Impacto das complicações pós-transplante simultâneo pâncreas-rim sobre o custo da internação hospitalar.

RESUMO

Objetivo:

avaliar o impacto financeiro das complicações pós-operatórias no transplante simultâneo pâncreas-rim durante a internação hospitalar.

Métodos:

estudo retrospectivo dos dados da internação hospitalar dos pacientes submetidos consecutivamente ao transplante simultâneo pâncreas-rim no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2014 no Hospital do Rim/Fundação Oswaldo Ramos. As principais variáveis estudadas foram a reoperação, pancreatectomia do enxerto, óbito, complicações pós-operatórias (cirúrgicas, infecciosas, clínicas e imunológicas) e os dados financeiros da internação para o transplante.

Resultados:

a amostra foi composta de 179 pacientes transplantados. As características dos doadores e receptores foram semelhantes nos pacientes com e sem complicações. Na análise dos dados, 58,7% dos pacientes apresentaram alguma complicação pós-operatória, 21,8% necessitaram de reoperação, 12,3%, de pancreatectomia do enxerto e 8,4% evoluíram para o óbito. A necessidade de reoperação ou pancreatectomia do enxerto aumentou o custo da internação em 53,3% e 78,57%, respectivamente. A presença de complicação pós-operatória aumentou significativamente o custo. Entretanto, a presença de óbito, hérnia interna, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e disfunção do enxerto pancreático não apresentaram significância estatística no custo, cuja média foi de US$ 18,516.02.

Conclusão:

complicações pós-operatórias, reoperação e pancreatectomia do enxerto aumentaram significativamente o custo médio da internação hospitalar do SPK, assim como as complicações cirúrgicas, infecciosas, clínicas e imunológicas. No entanto, o óbito durante a internação, a hérnia interna, o infarto agudo do miocárdio, o acidente vascular cerebral e a disfunção do enxerto pancreático não interferiram estatisticamente neste custo.

Descritores:
Transplantes; Transplante de Pâncreas; Complicações Pós-Operatórias; Economia Médica; Custos e Análise de Custo; Hospitalização.

ABSTRACT

Objective:

considering simultaneous pancreas-kidney transplantation cases, to evaluate the financial impact of postoperative complications on hospitalization cost.

Methods:

a retrospective study of hospitalization data from patients consecutively submitted to simultaneous pancreas-kidney transplantation (SPKT), from January 2008 to December 2014, at Kidney Hospital/Oswaldo Ramos Foundation (Sao Paulo, Brazil). The main studied variables were reoperation, graft pancreatectomy, death, postoperative complications (surgical, infectious, clinical, and immunological ones), and hospitalization financial data for transplantation.

Results:

the sample was composed of 179 transplanted patients. The characteristics of donors and recipients were similar in patients with and without complications. In data analysis, 58.7% of the patients presented some postoperative complication, 21.8% required reoperation, 12.3% demanded graft pancreatectomy, and 8.4% died. The need for reoperation or graft pancreatectomy increased hospitalization cost by 53.3% and 78.57%, respectively. The presence of postoperative complications significantly increased hospitalization cost. However, the presence of death, internal hernia, acute myocardial infarction, stroke, and pancreatic graft dysfunction did not present statistical significance in hospitalization cost (in average US$ 18,516.02).

Conclusion:

considering patients who underwent SPKT, postoperative complications, reoperation, and graft pancreatectomy, as well as surgical, infectious, clinical, and immunological complications, significantly increased the mean cost of hospitalization. However, death, internal hernia, acute myocardial infarction, stroke, and pancreatic graft dysfunction did not statistically interfere in hospitalization cost.

Keywords:
Transplants; Pancreas Transplantation; Postoperative Complications; Economics, Medical; Costs and Cost Analysis; Hospitalization.

INTRODUÇÃO

O transplante simultâneo pâncreas-rim (SPK) é a principal modalidade realizada de transplante de pâncreas¹. Suas principais indicações são o paciente diabético com doença renal crônica terminal². O SPK assegura níveis normais de glicemia e de hemoglobina glicosilada, permite liberdade dietética, independência insulínica exógena e previne as complicações crônicas relacionadas ao diabetes³. Entretanto, o SPK apresenta uma incidência significativa de complicações. Campos Hernández et al.⁴ demonstraram 65,5% de complicações pós-operatórias em mais de 100 transplantes simultâneos. Banga et al.⁵ descreveram uma frequência de 23% de complicações cirúrgicas em quase 200 SPK. A morbidade do SPK é uma das maiores entre os transplantes viscerais abdominais.

O surgimento e incorporação de novas tecnologias no atendimento do paciente, associadamente ao gerenciamento de recursos limitados e finitos para o financiamento da saúde, despertaram o interesse dos estudos com análise do custo da assistência dos pacientes cirúrgicos. Alguns estudos demonstraram que a presença de complicações pós-operatórias aumenta o custo da assistência em cirurgias oncológicas, hepáticas, pancreáticas, bariátricas e no transplante hepático^6-11. No entanto, esta relação de complicações pós-operatórias no SPK e o custo hospitalar só foi estudado na literatura por dois grupos e de forma limitada^12-14. Portanto, a viabilidade financeira do SPK com complicações é questionável e a literatura não é clara sobre quais tipos de complicações impactam realmente no custo deste transplante.

O objetivo deste estudo é comparar os custos hospitalares da internação para o SPK em relação à presença ou não de complicação e seus diferentes tipos. Nós também detalhamos os custos hospitalares conforme a presença de complicação, tipo de complicação, reoperação e pancreatectomia do enxerto.

MÉTODOS

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo e pelo Núcleo de Ensino e Pesquisa do Hospital do Rim/Fundação Oswaldo Ramos (Protocolo nº 756.950/14). Foram estudados os dados clínicos e financeiros da internação hospitalar dos pacientes submetidos consecutivamente ao SPK do período de 01 de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2014, no Hospital do Rim/Fundação Oswaldo Ramos na cidade de São Paulo, Brasil. Os critérios de inclusão eram a realização do SPK primário com drenagem endócrina sistêmica e drenagem exócrina intestinal no período estudado. Os critérios de exclusão foram a realização de outra modalidade de transplante de pâncreas, dados clínicos e/ou financeiros incompletos ou indisponíveis, retransplante e SPK com drenagem endócrina portal e/ou exócrina urinária.

A imunossupressão inicial para o SPK incluiu tacrolimus, prednisona e micofenolato de sódio em todos os casos. A indução intraoperatória foi realizada com metilprednisolona e basiliximab. A timoglobulina foi utilizada como indução nos pacientes com panel reactive antibody test maior do que 30%. Preferencialmente, o pâncreas foi implantado primeiro e na fossa ilíaca direita. A drenagem pancreática endócrina foi realizada para os vasos ilíacos ou veia cava inferior e a drenagem pancreática exócrina para o íleo terminal.

Os dados clínicos dos pacientes foram obtidos por meio da base de dados documental e eletrônica do Hospital do Rim/Fundação Oswaldo Ramos e consulta aos prontuários escritos da internação dos pacientes e através das fichas de doação da central de transplantes.

As complicações pós-operatórias no receptor foram dividas em quatro grupos: cirúrgicas, infecciosas, clínicas e imunológicas. A análise foi limitada às complicações diagnosticadas na internação hospitalar para o implante pâncreas-rim.

Os dados financeiros brutos foram disponibilizados pela equipe de gestão e de tecnologia da informação do Hospital do Rim/Fundação Oswaldo Ramos e obtidos através do sistema Tasy Electronical Medical Record (Philips, Estados Unidos). Estas informações individuais de cada paciente apresentavam o suprimento, serviço ou ambiente utilizado pelo paciente, seu custo unitário e o número de vezes ou o tempo de utilização. Todos os dados foram agrupados, somados e subdivididos em cinco categorias de gastos: suprimentos, honorários médicos, centro cirúrgico, unidade de tratamento intensivo (UTI) e enfermaria. Após a soma das cinco categorias, foi acrescido uma porcentagem de despesa administrativa compreendendo todo custo indireto relacionado ao paciente submetido ao SPK. O valor também foi ajustado conforme o Índice de Preços ao Consumidor Amplo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e corrigido mensalmente. Posteriormente, o produto resultante foi convertido em dólares. A soma, a subdivisão em categorias, as correções pela despesa administrativa e pela inflação e a transformação em dólares, foi realizada por profissional da área de gestão e economia em saúde.

A análise inferencial realizada na associação entre variáveis quantitativas e qualitativas foi Mann-Whitney. O teste Qui-Quadrado de Pearson foi realizado na associação entre as variáveis categóricas. O teste Kruskal-Wallis foi utilizado para comparações múltiplas entre o custo e os diferentes tipos de complicações. Em todas as conclusões obtidas através das análises inferenciais foi utilizado o nível de significância alfa igual a 5% (p=0,05). As análises estatísticas foram realizadas com o programa estatístico R versão 3.3.2 (R Core Team, Estados Unidos).

RESULTADOS

A amostra foi composta por 179 SPK e as características demográficas dos receptores, doadores e do implante estão descritas nas tabelas 1 e 2. As amostras são semelhantes quando comparadas entre os pacientes com e sem complicações no pós-operatório, exceto nos dias de internação, UTI e enfermaria do receptor e nos níveis de sódio do doador.

Tabela 1
Características dos receptores.

Receptor	Complicações		p
	Sim	Não
Sexo			0,704
Masculino	58 (57,4%)	43 (60,3%)
Feminino	47 (42,6%)	31 (39,7%)
Idade (anos)	36,3±7,4	34,8±6,1	0,169
Dias de internação	22,2±17,5	8,9±2,6	0,0001
Dias de UTI	15±12,4	6±2,9	0,0001
Dias de enfermaria	22,3±17,4	8,9±2,6	0,0001
Primeiro órgão implantado
Pâncreas	54 (51.4%)	43 (58,1%)	0,377
Rim	51 (48,6%)	31 (41.9%)

Tabela 2
Características dos doadores.

Doador	Complicações		p
	Sim	Não
Sexo			0,722
Masculino	68 (59,6%)	46 (40,4%)
Feminino	37 (56,9%)	28 (43,1%)
Idade (anos)	28,7±8,3	28,5±8,8	0,942
IMC* (kg/m2)	24,2±2,5	24,3±2,6	0,809
PCR**			0,808
Sim	17 (56,7%)	13 (43,3%)
Não	88 (59,1%)	61 (40,9%)
Uso de DVA***			0,258
Sim	94 (60,3%)	62 (39,7%)
Não	11 (47,8%)	12 (52,2%)
Amilase (U/L)	126±185	138±147	0,112
Glicemia (mg/dL)	152±65	153±66	0,999
Sódio (mmol/L)	159±12	155±14	0,04
Tempo de isquemia fria do pâncreas (minutos)	855,1±151,8	853±153,2	0,811

• ^*
  IMC: índice de massa corpórea;
• ^**
  PCR: polymerase chain reaction;
• ^***
  DVA: droga vasoativa.

Neste estudo, 105 pacientes (58,7%) apresentaram alguma complicação pós-operatória, 39 pacientes (21,8%) necessitaram de reoperação, 22 pacientes (12,3%), de pancreatectomia do enxerto e 15 pacientes (8,4%) evoluíram para o óbito durante a internação hospitalar. A complicação pós-operatória mais comum foi imunológica (32,4%).

O custo médio de um SPK foi de US$ 18,516.02 ± 11,448.37. Em relação aos componentes do custo, o gasto associado aos suprimentos apresentou a maior parcela do valor total (US$ 6,523.89 ± 4,507.91) e o gasto associado ao centro cirúrgico apresentou a menor parcela do valor total (US$ 1,413.25 ± 796.14). A tabela 3 demonstra a relação do custo com a reoperação, pancreatectomia do enxerto e óbito do receptor. A tabela 4 apresenta a relação do custo com as complicações cirúrgicas, infecciosas, clínicas e imunológicas mais frequentes. Na análise multivariada das complicações pós-operatórias e do custo da internação, a presença de hérnia interna, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e disfunção do enxerto pancreático não interferiram no custo do SPK (Tabela 5). No sistema público de saúde do Brasil a receita média de um SPK foi de US$ 20,594.16, independente da presença ou não de complicações.

Tabela 3
Medidas-resumo do custo do SPK conforme reoperação, pancreatectomia do enxerto e óbito.

	Custo do SPK (US$)
Variáveis	Média	Desvio padrão	p
Reoperação
Sim	25,432	13,106	<0,001
Não	16,589	10,184
Pancreatectomia do enxerto
Sim	30,152	15,049	<0,001
Não	16,885	9,863
Óbito
Sim	25,323	14,440	0,061
Não	17,893	10,980

Tabela 4
Medidas-resumo do custo do SPK conforme complicações pós-operatórias mais frequentes.

	Custo do SPK (US$)
Variáveis	Média	Desvio-padrão	p
Complicação pós-operatória
Sim	21,831	13,839	<0,001
Não	13,811	2,907
Complicação cirúrgica
Não	16,513	10,439	<0,001
Sangramento peripancreático	21,247	7,168
Trombose vascular do enxerto	26,558	16,644
Complicação infecciosa
Não	15,900	6,363	<0,001
Infecção do trato urinário	29,582	28,857
Abscesso abdominal	30,017	13,866
Complicação clínica
Não	17,656	8,205	0,019
IAM*	18,847	6,935
TVP**	32,078	4,080
Complicação imunológica
Não	17,145	8,636	<0,001
DGF***	18,964	6,772
Rejeição aguda do rim	24,102	11,067

• ^*
  IAM: infarto agudo do miocárdio;
• ^**
  TVP: trombose venosa profunda;
• ^***
  DGF: função retardada do enxerto renal.

Tabela 5
Resultados das comparações múltiplas entre os diferentes tipos de complicações pós-operatórias.

	Análise do custo do SPK	p
Complicação cirúrgica	sem complicação < sangramento peripancreático	<0,001
	sem complicação < pancreatite do enxerto	0,001
	sem complicação < trombose vascular do enxerto	0,013
	sem complicação < fístula urinária	0,035
	sem complicação < fístula entérica	0,005
	sem complicação = hérnia interna	0,386
Complicação infecciosa	sem complicação < infecção de ferida operatória	0,007
	sem complicação < pneumonia	0,001
	sem complicação < abscesso abdominal	<0,001
	sem complicação < infecção fúngica	0,001
	sem complicação < infecção do trato urinário	<0,001
	sem complicação < infecção viral	0,004
Complicação clínica	sem complicação = IAM*	0,610
	sem complicação < TVP**	0,009
	sem complicação = AVC***	0,075
	sem complicação = IAM	0,610
Complicação imunológica	sem complicação < DGF#	0,001
	sem complicação = disfunção do enxerto pancreático	0,443
	sem complicação < rejeição aguda do pâncreas	0,025
	sem complicação < rejeição aguda do rim	0,006

• ^*
  IAM: infarto agudo do miocárdio;
• ^**
  TVP: trombose venosa profunda;
• ^***
  AVC: acidente vascular cerebral;
• ^#
  DGF: função retardada do enxerto renal.

DISCUSSÃO

A amostra deste estudo foi representada por 179 pacientes submetidos ao SPK. No mesmo período do estudo, o número de SPK que ocorreram no Brasil foi de 825 casos. Nossa amostra correspondeu a 21,69% dos casos nacionais. Os SPK com e sem complicação pós-operatória não apresentaram diferença estatística quanto às características demográficas dos doadores e dos receptores, formando dois grupos semelhantes e comparáveis para possíveis desfechos.

Neste estudo, 58,7% dos pacientes apresentaram algum tipo de complicação pós-operatória. As complicações cirúrgicas mais comuns em toda a amostra foram o sangramento peripancreático (7,3%) e a trombose vascular do enxerto (6,7%). Na internação hospitalar após o SPK, 21,8% necessitaram de reoperação, 12,3%, de pancreatectomia do enxerto e uma taxa de 8,4% de mortalidade. Campos Hernández et al.⁴ e Jiménez-Romero et al.¹⁵ descreveram mais de 60% de complicações pós-operatórias em uma amostra com mais de 100 transplantes. Os resultados da nossa amostra demonstraram uma semelhança com a literatura dos grupos com maior volume de transplantes em relação às complicações pós-operatórias^4,15-18.

Os resultados da amostra desta pesquisa demonstraram que a presença de reoperação, pancreatectomia do enxerto e de complicação pós-operatória aumentaram o custo do SPK (p<0,001). Entretanto, não houve diferença estatística em relação ao óbito durante a internação hospitalar (p=0,061). Existem apenas três trabalhos na literatura mundial que relacionam as complicações com o custo do SPK^12-14. Gruessner et al.¹² e Troppmann et al.¹³ publicaram uma mesma série de pacientes e demonstraram um aumento de 66,17% no custo dos transplantados submetidos à reoperação no pós-operatório do SPK. Cohn et al.¹⁴ descreveram que, nos pacientes com alguma complicação cirúrgica pós-operatória, o custo do SPK aumentou em 27% no valor total do transplante.

Os resultados da nossa amostra demonstraram que, na presença de reoperação, pancreatectomia do enxerto e complicação pós-operatória, o custo total do SPK aumentou em 53,3%, 78,57% e 58%, respectivamente. O óbito foi uma das poucas variáveis que não estiveram relacionadas com o aumento do valor do SPK. Os resultados demonstraram que os receptores que evoluíram para óbito apresentaram uma média de internação hospitalar de 18,27 dias e de internação na UTI de 5,4 dias, dados 21,89% e 179% menores, respectivamente, que os receptores com qualquer outro tipo de complicação. Portanto, consideramos que o óbito não aumenta o custo total do SPK porque diminui o tempo de internação hospitalar e de dias na UTI e, consequentemente, diminui o consumo de suprimentos e a estadia na internação hospitalar. Entretanto, o óbito também está relacionado a custos indiretos, ou seja, a perda de produtividade do paciente no mercado de trabalho e, portanto, este fato implica em uma perda financeira inestimável para sociedade. Este estudo ratificou os resultados apresentados previamente na literatura e, além de tudo, com uma metodologia adequada do ponto de vista amostral e financeiro.

Ao realizarmos uma estimativa neste estudo com a receita média de um SPK e a despesa média dos pacientes com e sem complicações, nos pacientes sem complicação pós-operatória, o SPK apresentou um lucro de US$ 6,782.66. No entanto, nos pacientes que apresentaram alguma complicação pós-operatória, o SPK apresenta um déficit de US$ 1,237.44. Portanto, é necessário um transplante sem complicação para saldar cinco transplantes com complicação.

Com base nesta amostra também estudamos a relação entre os diferentes tipos de complicação e o custo do implante pâncreas-rim. A presença de complicação pós-operatória cirúrgica (p<0,001), infecciosa (p<0,001), clínica (p=0,019) e imunológica (p<0,001) aumentaram o valor do SPK. Entretanto, nas comparações múltiplas de cada tipo de complicação, a presença de hérnia interna, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e disfunção do enxerto pancreático não interferiram no custo total do SPK. Não existem trabalhos na literatura que associam o tipo de complicação pós-operatória ao custo do SPK. Esta pesquisa é um estudo inédito que demonstra quais complicações pós-operatórias aumentam realmente o valor do transplante. Na interpretação dos resultados, acreditamos que a correção de uma hérnia interna sem isquemia ou necrose intestinal não aumente de forma significativa o tempo de internação hospitalar, assim como, a necessidade de insulina no momento da alta hospitalar não interfira no custo do SPK. No entanto, as complicações cardiovasculares, como o infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular cerebral, estão relacionadas com o óbito durante a internação e, consequentemente, um menor tempo de internação hospitalar.

Este estudo apresentou as diferentes relações das complicações pós-operatórias do SPK com o custo da internação hospitalar. O ponto forte está relacionado ao seu tamanho amostral, coleta manual e minuciosa dos dados financeiros e suas correções econômicas pela despesa administrativa e a inflação mensal. O ponto fraco está associado ao período de coleta dos dados, que se restringe a internação hospitalar do implante. Achamos que o ideal seria um período de três meses a um ano, porque o paciente transplantado pâncreas-rim, após a alta hospitalar, apresenta vários episódios de novas internações por complicações e estas, também possuem impacto no valor financeiro do SPK. Entretanto, a coleta pós-internação não é factível no nosso sistema e os dados financeiros destes atendimentos não são disponíveis.

Portanto, complicações pós-operatórias, reoperação e pancreatectomia do enxerto aumentam significativamente o custo médio da internação hospitalar do SPK. Complicações cirúrgicas, infecciosas, clínicas e imunológicas aumentam o custo médio da internação hospitalar do SPK. No entanto, o óbito durante a internação, a hérnia interna, o infarto agudo do miocárdio, o acidente vascular cerebral e a disfunção do enxerto pancreático não interferem estatisticamente neste custo. Estudos com análise de custo-benefício, custo-utilidade e custo-efetividade são essenciais para a gestão de fundos e para responder questões acerca da melhor forma de alocação dos recursos da sociedade entre diferentes programas de saúde.

• Fonte de financiamento: Bolsa de Pós-Graduação em Nível de Doutorado da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Mar 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  26 Dez 2018
• Aceito
  02 Jan 2019