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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.46 no.2 Rio de Janeiro  2019  Epub 18-Abr-2019

http://dx.doi.org/10.1590/0100-6991e-20192121 

Artigo Original

Perfil epidemiológico do trauma torácico em um hospital referência da Foz do Rio Itajaí.

Gulherme Zappelini Zanette1 

Rafaela Silva Waltrick1 

Mônica Borges Monte1 

1Universidade do Vale do Itajaí, Curso de Medicina, Itajaí, SC, Brasil.

RESUMO

Objetivo:

descrever o perfil epidemiológico do trauma torácico na região da Foz do Rio Itajaí, no Estado de Santa Catarina, Brasil.

Métodos:

estudo observacional, descritivo e prospectivo, realizado através de coleta de dados a partir de formulário pré-elaborado pelos pesquisadores e preenchido pela equipe responsável pelo atendimento em hospital de referência, entre junho de 2017 e maio de 2018.

Resultados:

foram analisados 119 formulários de pacientes vítimas de trauma torácico, dos quais 70,5% eram homens e 29,4% mulheres, com média de idade de 39,8 anos. Os atendimentos ocorreram geralmente no período diurno (67,9%), 30,2% dos pacientes chegaram ao serviço através de meios próprios e 52,9% após uma hora do trauma. Quanto aos exames admissionais, a maior parte das vítimas foi submetida exclusivamente à radiografia de tórax (67,2%). Houve prevalência de trauma torácico fechado (89%), tendo como principal mecanismo os acidentes com motocicleta (35,2%) e a lesão predominante foi a fratura de costela (42%). A maioria dos pacientes (53,8%) foi submetida a tratamento conservador. O tempo médio de internação foi de 2,6 dias e a taxa de óbito de 5%.

Conclusão:

o perfil dos pacientes com trauma torácico em Itajaí é de homens jovens, atendidos durante o dia, a maioria com fratura de costela, acometidos por trauma torácico fechado em decorrência de acidente de trânsito envolvendo motocicleta. A radiografia de tórax foi utilizada para a confirmação de grande parte dos diagnósticos e houve prevalência de tratamento conservador. O tempo de internação e taxa de óbito foram menores do que na literatura, o que pode ser explicado pelo alto índice de lesão muscular exclusiva.

Descritores: Traumatismos Torácicos; Tórax; Pneumotórax; Hemotórax; Epidemiologia; Centros de Traumatologia.

INTRODUÇÃO

Com alta prevalência no mundo, o trauma passou a ser considerado um problema de saúde pública, associado à alta morbimortalidade, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial de Saúde, morrem mais de nove pessoas por minuto vítimas de trauma, com um gasto equivalente a 12% ao de todas as doenças1-3. No Brasil, dados do Departamento de Informações do Sistema Único de Saúde (DATASUS) mostram que, em 2015, houve 37.306 mortes somente por acidentes de trânsito. Agressões físicas, acidentes automobilísticos e outras formas de violência urbana representaram 12,5% do total de mortes, sendo a terceira causa de morte no país4. No estado de Santa Catarina5, entre 1996 e 2014, houve 72.857 óbitos decorrentes de causas externas, mais comum em homens (80,6%), jovens entre 20 e 29 anos (29,6%) e como principal mecanismo de trauma, acidentes de trânsito (46,6%). O município de Itajaí segue este mesmo padrão com 3181 mortes por causas externas no mesmo período5,6.

O trauma torácico (TT) representa de 10% a 15% do total de traumas no mundo. Nos Estados Unidos, corresponde ao terceiro tipo de trauma mais letal, ficando atrás do trauma cranioencefálico e do trauma de extremidades3. Já no Brasil, essa taxa corresponde a 7,3% das ocorrências, sendo o segundo tipo de trauma mais frequente, atrás apenas do trauma de extremidades 7. Representa aproximadamente 25% das mortes causadas por trauma, além de ser fator contribuinte em outros 25%. Das vítimas de TT, cerca de 80% são tratadas apenas por toracostomia com drenagem pleural fechada (TDPF) associada à analgesia e terapia ventilatória. Já a toracotomia é reservada à menor parcela dos pacientes, entre 10% e 20%. Ainda assim, um terço dos pacientes com injúrias graves de tórax morrem antes de receberem o atendimento hospitalar e outros 20% apresentam morte tardia, em consequência de complicações pleuropulmonares de natureza infecciosa8.

Diagnóstico e conduta precoces, de acordo com o protocolo do ATLS, são fundamentais, sendo que o atendimento na primeira hora do trauma ou hora de ouro (golden hour) está associado à maior possibilidade de redução da morbimortalidade 9,10. As vítimas de injúria torácica com lesões de órgão isolado têm mortalidade que varia entre 4% e 8%; quando há envolvimento de outro órgão, essa porcentagem aumenta para 10% a 25%; com o acometimento de múltiplos órgãos, este porcentual se eleva para 35%8.

O TT é classificado em aberto (penetrante) ou fechado (contuso) e o espectro da lesão vai determinar a gravidade do mesmo11. De acordo com o tipo de trauma, podemos dividir as lesões em quatro grandes grupos: lesões da parede torácica, pulmonares, mediastinais e diafragmáticas 12. As lesões mais frequentes são as fraturas costais, injúrias cardíacas, de aorta, de vias aéreas e de diafragma 13. Os ferimentos com maior risco imediato de morte são: obstrução de via aérea, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, tamponamento cardíaco e hemotórax maciço. Já os que têm potencial de risco de morte e que devem ser diagnosticados e tratados no exame secundário são: pneumotórax simples, hemotórax, contusão pulmonar, tórax instável, traumatismo contuso do coração, ruptura traumática de aorta, ruptura traumática de diafragma e ferimentos transfixantes do mediastino10.

Comumente as lesões torácicas não se expressam de forma óbvia, sendo necessário exames complementares. Por outro lado, quando há lesão grave verdadeiramente nítida ou altamente suspeita, embora menos comum, o diagnóstico pode ser realizado sem os exames de imagem, na própria sala de emergência ou até mesmo na cena do trauma 14. O exame de imagem de primeira escolha, após avaliação inicial, é a radiografia de tórax. Na maioria das lesões traumáticas é suficiente para elucidar o diagnóstico, tratamento e acompanhamento 15. A radiografia anteroposterior, junto à história clínica, pode avaliar e diagnosticar rapidamente acometimentos de risco de vida intratorácico, como, por exemplo, hemotórax maciço. No entanto, possui baixa sensibilidade para diagnosticar algumas lesões graves, como a contusão pulmonar 16.

A tomografia computadorizada (TC) é um método mais sensível, mas deve-se ter cautela em usá-la, uma vez que sua eficácia nem sempre compensa os potenciais riscos relacionados ao tempo gasto para realização e aos custos mais elevados 17,18.

Este estudo tem por finalidade ampliar o conhecimento sobre a epidemiologia, tipos e mecanismos de TT na região da Foz do Rio Itajaí, a fim de contribuir para a organização de protocolo de atendimento, bem como, permitir que políticas públicas sejam elaboradas a partir de resultados obtidos.

MÉTODOS

Estudo observacional, descritivo e prospectivo realizado no Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen, referência para atendimento de trauma na região da Associação dos Municípios da Foz do Rio Itajaí (AMFRI), entre junho de 2017 e maio de 2018. A pesquisa teve como objetivo principal descrever o perfil dos pacientes vítimas de trauma torácico. Os objetivos específicos envolveram determinar características demográficas, catalogar os tipos de trauma, classificar mecanismos de trauma, descrever intervenções e conduta inicial, quantificar morbimortalidade, quantificar tempo até a chegada ao hospital e tempo de internação hospitalar. Foram avaliadas as variáveis idade, sexo, tipo do trauma, mecanismo do trauma, diagnóstico ou lesões específicas, exames de imagem realizados na admissão, conduta, intervenções realizadas e desfecho.

Foram incluídas vítimas de trauma torácico admitidos no serviço, com idade mínima de 18 anos. Os pacientes menores de 18 anos de idade, aqueles que faleceram antes da conduta do cirurgião ou na cena do trauma e aqueles submetidos à drenagem torácica ou toracotomia por causas não traumáticas foram excluídos da pesquisa. Utilizou-se para a coleta dos dados formulário pré-elaborado pelos pesquisadores e preenchido pela equipe responsável pelo atendimento na sala de trauma. Ressalta-se que todos os envolvidos na coleta dos dados receberam orientações e treinamento quanto ao adequado preenchimento do formulário para evitar vieses na pesquisa.

Os dados foram tabulados em planilha do Excel for Windows versão 2016 (16.0.4639.1000) e analisados por meio de estatística descritiva, utilizando-se frequências absoluta e relativa e valores de média para a apresentação dos resultados.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, CAAE nº 68392917.7.0000.0120, parecer nº 2.095.811/2017, em junho de 2017.

RESULTADOS

Foram estudados 119 pacientes, dos quais 84 (70,5%) eram homens e 35 (29,4%), mulheres, com idade variável entre 18 e 85 anos. A faixa etária prevalente variou de 30 a 44 anos (31,9%), com média de 39,98 anos, conforme a tabela 1.

Tabela 1 Distribuição dos formulários analisados por faixa etária e sexo. 

Faixa etária Sexo Total %
Feminino Masculino
18-29 02 35 37 31,0
30-44 13 25 38 31,9
45-59 14 18 32 26,8
>60 anos 06 06 12 10,0
Total 35 84 119 99,7

Quanto ao atendimento pré-hospitalar, 36 (30,2%) pacientes chegaram ao serviço por meios próprios, 32 (26,8%) foram transportados pelos Bombeiros, 22 (18,4%) foram conduzidos por ambulâncias, 20 (16,8%) pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), enquanto que apenas nove (7,5%) foram trazidos pelo Serviço de Atendimento Móvel da concessionária rodoviária Autopista Litoral Sul. Considerando o tempo de chegada ao hospital, 63 (52,9%) deram entrada no serviço em tempo maior do que uma hora do momento do trauma e 46 (38,6%) chegaram em menos de uma hora. Dez pacientes não tiveram o tempo de chegada preenchido pela equipe médica.

No que se refere à realização de exames de imagem na admissão, 80 (67,2%) pacientes foram submetidos somente à radiografia de tórax, enquanto 15 (12,6%) realizaram apenas TC de tórax, sendo que, entre todas as vítimas, 21 (17,6%) foram submetidas a ambos os exames e três (2,5%) não realizaram nenhum exame na admissão. No total, foram realizadas 101 radiografias, representando 73,7% dos exames realizados e 36 tomografias (26,2%). Em relação à classificação do TT, em 106 (89%) foram contusos, com maior prevalência para acidentes automobilísticos envolvendo motocicleta, em 42 (35,2%). Em 13 (10,9%) pacientes o TT foi penetrante, sendo mais frequentes em decorrência de ferimentos por arma branca, em oito (6,7%) casos (Tabela 2).

Tabela 2 Distribuição dos mecanismos de trauma conforme registro nos formulários analisados. 

Mecanismo de trauma n %
Contuso 106 89,0
Acidente automobilístico – motocicleta 42 35,2
Queda de plano elevado 32 26,8
Acidente automobilístico – carro 15 12,6
Agressão física 09 7,5
Atropelamento 03 2,5
Outros 05 4,2
Penetrantes 13 10,9
Arma branca 08 6,7
Arma de fogo 05 4,2
Total 119 99,9

Quanto ao tipo de lesão, fratura de costela foi o mais prevalente, acometendo 50 (42%) pacientes, seguido por lesão muscular em 32 (26,8%), pneumotórax em 30 (25,2%), hemopneumotórax em 17 (14,2%), contusão pulmonar em 15 (12,6%), hemotórax isolado em cinco ( 4,2%) e pneumotórax aberto em um (0,8%) (Figura 1).

Figura 1 Proporção dos diagnósticos registrados nos formulários analisados 

No que tange à associação de lesões torácicas, 95 (79,8%) tiveram apenas um diagnóstico, 17 (14,2%) tiveram dois, sendo mais predominante a combinação entre pneumotórax simples e fratura de costela, em 11 (9,2%). Sete pacientes (5,8%) apresentaram três diagnósticos relacionados, com predominância entre pneumotórax simples, contusão pulmonar e fratura de costela, em cinco (4,2%) ocorrências.

Quanto à conduta, 55 (46,2%) pacientes precisaram ser hospitalizados. Destes, 35 (63,6%) foram manejados por meio de tratamento cirúrgico, sendo que 33 (94,2%) foram submetidos exclusivamente à TDPF e dois (5,7%) realizaram TDPF associada à toracotomia exploradora. Os 20 demais (36,3%), mesmo hospitalizados, foram submetidos a tratamento conservador. A figura 2 especifica de forma detalhada o desfecho dos casos. Pode se observar que 64 (53,8%) pacientes obtiveram alta hospitalar, 36 (30,3%) foram internados em leito comum, 13 (10,9%) tiveram internação em centro de terapia intensiva (CTI) e seis (5%) morreram.

Figura 2 Distribuição dos desfechos conforme registros dos formulários analisados 

Durante atendimento inicial, 25 (21%) pacientes apresentaram instabilidade hemodinâmica, dos quais 13 (52%) foram direcionados ao CTI, seis (24%) progrediram para o óbito e seis (24%) obtiveram estabilização e foram internados em leito comum. Ademais, o tempo médio de permanência dos pacientes vítimas de trauma torácico no serviço hospitalar foi de 2,6 dias.

DISCUSSÃO

O TT é considerado uma doença mundialmente negligenciada e, além de ser um entrave financeiro à saúde pública, também é um problema econômico-previdenciário, já que atinge principalmente adultos jovens, sendo causa significante de morbimortalidade e incapacidade na população economicamente ativa19. Nota-se na literatura concordância em relação ao perfil das vítimas de TT com relação ao sexo e idade mais acometidos4,20-23. Esses dados sugerem que os homens estão mais expostos a eventos traumáticos, tanto pelo perfil mais afrontoso, quanto por serem a maioria dos condutores de veículos no munícipio, conforme informações do Departamento Estadual de Trânsito de Santa Catarina24. Além disto, ocorre associação de fatores, como excesso de velocidade e uso abusivo de álcool, respaldados em pesquisas que mostraram que 62% dos condutores masculinos tinham histórico de dirigir em alta velocidade e que houve 2,4 vezes mais homens envolvidos em acidentes de trânsito sob efeito de bebida alcóolica 25,26.

A maior parte dos atendimentos (68%) ocorreu durante o dia, ao contrário do observado por Broska Júnior et al.20, em que houve prevalência do período noturno em 56,9% dos eventos e principalmente durante a madrugada. Observamos, empiricamente, que os TT acontecem, em sua maioria, no período diurno, pois, Itajaí, além de ser um polo portuário que recebe muito trânsito de veículos de carga, é um município referência na região, circunscrito por diversas cidades dormitório. Portanto, durante o dia, há migrações pendulares, seja a trabalho ou a estudo, resultando em maior fluxo de pessoas e veículos pelas rodovias, sendo esse período mais susceptível a eventos traumáticos. Nesse sentido, sugere-se um estudo aprofundado relacionando indicadores de saúde e migrações pendulares.

Considerando o tempo de chegada dos pacientes ao serviço de atendimento médico, 38,36% chegaram em até uma hora do momento do trauma e 60,8% destes necessitaram de internação hospitalar, o que demonstra que os pacientes com maior gravidade tiveram atendimento precoce, fato corroborado pelo estudo de Ladeira e Barreto 27. Além disso, considerando o índice de óbitos, 83,3% dos pacientes foram atendidos em tempo menor do que uma hora, sendo consonante com o estudo de Kotwal et al.28 que mostra que casos com maior potencial de morbimortalidade foram assistidos precocemente. Já 52,9% foram encaminhados em tempo maior do que uma hora do evento e destes, 34,9% tiveram como desfecho internação e 65% tiveram alta hospitalar, indicando que esses indivíduos apresentavam traumatismos de menor magnitude. Ressalta-se que 8,4% dos pacientes não tiveram o tempo de chegada preenchido pela equipe de trauma.

Entre os meios de acessos pré-hospitalares, o SAMU foi o serviço mais eficiente, demonstrando associação direta entre o serviço e a gravidade das lesões, fato respaldado pela literatura27. Em contrapartida, ambulância branca e meios de transportes próprios chegaram em tempo maior do que uma hora.

Quanto à abordagem, Broska Júnior et al.20 afirmam, em seu estudo, que em 41,1% dos casos a associação de anamnese e exame físico foram suficientes para o diagnóstico, sendo que radiografias de tórax foram utilizadas em 31,8% dos eventos e TC em 26,5%. Nossa pesquisa, entretanto, constatou que apenas 2,5% dos casos não necessitaram de exames complementares para confirmação da suspeita. Esses dados convergem com a pesquisa de Souza et al.4, que mostra a realização de radiografias em 69% das ocorrências, TC em 9% e a associação desses exames em 15%. Somente em 7% dos casos a anamnese e exame físico foram suficientes para a confirmação diagnóstica. Em 69,3% dos casos as radiografias vieram alteradas, enquanto 100% das TC apresentaram alterações.

Quanto ao tipo de trauma, houve predomínio dos TT fechados (89,1%), fato corroborado pela literatura, com índices entre 56,2% e 97%3,9,11. Houve dissonância em relação a outros estudos realizados em Goiânia e São Paulo, que demonstraram maior incidência de ferimentos penetrantes4,21. O mecanismo de TT contuso mais comum foi o acidente automobilístico envolvendo motocicletas (39,6%), em concordância com a literatura3,20,22,27. A segunda causa mais prevalente foram as quedas, mecanismo mais predominante em idosos, com 66,6% dos eventos nessa faixa etária. Nos casos de TT penetrantes, esta pesquisa observou prevalência de ferimentos por arma branca, consoante com outros trabalhos 4,21.

Assim como em nossa pesquisa, outros estudos21-23 demonstraram as fraturas de costelas como lesões mais preponderantes em TT fechados. No que diz respeito às lesões produzidas por traumatismos abertos, hemopneumotórax foi o achado mais frequente (46,1%), assim como encontrados por Souza et al. 4 e Broska Júnior et al. 20, porém divergentes de Scapolan et al.21, que destacaram hemotórax como principal consequência de trauma penetrante.

Quase um terço (29,4%) dos nossos pacientes recebeu tratamento cirúrgico, dos quais 100% foram submetidos à TDPF e 5,7% tiveram toracotomia exploradora associada, elemento respaldado pelo ensaio de Narayanan et al. 22, que demonstraram 5,56% de toracotomias.

A taxa de óbito desta análise foi de 5%, índice inferior ao relatado por diversos estudos, que apresentaram taxa de óbitos entre 8,3% e 17,8%4. O tempo médio de permanência de pacientes encaminhados ao CTI encontrado na literatura foi de 10,3 dias7, enquanto que nesta pesquisa foi de 5,6 dias. Em relação ao tempo total de internação hospitalar, observou-se uma média de 2,4 dias, tempo menor do que o verificado na literatura7, o que pode ser justificado pelo grande número de pacientes diagnosticados exclusivamente com lesão muscular e que receberam alta em tempo inferior a 24 horas.

Acreditamos que os dados apresentados em nosso trabalho possam auxiliar na organização de protocolos hospitalares de urgência e na implementação de políticas públicas preventivas e de conscientização.

Fonte de financiamento: nenhuma.

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Recebido: 20 de Janeiro de 2019; Aceito: 05 de Fevereiro de 2019

Endereço para correspondência: Rafaela Silva Waltrick E-mail: rafawaltrick@hotmail.com / rafaelawaltrick@gmail.com

Conflito de interesse: nenhum.

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