada por humanos. Além disso, os diferentes tempos de análise empregados pelos diferentes estudos, bem como, as suas diferentes metodologias, contribuem para a limitação da aplicação dos estudos experimentais na prática médica. Apesar da crescente busca ainda não se tem disponível uma tela que não produza aderências, e o seu uso, principalmente quando deixadas em contato com as vísceras abdominais, continua um desafio.

A análise dos resultados permite concluir que, em ratos, ambas as telas estudadas possuem igual capacidade de formação de aderências.

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Fonte de financiamento: nenhum.

Recebido: 20 de Junho de 2016; Aceito: 29 de Setembro de 2016

Endereço para correspondência: Wagner Augusto Schiel E-mail: wagnerschiel@gmail.com

Conflito de interesse: nenhum.

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