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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.45 no.4 Rio de Janeiro  2018  Epub 02-Ago-2018

http://dx.doi.org/10.1590/0100-6991e-20181715 

Artigo Original

Estudo retrospectivo dos pacientes portadores de melanoma cutâneo atendidos na Universidade Federal de São Paulo.

Tácito Ferreira1 

Ivan Dunshee de Abranches Oliveira Santos1 

Andrea Fernandes Oliveira1 

Lydia Masako Ferreira, TCBC-SP1 

1Universidade Federal de São Paulo, Disciplina de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasil.

RESUMO

Objetivo:

avaliar as características dos pacientes portadores de melanoma cutâneo atendidos no Hospital São Paulo - UNIFESP.

Métodos:

estudo retrospectivo de 184 casos de melanoma cutâneo. Foram analisadas as informações sobre sexo, idade, características do tumor, características histológicas e estadiamento.

Resultados:

a média de idade ao diagnóstico foi de 58,7 anos, com distribuição etária homogênea entre os sexos e predominância em indivíduos brancos (70,6%). Observou-se acometimento predominante de tronco, em homens (36,7%), e de membros inferiores, em mulheres (42%). A exposição solar, com queimaduras, foi mais comum entre homens (31,2%) do que entre mulheres (23,5%). Houve aumento de aproximadamente três vezes no acometimento linfonodal quando o índice mitótico subia de zero (11,9%) para uma ou mais mitoses por campo (36,2%), e aumento progressivo do acometimento linfonodal e de desfechos ruins quanto maior a espessura de Breslow: 10,2% quando menor do que 1mm e 59,2% quando maior do que 4mm.

Conclusão:

as características dos pacientes portadores de melanoma cutâneo atendidos no Hospital São Paulo são semelhantes às encontradas na literatura.

Descritores: Melanoma; Neoplasias Cutâneas; Mitose; Fatores de Risco; Melanoma/epidemiologia

INTRODUÇÃO

O câncer de pele é a forma mais comum de câncer, representando cerca de 40 a 50% de todos os cânceres diagnosticados nos Estados Unidos de acordo com a organização mundial da saúde1-3. Os cânceres de pele são primariamente classificados como não melanoma e melanoma (Figura 1). O melanoma representa uma pequena porcentagem dos cânceres de pele diagnosticados anualmente (cerca de 3%), porém é responsável por grande parte das mortes causadas por tumores de pele, chegando a 65% ao ano4-6. A incidência do melanoma continua aumentando progressivamente, com aumento aproximado de 33% nos homens e 26% nas mulheres no período de 2002 a 20067 e com cerca de 90.000 casos novos e 10.000 mortes nos Estados Unidos em 2017, de acordo com as estatísticas da American Cancer Society.

Figura 1 Lentigo maligno melanoma, um subtipo de melanoma, na face à esquerda de uma paciente com fototipo I. 

Os principais fatores de risco relacionados ao paciente são fototipo de pele, história pessoal e familiar de melanoma, presença de múltiplos nevos atípicos ou displásicos e fatores genéticos. Além desses, fatores ambientais, como exposição solar intensa ou esporádica, causando queimaduras com bolhas, e bronzeamento artificial com UVB, tem importante papel no desenvolvimento do melanoma8-19. Infelizmente muitos pacientes são diagnosticados em estádio avançado, ou ainda, vivenciam progressão de doença, a despeito dos tratamentos instituídos. O melanoma evolui a partir de diversas lesões precursoras bem definidas, antes que se torne invasivo e metastático20,21. Diversos estudos analisaram os fatores preditivos de prognóstico relacionados ao melanoma, destacando-se, em somatória às características próprias do paciente, fatores relacionados ao tumor, como espessura de Breslow, presença de ulceração e índice mitótico, que foram identificados como os três fatores independentes mais importantes na análise dos desfechos dos pacientes22-34.

Portanto o conhecimento da epidemiologia e dos fatores de risco do melanoma cutâneo é de interesse para todos aqueles que estudam e trabalham com melanoma, incluindo cirurgiões, dermatologistas, oncologistas e médicos da atenção primária, para o desenvolvimento de novas campanhas de prevenção, ampliação do conhecimento existente e publicação de dados para atingir os profissionais que ainda não possuem familiaridade com a doença35.

Numerosos estudos têm investigado as características dos pacientes com melanoma e seus fatores prognósticos, porém, registros da América Latina e Brasil continuam escassos36. Desta forma, através deste estudo, procuramos entender melhor o perfil epidemiológico e patológico dos pacientes portadores de melanoma atendidos no Brasil e, assim, melhorar as estratégias do cuidado em nosso meio.

MÉTODOS

Estudo retrospectivo de dados epidemiológicos coletados do Setor de Tumores Cutâneos da Disciplina de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UNIFESP sob o número 0986/11. Foi realizada análise dos registros hospitalares e ambulatoriais de 184 pacientes portadores de melanoma cutâneo atendidos no Serviço, de janeiro de 2005 a dezembro de 2010, com base em um protocolo que continha informações sobre sexo, cor, idade, profissão, exposição solar, características do tumor, localização da lesão, características histológicas, estadiamento e seguimento dos mesmos até o momento da finalização deste trabalho. Quanto à localização das lesões, dividimos em macrorregiões: cabeça e pescoço, tronco, membros superiores, membros inferiores ou de localização desconhecida.

Os dados coletados foram submetidos à análise estatística, em que foram utilizados testes não paramétricos. O nível de rejeição da hipótese de nulidade foi fixado em 5%, considerando-se significante valor de p=0,05. Os resultados foram comparados a estudos epidemiológicos nacionais e internacionais.

RESULTADOS

Dos 184 pacientes, 103 (66%) eram do sexo feminino e 81 (44%) do sexo masculino. Quanto à cor da pele, 130 (70,6%) foram classificados como brancos e 51 (27,7%) como não brancos (pardos, negros e indígenas). Três (1,6%) pacientes não tiveram informações sobre a cor da pele. A média de idade dos pacientes analisados foi de 58,7 anos no momento do diagnóstico. Dos pacientes analisados, 49 (26,6%) trabalhavam expostos ao sol, 133 (72,2%) trabalhavam sem exposição solar, e dois (1,2%) não informaram sobre suas profissões.

Quanto aos aspectos histológicos, 116 (63,1%) apresentavam ao menos uma mitose por campo (índice mitótico), 42 (22,8%) tinham índice mitótico igual a zero e, em 26 (14,1%), não tivemos acesso ao exame histopatológico. Dos pacientes analisados, 125 (67,9%) não apresentaram metástases linfonodais, 58 (31,5%) apresentaram acometimento linfonodal; em um (0,6%) paciente não temos esta informação.

A análise não mostrou diferença significante entre os sexos, com X2 calculado igual a 0,93 (p=0,6086). Quando analisamos a região acometida em relação ao sexo, encontramos diferenças estatisticamente significantes. O acometimento de cabeça, pescoço e tronco foi mais comum em homens e o de membros superiores e inferiores foi mais comum e, mulheres: X2 calculado =11,12 (p=0,0111) (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição de sexo para as regiões acometidas. 

Região Feminino Masculino
N % N %
Cabeça e pescoço 17 17,0 23 29,1
Tronco 24 24,0 29 36,7
Membros superiores 17 17,0 9 11,3
Membros inferiores 42 42,0 18 22,9
Total 100 100 79 100

Ao compararmos a exposição com a região acometida, os resultados sugerem uma relação entre a profissão com exposição solar e a ocorrência de melanoma em cabeça e pescoço, evidenciando o papel da exposição solar na gênese dessa neoplasia: X2 calculado =8,821 (p=0,0318) (Tabela 2). Foram excluídos da análise sete pacientes (3,8%) sem informações para fazer a comparação.

Tabela 2 Distribuição do fator de risco exposição dentro das regiões acometidas. 

Região Exposição Total % de Sim
Sim Não
Cabeça e pescoço 14 26 40 35,0
Tronco 18 34 52 34,6
Membros superiores 9 17 26 34,6
Membros inferiores 8 51 59 13,6
Total 49 128 177 27,6

Quando comparamos a incidência do fator de risco queimadura com a região acometida, a porcentagem de queimadura solar da cabeça e pescoço foi significantemente maior do que nas demais regiões e, ainda, a presença de queimaduras relacionadas a pacientes com melanoma em membros inferiores foi menor: X2 calculado =12,59 (p=0,0056) (Tabela 3). Foram excluídos da a análise 15 pacientes (8,2%) sem informações para fazer a comparação.

Tabela 3 Distribuição do fator de risco queimadura solar dentro das regiões acometidas. 

Região Queimadura Solar Total % de Sim
Sim Não
Cabeça e pescoço 20 19 39 51,2
Tronco 20 31 53 37,7
Membros superiores 9 17 24 37,5
Membros inferiores 9 44 53 16,9
Total 58 111 169 34

Notamos que quanto mais cefálica a região maior é a taxa de pacientes dentro dela que apresentam queimaduras como fator de risco, evidenciando a baixa influência desse fator de risco na gênese de melanomas em regiões mais baixas e menos expostas. Ao compararmos a presença do fator de risco “exposição” com os sexos não obtivemos diferença estatisticamente significante: X2 calculado =1,35 (p=0,2438) (Tabela 4). Foram excluídos da análise dois pacientes (1,2%) que não tinham informação sobre exposição.

Tabela 4 Distribuição do fator de risco exposição dentro dos sexos. 

Sexo Exposição Total % de Sim
Sim Não
Masculino 25 55 80 31,2
Feminino 24 78 102 23,5
Total 49 133 182 30,2

Ao compararmos o índice mitótico do melanoma com o acometimento linfonodal durante o seguimento, a análise mostrou associação significante entre a presença de uma ou mais mitoses e a ocorrência de metástase linfonodal, aumentando em 3,2 vezes o risco de metástases: X2 calculado =8,71 (p=0,0032) (Tabela 5).

Tabela 5 Distribuição de acometimento linfonodal e presença de mitoses. 

Mitoses Linfonodo Total % de Positivo
Positivo Negativo
Presente 42 74 116 36,2
Ausente 5 37 42 11,9
Total 47 111 125 37,6

A relação entre a espessura de Breslow, obtida através do estudo anatomopatológico e o acometimento linfonodal, durante o seguimento, mostrou associação significante: X2 calculado =38,56 (p<0,0001) (Tabela 6).

Tabela 6 Distribuição do acometimento linfonodal dentro das faixas de valor de Breslow. 

Breslow Linfonodo Total % de Positivo
Positivo Negativo
In Situ (0) 0 17 17 0,0
<1 4 35 39 10,2
1,01 a 2 8 24 32 25,0
2,01 a 4 5 20 25 25,0
>4 32 22 54 59,2
Total 58 126 184 31,5

DISCUSSÃO

Importante observar que a coleta dos dados foi prejudicada pela deficiência de registros da instituição, assim como costuma ocorrer no restante do Brasil36. Notamos que houve uma prevalência de mulheres em relação aos homens, situação comumente descrita para todas as doenças de pele. As razões pelas quais existe essa disparidade permanece desconhecida, mas provavelmente é multifatorial, incluindo diferenças nas camadas da pele e sua fisiologia, hormônios sexuais, idade, etnia, estilo de vida, ocupação entre outros37-39. Assim como outros dados encontrados na literatura, não houve diferença significativa entre os sexos dentro das faixas etárias mais acometidas40-43. Quanto à idade ao diagnóstico, notamos maior incidência nos pacientes acima de 50 anos.

Ao analisarmos os fatores de risco notoriamente conhecidos para o desenvolvimento de melanoma vimos que 70,6% dos pacientes eram considerados brancos, dos quais 49,4% tinham pele tipo I ou II e 27,1% tinham cabelos e olhos claros, evidenciando uma predisposição desses pacientes a ter melanoma pelo seu fenótipo. O fator de risco mais prevalente nos pacientes foi pele tipo I ou II, seguido da queimadura solar com bolhas durante a vida. Ao compararmos as regiões acometidas com a história de queimaduras solares vimos que regiões mais expostas, como cabeça e pescoço e tronco, estão mais relacionadas com pacientes que apresentaram queimaduras comparados aos pacientes que não apresentaram. Como descrito por outros autores20,44-46, as regiões mais acometidas foram cabeça e pescoço e tronco, somando 50,1%.

Identificamos que os homens são mais afetados em regiões como cabeça, pescoço e tronco, o que pode ser explicado por uma maior exposição solar no trabalho dos homens em relação às mulheres. Além disso, conseguimos observar diferença estatística quando comparamos a presença de exposição solar com a área acometida, evidenciando o papel da exposição em melanomas de cabeça e pescoço e tronco e sua baixa relação com regiões menos expostas43.

A informação mais importante que o estudo detectou em relação ao prognóstico dos pacientes surgiu através da análise da relação entre a presença de mitoses e a espessura de Breslow com o acometimento metastático de linfonodos. Verificamos que a presença de apenas uma mitose por campo na avaliação histopatológica está associada à metástase linfonodal, levando o paciente ao estádio III, com mal prognóstico. Estes pacientes têm indicação de tratamento adjuvante pela disseminação da doença, dado que está de acordo com diversos estudos internacionais44-47. Da mesma forma, ao compararmos as espessuras de Breslow com o acometimento linfonodal notamos que quanto maior o Breslow, maior é o risco de metástase. Nosso estudo vem reafirmar essa informação importante, publicada na revisão internacional sobre fatores prognósticos e estadiamento do melanoma cutâneo, realizado pela American Joint Comittee on Cancer48,49.

Em nosso estudo, encontramos diversas informações que reafirmam a literatura existente até hoje sobre fatores de risco mais incidentes para o desenvolvimento do melanoma, como pele e olhos claros, a exposição ao sol e as queimaduras solares, colocando os fatores de risco em duas categorias: fatores fenotípicos e não passíveis de prevenção, e fatores externos, como a radiação solar, que é passível de prevenção49,50.

Com isto, estimulamos medidas de prevenção do melanoma, como campanhas de diminuição à exposição solar e incentivo ao uso de filtros solares, assim como, a identificação de fatores de mal prognóstico, a fim de obter melhor acompanhamento dos pacientes.

Fonte de financiamento: nenhuma

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Recebido: 08 de Janeiro de 2018; Aceito: 17 de Maio de 2018

Endereço para correspondência: Tácito Ferreira E-mail: tacito.ferreira@hotmail.com / dra.afo@gmail.com

Conflito de interesse: nenhum.

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