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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

versão impressa ISSN 0100-6991versão On-line ISSN 1809-4546

Rev. Col. Bras. Cir. vol.46 no.4 Rio de Janeiro  2019  Epub 23-Set-2019

http://dx.doi.org/10.1590/0100-6991e-20192225 

Nota Técnica

Técnica de template customizável para remoção de enxerto ósseo de crista ilíaca para reconstruções de defeitos mandibulares.

Bernardo Ferreira Brasileiro1 
http://orcid.org/0000-0002-5886-267X

Cleverson Luciano Trento1 

Joseph Edward Van Sickels2 

1 Universidade Federal de Sergipe, Faculdade de Odontologia, Departamento de Diagnóstico Oral, Aracaju, SE, Brasil.

2 University of Kentucky, Divisão de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Lexington, Kentucky, Estados Unidos da América.

RESUMO

A remoção de enxerto da crista ilíaca anterior é uma boa opção para a reconstrução de defeitos mandibulares após ressecções por trauma ou outras doenças. Para obtenção de resultados clínicos de excelência em cirurgias reconstrutivas com enxertos ósseos, um planejamento pré-operatório preciso e uma refinada técnica cirúrgica são essenciais. Portanto, este artigo descreve o uso de um template customizável, que é indicado para obter bloco de osso ilíaco livre para reconstruções mandibulares imediatas ou tardias após defeitos marginais ou segmentares. O template é baseado em um fragmento de metal maleável obtido de uma lata de bebida de alumínio. Ele é utilizado no transoperatório para demarcar o sítio doador do enxerto ósseo e é especialmente útil devido ao acesso limitado à cortical interna da crista ilíaca. O template customizável tem se mostrado uma ferramenta de fácil aplicação para determinar o tamanho do bloco de enxerto a ser coletado da região ilíaca, otimizando o tempo cirúrgico e evitando a remoção insuficiente de enxerto ósseo.

Descritores: Transplante Ósseo; Reconstrução Mandibular; Osso e Ossos.

INTRODUÇÃO

Existem poucos relatos de templates usados para auxiliar na reconstrução da mandíbula após cirurgia ablativa. Alguns são projetados para igualar o enxerto ao defeito maxilar ou mandibular independentemente da morbidade no sítio doador1,2. Outros ajudam na remoção e colocação de enxertos de osso ilíaco, mas não são facilmente esterilizados e requerem trabalho de laboratório elaborado3. No entanto, não existe técnica simples que possa ser usada tanto para um defeito marginal quanto para um defeito segmentar e que possa ser facilmente fabricado e esterilizado para obter um enxerto de osso ilíaco. Este artigo descreve o uso de um template customizável, que é indicado para obter bloco de osso ilíaco livre para reconstruções mandibulares imediatas ou tardias após defeitos marginais ou segmentares.

NOTA TÉCNICA

O template é construído no pré-operatório, com base no tamanho do defeito mandibular, medido em um modelo estereolitográfico (Figura 1). Uma vez que as dimensões do defeito mandibular antecipado são apreciadas, então, um template é obtido a partir de uma lata de bebida feita de alumínio (Figura 2). O pedaço de metal maleável é aparado para se ajustar ao defeito mandibular e, depois, ele pode ser autoclavado. O template é usado no transoperatório para demarcar o sítio doador de enxerto ósseo. Rotineiramente, o template é feito com um aumento de 10% da dimensão do defeito ósseo real para permitir o contorno do bloco ósseo no sítio receptor. A técnica ilustrada baseia-se no trabalho de Kalk et al.4, no qual a parte anterior da crista ilíaca é exposta e a porção medial do osso ilíaco é a superfície doadora. Um bloco de osso corticocanceloso é removido ao se fazer duas osteotomias horizontais e duas verticais usando serras recíprocas e oscilantes. O template é utilizado para otimizar a delimitação das linhas de osteotomia e assegura que a quantidade desejada de osso seja removida, enquanto diminui a morbidade para o sítio doador (Figura 3). Independentemente da técnica de remoção do enxerto ósseo ilíaco, o template customizável pode ajudar a prever o comprimento e a largura do bloco ósseo a ser obtido, tornando o processo de acomodação do enxerto ósseo no sítio receptor mais rápido e preciso (Figura 4). O template é especialmente útil por causa do acesso limitado à mesa interna do ílio anterior e evita a remoção insuficiente de um bloco ósseo. Blocos ósseos menores não se ajustarão ao defeito, resultando em má incorporação óssea, separação da ferida ou defeitos residuais que podem comprometer a futura reabilitação do implante. Além disso, tentativas para remover blocos ósseos adicionais para preencher um defeito mal reconstruído aumentam o tempo cirúrgico, levando a taxas mais altas de reabsorção óssea e uso adicional de hardwares. Embora o planejamento pré-operatório esteja se movendo significativamente para o planejamento virtual hoje em dia, incluindo guias cirúrgicas usando a tecnologia CAD/CAM, muitos cirurgiões podem não ter acesso a essa ferramenta. Na experiência dos autores, a técnica apresentada é barata, fácil e uma alternativa prática a guias virtuais mais sofisticados e demorados, com aplicação clínica semelhante para a remoção de enxerto ósseo da crista ilíaca.

Figura 1 Modelo estereolitográfico de uma mulher de 21 anos de idade, que apresentou ameloblastoma multicístico no lado direito da mandíbula, estendendo-se do incisivo lateral ao primeiro molar. A ressecção marginal planejada (linha tracejada preta) mostrou 42mm de comprimento (linha contínua preta) e 34mm de altura (linha contínua branca) de defeito ósseo residual. 

Figura 2 O template é customizado para a osteotomia planejada no modelo. As dimensões foram aumentadas em 10% para o comprimento (linha contínua preta) e altura (linha contínua branca) a fim de assentar o enxerto ósseo. 

Figura 3 Visão clínica intraoperatória da aplicação do template customizado. (A) template colocado na região potencial do sítio doador para delinear a dimensão do enxerto do bloco do osso corticocanceloso a ser removido para reconstrução mandibular; (B) vista da crista ilíaca esquerda após osteotomias. As dimensões de comprimento e altura devem corresponder às dimensões do template (setas); (C) vista do sítio doador após remoção do enxerto ósseo. 

Figura 4 Visão intraoperatória, do mesmo paciente da figura 1, após ressecção do tumor e enxerto ósseo. O enxerto ósseo foi obtido em dimensões adequadas, permitindo a sua colocação e fixação no sítio receptor. 

DISCUSSÃO

É altamente desejável restabelecer propriedades funcionais e cosméticas ao reconstruir defeitos marginais ou segmentais da mandíbula. A fim de alcançar resultados clínicos ideais em cirurgias reconstrutivas com enxertos ósseos, planejamento pré-operatório preciso e técnica cirúrgica minuciosa são fundamentais. O template customizável descrito foi mostrado como uma ferramenta útil para determinar facilmente o tamanho do bloco ósseo a ser removido da região ilíaca, melhorando tempo cirúrgico e evitando remoção de enxerto ósseo insuficiente.

Fonte de financiamento: nenhuma.

REFERÊNCIAS

1 Ohyama T, Toyoma H, Nagai E, Ohtani K. Effectiveness of surgical template for dental implants placed in bone graft. J Prosthodont Res. 2009;53(3):146-9. [ Links ]

2 Pham Dang N, Lafarge A, Depeyre A, Devoize L, Barthélémy I. Virtual surgery planning and three-dimensional printing template to customize bone graft toward implant insertion. J Craniofac Surg. 2017;28(2):e173-5. [ Links ]

3 Sidebottom AJ, Cawood JI. Use of a template to aid accurate harvesting and placement of iliac bone grafts for augmentation of the jaw. Br J Oral Maxillofac Surg. 2003;41(4):266-9. [ Links ]

4 Kalk WW, Raghoebar GM, Jansma J, Boering G. Morbidity from iliac crest bone harvesting. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54(12):1424-9; discussion 1430. [ Links ]

Recebido: 02 de Maio de 2019; Aceito: 10 de Julho de 2019

Endereço para correspondência: Bernardo Ferreira Brasileiro E-mail: bernardobrasileiro@ufs.br / bernardobrasileiro@uky.edu

Conflito de interesse: nenhum.

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