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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.46 no.3 Rio de Janeiro  2019  Epub 10-Jul-2019

http://dx.doi.org/10.1590/0100-6991e-20192154 

Artigo Original

O uso da tomografia computadorizada na triagem da lesão cardíaca penetrante.

Adenauer Marinho de Oliveira Góes Junior, TCBC-PA1  2  3 

Édpo Vinicius Lenzi de Oliveira4 

Flávia Beatriz Araújo de Albuquerque5 

Eduardo Gorayeb Martins5 

Mariseth Carvalho de Andrade6 

Simone de Campos Vieira Abib, TCBC-SP3 

1Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, Serviço de Cirurgia Vascular/ Cirurgia do Trauma, Ananindeua, PA, Brasil.

2Centro Universitário do Estado do Pará, Faculdade de Medicina, Belém, PA, Brasil.

3Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Cirurgia, Programa de Pós-Graduação em Ciências Interdisciplinar, São Paulo, SP, Brasil.

4Hospital Metropolitano de Urgência e Emêrgencia, Serviço de Cirurgia Geral, Ananindeua, PA, Brasil.

5Centro Universitário do Estado do Pará, Faculdade de Medicina, Belém, PA, Brasil.

6Universidade Estadual do Pará, Departamento de Cirurgia, Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Pesquisa Experimental, Belém, PA, Brasil.

RESUMO

Objetivo:

determinar se a tomografia computadorizada representa uma opção segura para triagem de lesões cardíacas penetrantes.

Métodos:

estudo transversal retrospectivo, que confrontou os achados tomográficos com os detectados na exploração cirúrgica em pacientes operados por suspeita de trauma cardíaco no período de janeiro de 2016 a janeiro de 2018.

Resultados:

setenta e dois casos foram analisados; 97,2% eram do sexo masculino e a faixa etária mais prevalente foi de 20 a 29 anos; 56,9% apresentaram ferimentos por projéteis de arma de fogo e 43,1% por arma branca. Em 20 casos, a tomografia computadorizada foi sugestiva de lesão cardíaca, confirmada em 13 casos durante a cirurgia. A sensibilidade da tomografia computadorizada foi de 56,5% e a especificidade de 85,7%.

Conclusão:

a tomografia computadorizada não deve ser adotada rotineiramente para triagem de ferimentos cardíacos penetrantes.

Descritores: Coração; Ferimentos Penetrantes; Traumatismos Cardíacos; Tomografia; Diagnóstico

INTRODUÇÃO

O primeiro reparo bem-sucedido de trauma cardíaco foi realizado pelo Dr. Ludwig Rehn, de Frankfurt/Alemanha, em 1896, que operou uma lesão do ventrículo direito em um homem de 22 anos vítima de um ferimento penetrante no quarto espaço intercostal esquerdo1. Atualmente, melhoras nos serviços de atendimento pré-hospitalares e hospitalares aumentam a sobrevida de pacientes com lesões cardíacas penetrantes, permitindo maior possibilidade de exames e condutas diagnósticas e a melhora continuada do tratamento2-5.

As características clínicas dos pacientes dependem do mecanismo de lesão, contuso ou penetrante3. Lesões penetrantes têm maior gravidade e representam uma das principais causas de morbidade e mortalidade relacionadas ao trauma torácico3,6,7. Estas lesões penetrantes são mais frequentes em homens jovens e ferimentos por arma branca e por projéteis de arma de fogo são os principais mecanismos7. Por causa de sua posição anatômica, o ventrículo direito, que compõe a maior parte da face anterior (esterno-costal) do coração, é classicamente descrito como a câmara cardíaca mais vulnerável e o óbito ocorre principalmente por choque hipovolêmico e/ou por tamponamento cardíaco. O ferimento cardíaco penetrante requer diagnóstico preciso e tratamento imediato2,3,6.

Apesar da evolução dos métodos de imagem, nem sempre é possível identificar lesões cardíacas por técnicas não invasivas. A janela pericárdica é considerada de fácil realização, com elevada sensibilidade e baixa morbidade, ainda sendo o padrão ouro para diagnóstico de lesão cardíaca devido à sua capacidade de visualização direta do saco pericárdico; apesar disso, vem sendo cada vez menos realizada devido ao seu caráter invasivo3,4. Em centros melhor equipados, a janela pericárdica pode ser substituída por métodos menos invasivos, como o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)3,8. Entretanto, este exame ultrassonográfico requer equipamentos adequados e médicos treinados, nem sempre disponíveis9.

A tomografia axial computadorizada (TC) frequentemente é realizada para avaliação de ferimentos penetrantes do tórax e, embora muitos autores comentem que este exame pode ser utilizado para o diagnóstico da lesão cardíaca, não se encontram diretrizes que preconizem este exame com esta finalidade e tampouco referências que quantifiquem sua sensibilidade para detectar o ferimento cardíaco3,9-12.

O objetivo deste estudo é determinar se a TC representa uma opção segura para triagem de lesões cardíacas penetrantes.

MÉTODOS

Estudo transversal retrospectivo, com base na análise de prontuários de pacientes operados pela suspeita de trauma cardíaco penetrante admitidos no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência do Pará (HMUE) entre 1º de janeiro de 2016 e 31 de dezembro de 2017.

Critérios de inclusão: pacientes de ambos os sexos e de qualquer idade, vítimas de ferimentos penetrantes que, após terem sido submetidos à tomografia axial computadorizada (TC), tenham sido submetidos à exploração cirúrgica do saco pericárdico por pericardiotomia subxifoidiana (janela pericárdica) ou por toracotomia.

Critérios de exclusão: incapacidade de resgatar, no banco de dados, as imagens das tomografias e/ou a não identificação no prontuário da descrição do ato operatório ou incapacidade de identificar neste documento termos que permitissem confrontar a suspeita radiológica de ferimento cardíaco penetrante com o achado cirúrgico.

A busca eletrônica dos prontuários de casos suspeitos foi realizada pelos termos "pericardiotomia", "janela pericárdica", "miocardiorrafia", "átrio", "ventrículo" e "toracotomia".

As seguintes variáveis epidemiológicas foram pesquisadas: data e hora do atendimento, sexo, idade em anos (classificada pelas faixas etárias: <20, 20 a 29, 30 a 39, 40 a 49 e ≥50), mecanismo do trauma (classificado como arma branca, arma de fogo ou outros mecanismos), qual a estrutura intrapericárdica lesionada (câmaras cardíacas classificadas em átrios direito/esquerdo e ventrículos direito/esquerdo e porção intrapericárdica de vasos da base).

As tomografias foram avaliadas por médico radiologista e consideradas como sugestivas de lesão cardíaca quando um ou mais dos seguintes achados foi descrito: pneumomediastino, pneumopericárdio, hematoma mediastinal, hemopericárdio, derrame pericárdico, hemorragia mediastinal ou caso termos como "compatível com lesão cardíaca" tenham sido usados para descrever um achado.

Os achados operatórios considerados como compatíveis com lesão cardíaca foram hemopericárdio, solução de continuidade no pericárdio e a identificação direta de ferimento em uma das câmaras cardíacas ou na porção intrapericárdica de vasos da base.

Considerando-se a exploração cirúrgica como o "padrão ouro" para o diagnóstico de lesões cardíacas, os achados operatórios foram confrontados com os da tomografia. Foram calculados sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e negativo (VPN) da TC para identificar lesões cardíacas no trauma penetrante. Para isto, a população estudada foi classificada em quatro grupos: Grupo A- achado tomográfico positivo e cirúrgico positivo; Grupo B- achado tomográfico positivo e cirúrgico negativo; Grupo C- achado tomográfico negativo e cirúrgico positivo; e Grupo D- achado tomográfico negativo e cirúrgico negativo.

A sensibilidade e especificidade da janela pericárdica também foram calculadas confrontando-se o resultado das janelas positivas com os achados da toracotomia e comparadas com aquelas obtidas para a TC através de curva ROC.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro Universitário do Pará (CESUPA) - registro: 3.054.905.

RESULTADOS

No período estabelecido como intervalo de estudo, foram identificados 97 pacientes que preenchiam os critérios de inclusão; 25 pacientes foram excluídos da pesquisa devido à incapacidade de recuperar as imagens das tomografias, resultando numa casuística de 72 casos.

Variáveis epidemiológicas: 70 pacientes do sexo masculino (97,2%; p<0.0001; teste G aderência) e a faixa etária mais prevalente foi de 20 a 29 anos (37,5%; p=0.0018; Qui-quadrado aderência)(Tabela 1).

Tabela 1 Caracterização da amostra de acordo com o sexo e a faixa etária, em anos. 

Caracterização da amostra n % (n=72) p-valor
Sexo <0,0001*
Feminino 2 2,8%
Masculino* 70 97,2%
Faixa etária 0,0018**
<20 13 18,1%
20 a 29* 27 37,5%
30 a 39 16 22,2%
40 a 49 9 12,5%
≥50 7 9,7%

Fonte: Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência.

*teste G aderência;

**teste X2.

Quanto ao mecanismo de lesão, 41 pacientes (56,9%) apresentaram ferimentos por projéteis de arma de fogo (FPAF) e 31(43,1%) por arma branca (FAB) (p=0.2888; teste X2).

Foram identificados 23 casos com achados operatórios compatíveis com lesão cardíaca (hemopericárdio, solução de continuidade no pericárdio ou identificação de ferimento em uma das câmaras cardíacas), sendo que em 17 (23,6%) pacientes foram identificadas lesões em ao menos uma câmara cardíaca e em seis pacientes (8,3%), apesar de terem sido identificadas soluções de continuidade no pericárdio ou hemopericárdio, a exploração não identificou lesão cardíaca ou de vasos intrapericárdicos. A sensibilidade da janela pericárdica foi de 100% e a especificidade de 87,8%.

As câmaras cardíacas mais lesadas foram os ventrículos, ocorrendo em 12 dos 17 pacientes (70,6%) (seis pacientes com lesões exclusivas em ventrículo esquerdo, quatro apenas no ventrículo direito e dois pacientes tiveram lesões em ambos os ventrículos). A distribuição das lesões cardíacas de acordo com as câmaras acometidas encontra-se na tabela 2.

Tabela 2 Distribuição das lesões cardíacas, de acordo com as câmaras acometidas.  

Lesões cardíacas Frequência % (n=72)
Câmara cardíaca
Lesionada 17 23,6%
Não lesionada 55 76,4%
Local da lesão cardíaca n=17
Ventrículo esquerdo 6 35,3%
Ventrículo direito 4 23,5%
Ventrículo direito + esquerdo 2 11,8%
Átrio esquerdo 2 11,8%
Átrio direito 1 5,9%
Átrio direito + esquerdo 1 5,9%
Vaso intrapericárdio 1 5,9%

Fonte: Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência.

Achados tomográficos e cirúrgicos: Grupo A- achado tomográfico positivo e cirúrgico positivo: 13 pacientes (18,1%); Grupo B- achado tomográfico positivo e cirúrgico negativo: 7 pacientes (9,7%); Grupo C- achado tomográfico negativo e cirúrgico positivo: 10 pacientes (13,9%); e Grupo D- achado tomográfico negativo e cirúrgico negativo: 42 pacientes (58,3%).

Entre pacientes com achados tomográficos positivos (grupos A+B=20 pacientes) a exploração cirúrgica não confirmou achados positivos em sete, portanto o VPP da TC foi de 65%.

Entre pacientes com achados tomográficos negativos (grupos C+D=52 pacientes) a exploração cirúrgica confirmou achados positivos em 10, portanto o VPN da TC foi de 80,7%.

Ao aplicar testes de diagnóstico, a sensibilidade obtida para a TC foi de 56,5% e a especificidade de 85,7% em relação a achados sugestivos de lesões cardíacas. A janela pericárdica, neste estudo, apresentou sensibilidade de 100% e a especificidade foi de 87,8%, conforme mostrado na tabela 3.

Tabela 3 Testes diagnósticos para identificação de trauma cardíaco.  

Procedimento realizado Trauma cardíaco
Presença Ausência
Tomografia computadorizada (n=72)
Positiva 13 18,1% 7 9,7%
Negativa 10 13,9% 42 58,3%
Sensibilidade: 56,5%; Especificidade: 85,7%; VPP: 65%; VPN: 80,8%
Janela pericárdica (n=63)
Positiva 15 23,8% 5 7,9%
Negativa 0 0,0% 43 68,3%
Sensibilidade: 100%; Especificidade: 87,8%; VPP: 100%; VPN: 92,1%

Fonte: Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência.

Para verificar a exatidão dos métodos diagnósticos utilizados (tomografia computadorizada e janela pericárdica) foi traçada a curva ROC para comparação da área proporcional à sensibilidade e especificidade de cada método, em comparação ao parâmetro encontrado por Mantovani et al.13, que considera uma sensibilidade de 97,4% e especificidade de 100% para a janela pericárdica. A área da curva que representa a exatidão da TC apresentou distância em relação à sensibilidade ideal de 0,46 (#A), a janela pericárdica de 0,12 (#B) e a referência considerada 0,03 (#C), indicando uma baixa exatidão da TC e uma aproximação considerável da janela pericárdica do estudo, ao parâmetro considerado ouro para comparação (Figura 1).

Fonte: Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência. #A: tomografia computadorizada; #B: janela pericárdica; #C: padrão ouro da literatura.

Figura 1 Curva ROC dos resultados obtidos pelas tomografias computadorizadas, janela pericárdica do estudo e do padrão ouro de comparação. 

DISCUSSÃO

Lesões cardíacas penetrantes representam uma importante causa de mortalidade e podem ser desafiadoras tanto do ponto de vista terapêutico quanto diagnóstico, já que podem permanecer assintomáticas ou oligossintomáticas por um período variável após a ocorrência do trauma6,11,14. A maioria dos estudos aponta que homens jovens são os mais acometidos pelos ferimentos cardíacos penetrantes, o que está de acordo com os nossos resultados5,7,8,14-18.

O mecanismo mais frequente entre pacientes operados por traumatismos cardíacos penetrantes é o ferimento por arma branca, numa proporção que varia de 39% a 81,4%3,7,8,15. Pesquisas de necropsia sugerem que os ferimentos por FPAF são os mais frequentes2; a discordância provavelmente é devida ao fato de que as lesões por FPAF causam maiores soluções de continuidade no pericárdio e ferimentos miocárdicos mais extensos, gerando grandes hemorragias não contidas pelo pericárdio e que evoluem rapidamente para o óbito por hipovolemia; como a maioria destes pacientes evoluiria a óbito antes da cirurgia, a população operada tenderia a ser predominantemente vítima de FAB2,5,6,10.

É interessante destacar que, entre os 23 casos em que os achados operatórios foram classificados como compatíveis com lesão cardíaca, em seis pacientes havia hemopericárdio, porém, não foi identificada lesão de nenhuma câmara cardíaca ou vaso intrapericárdico (cinco casos tiveram a toracotomia precedida por janela pericárdica e em um não foi feita janela pericárdica). Este achado de sangue dentro do pericárdio sem que afinal se detecte lesão de estrutura intrapericárdica é descrito como um resultado falso positivo da janela e pode ocorrer em 18% a 30% dos casos8,19. Na casuística do presente estudo, isto ocorreu em 25% das janelas pericárdicas. As causas podem incluir uma hemostasia insuficiente durante a diérese (permitindo que o sangue se misture com o líquido pericárdico e prejudicando a interpretação) ou a lesão do pericárdio, ocasionando sangramento para dentro do saco pericárdico sem que as câmaras cardíacas sejam acometidas; esse mecanismo é classicamente descrito quando a artéria pericárdio-frênica é acometida pela lesão6.

O ventrículo direito é frequentemente descrito como a câmara cardíaca mais atingida nas lesões penetrantes, por compor a maior parte da face anterior (esterno-costal) do coração, com predominância variando de 30% a 48%3,8,13,19-21. O presente estudo identificou uma prevalência não significativa de lesões no ventrículo esquerdo totalizando oito casos (47,1%), seguido do ventrículo direito, com seis (35,3%), distribuição semelhante à detectada por outros autores2,6.

O diagnóstico das lesões cardíacas penetrantes pode ser baseado em dados clínicos e exames complementares. Qualquer método diagnóstico (FAST, TC ou janela pericárdica) só deve ser realizado em doentes estáveis. Pacientes em choque devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediatamente10,12.

A literatura aponta o FAST como exame complementar importante, que pode ser realizado na sala de urgência, repetido quando necessário, porém apresenta um viés de ser operador dependente. Apresenta sensibilidade de 100% e especificidade de 96,9%13. Neste estudo, nenhum paciente foi submetido ao FAST devido à indisponibilidade do aparelho na sala de emergência do serviço3,6,10.

A janela pericárdica é tida ainda por muitos autores como padrão ouro devido à sua sensibilidade de 97% e especificidade de 100%3,4,8,14; trata-se de procedimento cirúrgico invasivo com taxas de complicações baixas, relatadas de até 2,6%4,6,13.

Outros exames podem ser realizados para melhor avaliação de pacientes vitimas de trauma torácico. Um trabalho publicado por Melo et al.10, em 2016, mostra que os pacientes com traumas torácicos penetrantes que foram submetidos à TC obtiveram achados relacionados à alterações mediastinais em 20% dos exames. Outros trabalhos afirmam que a TC possui alta sensibilidade e especificidade para detectar lesões cardíacas penetrantes, associadas a achados, como derrame pericárdico e pneumopericárdio; entretanto, tais trabalhos não atribuem valores para a sensibilidade do exame9,10,21.

Embora alterações radiológicas menos específicas, como um volumoso hemotórax, possam estar associadas a uma lesão cardíaca, considerou-se apenas os achados de pneumomediastino, pneumopericárdio, hematoma mediastinal, hemopericárdio, derrame pericárdico, hemorragia mediastinal na TC como sugestivos de lesão cardíaca por serem estes os achados classicamente descritos na literatura9,10,21. Apesar disto, alterações, como pneumomediastino ou hematoma mediastinal, podem estar presentes em pacientes com lesões de outras estruturas que não o coração.

Neste estudo, a sensibilidade da TC foi de 56,5% e sua especificidade 85,7%, bem inferiores às do FAST, que possui sensibilidade de aproximadamente 100% e especificidade de 96%8,22. Além disso, como entre as 72 tomografias, 20 (27,8%) apresentaram achados sugestivos de lesão cardíaca e, entre estes pacientes, em apenas 13 (18%) os achados cirúrgicos foram compatíveis, o Valor Preditivo Positivo da TC foi de 65%, ou seja, em 35% das vezes, pacientes com achados tomográficos sugestivos de lesão cardíaca não possuem lesão de fato.

Por outro lado, em pacientes com tomografias sem achados sugestivos de lesão cardíaca (52 pacientes ou 72,2%), em apenas 10 (13,9%) foram detectados achados cirúrgicos compatíveis com lesão cardíaca. Assim, obtêm-se um valor preditivo negativo de 80,7%, ou seja, em 80,7% dos casos de pacientes em que não há evidências tomográficas sugestivas de lesão cardíaca, a mesma não foi constatada durante cirurgia.

Na prática, é possível observar que, em hospitais onde o FAST não está disponível, a tomografia vem sendo cada vez mais solicitada com o objetivo de triar lesões cardíacas. Na casuística do estudo, 68,2% dos pacientes submetidos à janela pericárdica após tomografia obtiveram resultado negativo na janela, ou seja, se a TC apresentasse acurácia suficiente para a triagem, aproximadamente 70% dos pacientes estaria sendo submetido à janela pericárdica sem necessidade. É como se os pacientes fossem submetidos à exploração cirúrgica independentemente dos achados na TC.

Entre as limitações do presente estudo encontra-se a amostra relativamente pequena, embora superior a de alguns artigos publicados sobre achados de TC em traumatismos torácicos, e o fato de que as TC foram realizadas em tomógrafos de 16 canais. Muitos hospitais dispõem de tomógrafo anexo ou próximo à sala de emergência, agilizando a obtenção do exame e a tomada de decisões terapêuticas. Tomógrafos mais modernos produzem cortes finos, aumentando a definição da imagem que é obtida em segundos23. No entanto, a realidade mundial e nacional é heterogênea no que diz respeito à disponibilidade e qualidade do exame e treinamento do cirurgião e do radiologista em interpretar achados sugestivos de lesão cardíaca penetrante3,6.

Considerando que a literatura aponta sensibilidade em torno de 97% e especificidade em torno de 100%, tanto para o FAST quanto para a janela pericárdica3,6,8,9,21, os valores de sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada obtidos neste estudo indicam que esta modalidade diagnóstica não deve ser recomendada como rotina para triagem de ferimentos cardíacos penetrantes; nos serviços em que a avaliação ultrassonográfica do saco pericárdico não possa ser realizada na urgência, a pericardiotomia subxifoideana continua sendo uma opção adequada.

Fonte de financiamento: nenhuma.

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Recebido: 10 de Fevereiro de 2019; Aceito: 29 de Março de 2019

Endereço para correspondência: Adenauer Marinho de Oliveira Góes Junior E-mail: adenauerjunior@gmail.com , edpolenzi@hotmail.com

Conflito de interesse: nenhum.

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