Paratireoidectomia subtotal transaxilar single-port: estudo de viabilidade em cadáver

RESUMO

Objetivo:

testar a técnica minimamente invasiva de paratireoidectomia subtotal transaxilar single-port em cadáveres não formalizados para avaliar sua viabilidade e reprodução.

Método:

foram realizadas dez paratireoidectomias subtotais por via transaxilar através de acesso por TriPort em cadáveres. A técnica realizada consistiu em acesso pela fossa axilar, criando-se um túnel subcutâneo até a região cervical anterior, para manuseio da glândula tireoide e dissecção e ressecção das paratireoides.

Resultados:

todas as cirurgias foram realizadas com sucesso. O tempo médio de cirurgia foi 65 minutos (57-79 min), com identificação, sem dificuldades, de todas as estruturas anatômicas. Não houve necessidade de incisões complementares na região cervical.

Conclusão:

a técnica de paratireoidectomia subtotal transaxilar single-port foi viável e reprodutível, sugerindo uma alternativa para a cirurgia cervical minimamente invasiva.

Descritores:
Paratireoidectomia; Endoscopia.Cadáver; Procedimentos Cirúrgicos Minimamente Invasivos.

ABSTRACT

Objective :

to test the minimally invasive technique of single-port transaxillary subtotal parathyroidectomy in non-formalized cadavers to evaluate its viability and reproduction.

Method :

we performed ten subtotal parathyroidectomies through a transaxillary TriPort access in cadavers. The technique consisted of access through the axillary fossa, creating a subcutaneous tunnel to the anterior cervical region, for handling of the thyroid gland and dissection and resection of the parathyroid glands.

Results :

all surgeries were successful. The mean time of surgery was 65 minutes (57-79 min), with uncomplicated identification of all anatomical structures. There was no need for complementary incisions in the cervical region.

Conclusion :

the transaxillary single-port subtotal parathyroidectomy technique was feasible and reproducible, suggesting an alternative for minimally invasive cervical surgery.

Keywords:
Parathyroidectomy; Endoscopy; Cadaver; Minimally Invasive Surgical Procedures.

INTRODUÇÃO

O surgimento de novas técnicas minimamente invasivas para a realização de paratireoidectomias, nos anos 1990, fez com que os cirurgiões pudessem realizar um procedimento cirúrgico tradicional, com uma técnica que possibilita menor trauma, melhor exposição cirúrgica e melhor dissecção. Em mãos de cirurgiões experientes, um procedimento minimamente invasivo deve obter, ao menos, os mesmos resultados, com a principal vantagem de reduzir o trauma invasivo e consequentemente melhor resultado estético. A videolaparoscopia contribuiu para estes resultados, levou a cirurgia minimamente invasiva do pescoço a se desenvolver e várias novas técnicas foram descritas. A sequência lógica dos procedimentos cirúrgicos do futuro deve ser, seguindo critérios decrescentes de invasão, a realização de cirurgias através de acesso único, prevenindo assim questões inerentes às incisões^1-9.

A técnica de paratiroidectomia minimamente invasiva videoassistida (MIVAT), desenvolvida por Miccoli, se tornou a mais difundida até agora^9,10. Com estas novas técnicas, entretanto, muitas dúvidas surgiram sobre a segurança da cirurgia minimamente invasiva, e novos trabalhos foram publicados comparando a cirurgia aberta com a cirurgia endoscópica^11-13. A abordagem axilar, em seguida, foi usada como uma alternativa para esconder a cicatriz, mas outro trocater era necessário para acessar a glândula tireoide, geralmente através de abordagem Axilo-Mama Bilateral (ABBA) e criando uma dissecação ampla e um risco importante para complicações^14-16.

Com a ideia de cirurgia por orifícios naturais (NOTES), Witzel et al.¹⁷ realizaram acesso transoral sublingual para tireoidectomia, em estudo com animais, no ano de 2007. Benhidjeb et al.¹⁸ utilizou a mesma técnica em cadáveres, dando sequência ao estudo, fazendo, posteriormente, os primeiros casos em humanos^19,20. Com a cirurgia de portal único se consagrando como a cirurgia do momento, a tireoidectomia transaxilar single-port²¹ parece ser mais plausível.

Após estudo prévio, que objetivou estabelecer um padrão para tireoidectomia transaxilar single-port em cadáveres, nossa equipe continuou desenvolvendo a referida técnica, agora para paratireoidectomia unilateral transaxilar single-port. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi desenvolver e aprimorar a técnica cirúrgica de paratireoidectomia, com a utilização de acesso único transaxilar.

MÉTODOS

O estudo foi realizado no Instituto Anatômico da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), nos anos de 2013 e 2014, utilizando-se dez cadáveres frescos congelados previamente à sua formalização. Os critérios de inclusão foram cadáveres de ambos os sexos, de meia idade, sem cirurgia prévia no pescoço, com IMC<30.

Na técnica operatória, o cadáver era posicionado em decúbito dorsal com o membro superior estendido a 270° e flexionado no cotovelo com a mão sob a cabeça. Um monitor foi colocado na cabeceira do cadáver e o cirurgião, assim como o auxiliar, permaneceu abaixo do braço ipsilateral. O procedimento se iniciava com incisão de 2cm no sulco axilar ipsilateral à paratireoide a ser ressecada, seguida por dissecção do tecido subcutâneo com pinça de Kelly, colocação do TriPort e insulflação com CO₂ (4 a 8 mmHg) (Figura 1).

Figura 1
Incisão de 2cm no sulco axilar.

Procedia-se, então, a confecção do túnel subcutâneo, com dissecção romba com a ótica de 30°, de 10mm de diâmetro, e cortante, até alcançar o pescoço, acima do músculo peitoral, passando sobre a clavícula (Figura 2).

Figura 2
Confecção do túnel subcutâneo.

Em seguida realizava-se abertura do músculo platisma e separação romba dos músculos pré-tireoidianos com identificação da glândula tireoide. Prosseguia-se com a dissecção ascendente da glândula tireoide com tesoura, girando-a medialmente em seu eixo longitudinal com uma pinça de apreensão, para identificação do nervo laríngeo recorrente e das paratireóides (Figuras 3 e 4).

Figura 3
Identificação do nervo laríngeo recorrente.

Figura 4
Identificação da paratireoide.

Procedia-se, então, a apreensão da paratireoide seguida por dissecção e secção com tesoura. A glândula íntegra era retirada pela incisão, protegida pelo TriPort, e a síntese da ferida era realizada com sutura intradérmica (Figura 5).

Figura 5
Aspecto final da cicatriz.

RESULTADOS

A paratireoidectomia transaxilar foi realizada com sucesso em todos os casos. Foi possível a visualização das duas glândulas do lado estudado, assim como, do nervo laríngeo recorrente. O tempo médio de confecção do túnel subcutâneo para acesso à paratireoide foi 35,1 minutos (29 a 42 min) (Tabela 1).

Tabela 1
Tempo para confecção do túnel subcutâneo

Cadáveres	Tempo do túnel
1	42min
2	39min
3	38min
4	40min
5	35min
6	33min
7	34min
8	30min
9	29min
10	31min

O tempo médio de cirurgia foi 65 minutos (57 a 79 min) (Tabela 2).

Tabela 2
Tempo operatório

Cadáveres	Tempo Operatório
1	79min
2	74min
3	68min
4	70min
5	63min
6	62min
7	62min
8	57min
9	57min
10	58min

DISCUSSÃO

O presente estudo mostra a viabilidade de uma cirurgia cervical, como tireoidectomia e paratireoidectomia, através de acesso único. Desde que Gagner⁶, em 1996, realizou uma paratireoidectomia subtotal endoscópica, muitos cirurgiões começaram a procurar uma maneira menos invasiva de fazer os procedimentos cirúrgicos no pescoço e, especialmente, tentando evitar cicatriz visível como na cirurgia aberta. Mas, mesmo com a realização de novas técnicas, embora com bons resultados clínicos, a adoção dos procedimentos endoscópicos tem sido fraca, devido a questões como difícil curva de aprendizado e treinamento limitado, e de cirurgiões com capacidade de ensinar as novas técnicas.

A técnica MIVAT realizada através de incisão de 2cm em região cervical anterior é, das cirurgias minimamente invasivas, a mais difundida e empregada, descrita em 1997, para realização de paratireoidectomia por hiperparatireoidismo primário. Foi observado que poderia ser aproveitada também em cirurgias da tireoide e, em 2002, Miccoli et al.¹⁰ fizeram um estudo multicêntrico, com 336 pacientes, com sete lesões transitórias do nervo laríngeo recorrente e uma lesão permanente (0,3%); nove casos de hipoparatireoidismo transitórios e dois permanentes (0,67%). As desvantagens desta cirurgia são: cicatriz, mesmo que pequena, no pescoço, contraindicação em glândulas grandes e impossibilidade de se fazer linfadenectomia no compartimento central, o que sugere que a principal indicação para MIVAT sejam as doenças benignas.

Ainda com o objetivo de ocultar a cicatriz cirúrgica, o acesso transoral, sublingual para tireoidectomia, apesar da complexidade anatômica, se mostrou relativamente fácil e acrescentou a paratireoidectomia e a tireoidectomia à cirurgia por NOTES^17-20. Parece ser uma cirurgia promissora, visto que as glândulas têm suas origens embrionárias na base da língua e migram para a região cervical anterior, sendo um caminho natural a ser percorrido durante a cirurgia. Todavia necessita de estudos com uma casuística maior para demostrar sua real importância.

Lee et al.²¹ idealizaram a tireoidectomia endoscópica axilar de porta única. No entanto, em seu estudo, eles empregaram um sistema adaptado, usando um Alexis(r) e uma luva, na qual inseriram três trocarteres de cinco milímetros no primeiro, terceiro e quinto dedos. Para criar o espaço subcutâneo, eles usaram uma barra de acrílico e gás CO₂ insuflando-se à pressão de 4 a 6 mmHg. Um endoscópio flexível de 5mm foi utilizado, bem como, uma tesoura Sonosurg. A ressecção de tireoide começou pelo polo superior em direção ao polo inferior com identificação e preservação do nervo laríngeo recorrente e das paratireoides. A glândula foi retirada e um dreno de sucção foi inserido. Os resultados foram bons e nenhuma complicação foi relatada. No artigo, eles observaram que o alcance de 5mm ajudou a evitar o choque dos instrumentos, criando dois planos imaginários, plano superior para a câmera e plano inferior para os instrumentos. Outro ponto importante detectado foi o uso de instrumentos de diferentes comprimentos, evitando que o cirurgião colidisse com suas pinças.

Mais recentemente, Kang et al.²² mostraram a viabilidade e segurança da cirurgia robótica na realização da tireoidectomia por via transaxilar. Existem, porém, limitações à cirurgia robótica devido ao alto custo e ao treinamento especifico, não sendo assim acessível a todos os cirurgiões endoscópicos. Há também a necessidade de incisões maiores para os braços robóticos. Com a nova geração de robôs e quebra de patentes, possivelmente haverá uma redução no custo e adequação para cirurgia Single-Port.

Lee et al.²³ fizeram estudos com 259 pacientes, sendo 96 no grupo endoscópico e 163 no robótico, comparando as duas técnicas. Ambos os grupos tiveram tempos operatórios semelhantes, assim como, tempo de internação e perda sanguínea, porém o número de linfonodos retirados foi maior no grupo robótico (P.004). Em uma meta-análise comparando cirurgia robótica com endoscópica, Lin et al.²⁴ não observaram diferença estatística em relação ao tempo operatório e conversões para cirurgia aberta. Entretanto, o braço robótico obteve maior número de complicações, sendo sugerido pelos autores que não existe benefício clinico para cirurgia robótica quando comparada à endoscópica, na realização de tireoidectomias.

Em estudo de Phillips et al.²⁵, utilizando o mesmo acesso para tireoidectomia em animais e cadáveres, foi observado que era possível a realização do procedimento, com identificação de todas as estruturas anatômicas e preservação das glândulas paratireoides. Com base neste trabalho, realizamos este estudo que visa à exérese das glândulas paratireoides, preferencialmente para os adenomas.

Em nosso estudo, o uso do TriPort nos deu maior liberdade de movimento com as pinças, mesmo através de uma incisão de 2cm. Este acesso é possível tanto para tireoidectomia quanto para paratireoidectomia, evitando uma cicatriz na região cervical e transferindo-a para a região axilar. Esta pode ser aumentada caso o tamanho da peça cirúrgica seja grande, sem prejudicar a estética. É um procedimento que necessita de uma equipe entrosada, com experiência em Single-Port, já que as pinças trabalham em paralelo com a câmera e há colisão entre elas. Pinças laparoscópicas de tamanhos diferentes podem minimizar o problema das colisões, mantendo o cirurgião e o auxiliar um pouco mais distantes um do outro. O espaço é restrito, porém suficiente para trabalhar com segurança, podendo-se identificar com clareza as estruturas nobres.

Além de não deixar cicatriz visível, outra vantagem é que não há necessidade de hiperextensão do pescoço, posição que causa dor no pós-operatório e que fica limitada em pacientes com pseudoartrose cervical. Entre as desvantagens da técnica está o seu uso em pacientes portadores de lesões maiores do que 4cm, pois dificulta a dissecção e a retirada da peça pelo túnel subcutâneo, e naqueles com doença em múltiplas glândulas, devido à necessidade de dissecção bilateral. No entanto, como a maior parte dos hiperparatireoidismos primários é de glândulas únicas, é perfeitamente viável a execução da técnica.

Esta técnica foi utilizada posteriormente em um paciente no Klinikum Bremerhaven Hospital, Bremerhaven, Alemanha, porém com pequenas diferenças. O subcutâneo foi dissecado com uma barra rígida de acrílico, através do acesso na fossa axilar esquerda, até atingir a região anterior do pescoço. Após instalação do TriPort^(r), foi insuflado CO₂ com pressão de 6mmHg e realizada a dissecção dos músculos pré-tireoideanos com identificação da glândula tireóide e sua rotação medial, o que permitiu a visualizaçãodo adenoma de paratireoide que se encontrava no polo superior da tireoide. A glândula foi ressecada utilizando-se o Harmonic Ace ^(r) Curved Shears²⁵.

Com a técnica descrita foi possível realizar paratireoidectomia com fácil identificação das estruturas nobres, demonstrando que a cirurgia é viável e pode ser reprodutível por cirurgiões com experiência em cirurgia endoscópica avançada. Ainda é necessário um estudo com maior número de casos para que a técnica por cirurgia transaxilar seja uma rotina na cirurgia da paratireoide.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2017

Histórico

• Recebido
  22 Set 2016
• Aceito
  15 Dez 2016