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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.44 no.4 Rio de Janeiro jul./ago. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912017004001 

ARTIGOS ORIGINAIS

Panorama do câncer de mama em mulheres no norte do Tocantins - Brasil

Nader Nazir Suleiman1  3  , TCBC-TO

Nanci Nascimento2 

João Manuel Santos Botelho1  3 

Rachel Carvalho Coelho1  3 

1Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos - ITPAC, UNACON - Hospital Regional de Araguaína, Araguaína, TO, Brasil.

2 - Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares - IPEN/USP, Tecnologia Nuclear - Aplicações, São Paulo, SP, Brasil.

3Hospital Regional de Araguaína

RESUMO

Objetivo:

avaliar a variação temporal dos percentuais de câncer mamário feminino em estádios precoce e tardio e analisar as variáveis sócio-demográficas associadas com esses estádios.

Métodos:

estudo de dados secundários realizado entre 2000 e 2015 no Hospital Regional de Araguaína, Araguaína, TO, Brasil.

Resultados:

foram diagnosticados 51,1% de casos de câncer mamário em fase avançada e 48,9% em fase precoce. Não houve diferença significativa dos percentuais de pacientes com estádios precoces e tardios ao longo dos anos avaliados. As mulheres de raça/cor preta, analfabeta e de procedência do sudeste do Pará apresentaram maior porcentagem de estadiamento tardio no momento do diagnóstico.

Conclusões:

a maioria das mulheres foi diagnosticada com doença avançada; a evolução temporal da proporção de casos (avançado/precoce) não demonstrou mudanças variacionais ao longo dos anos; foi identificado associação da doença em estádio avançado nas mulheres de raça/cor preta, analfabetas e provenientes do sudeste do Pará.

Descritores: Neoplasias da Mama; Epidemiologia Descritiva; Estadiamento de Neoplasias; Diagnóstico Tardio

INTRODUÇÃO

O câncer de mama está inserido no desafiante contexto das doenças e agravos não transmissíveis impelidas pela rápida transição demográfica, nutricional e social da população mundial1. Este cenário de saúde pública é pior nas localidades com sistemas de saúde precários2. As estatísticas globais revelam que aproximadamente 60% das mortes relacionadas ao câncer de mama ocorrem em países em desenvolvimento3. Tal fato tem sido atribuído ao frágil sistema de saúde desses países que possuem um acesso limitado ao diagnóstico precoce e não oferecem tratamento eficaz às pacientes4. Assim, mesmo diante do grande progresso na detecção precoce e tratamento do câncer de mama alcançado nos últimos anos, esta doença continua impondo um ônus à população mundial devido à sua incidência progressiva e à sua complexidade epidemiológica4. Eis que então, as análises epidemiológicas de conjunturas regionais específicas de populações se fazem essenciais para o desenvolvimento de ações voltadas para as distintas demandas de saúde.

Este trabalho teve como objetivos avaliar a variação temporal dos percentuais de casos de câncer de mama em mulheres, cadastrados em estádios precoce e tardio, e analisar a associação das variáveis sócio-demográficas com esses estádios no momento do primeiro atendimento no Hospital Regional de Araguaína/TO (HRA/TO).

MÉTODOS

Trata-se de um estudo analítico, de dados secundários do programa Sis-RHC do HRA, de câncer de mama em mulheres atendidas entre janeiro de 2000 e dezembro de 2015. O estadiamento clínico utilizado foi o sistema proposto pela União Internacional Contra o Câncer5. Posteriormente, essas informações foram agrupadas para análise em dois grupos: o grupo de casos de doença em estádio precoce (0, I e II) e estádio tardio (III e IV).

As variáveis de caracterização sócio-demográficas foram descritas conforme as categorizações propostas pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) na Ficha de Registro de Tumor 6,7 como: idade, raça/cor da pele, grau de escolaridade, estado conjugal, procedência, alcoolismo, tabagismo e origem do encaminhamento.

As análises foram realizadas com o uso do software estatístico SPSS 20.0. As existências de associações entre duas variáveis categóricas foram verificadas utilizando-se o teste de Qui-Quadrado, ou alternativamente, em casos de amostras pequenas, o teste exato de Fisher. Em se verificando diferenças na distribuição, foi utilizado o resíduo ajustado padronizado para identificar as diferenças locais (caselas) com valores absolutos acima de 1,96 indicando evidências de associações (locais) entre as categorias relativas a essas caselas. As comparações de médias entre dois grupos foram realizadas utilizando-se o teste t de Student para amostras independentes. Já para se comparar as médias entre mais de dois grupos, empregou-se se o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis devido à violação da suposição de normalidade nos dados requerida pela Análise de Variâncias (ANOVA). Em se identificando diferenças de médias, a localização de tais diferenças foi realizada empregando-se as comparações múltiplas de Dunn-Bonferroni. Para todos os testes estatísticos foram utilizados um nível de significância de 5%. O projeto deste estudo foi cadastrado na Plataforma Brasil tendo sido apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Parecer de número 639460).

RESULTADOS

Durante o período estudado (2000 a 2015), 1409 casos analíticos e não analíticos de mulheres com câncer de mama foram cadastrados nos Sis-RHC do HRA. No momento do primeiro atendimento na Instituição, os estadiamentos clínicos mais frequentemente encontrados nessas pacientes foram: IIA, IIB, IIIB e IV (Figura 1). Dessa forma, o grupamento por estádios mais comumente constatado nas mulheres com câncer de mama cadastradas no HRA foi o estádio III, seguido pelo estádio II, com 35,2% e 33,7% respectivamente (Figura 2). Quando se agrupou os estádios 0, I e II como estádios precoces e, os estádios III e IV como tardios, notou-se que 51,8% de casos foram diagnosticados em fase avançada da doença, enquanto 48,2% em fase precoce (Figura 3).

Figura 1. Estádios do câncer de mama no HRA de 2000 a 2015. 

Figura 2. Grupamentos do câncer de mama no HRA de 2000 a 2015. 

Figura 3. Status do câncer de mama no HRA de 2000 a 2015. 

A análise evolutiva dos estádios de câncer de mama não mostrou diferença significante nas proporções dos percentuais (p=0,757) entre estádios precoces e tardios no momento do diagnóstico ao longo dos anos avaliados (Figura 4).

Figura 4. Status temporal do câncer de mama no HRA de 2000 a 2015. 

Da amostra total de 1.409 mulheres, apenas 2,2% (28 casos) não apresentaram registro da variável estadiamento (registro sem informação) e, dessa mesma forma, isso também ocorreu com algumas das variáveis sócio-demográficas. Assim, a etapa de análise das variáveis sócio-demográficas com estadiamento (precoce e tardio) apresenta quantitativos distintos de registros. Portanto, tem-se que as mulheres de raça/cor preta (p=0,012), analfabeta (p=0,003) e de procedência do sudeste do Pará (p=0,009) apresentaram maior porcentagem de estadiamento tardio. Por outro lado, as mulheres brancas, com ensino superior completo, de procedência descrita como outros tiveram porcentagem maior de estadiamento precoce. As demais variáveis como: faixa etária, origem do encaminhamento, estado conjugal, histórico familiar, alcoolismo e tabagismo não apresentaram associação com estádio precoce ou tardio da doença (Tabela 1).

Tabela 1 Dados sócio-demográficos e status do câncer de mama. 

Estad. Precoce Estad. Tardio Total p valor
N % N % N %
Raça/cor 652 47,9 709 82,1 1361 100,0 0,012¤
Branca 137 53,1 122 46,9 259 100,0
Preta 24 31,3 52 68,7 76 100,0
Amarela 05 20,0 20 80,0 25 100,0
Parda 466 48,0 504 52,0 970 100,0
Indígena 13 43,5 18 56,5 31 100,0
Grau de instrução 614 48,7 646 51,3 1260 100,0 0,003
Analfabeta 63 37,8 103 62,2 166 100,0
Ensino fundamental incompleto 264 49 275 51,0 539 100,0
Ensino fundamental completo 77 48,6 82 51,4 159 100,0
Ensino médio completo 117 49,1 122 509 239 100,0
Ensino superior incompleto 18 33,3 35 66,7 53 100,0
Ensino superior completo 68 65,2 36 34,8 104 100,0
Procedência 649 47,4 721 52,6 1370 100,0 0,009
RS Augustinópolis 47 43,5 60 56,5 107 100,0
RS Araguaína 209 49,6 212 50,4 421 100,0
RS Guaraí 63 45,1 76 54,9 139 100,0
RS Paraíso 33 72,4 12 27,6 45 100,0
Palmas 77 53,3 68 46,7 145 100,0
RS Porto Nacional 27 60,9 17 39,1 44 100,0
RS Gurupi 15 38,6 25 61,4 40 100,0
RS Dianópolis 13 50,0 13 50,0 26 100,0
Pará 70 36,8 121 63,2 191 100,0
Maranhão 74 42,3 100 57,7 174 100,0
Outros 24 63,9 14 36,1 38 100,0
Origem do encaminhamento 669 48,2 719 51,8 1388 100,0 0,424¤
SUS 542 47,5 598 52,5 1140 100,0
Não SUS 115 53,3 100 46,7 215 100,0
Por conta própria 11 33,3 22 66,7 33 100,0
Alcoolismo 590 48,4 628 51,6 1218 100,0 0,543
Nunca 407 49,4 416 50,6 823 100,0
Ex-consumidor 35 38,9 56 61,1 91 100,0
Sim 142 46,7 162 53,3 304 100,0
Tabagismo 594 48,3 635 51,7 1229 100,0 0,434
Nunca 345 50,1 344 49,9 689 100,0
Ex-consumidor 74 43,6 96 56,4 170 100,0
Sim 172 46,5 198 53,5 370 100,0
Faixa etária 703 49,9 706 50,1 1409 100,0 0,413
Até 29 anos 34 50,8 32 49,1 66 100,0
30-39 anos 93 49,7 94 50,3 187 100,0
40-49 anos 189 50,5 185 49,5 374 100,0
50-59 anos 207 51,4 195 48,6 402 100,0
60-69 anos 99 45,4 119 54,6 218 100,0
70 anos ou mais 83 51,2 79 48,8 162 100,0
Histórico familiar positivo 590 50,0 591 50 1181 100,0 0,363
Sim 278 46,7 31,8 53,3 596 100,0
Não 312 53,3 273 46,7 585 100,0
Estado conjugal 618 45,8 731 54,2 1349 100,0 0,063
Solteira 110 37,7 182 62,3 292 100,0
Casada/União consensual 370 48,2 398 51,8 768 100,0
Viúva 100 47,2 112 52,8 212 100,0
Separada 38 50,0 39 50,0 77 100,0

¤Nível descritivo do teste de Qui-quadrado ou exato de Fisher (*)

DISCUSSÃO

Esta análise permitiu conhecer algumas características epidemiológicas das mulheres atendidas com câncer de mama na Unidade de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) de Araguaína - TO durante os dezesseis anos pesquisados (2000 a 2015). Vale ressaltar que o Hospital Regional de Araguaína é referência para tratamento oncológico para todo estado do Tocantins, sudeste do Pará e sul do Maranhão. Além do que, o HRA contou com o único serviço público de radioterapia do estado até o ano de 2015.

Considerando possíveis limitações deste trabalho, durante o período estudado, o percentual de mulheres com câncer de mama em estádios avançados nesta região foi elevado (cerca de 50% dos casos). Resultados semelhantes e até piores aos deste estudo são encontrados entre as mulheres indianas e africanas subsaarianas. Nesses Países, 70 a 90% dos casos são diagnosticados em estádios III e IV8,9. Percentuais elevados de casos de câncer de mama diagnosticados em fase avançada geralmente são constatados em vários locais do planeta, principalmente nas regiões menos desenvolvidas8-10.

Especificamente, o estado do Tocantins (antigo norte do estado de Goiás) caracterizou-se por ter sido uma região pouco desenvolvida e considerada uma das áreas vulneráveis em saúde do Brasil por décadas. Porém, após a criação do estado do Tocantins em 1988, houve crescimento gradativo de vários setores da economia como o comércio, a construção civil, assim como a melhoria considerável na área da saúde e educação principalmente no município de Araguaína11. Portanto, diante da aparente transformação de desenvolvimento na região, era de se esperar que o número de casos de câncer de mama em estádios avançados reduzisse ao longo dos anos, fato que não ocorreu. A análise detalhada dos estadiamento dos casos revelou que as elevadas proporções de percentuais de casos avançados persistiram com pequenas oscilações anuais para mais e para menos da faixa próxima dos 50% durante os 16 anos estudados. Logo, estes resultados demonstraram que os desempenhos local e regional das ações de controle do câncer tiveram pouca eficiência ao longo desses anos.

Alguns Pesquisadores brasileiros verificaram que, mesmo nas regiões mais desenvolvidas do país, percentuais elevados de casos avançados de câncer de mama podem ser encontrados12. Não obstante, outros têm demonstrado melhoras significativas na redução do número de casos avançados e taxa de mortalidade12,13. Assim, de forma geral, o percentual de pacientes em estádio avançado e taxa de mortalidade por câncer de mama vem sofrendo queda progressiva nas regiões do sul, sudeste e centro-oeste. Contudo, vale ressaltar que, muitas dessas análises, refletiram apenas a realidade de Centros de Saúde isolados e melhor qualificados para a atenção oncológica15,16. De fato, quando se analisa, trabalhos mais abrangentes envolvendo instituições públicas com representatividade regional, percebe-se que o percentual de casos diagnosticados em estádio avançado de doença é consideravelmente superior ao encontrado nessas unidades de saúde mais focadas em assistência oncológica16.

Vários são os fatores que podem contribuir para o diagnóstico tardio em mulheres com câncer de mama como à acessibilidade difícil aos cuidados médicos, à escassa oferta de serviços especializados, à dificuldade para realização de diagnóstico, além do escasso conhecimento sobre o câncer de mama por profissionais da área de saúde9,14,17,18. Percebe-se então que a funcionalidade de tudo isto requer um sistema de saúde bem estruturado, proativo, voltado para o "cuidar", ou seja, capaz de antecipar as ocorrências numa sociedade participativa com cidadãos mais ativos.

Em países desenvolvidos, com redes de saúde funcionais, as taxas de mortalidade pelo câncer de mama vêm reduzindo ao longo dos últimos anos e está intimamente relacionada ao diagnóstico mais precoce da doença. O desenvolvimento de programas efetivos de combate ao câncer de mama inclui o rastreamento com mamografias direcionadas para cobertura da população alvo, exames com boa qualidade e tratamento adequado da doença19,20. Isso significa níveis equivalentes de uma boa atenção à saúde desde sua promoção até o próprio cuidado paliativo na fase final da doença. Nesses Países aproximadamente menos de 10% dos tumores são detectados em estádio avançado21.

No Brasil, as ações de combate ao câncer de mama têm sido pouco eficientes e não tem tido uma abrangência satisfatória. Isso tem resultado nas altas taxas de diagnóstico em estádios avançados contribuindo com as altas taxas de mortalidade das mulheres brasileiras com câncer de mama17. A mais baixa cobertura entre as mulheres em idade alvo para o rastreamento com mamografias ocorre na região norte do País22.

Notou-se também neste estudo que houve forte associação entre estadiamento de doença em fase tardia com a raça/cor preta (p=0,012). Resultados semelhantes também foram encontrados por outros autores que verificaram que mulheres de raça negra apresentaram maiores atrasos tanto no diagnóstico quanto no tratamento da doença, quando comparadas àquelas de raça branca23. Nos Estados Unidos, onde a miscigenação racial é menos evidente, as mulheres brancas apresentam maior incidência de câncer de mama em comparação a outras raças e etnias. No entanto, as mulheres afro-americanas são mais propensas a morrer da doença. Essas disparidades resultam da oportunidade de acesso aos serviços de saúde e ao tratamento21,23.

Contudo, a coleta dessas informações sobre raça/cor com câncer de mama ainda se mostra deficiente, pois o procedimento mais recomendado é a autoclassificação. Deve-se destacar que o alto grau de miscigenação entre as raças no Brasil, bem como o perfil de subjetividade na determinação de cor da pele, também pode gerar viés na interpretação dos dados coletados13. Além disso, outro ponto relevante sobre o caráter mais agressivo do câncer de mama em mulheres de raça/cor preta pode estar relacionado ao fenótipo triplo-negativo que parece ocorrer com maior frequência em mulheres jovens afrodescendentes predominantemente na pré-menopausa24.

Quanto ao grau de escolaridade, neste estudo, houve uma associação significante com estadiamento clínico (p=0,003), ou seja, as mulheres analfabetas apresentaram maior porcentagem de estadiamento tardio, enquanto as mulheres com ensino superior completo tiveram uma porcentagem maior de estadiamento precoce. Estes achados estão de acordo com outros relatos na literatura, inclusive estudos demonstrando correlação direta entre grau de escolaridade e taxa de mortalidade por câncer de mama. A maior parte desses óbitos em mulheres com baixa escolaridade está associada aos diagnósticos em fase tardia do câncer de mama25.

Nas regiões mais pobres do planeta e com nível de escolaridade muito baixo, o estigma associado ao câncer também contribui para que essas pacientes demorem a procurar assistência médica. A taxa de sobrevida em cinco anos para câncer de mama é menos de 50% na Gâmbia, Uganda e na Argélia, em comparação com a taxa de quase 90% nos Estados Unidos4. Por outro lado, as mulheres com maior escolaridade apresentam-se com mais frequência às oportunidades de diagnóstico precoce do câncer de mama através do comparecimento em consultas com profissionais capacitados e na realização de mamografia26.

Pode-se observar também, nesta análise, que as pacientes provenientes do sudeste do Pará apresentaram maior percentual de casos com estádios avançados (p=0,009). Tal fato pode estar relacionado à determinadas particularidades desta região. A região do sudeste do estado do Pará caracteriza-se por ser um vazio assistencial, com baixo nível social, econômico e de escolaridade11. O estado do Pará, de acordo com dados divulgados pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), continua apresentando números absolutos de analfabetos acima da média nacional com 13,8% sendo maior entre os moradores das áreas rurais (23%) do que nas áreas urbanas (7%). Há diferença também dos níveis de analfabetismo entre brancos (5,9%) e negros (13,4%). Outro fator que evidencia as disparidades é a renda familiar per capita dessa população que é menos da metade da média nacional11. Portanto, tais características, somadas à baixa qualidade da assistência médica prestada a essa população, a acessibilidade difícil aos serviços de saúde especializados na atenção oncológica e à ineficiência do fluxo da rede justificam os resultados encontrados neste estudo. Resultados similares foram encontrados por outros autores que ratificam que os obstáculos da acessibilidade ao sistema público de saúde são maiores na população com baixo nível social e educacional e, isso dificulta, inclusive, a adoção de ações para o diagnóstico precoce27. Nas regiões com índice de desenvolvimento humano baixo, como por exemplo, na África Oriental, mais de 70% das pacientes com câncer de mama foram diagnosticadas em fases III ou IV da doença27,28. Resultados semelhantes foram verificados também na Líbia e Nigéria28. No entanto, em regiões mais desenvolvidas como na Europa e EUA, as mulheres são mais frequentemente diagnosticadas em fases iniciais da doença28.

Por fim, essa temática para um diagnóstico precoce do câncer de mama nos serviços de saúde públicos vem ganhando importância crescente na sociedade e, sobretudo, vem acarretando discussão a respeito do problema do acesso e da recepção desses usuários nesses serviços. Assim, depreende-se que o enfrentamento desses desafios requer o envolvimento de uma sociedade participativa, além de pesquisadores, profissionais e gestores de saúde.

Podemos concluir com nosso estudo que as ações de combate ao câncer de mama na região se mostraram ineficazes, pois a maioria das mulheres no norte do Tocantins foi diagnosticada com doença avançada e a evolução temporal da proporção de casos entre os percentuais de estádio avançado e precoce da doença não demonstrou mudanças variacionais ao longo dos anos de 2000 a 2015. O câncer de mama em estádios avançados nas mulheres tocantinenses mostrou significante associação com as pacientes de raça/cor preta, com baixo nível de escolaridade e provenientes do sudeste do estado do Pará. Finalmente, tomando como situação ilustrativa o câncer de mama no norte do Tocantins, verifica-se que estes resultados podem retratar uma ideia da assistência em saúde à população na região no diz respeito às doenças e às condições crônicas de saúde. Acredita-se que a produção de informações epidemiológicas em pesquisas futuras fará compreender cada vez mais a realidade do câncer de mama e de outras doenças crônicas nesta região e, assim, direcionar melhor as ações da atenção em saúde para o perfil da população acometida ou com maior risco de acometimento.

Fonte de financiamento: nenhuma.

REFERÊNCIAS

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Recebido: 04 de Fevereiro de 2017; Aceito: 30 de Março de 2017

Endereço para correspondência: Nader Nazir Suleiman E-mail: ncsuleiman@uol.com.br ncsuleiman@hotmail.com

Conflito de interesse: nenhum.

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