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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.44 no.3 Rio de Janeiro mai./jun. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912017003011 

ARTIGOS ORIGINAIS

Incidência e fatores de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome

Ana Carolina de Ávila1 

Romero Fenili1 

1Universidade Regional de Blumenau, Departamento de Medicina, Blumenau, SC, Brasil

RESUMO

Objetivos:

avaliar a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome e os principais fatores envolvidos.

Métodos:

estudo analítico observacional prospectivo dos pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome no Hospital Santo Antônio de Blumenau, SC. Os dados foram coletados dos prontuários eletrônicos e através de entrevistas estruturadas com os pacientes. Foram avaliados dados relativos às características dos pacientes e da cirurgia. A variável de desfecho foi a ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias.

Resultados:

foram estudados 314 pacientes, 65,6% do sexo feminino, com média de idade de 46,61 anos, 51,6% classificados como ASA II. Cirurgias por vídeo foram realizadas em 55,7% dos casos, abdominais em 85,4% e 61,5% dos procedimentos foram classificados como potencialmente contaminadas e de porte médio. O tempo médio de cirurgia foi de 126,65 minutos e os pacientes ficaram internados em média por 2,59 dias. A incidência de complicações pulmonares pós-operatórias foi de 11,5%. As complicações mais comuns foram a insuficiência respiratória, o derrame pleural e a pneumonia. Os fatores de risco mais importantes para estas complicações foram diabetes, internação hospitalar por mais de cinco dias e presença de doença pulmonar prévia. Os pacientes submetidos às cirurgias por vídeo apresentaram menor incidência de complicações.

Conclusão:

as complicações pulmonares pós-operatórias são frequentes e os fatores associados a maior risco foram diabetes, internação prolongada e presença de doença pulmonar prévia.

Descritores: Complicações Pós-Operatórias; Doenças Respiratórias; Fatores de Risco

INTRODUÇÃO

Apesar dos avanços nos cuidados perioperatórios, as complicações pós-operatórias continuam a afetar a recuperação de pacientes cirúrgicos1. Entre as complicações cirúrgicas, as pulmonares são o segundo tipo mais comum, depois das complicações relacionadas à infecção do sítio cirúrgico2. Podem ser definidas como condições que comprometem o trato respiratório e que podem influenciar adversamente no quadro clínico do paciente após a cirurgia. Implicam em aumento da mortalidade perioperatória e são a principal causa de morbimortalidade pós-operatória tanto em cirurgias cardiotorácicas quanto em não cardiotorácicas. Também contribuem para o aumento do tempo de hospitalização e das taxas de re-hospitalização, elevando os gastos financeiros com o serviço de saúde2,3.

A incidência pode variar de 2% a 40% de acordo com fatores de risco do paciente ou próprios do procedimento cirúrgico. Entre as complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) destacam-se insuficiência respiratória, pneumonia, reintubação traqueal dentro de 48 horas ou intubação traqueal por mais de 48 horas devido à manutenção de ventilação mecânica por insuficiência respiratória aguda, atelectasia, broncoespasmo, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), pneumotórax e derrame pleural3. As CPP são mais comuns em cirurgias torácicas e abdominais, com incidência variando de 12 a 70%4.

Autores citam como fatores de risco para CPP a insuficiência cardíaca congestiva, a classificação de risco cirúrgico pela American Society of Anesthesiologists (ASA) II ou maior, a dependência funcional, assim como idade avançada, redução de saturação periférica de oxigênio, infecção respiratória no mês antecedente ao procedimento cirúrgico, anemia (hemoglobina= 10g/dl), incisão cirúrgica próxima ao diafragma, longa duração da cirurgia e cirurgia de emergência5.

Nesse sentido, o objetivo desse estudo foi o de estudar as complicações pulmonares pós-operatórias, a fim de conhecer a incidência dessas complicações em pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome e apontar os principais fatores envolvidos na sua ocorrência.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo analítico observacional prospectivo, que utilizou como ferramenta para coleta dos dados os prontuários eletrônicos e entrevistas previamente estruturadas com pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome no Hospital Santo Antônio de Blumenau-SC em um período de cinco meses (agosto a dezembro de 2015).

Foram considerados como critérios de inclusão pacientes com idade superior aos 18 anos, submetidos à cirurgia de tórax e/ou abdome durante o período da coleta de dados da pesquisa. Óbito intraoperatório, por qualquer causa, foi considerado um critério de exclusão para participação da pesquisa. Todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Santo Antônio sob o protocolo 44656215.6.0000.5359.

Foram coletados dados em relação às características dos pacientes: idade, sexo, presença ou não de doença pulmonar prévia ao procedimento cirúrgico, tabagismo, peso e altura para cálculo do Índice de Massa Corpórea (IMC), presença de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, doença neoplásica e outras comorbidades, dados estes presentes no prontuário eletrônico do paciente ou relatados por ele durante a entrevista estruturada.

Em relação ao procedimento cirúrgico foram coletadas informações sobre o tempo do procedimento em minutos, sítio anatômico (tórax e/ou abdome), classificação de risco cirúrgico pela ASA, grau de contaminação (limpo, potencialmente contaminado, contaminado, infectado), porte da cirurgia (pequeno, médio e grande), dias de internação após o procedimento e tipo de acesso cirúrgico, se por vídeo ou não.

A variável de desfecho foi a ocorrência de CPP registradas no prontuário eletrônico do paciente, através do qual, os pacientes foram monitorados diariamente. Foram consideradas CPP: pneumonia, traqueobronquite, atelectasia, insuficiência respiratória, intubação traqueal prolongada, broncoespasmo, embolia pulmonar, edema pulmonar e pneumotórax ou derrame pleural. Os critérios utilizados para a determinação de presença e classificação de complicações pulmonares pós-operatórias foram os estabelecidos por Silva et al.4.

Os dados coletados foram tabulados no programa Microsoft Office Excel® e posteriormente analisados por meio de estatística descritiva e inferencial. As características dos participantes foram apresentadas através de frequências absolutas e relativas com respectivos intervalos de confiança de 95% em forma tabular. Para as variáveis contínuas foram calculadas medidas de tendências central (média) e de dispersão (desvio padrão). A associação entre a variável de desfecho e os fatores de risco, que envolveram características dos pacientes e do procedimento cirúrgico, foi realizada através do teste bioestatístico qui-quadrado. Foi aceito um nível de significância de p<0,05. A análise de regressão logística foi realizada com o auxílio do programa EpiInfo® e inclui os fatores que apresentaram p<0,05 ao teste qui-quadrado e os resultados foram expressos por meio da razão de chances (odds ratio).

RESULTADOS

Participaram do estudo 314 pacientes. As características da amostra estão apresentadas na tabela 1.

Tabela 1 Características da amostra. 

Características descritivas n (%) IC (95%)
Sexo
Masculino 108 (34,4%) (29,14 - 39,65)
Feminino 206 (65,6%) (60,35 - 70,86)
Tabagismo
Não 178 (56,7%) (51,21 - 62,17)
Sim 47 (15%) (11,02 - 18,91)
Ex-tabagistas 86 (27,4%) (22,46 - 32,32)
Não informado 1 (0,3%) (0 - 0,94)
DM
Não 265 (84,4%) (80,38 - 88,41)
Sim 47 (15%) (11,02 - 18,91)
Não informado 2 (0,6%) (0 - 1,52)
HAS
Não 210 (66,9%) (61,67 - 72,08)
Sim 102 (32,5%) (27,3 - 37,66)
Não informado 2 (0,6%) (0 - 1,52)
Comorbidades
Não 194 (61,8%) (56,41 - 67,16)
Sim 118 (37,6%) (32,22 - 42,94)
Não informado 2 (0,6%) (0 - 1,52)
Doença pulmonar prévia
Sim 51 (16,2%) (12,16 - 20,32)
Não 261 (83,1%) (78,98 - 87,26)
Características quantitativas Média ± DP IC (95%)
Idade (Anos) (46,61 ± 15,98) (44,85 - 48,38)
Peso (Kg) (77,25 ± 23,09) (74,69 - 79,81)
Altura (cm) (165,12 ± 12,03) (163,78 - 166,45)
IMC (Kg/m2) (29,16 ± 15,69) (27,42 - 30,9)

IC= intervalo de confiança; DP= desvio padrão; DM= diabetes mellitus; HAS= hipertensão arterial sistêmica; IMC= índice de massa corpórea.

A tabela 2 apresenta as características da amostra relacionadas ao procedimento cirúrgico.

Tabela 2 Características relacionadas ao procedimento cirúrgico. 

Características n IC (95%)
ASA
I 83 (26,4%) (21,56 - 31,31)
II 162 (51,6%) (46,06 - 57,12)
III 66 (21%) (16,51 - 25,53)
IV 3 (1%) (0 - 2,03)
V 0 0
Cirurgia por vídeo
Não 139 (44,3%) (38,77 - 49,76)
Sim 175 (55,7%) (50,24 - 61,23)
Sítio cirúrgico
Abdome 268 (85,4%) (81,44 - 89,26)
Tórax 44 (14%) (10,17 - 17,85)
Tórax e Abdome 2 (0,6%) (0 - 1,52)
Grau de contaminação
Limpa 84 (26,8%) (21,86 - 31,65)
Potencialmente contaminada 193 (61,5%) (56,08 - 66,85)
Contaminada 34 (10,8%) (7,39 - 14,26)
Infectada 3 (1%) (0 - 2,03)
Porte da cirurgia
Pequeno 14 (4,5%) (2,18 - 6,74)
Médio 193 (61,5%) (56,08 - 66,85)
Grande 106 (33,8%) (28,53 - 38,99)
Especial 1 (0,3%) (0 - 0,94)
Complicações pulmonares
Sim 36 (11,5%) (7,94 - 14,99)
Não 278 (88,5%) (85,01 - 92,06)
Tempo de cirurgia (min) Média ± DP 126,65 ± 95,92 IC (95%) 116,04 - 137,26
Tempo de internação (dias) Média ± DP 2,59 ± 3,93 IC (95%) 2,15 - 3,02

IC= intervalo de confiança; DP= desvio padrão.

As complicações pulmonares pós-operatórias estão apresentadas na tabela 3 em ordem decrescente de frequência.

Tabela 3 Complicações pulmonares pós-operatórias. 

Complicação n (%) IC (95%)
Insuficiência respiratória 29 (9,2%) (6,03 - 12,44)
Derrame pleural 4 (1,3%) (0,03 - 2,51)
Pneumonia 4 (1,3%) (0,03 - 2,51)
Ventilação mecânica prolongada 3 (1%) (0 - 2,03)
Broncoespasmo 2 (0,6%) (0 - 1,52)
Traqueobronquite 2 (0,6%) (0 - 1,52)
Edema pulmonar 2 (0,6%) (0 - 1,52)
Pneumotórax 1 (0,3%) (0 - 0,94)
Atelectasia 1 (0,3%) (0 - 0,94)
Embolia pulmonar 1 (0,3%) (0 - 0,94)
Intubação prolongada 3 (1%) (0 - 2,03)

IC= intervalo de confiança.

As associações estatisticamente significativas entre as variáveis relacionadas às características da amostra ou ao procedimento cirúrgico com a variável de desfecho CPP através do teste qui-quadrado, estão descritas na tabela 4. As variáveis: hipertensão arterial, sexo, situação da cirurgia, sítio da cirurgia, tabagismo e idade, não estiveram significativamente associadas a ocorrência ou não de CPP.

Tabela 4 Associação dos fatores com as complicações pulmonares através do teste qui-quadrado. 

Fatores Complicações pulmonares pós-operatórias Total p
Sim Não
Diabetes
Sim 11 (31,4%) 36 (13%) 47 (15,1%) 0,0041
Não 24 (68,6%) 241 (87%) 265 (84,9%)
Cirurgia por vídeo
Não 30 (83,3%) 109 (39,2%) 139 (44,3%) 0,0000
Sim 6 (16,7%) 169 (60,8%) 175 (55,7%)
Presença de neoplasia
Não 21 (58,3%) 214 (77%) 235 (74,8%) 0,0153
Sim 15 (41,7%) 64 (23%) 79 (25,2%)
Doença pulmonar prévia
Não 20 (57,1%) 241 (87%) 261 (83,7%) 0,0000
Sim 15 (42,9%) 36 (13%) 51 (16%)
IMC
Baixo peso 6 (16,7%) 14 (5,1%) 20 (6,4%) 0,0300
Peso normal 12 (33,3%) 114 (41,3%) 126 (40,4%)
Sobrepeso 7 (19,4%) 89 (32,2%) 96 (30,8%)
Obesidade I 4 (11,1%) 33 (12%) 37 (11,9%)
Obesidade II 7 (19,4%) 25 (9,1%) 32 (10,3%)
Obesidade III 0 (0%) 1 (0,4%) 1 (0,3%)
Classificação de risco cirúrgico ASA
I 3 (8,3%) 80 (28,8%) 83 (26,4%) 0,0000
II 15 (41,7%) 147 (52,9%) 162 (51,6%)
II 15 (41,7%) 51 (18,3%) 66 (21%)
IV 3 (8,3%) 0 (0%) 3 (1%)
V 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Grau de contaminação da cirurgia
Limpa 8 (22,2%) 76 (27,3%) 84 (26,8%) 0,0127
Potencialmente contaminada 20 (55,6%) 173 (62,2%) 193 (61,5%)
Contaminada 6 (16,7%) 28 (10,1%) 34 (10,8%)
Infectada 2 (5,6%) 1 (0,4%) 3 (1%)
Porte cirúrgico
Pequeno 1 (2,8%) 13 (4,7%) 14 (4,5%) 0,0000
Médio 10 (27,8%) 183 (66,1%) 193 (61,7%)
Grande 25 (69,4%) 81 (29,2%) 106 (33,9%)
Tempo cirúrgico
Até 3 horas 24 (66,7%) 246 (88,5%) 270 (86%) 0,0004
Maior ou igual a 3 horas 12 (33,3%) 32 (11,5%) 44 (14%)
Dias internação
Até 1 dia 6 (16,7%) 168 (60,4%) 174 (55,4%) 0,0000
2 a 5 dias 18 (50%) 92 (33,1%) 110 (35%)
Mais de 5 dias 12 (33,3%) 18 (6,5%) 30 (9,6%)

IMC= índice de massa corpórea.

O resultado final da análise multivariada por regressão logística dos fatores avaliados e a ocorrência de CPP, apresentados na tabela 5, revelou alguns fatores de risco e proteção mais fortemente associados a ocorrência de complicações.

Tabela 5 Resultados da análise multivariada (Regressão Logística) dos fatores avaliados e a ocorrência de CPP. 

Fatores OR IC (95%) Estatística-Z p
Internação por mais de 5 dias 7,2507 (2,54-20,65) 3,7087 0,0002
Diabetes 4,8299 (1,87-12,43) 3,2637 0,0011
Doença pulmonar prévia 5,5381 (2,28-13,41) 3,7932 0,0001
Cirurgia por vídeo 0,1949 (0,07-0,53) -3,1796 0,0015
Cirurgia infectada 9,3066 (0,63-137,18) 1,6250 0,1042

OR= Odds Ratio; IC= intervalo de confiança; Z= estatística gerada pela análise de Regressão Logística; p= valor de significância.

Durante o estudo, ocorreram sete óbitos no período pós-operatório, sendo que dentre esses pacientes, apenas um não apresentou diretamente CPP. Os óbitos foram atribuídos a choque séptico, parada cardiorrespiratória e falência múltipla de órgãos. Este estudo não foi capaz de avaliar se tais óbitos estiveram ou não associados à complicações pulmonares pós-operatórias.

DISCUSSÃO

Neste estudo, os pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome, apresentaram uma incidência de CPP de 11,5%, maior do que aquela encontrada pelo Colégio Americano de Cirurgiões (5,8%) após cirurgias de abdome2. Dois grandes estudos, o ARISCAT (Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia)6 e o PERISCOPE (Prospective Evaluation of a Risk Score for Postoperative Pulmonary Complications in Europe)7 que avaliaram os fatores de risco para a ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias, em cirurgias não cardíacas, apresentaram, respectivamente, taxas de complicações de 5% e 7,9%. Não houve diferença estatisticamente significativa com relação à cirurgia ter sido realizada no tórax ou abdome.

Embora a incidência de CPP neste estudo possa parecer alta quando comparada aos estudos ARISCAT, PERISCOPE e do Colégio Americano de Cirurgiões, há que se atentar para o fato de que estes estudos não foram realizados especificamente em pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome, mas apenas de abdome (Colégio Americano de cirurgiões) e cirurgias não cardíacas (ARISCAT e PERISCOPE). As CPP são mais comuns em cirurgias torácicas e abdominais, sendo que a incidência foi de 18,2% em um estudo realizado por um grupo de Porto Alegre (RS)4.

No estudo ARISCAT, as principais complicações relatadas foram infecção pulmonar (24%), insuficiência respiratória (4,7%) e derrame pleural (3,1%), compatível com os resultados desta amostra, respectivamente, 9,2%, 1,3% e 1,3%.

Neste estudo, foram registrados apenas os derrames pleurais clinicamente significantes, atingindo 1,3% da amostra. Entretanto, acredita-se que a porcentagem de derrame pleural no pós-operatório seja maior quando considerados aqueles não clinicamente importantes. Um grupo de São Paulo verificou um alto índice de derrame pleural no pós-operatório (70,3%) através de exames ecográficos em trabalho que visou atestar a sensibilidade deste exame8.

Doenças como hipertensão arterial sistêmica, cardiopatia e diabetes mellitus já foram previamente descritas em associação com maior risco para CPP4. Especificamente sobre diabetes, um estudo identificou a relação entre valores elevados de hemoglobina glicada e o risco aumentado de desenvolvimento de complicações pós-operatórias, mesmo com hemoglobina glicada em níveis inferiores aos estabelecidos para o diagnóstico de diabetes mellitus9. Os pacientes diabéticos dessa amostra apresentaram um risco quase cinco vezes maior de apresentar esse desfecho, enfatizando o controle metabólico previamente ao procedimento cirúrgico como fator importante na prevenção de CPP.

A presença de DPOC é um fator de risco para CPP comumente identificado, sendo um dos mais citados, com risco maior do que 18%, variando com a gravidade da doença5. Esse fator apareceu associado de forma importante à CPP neste estudo. Embora isso seja verdade, quando tratados e controlados previamente ao procedimento cirúrgico, pacientes com DPOC apresentam a mesma incidência de CPP de indivíduos sãos4, a exemplo do que se espera que aconteça também com o diabetes.

Os extremos do estado nutricional, desnutrição e obesidade, também têm influência sobre o risco de desenvolvimento de CPP. Neste estudo, apesar da análise univariada ter sido significativa, quando da análise multivariada ele deixou de ter significância. Em desnutridos, a albumina sérica baixa é um risco estabelecido para CPP porque se associa a alteração da dinâmica pulmonar e funcionamento de músculos respiratórios, estando relacionada a maiores taxas de pneumonia. Por outro lado, pacientes obesos apresentam alterações fisiológicas como diminuição da relação ventilação-perfusão devido à sub-ventilação e à elevada perfusão tecidual. Apresentam também diminuição da complacência pulmonar e do movimento da caixa torácica secundariamente ao acúmulo de tecido adiposo na parede torácica5 e cavidade abdominal, dificultando a mobilidade diafragmática10. Além disso, pacientes obesos são mais dificilmente mobilizados durante o pós-operatório, o que implica maior risco de trombose venosa profunda e consequentemente tromboembolismo pulmonar5.

A classificação de risco pela ASA também se mostrou associada ao desenvolvimento de CPP. Conforme o estudo realizado por Silva et al.4, pacientes com classe ASA II têm aumento do risco de CPP. O tempo cirúrgico também é importante, sendo que, quando maior do que três horas, esteve associado a maior ocorrência de CPP. Da mesma forma, quanto maior o porte cirúrgico, maior o risco para CPP11.

Os pacientes submetidos à cirurgias por vídeo (laparoscópicas ou toracoscópicas) apresentaram menores taxas de CPP quando comparados àqueles submetidos à cirurgias convencionais. Através desse estudo, não se pode afirmar que as cirurgias por vídeo atuem como fatores protetores porque não foi possível mensurar os riscos envolvidos nas diferentes cirurgias realizadas por vídeo ou abertas. Entretanto, sabe-se que os pacientes submetidos às vídeo-cirurgias apresentam menores incisões, menores respostas inflamatórias sistêmicas, reduzida dor no pós-operatório e melhor função pulmonar, o que enfatiza a opção por este tipo de acesso cirúrgico5.

O grau de contaminação também foi associado a maior ocorrência de CPP neste estudo, sendo que pacientes submetidos à cirurgias infectadas tiveram um risco nove vezes maior de desenvolver complicação dessa natureza.

Presença de doença neoplásica mostrou-se associada à ocorrência de CPP. Essa associação pode ser explicada pelo fato desses pacientes apresentarem doença grave, frequentemente com síndrome de anorexia-caquexia (SAC). Essa síndrome caracteriza-se por um intenso consumo, com consequente perda involuntária de peso, desnutrição, alterações fisiológicas, metabólicas e imunológicas. A desnutrição costuma ser muito prevalente no paciente oncológico e associa-se a maiores riscos de infecção pós-operatória e aumento na morbimortalidade12.

Tempo de internação maior do que cinco dias mostrou-se fortemente associado à ocorrência de CPP. Entretanto, não se pode afirmar se é o maior tempo de internação que predispõe a ocorrência de complicações, pela diminuição da mobilidade durante a internação hospitalar ou maior exposição a agente microbianos, ou se os pacientes que apresentam complicações permanecem internados por mais tempo para o tratamento das complicações. As CPP, de modo geral, prolongam o tempo de permanência hospitalar, aumentam o consumo dos recursos hospitalares e podem levar o paciente à morte13.

A idade não se mostrou relacionada à ocorrência de CPP neste estudo, embora fosse esperada essa associação. O envelhecimento fisiológico do sistema respiratório leva à diminuição da elasticidade do parênquima e da complacência pulmonar, da força dos músculos envolvidos na respiração, além de diminuição da superfície alveolar e dos cílios do trato respiratório. Estas alterações podem provocar tosse deficiente e aumento do trabalho respiratório com uma maior dependência sobre o diafragma. Também ocorre diminuição da pressão parcial de oxigênio e aumento do espaço morto o que provoca uma diminuição da relação ventilação-perfusão pulmonar. Esses fatores, associados a algumas condições do período pós-operatório como a imobilidade e o uso de narcóticos, de modo geral, culminam em uma elevada probabilidade de ocorrerem atelectasias e aspiração pulmonar com o desenvolvimento de pneumonia14.

Outro fator que também era esperado ser de risco para a ocorrência de CPP, mas que não se mostrou significativamente associado a esse tipo de complicação neste estudo foi o tabagismo. Tabagistas também apresentam alterações fisiológicas que podem alterar as respostas a procedimentos cirúrgicos, contribuindo para o aumento da morbidade pós-operatória pelo risco elevado de desenvolvimento de complicações respiratórias, cardiovasculares e de cicatrização15. Uma das principais alterações implicadas no tabagismo é a danificação dos cílios da mucosa tráqueo-brônquica e o aumento da produção de muco com consistência elevada, além de aumentada susceptibilidade ao colapso alveolar, levando a maiores chances de infecção em vias aéreas inferiores e ventilação mecânica prolongada5.

Concluímos, assim, que as complicações pulmonares pós-operatórias foram frequentes em nosso estudo e estão associadas a uma maior morbimortalidade. Identificar fatores de risco que predisponham a este desfecho pode auxiliar na elaboração de estratégias de prevenção.

Fonte de financiamento: Este estudo teve o fomento de bolsa de iniciação científica para a autora Ana Carolina de Avila, graduanda em Medicina na Universidade Regional de Blumenau. A bolsa foi fornecida pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

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Recebido: 08 de Janeiro de 2017; Aceito: 30 de Março de 2017

Endereço para correspondência: Ana Carolina de Ávila. E-mail: anacdeavila@gmail.com anacarolinadeavila@hotmail.com

Conflito de interesse: nenhum.

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