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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.46 no.2 Rio de Janeiro  2019  Epub 27-Maio-2019

http://dx.doi.org/10.1590/0100-6991e-20192151 

Nota Técnica

Tratamento cirúrgico da instabilidade do ombro através da transferência do tendão longo do bíceps trans-subescapular.

Max Rogério Freitas Ramos1 

Yonder Archanjo Ching San-Júnior2 

Luiz Henrique Pereira Alves3 

1 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

2 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Programa de Pós-graduação em Medicina, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

3 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Departamento de Anatomia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

RESUMO

O objetivo deste trabalho é descrever, em cadáver, a técnica de transferência do tendão longo do bíceps para o tratamento da instabilidade anterior do ombro. Nesta técnica, o tendão longo do bíceps braquial é desinserido do tubérculo supraglenoidal e transferido para a borda anterior da cavidade glenoidal, através da tenotomia do subescapular, reproduzindo o efeito tirante e aumentando o batente anterior. A técnica é de fácil execução, minimizando os riscos da transferência do processo coracoide e pode ser uma opção para o tratamento da instabilidade glenoumeral.

Descritores: Instabilidade Articular; Luxação do Ombro; Articulação do Ombro

INTRODUÇÃO

A instabilidade glenoumeral é uma entidade muito prevalente nos consultórios ortopédicos, que acomete indivíduos jovens, em sua faixa produtiva, e impacta diretamente na carreira de atleta profissional ou na capacidade laborativa do trabalhador1-3. Existem diversas técnicas cirúrgicas para tratar a instabilidade do ombro. A reconstrução do labrum por via artroscópica é a técnica mais utilizada, porém apresenta elevado índice de recidiva em pacientes com perda óssea maior do que 25% na glenoide anterior3-7. Nestes casos, a transferência do processo coracoide torna-se a melhor opção5-9. Esta técnica, no entanto, não é livre de complicações.

Uma das vantagens da transferência do processo coracoide é o tensionamento do tendão subescapular através do tendão conjunto10,11. Este efeito tirante contribui com a estabilidade da cabeça do úmero nos movimentos de abdução e rotação externa, ao tensionar o tendão subescapular, fazendo com que este aja como batente anterior10-12. Além disso, o posicionamento do batente ósseo na borda anterior da cavidade glenoidal aumenta o contato ósseo durante a translação anterior da cabeça umeral garantindo maior contato ósseo e impedindo a luxação7,9,10.

A transferência do cabo longo do tendão bíceps braquial através do tendão subescapular e sua tenodese na borda anterior da cavidade glenoidal junto ao reparo labral reproduziria esse efeito de tensionamento do subescapular e permitiria contato anterior através do espessamento das partes moles (augmentation) (Figura 1)11-13. Nosso objetivo é descrever, em cadáver, a técnica de transferência do tendão longo do bíceps para tratamento da instabilidade anterior do ombro.

Figura 1 Transferência do tendão através da tenotomia longitudinal do subescapular, inserido na borda anterior da cavidade glenoidal 

NOTA TÉCNICA

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (protocolo nº 77773617.4.0000.5258). O cadáver foi posicionado em decúbito lateral, com o membro superior em abdução de 30º. O ângulo posterior do acrômio foi identificado. O portal posterior foi estabelecido 2cm inferior e 2cm medial ao vértice do ângulo. Através do portal posterior, realizamos a inspeção artroscópica da articulação com o equipamento Smith&NephewR (artroscópio de visão direta 4,0x160,0mm 30º, câmera Smith&NephewR 560H; cabo de fibra ótica 5mm GerminiR).

Uma vez inspecionada a articulação, o portal anterior foi demarcado, através da introdução de uma agulha tipo Jelco no 14 (out side-in) de forma que se localizasse no intervalo dos rotadores, entre o tendão subescapular e a cabeça longa do tendão bíceps braquial. A seguir, foi introduzida uma agulha no ápice da prega axilar anterior e, sob visão direta, a agulha foi passada lateralmente ao tendão conjunto e superiormente ao subescapular. A agulha foi colocada no colo da glenoide, no local do enxerto, sendo então feita uma incisão de 2cm na pele. O portal ântero-lateral era guiado pela borda superior do tendão do subescapular.

Através do portal anterior, foi realizada tenotomia do tendão longo do bíceps, em sua inserção, no tubérculo supraglenoidal (Figura 2). O tendão foi então retirado do sulco biceptal na cabeça do úmero através do portal ântero-lateral e transferido para o meio extra-articular.

Figura 2 Tenotomia da porção intra-articular do tendão biceptal 

O artroscópio foi transferido para o portal ântero-lateral. Através do portal anterior, realizamos a tenotomia longitudinal do subescapular (Figura 3). O ponto inicial da tenotomia coincidiu com a borda inferior da cavidade glenoidal. O tendão do bíceps foi então transferido para o meio intra-articular através do acesso criado no tendão subescapular, gerando, assim, uma banda inferior ao tendão e uma banda superior a este. O tendão longo do bíceps foi então fixado na borda ântero-inferior da cavidade glenoidal, junto ao labrum, criando, assim, o batente tendíneo (Figura 4). Duas âncoras metálicas de 4,9mm foram posicionadas na borda anterior da cavidade glenoidal (Figura 5). Os fios de sutura foram passados pelo labrum e pelo tendão (Figura 6).

Figura 3 Tenotomia longitudinal do tendão subescapular margeando a borda inferior da cavidade glenoidal e passagem do fio guia para transporte do tendão biceptal 

Figura 4 Descolamento do labrum glenoidal para reposicionamento anterior e reinserção junto ao tendão 

Figura 5 Posicionamento das âncoras bioabsorvíveis na borda ântero-inferior da cavidade glenoidal 

Figura 6 Reinserção do labrum e bíceps; passagem do fio pelo labrum e tendão biceptal 

DISCUSSÃO

O músculo bíceps braquial é um flexor e supinador do antebraço13,14. Proximalmente, a cabeça curta do bíceps braquial se fixa ao processo coracoide da escápula13. O tendão da cabeça longa passa dentro do ligamento capsular na cabeça do úmero no sulco biceptal e insere-se na escápula no tubérculo supraglenoidal13-15. O tendão longo do bíceps braquial é um estabilizador da articulação, agindo com depressor do úmero durante abdução no plano da escápula13,14.

Diversas afecções, traumáticas ou degenerativas, podem acometer o tendão e causar dor12,15,16. A tenotomia é um tratamento adequado, não trazendo repercussões clínicas, como instabilidade, lesão condral ou ascensão da cabeça umeral13-17. O tendão longo do bíceps braquial foi considerado uma estrutura vestigial, uma vez que atua como estabilizador secundário nos primatas bípedes, e cuja ausência não repercute na função do ombro16. O tendão curto do bíceps braquial tem no processo coracoide seu ponto de ancoragem proximal11,14,15. A lesão do tendão curto traz repercussões clínicas, gerando perda de força de flexão do cotovelo11.

Na cirurgia de transferência do processo coracoide (Latarjet) o tendão conjunto é transferido junto ao enxerto11. O tendão é o responsável pelo tensionamento do subescapular e formação do batente miotendíneo anterior10,11. Em uma eventual avulsão ou não consolidação do enxerto, o comprometimento da força de flexão pode ser esperado11.

Diante dessas informações, sugerimos a transferência do tendão longo do bíceps braquial para a borda anterior da cavidade glenoidal, através do tendão subescapular, reproduzindo, assim, o efeito de tirante, criando uma barreira anterior e aumentando a superfície labral através da augmentation com o tendão11,13-19.

Acreditamos que este procedimento pode ser uma opção viável para pacientes que apresentam instabilidade glenoumeral anterior, com lesão de Bankart e perda óssea leve a moderada e com o manguito rotador íntegro.

Fonte de financiamento: nenhuma.

REFERÊNCIAS

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Recebido: 08 de Fevereiro de 2019; Aceito: 02 de Abril de 2019

Endereço para correspondência: Yonder Archanjo Ching San-Júnior E-mail: yondersanjr@gmail.com / dr.yonder@gmail.com

Conflito de interesse: nenhum.

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